Данилевский (Пародонтология)
.pdfпатологическим проявлениям в пародонте. Среди ортодонтических аппаратов наименее травматичными являются съемные конструкции с такими активны¬ ми элементами, как вестибулярные ретракционные дуги, протрагирующие и рукообразные пружины, эластические резиновые кольца с дозированной силой действия.
Если в период лечения возникает необходимость удаления зубов, то обра¬ зовавшийся дефект в зубных рядах можно восстановить методом непосредст¬ венного зубного протезирования. Из всех способов следует отдать предпочте¬ ние методике, при которой до удаления зубов снимают слепки с обеих челюс¬ тей, модели в центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор, затем на одной или обеих моделях срезают зубы, подлежащие удалению, гравируют аль¬ веолярный отросток по законам атрофии, после чего изготавливают съемный пластиночный протез. Непосредственно после удаления зубов протез припасо¬ вывают во рту, исключив возможность травмирования тканей пародонта и изменения окклюзионных взаимоотношений.
Глава 5
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Профилактика — это система организационных и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения, преду¬ преждение болезней. Она является основным направлением здравоохранения. Как и общемедицинские, профилактические мероприятия заболевании пародонта неразрывно связаны с профилактикой основных стоматологичес¬ ких заболеваний.
Профилактика заболеваний пародонта представляет собой весьма сложную задачу и является частью стоматологической профилактики, направленной на оздоровление организма в целом. Она представляет собой комплекс мероприя¬ тий, направленных на повышение устойчивости всего организма и тканей пародонта в частности к действию неблагоприятных факторов и предупрежде¬ нию возникновения неблагоприятной ситуации в полости рта. Активными профилактическими мерами являются предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском организме, обеспечение сбалансиро¬ ванного питания, рационального режима, своевременного оздоровления полости рта. Их можно, довольно условно, подразделить на массовые соци¬ ально-профилактические мероприятия (государственные), врачебно-про- филактические мероприятия (специальные) и индивидуальные профи¬ лактические мероприятия.
Массовые социально-профилактические мероприятия проводят¬ ся в основном государством, органами здравоохранения, некоторыми профес¬ сиональными общественными организациями и, наконец, отдельными лица¬ ми. Эти мероприятия столь условно сведены в одну группу потому, что они но¬ сят в основном общеоздоровительный характер. К ним относятся: 1) регуляция жизни и питания беременных женщин; 2) санация полости рта беременных; 3) ликвидация заболеваний внутренних органов; 4) грудное вскармливание ре¬ бенка; 5) сбалансированное питание ребенка с учетом его возраста; 6) борьба с инфекционными и другими детскими болезнями; 7) рациональный режим труда и отдыха детей; 8) плановая систематическая санация полости рта в ор¬ ганизованных коллективах; 9) противокариозные профилактические меро¬ приятия (фторирование воды и другие массовые мероприятия).
Формы проведения подобной коллективной профилактики могут быть различными, ее осуществляют как в детских садах, школах и других организо¬ ванных коллективах, так и путем активной санитарно-просветительной рабо¬ ты. Активная санитарно-просветительная работа должна проводиться стома¬ тологами в женских консультациях на базе «Школы матерей». В программу за¬ нятий рационально включать сведения о зубах и пародонте и их значении для организма, особенностях развития заболеваний полости рта у беременных,
406
правила ухода за полостью рта в период беременности, влиянии беременности на зубочелюстной аппарат матери, влиянии здоровья матери, здорового обра¬
за ее жизни и рационального питания на формирование зубов у ребенка и др.
Врачебно-профилактические мероприятия проводятся врачами-
стоматологами в полости рта. Обычно под ними подразумевают: 1) санация полости рта; 2) удаление зубных отложений; 3) лечение аномалий положе¬ ния отдельных зубов и аномалий прикуса; 4) лечение воспалительных забо¬ леваний десен и слизистой оболочки полости рта; 5) местное применение противокариозных средств; 6) щадящие методы лечения стоматологических заболеваний.
Индивидуальные профилактические мероприятия проводятся
непосредственно каждым отдельным человеком. Прежде всего это мероприя¬ тия, которые могут быть проведены индивидуально по назначению врача (по¬ лоскания полости рта специальными эликсирами, применение специальных лечебно-профилактических зубных паст, лечебно-профилактических препара¬ тов, использование пищевых добавок и др.). Основным индивидуальным про¬ филактическим мероприятием является правильно проводимая рациональная Гигиена полости рта. В зависимости от ее целей гигиена полости рта имеет особенности при профилактике кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1980), система профилактических мероп¬ риятий состоит из 3 этапов: первичная, вторичная и третичная профилактика.
Первичная профилактика — это комплекс мероприятий, которые преду¬ преждают возникновение и развитие заболеваний пародонта. Он направлен не устранение факторов, вызывающих заболевания пародонта. Этот комплекс предусматривает:
профилактику общих заболеваний, устранение вредных привычек (фак¬ торы риска);
гигиеническое воспитание населения (обучение уходу за полостью рта); реализацию программы рационального питания (нормализация количест¬
венного и качественного состава питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов в рационе питания;
регулярное (2-3 раза в год) проведение врачом-стоматологом таких лечеб¬ но-профилактических мероприятий, как контроль за гигиеническим состоя¬ нием полости рта, полноценное лечение кариеса и его осложнений, удаление зубных отложений, избирательное пришлифовывание зубов (нормализация окклюзии), своевременное лечение воспалительных изменений в тканях мар¬ гинального пародонта, своевременное выявление и рациональное ортопедиче¬ ское лечение аномалий и дефектов зубных рядов, ликвидация аномалий стро¬ ения и размещения мягких тканей и органов полости рта.
Вторичная профилактика — лечение ранних проявлений патологических изменений зубов и тканей пародонта с целью предупреждения их прогрессирования. Основным методом ее является плановая санация полости рта с использованием комплексной терапевтической, хирургической и ортопе¬ дической (ортодонтической) терапии, физических методов для обеспечения
407
полноценной функции зубов, пародонта и зубо-челюстной системы в целом. Составными компонентами вторичной профилактики являются:
полноценный гигиенический уход за полостью рта, проведение контроля чистки зубов с применением индикаторных веществ;
исключение травматических факторов, санация зубных рядов, ортодонтическое лечение;
применение реминерализирующих и фторсодержащих средств для пре¬ дупреждения развития кариеса зубов и уплотнения структуры альвеолярного отростка;
рентгенологический контроль для выявления характера и интенсивности деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка.
Третичная профилактика включает весь комплекс терапевтических, хирур¬ гических и ортодонтических мероприятий, направленных на прекращение па¬ тологического процесса, предупреждение осложнений, восстановление функ¬ ции жевательного аппарата.
Основой стоматологической профилактики является диспансеризация детского населения. Диспансеризация — это метод медицинского обслужива¬ ния детей, который включает комплексные оздоровительные, лечебные и про¬ филактические мероприятия, направленные на формирование здорового, всесторонне развитого ребенка. Диспансерное наблюдение начинается в пренатальный период — наблюдение за беременными женщинами и проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. После рождения ребенка постоянное наблюдение за ними обеспечивают участковые врачи (включая стоматолога).
Научным обоснованием необходимости обязательной диспансеризации детей и подростков с заболеваниями пародонта являются: 1) высокая распро¬ страненность болезней пародонта у детей и подростков; 2) потенциальная воз¬ можность развития дистрофически-воспалительных изменений пародонта, ведущих к преждевременной потере зубов у взрослых, которую создают пато¬ логические изменения их у детей; 3) хроническое течение большинства воспа¬ лительных, дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта, требую¬ щее длительного активного наблюдения; 4) взаимосвязь многих заболеваний пародонта с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем орга¬ низма, их взаимное отягощение; 5) взаимосвязь воспалительных, а нередко и дистрофически-воспалительных изменений пародонта с аномалиями по¬ ложения зубов, прикуса.
Диспансеризация детей с патологическими изменениями пародонта состо¬ ит из организационных, лечебных и профилактических мероприятий.
Основные организационные задачи диспансеризации: активное выявление больных с заболеваниями пародонта и лиц с повышенным риском заболева¬ ния; взятие на диспансерный учет, определение групп детей; участие врачей основных и вспомогательных специальностей в проведении диспансеризации; определение взаимосвязи и преемственности в их работе; постановка задачи администрации детских дошкольных учреждений, специальных детских учреждений; санитарно-просветительная работа.
408
Для осуществления диспансеризации наиболее целесообразно обслужива¬ ние детей по участково-территориальному признаку. Центральной фигурой в организации диспансеризации детей с заболеваниями пародонта должен быть участковый пародонтолог, работающий в сотрудничестве с участковыми детскими стоматологами (терапевтами, хирургами, ортодонтами и др.), и врачами смежных специальностей (педиатром, детскими ревматологом, эн¬ докринологом и др.).
МАССОВЫЕ СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Заболевания пародонта, а также факторы, создающие фон повышенного риска заболеваемости, могут формироваться еще в пренатальный период, когда закладываются основы для формирования функционально полноценных тканей пародонта. Пороки развития зубо-челюстной системы могут возникать при различных нарушениях нормального течения беременности (гестоз, забо¬ левания матери и др.). Поэтому своевременно принятые специальные меры могут предотвратить развитие многих поражений полости рта. На этом этапе основные формы профилактической работы заключаются в активной санационной и санитарно-просветительной работе стоматологов в женских консультациях, а также заботе об охране здоровья беременной, рациональном ее питании.
Здоровье развивающегося плода во многом определяется здоровьем матери. Выявление и лечение имеющихся или возникающих у нее заболеваний являет¬ ся основной задачей здравоохранения в этот период. Многочисленными иссле¬ дованиями установлена тесная взаимосвязь болезней пародонта с заболевани¬ ями пищеварительного тракта, атеросклерозом, сахарным диабетом и др. От¬ сюда понятно, что своевременная диагностика и раннее лечение заболеваний внутренних органов создаст необходимые предпосылки для формирования здоровых, устойчивых к различным заболеваниям тканей пародонта. Самым действенным методом их предупреждения, раннего выявления и лечения явля¬ ется диспансеризация. Для построения полноценных тканей плода необходи¬ мо оптимальное поступление в организм матери комплекса разнообразных ве¬ ществ. Это возможно только при организации рационального питания, так как все необходимые вещества (белки, минеральные соли и др.) для построения своего тела плод забирает у материнского организма, иногда и в ущерб матери.
Питание беременной женщины должно быть не столько обильным, сколь¬ ко полноценным и сбалансированным по содержанию белков, углеводов, жиров, минеральных веществ и т.д. По сравнению с оптимальным рационом здоровой женщины количество белков и минеральных солей в диете беремен¬ ной должно быть повышено, а жиров — уменьшено. Энергетическая ценность пищи не должна превышать 8368— 11 350 кДж (2000—2500 ккал). Рекомендует¬ ся повышенное употребление продуктов, содержащих минеральные соли, ви¬ тамины и микроэлементы. На весь период беременности строго запрещаются кофе, крепкий чай, курение и алкогольные напитки.
409
Очень важен для поддержания здоровья беременной рациональный режим труда и отдыха. Беременным противопоказаны тяжелый физический труд, работа в ночную смену и связанная с сильным сотрясением тела. Нельзя переутомляться, чтобы не вызвать нарушение сна и истощение центральной нервной системы. Продолжительность ночного сна должна быть не менее 8—9 ч. Однако это не означает, что беременной противопоказана физическая активность. Скорее, наоборот — необходим активный физический режим: специальные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, умерен¬ ные занятия физкультурой.
Большое значение в поддержании здоровья беременной имеет состояние полости рта. Больные зубы могут быть очагами хрониосепсиса, такое же дейст¬ вие оказывают воспалительные заболевания десен, болезни пародонта и сли¬ зистой оболочки полости рта. Полость рта беременной более восприимчива к возникновению заболеваний, поэтому их раннее выявление и лечении имеет большое значение в оздоровлении организма. Это еще важно потому, что забо¬ левания полости рта могут спровоцировать возникновение гестозов, которые могут вызвать нарушения развития и минерализации челюстных костей и зу¬ бов плода. Раннее выявление и своевременное лечение заболеваний внутрен¬ них органов и систем матери являются залогом рождения здорового ребенка.
Грудное вскармливание играет ведущую роль для развития ребенка. Поми¬ мо того что материнское молоко содержит наиболее оптимальные питательные вещества, необходимые для роста и развития ребенка, грудное вскармливание благоприятно влияет на развитие его челюстей, обеспечивая правильную и полноценную функцию сосания. Это способствует активному развитию мышц челюстно-лицевой области, формированию полноценных тканей пародонта. Таким образом, для формирования и развития всех тканей паро¬ донта (кости альвеолярного отростка, зуба, периодонта) важно полноценное питание ребенка первого года жизни, что достигается только естественным грудным вскармливанием.
В дальнейшем большое значение имеет сбалансированное питание ребенка, которое обеспечивает растущий организм необходимыми питатель¬ ными веществами. В период прорезывания зубов очень важен постепенный переход к пище, требующей активного жевания. Функция жевания закрепля¬ ется, если в рацион ребенка ежедневно включается твердая пища. Такое пита¬ ние обеспечивает рост и полноценное формирование зубов и пародонта. Если постоянно придерживаться такого режима питания, то активная функцио¬ нальная нагрузка, возникающая во время пережевывания, способствует хоро¬ шему кровоснабжению тканей, повышению в них уровня обменных про¬ цессов, что в конечном счете повышает резистентность пародонта к действию повреждающих факторов.
Перенесенные и имеющиеся заболевания значительно ослабляют организм ребенка и создают предпосылки для развития различных поражений в полости рта. Имеет значение длительность и тяжесть общего заболевания, его влияние на костные структуры челюстей. Это объясняется тем, что в этот период про¬ исходит формирование и минерализация зубов, формирование комплекса
410
тканей пародонта, челюстных костей. Кроме того, на эти процессы могут не¬ благоприятно влиять и некоторые медикаментозные препараты.
В комплексе профилактических мероприятий большое значение принадле¬ жит санации полости рта. При этом понятие «санация» не должно ограничи¬ ваться только лечением кариеса и его осложнений, а должно включать удале¬ ние разрушенных зубов и их корней, зубных отложений и комплексное лече¬ ние имеющихся заболеваний пародонта, аномалий положения отдельных зубов и прикуса и т.д. При санации полости рта устраняются многие очаги хрониосепсиса, что исключает возможность возникновения многих поражений внутренних органов. Правильное проведение санации во многом зависит от комплекса организационных мероприятий, почему его и включают в массовые социально-профилактические мероприятия.
ВРАЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Эти мероприятия направлены на повышение устойчивости тканей паро¬ донта к действию повреждающих факторов и устранение различных раздража¬ ющих факторов, имеющихся в полости рта. Их проводят врачи-стоматологи в стоматологических учреждениях, школах и др.
Наиболее полноценное устранение всех повреждающих пародонт факторов достигается при проведении плановой систематической санации полости рта врачом-стоматологом. К местным факторам, отрицательно действующим на пародонт, можно отнести механические, физические и химические травмы, а также биологические повреждения. Часто заболевания пародонта развивают¬ ся после механической травмы — повреждение десны при неосторожном поль¬ зовании зубочисткой, зубными щетками, ушибы и вывихи зубов, травмы при стоматологических вмешательствах (бором, диском), во время еды {рыбьими костями и др.) — рис. 359, 360. С целью предупреждения таких травм необходи¬ мо обучение пациентов, особенно детей, правильному пользованию зубными щетками, зубочистками и другими гигиеническими приспособлениями; пра¬ вильная атравматичная работа врача-стоматолога и др.
Хроническая механическая травма встречается чаше, чем острая, и обус¬ ловлена различными факторами: кариозные поражения и нарушения принци¬ пов пломбирования зубов; аномалии положения отдельных зубов и прикуса; ошибки при проведении ортодонтического и ортопедического лечения; нерав¬ номерная жевательная нагрузка на зубы; аномалии уздечек языка, губ, плоское преддверие полости рта; ротовое дыхание.
Физические и химические травмы пародонта чаще связаны с непра¬ вильными действиями врача при лечении заболеваний твердых тканей зубов; в быту изолированно они встречаются очень редко. К физической травме относится электротравма (диатермокоагуляция), повреждение при действии низких температур (криодеструкция), лучевое поражение (лучевая терапия). Химические травмы возникают при неправильном применении мышьякови¬ стой пасты, резорцин-формалиновой смеси, кислот, оснований, сильных анестетиков и др (рис. 361). К биологическим факторам относятся зубные
411
Рис. 359. Острая травма пародонта |
Рис. 360. Стоматологические инстру¬ |
зубной ниткой (дентальным флоссом) |
менты, наиболее часто вызывающие |
|
травму пародонта: боры, крючки, дис¬ |
|
ки, карборундовые головки |
Рис. 361. Химическая травма |
Рис. 362. Зубные отложения |
отложения, имеющиеся в них микроорганизмы, их токсины и продукты жиз¬ недеятельности (рис. 362).
При осмотре полости рта пациента врач должен выявить и устранить име¬ ющиеся функциональные нарушения, так называемые парафункции. Их воз¬ никновение возможно:
а) при нарушении функции жевания (употребление только мягкой пищи, ленивое жевание, жевание на одной стороне челюсти и др.), — недостаточная нагрузка на отдельные участки или весь пародонт снижает обменные процессы, кровоснабжение и трофику тканей, способствует накоплению зубных отложений и возникновению воспалительных процессов в пародонте;
412
Рис. 363. Кариозные поражения и ошибки (дефекты) пломбирования:
А - кариозных полостей II класса; Б-резорбция вершины альвеолярной перегородки. Рентгенограммы
б) при нарушении функции дыхания (ротовое дыхание) — наблюдаются су¬ хость слизистой оболочки полости рта, кислородная недостаточность тканей пародонта, развиваются зубочелюстные аномалии;
в) при нарушении функции глотания, парафункции языка — способствуют развитию зубочелюстных аномалий и параллельно заболеваниям пародонта;
г) при нарушении функции слюноотделения — приводит к накоплению зубных отложений и реализации их патогенных свойств.
Наиболее рационально проведение санации в организованных коллекти¬ вах; при отсутствии таких условий врач-стоматолог должен не реже I раза в год проводить профилактический осмотр и санировать полость рта. В комплекс санационных мер должны быть включены выявление и лечение практически всех заболеваний полости рта.
Состояние зубов значительно влияет на ткани пародонта, поэтому роль ранней профилактики и лечения кариеса трудно переоценить. Причины возникновения папиллита, гингивита или локального пародонтита раз¬ нообразны: острые края пришеечных кариозных полостей; ошибки при
4 1 3