Анамнез жизни Биографические данные

Родился в____году, место рождения_{_____________________________________________________________________}

В Санкт-Петербурге проживает с_____года.

Условия жизни в детстве: хорошие, удовлетворительные, плохие.

Развитие в детстве: нормальное, замедленное.

Образование: _{___}классов школы, среднее, средне-специальное, высшее.

Профессия_{______________________________________________________________________________________________________}Начало трудовой деятельности с____лет.

Военная служба, участие в войнах: нет, да _{_____________________________________________________________}

Эпиданамнез

Туберкулез: нет, да_{____________________________________________________________________________________________}

Венерические заболевания: нет, да________________________________________________

Гепатит: нет, да________________________________________________________________

Обследование на HbsAgот_______________ не выявлен.

Малярия: нет, да_______________________________________________________________

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: нет, есть_____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет, да, какими______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи_________________________________________________________________________

За последние 6 месяцев:

За пределы Ленинградской области не выезжал, выезжал: когда_______________________

Куда_________________________________________________________________________

Инъекции,взятие крови на анализ не было, были когда_______________________________

Где__________________________________________________________________________

Гемотрансфузии не было, были когда_________________где__________________________

Осмотр гинеколога, уролога, посещение стоматолога нет, да__________________________

Когда________________________________________________________________________

ФЛГ от ____________ в пределах нормы___________________________________________

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на продукты питания: нет, есть, на какие______________________

Проявления___________________________________________________________________

На лекарства: нет, есть, какие____________________________________________________

Проявления___________________________________________________________________

Перенесенные заболевания

Вдетстве:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заболевания взрослого: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Операции: нет, да______________________________________________________________

Травмы: нет, да________________________________________________________________

Опрос о родственниках:

Мать (чем болела, в случае смерти – возраст и причина смерти) _____________________________________________________________________________

Отец_________________________________________________________________________

Братья, сестры_________________________________________________________________

Хронические интоксикации

Курение: нет, да, сколько лет_____, сколько сигарет, папирос в день___________________

Злоупотребление алкоголем: нет, да, сколько лет_____ , количество___________________

Наркотики: прием наркотических средств с немедицинской целью отрицает: да, нет, принимал_____________________________________________________________________

Проф. Вредности: нет, да, какие__________________________________________________

Гинекологический анамнез

Менструации с ____лет, __регулярные, __болезненные, по __дней, __обильные, цикл__дней.

Последние___________________________________________________________________

Беременностей __, родов __, абортов __. Токсикоз 2 половины беременности: нет, да (отеки, прибавка веса________,протеинурия ___________гипертензия _________________

Родоразрешение_______________________________________________________________

Менопауза нет, да с____лет. Климактерический период протекал: спокойно, тяжело

_____________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания: нет, есть

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Последний осмотр гинеколога, дата_______________________________________________

Семейно-половой анамнез (для мужчин)

Возраст начала половой жизни __________________________________________________

Женат нет, да (с какого возраста _______,дети_______)

Заболевания половой сферы нет, да_______________________________________________

Социально-бытовой анамнез

Живет в отдельной, коммунальной квартире, количество комнат______________________

С кем проживает_______________________________________________________________

Условия проживания: хорошие, удовлетворительные, плохие_________________________

Питание регулярное, качественное, недостаточное.

Страховой анамнез

Работает (учится), не работает, пенсионер с_____года, инвалид ____группы с_______года

У работающих больничный лист на руках нет, есть _______числа, дней________________

За последние 12 месяцев нетрудоспособность по основному заболеванию сколько раз

_________дней.

По сопутствующим заболеваниям_______раз, _______дней.

Суммарно_________ дней.