Эпидемиология

тельных путей; 3) кровяные инфекции; 4) инфекции наруж­ ных покровов. Вместе с тем для практических нужд первооче­ редное значение имеют и такие не менее важные показатели, как характеристика основных резервуаров возбудителя инфек­ ции (человек, животное и абиотическая среда) и закономер­ ности передачи возбудителя людям от этих резервуаров. Толь­ ко сочетание экологических и эпидемиологических признаков способно отразить эпидемиологическую специфику каждой инфекционной (паразитарной) болезни. На современном эта­ пе развития эпидемиологической науки наиболее рациональ­ на эколого-эпидемиологическая классификация, которая от­ ражает не только специфику резервуара возбудителя, но и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров (Приложение 1).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Профилактическая и противоэпидемическая работа вклю­ чает широкий круг разнообразных мероприятий по защите населения от инфекционных болезней.

По определению ВОЗ стратегия профилактики заболева­ ний среди населения, включая и инфекционную патологию, является многоуровневой. Различают первичный, вторичный, третичный уровни профилактики.

Профилактика первичная (primary prevention) — комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных «а предупреждение развития отклонений в состоянии здоро­ вья и заболеваний, общих для всего населения отдельных ре­ гиональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов (например, формирование здоро­ вого образа жизни, проведение иммунопрофилактики в раз­ личных группах населения и др.).

Профилактика вторичная (secondary prevention) — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психоло­ гических и иных мер, направленных на раннее выявление и за­ медление развития заболевания у больных (например, целевое санитарно-гигиеническое воспитание, связанное с конкретным Заболеванием; проведение медицинских осмотров, курсов про­ филактического лечения и целевого оздоровления и др.).

Профилактика третичная (tertiary prevention) — комплекс медицинских, социальных, психологических и других мер, на­ правленных на предотвращение ухудшения течения и преду­ преждение обострений, осложнений и хронизации заболева­ ний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадап­ тацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность (проведение соответствующих лечебных, реабилитационных и

31

Т а б л и ц а 2.2. Уровни управления государственной санитарно-эпиде­

миологической службы

УР°вень	Учоеждения	Основная
управления	учреждения	функция
III	Департамент государственного санитарно-	Управле-
	эпвдемиологического надзора Министерства	ние
	здравоохранения Российской Федерации
II	Федеральный центр Госсанэпиднадзора Мин-	Органи-
	здрава РФ, Центры Госсанэпиднадзора в субъзация
	ектах Российской Федерации, Москве и
	Санкт-Петербурге, на водном и воздушном
	транспорте в регионах
I	Центры Госсанэпиднадзора в городах, рай-	Исполне-
	онах, межрайонные, зональные и т. п.	ние

оздоровительных мероприятий, направленных на более пол­ ное восстановление социального и профессионального ста­ туса).

Нормативные и правовые аспекты профилактической и противоэпидемической деятельности определены законода­ тельными документами: Конституцией РФ (ст. 42), Граждан­ ским кодексом РФ (гл. 59), Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РСФСР "О санитарно-эпи­ демиологическом благополучии населения" (принят в апреле 1991 г.), Законом РФ "О защите прав потребителей" (от 7 фев­ раля 1992 г.), Законом РФ "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (от 27 апре­ ля 1993 г.), Постановлением правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 680 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федера­ ции и внесении изменений и дополнений в Положение о го­ сударственном санитарно-эпидемиологическом нормирова­ нии".

На основе Закона РСФСР "О санитарно-эпидемиологиче­ ском благополучии населения" была создана централизован­ ная государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации (схема 2.15; табл. 2.2).

Основными учреждениями госсанэпидслужбы являются цен­ тры государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). Они выполняют следующие основные функции:

•сбор, обработка и анализ информации о состоянии здо­ ровья населения и уровне воздействия неблагоприятных факторов среды обитания;

•контроль за проведением гигиенических и противоэпи­ демических мероприятий, соблюдением действующих

32

С х е м а 2.15. СТРУКТУРА ГОСУДАРСТВЕННОЙ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения РФ

Федеральный Центр Гос-					Санитарно-эпидемиологиче­
					ская служба Федерального
санэпиднадзора Мин­
					управления медико-биологи­
здрава РФ
					ческих и экстремальных про­
					блем при Минздраве РФ, под­
					ведомственные ему центры
Центры Госсанэпиднадзора в					Госсанэпиднадзора и другие
					санитарно-эпидемиологиче­
субъектах РФ, Москве и Санкт-
					ские учреждения
Петербурге, на водном и воз­
душном транспорте (регио­
нальные и зональные)
					Учреждения Федерального
					подчинения
Центры Госсанэпиднадзора в
городах и районах, дезинфек­					Научно-исследовательские уч­
ционные станции
					реждения
					Противочумные НИИ и станции
					Прочие учреждения и предпри­
					ятия

санитарных правил предприятиями, организациями и гражданами;

• административно-хозяйственное обеспечение деятель­ ности центров Госсанэпиднадзора.

Обеспечение эффективного управления деятельностью го­ сударственной санитарно-эпидемиологической службы нахо­ дится в тесной зависимости от четко организованной, посто­ янно действующей и развивающейся системы информацион­ ного обеспечения. Для этого создана разветвленная, иерархи­ ческая, многоуровневая сеть — автоматизированная информа­ ционная система "Санэпид" (АИС "Санэпид"), выполняющая следующие функции:

• сбор, обработка, анализ информации о состоянии здо­ ровья населения и среды его обитания; прогнозирова­ ние и моделирование ситуаций, связанных с изменени-

33

С х е м а 2.16. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

Направленность и содержание противоэпидемических мероприя­ тий

1-е звено эпидемического процесса

Зараженные люди

- Режимно-ограничительные мероприятия

выявление выяснение эпидемиологического анамнеза диагностика

изоляция дома или госпитализация сообщение в ЦГСЭН лечение диспансерное наблюдение

Зараженные животные

- Санитарно-ветеринарные мероприятия

выявление

изоляция лечение или уничтожение (дератизация)

2-е звено эпшкомического процесса

Факторы окружающей среды

санитарно-гигиенические мероприятия

цеэинфекция

Переносчики возбудителя

дезинсекция

3-е звено эпидемического процесса

Лица, контактировавшие с источником инфекции (контактные)

34

выявление всех вступавших в контакт

наблюдение лиц, контактировавших с источником инфек­ ции» в течение максимального инкубационного периода

выявление среди них восприимчивых

поиск источника возбудителя инфекции среди лиц, контак­ тировавших с источником инфекции

защита лиц, контактировавших с источником инфекции (экстренная профилактика — иммуноглобулины, бакте­ риофаги, вакцины, химиопрепараты и др.)

ем в показателях здоровья в зависимости от изменения факторов среды обитания;

#сбор, обработка, анализ информации о деятельности уч­ реждений службы.

Органы и учреждения государственного санитарно-эпиде­ миологического надзора во взаимодействии с органами и уч­ реждениями здравоохранения разрабатывают целевые ком­ плексные программы профилактических и оздоровительных мероприятий по важнейшим проблемам охраны здоровья на­ селения, принимают совместные решения по вопросам про­ филактики заболеваний людей; изучают состояние здоровья населения и демографическую ситуацию в связи с воздейст­ вием неблагоприятных факторов среды обитания человека; организуют и контролируют работу по профилактике инфек­ ционных (паразитарных), профессиональных и массовых не­ инфекционных заболеваний и отравлений людей. Меро­ приятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в войсках и на специальных объектах Мини­ стерства обороны, Министерства путей сообщения, Мини­ стерства внутренних дел, органов государственной безопас­ ности осуществляют специальные службы этих министерств и ведомств.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

эффективны, если они направлены на источник инфекции, 2*16) пе ^едачи воз^Удителя и восприимчивое население (схема

Первый этап работы — выявление и лечение больных — выполняет лечебная служба: врачи всех специальностей, сред­ ние медицинские работники лечебно-профилактических, дет­ ских, подростковых, оздоровительных и других учреждений

независимо от ведомственной принадлежности и форм собст­ венности обязаны выявлять инфекционных больных и лиц с подозрением на такие заболевания, а также носителей возбу-

35

дителя инфекционных болезней при всех видах оказания ме­ дицинской помощи, проведении медицинских осмотров и микробиологических исследований биологических материалов от людей.

Выявление больных и носителей осуществляется при прие­ ме населения в лечебно-профилактическом учреждении, ока­ зании медицинской помощи на дому, проведении периодиче­ ских и при поступлении на работу профилактических меди­ цинских осмотров, медицинских осмотров в период реконвалесценции или диспансеризации, при проведении медицин­ ского наблюдения за лицами, контактировавшими с больным или носителем, подворных (поквартирных) обходов, медицин­ ских осмотров отдельных групп населения по эпидемиологи­ ческим показаниям.

Большую часть профилактических и противоэпидемиче­ ских мероприятий выполняют работники санитарно-эпиде­ миологической службы: врачи-эпидемиологи и их помощни­ ки, бактериологи и вирусологи лабораторий. Немаловажную функцию несут такие специализированные учреждения, как дезинфекционные станции.

В профилактике и борьбе с зоонозными болезнями непре­ менным условием успешной работы являются совместные ме­ роприятия с ветеринарной службой и исполнительной вла­ стью.

Выявление больных инфекционными болезнями обычно происходит на амбулаторном приеме или при посещении больных врачом на дому. Возможно выявление их при осмот­ рах детей на утреннем приеме в дошкольных детских учрежде­ ниях, периодических осмотрах школьников и лиц, общавших­ ся с больными в эпидемическом очаге, и в других ситуациях. Практически каждому лечащему врачу приходится встречаться с инфекционными больными. Это может произойти в тера­ певтическом и хирургическом отделениях, куда больного мо­ гут ошибочно госпитализировать при неправильном первич­ ном диагнозе.

Выявление бактерионосителей происходит только при це­ ленаправленном бактериологическом обследовании различ­ ных категорий населения.

Диагноз инфекционной болезни основывается на анализе клинических данных, сведениях эпидемиологического анам­ неза и результатах лабораторных исследований. В каждый конкретный момент лечащий врач должен представлять эпи­ демиологическую обстановку в районе, т. е. знать периоды спада и подъема заболеваемости, внезапное распространение

какой-либо болезни, прогноз эпидемиологов. Выяснение эпи­ демиологического анамнеза — сложная и кропотливая работа. Уточнение эпидемиологического анамнеза нередко ошибочно

считают функцией только врача-эпидемиолога. Между тем

36

своевременно и точно собранный эпидемиологический анам­ нез может дать лечащему врачу много ценных сведений для уяснения характера болезни.

Сбор эпидемиологического анамнеза предполагает в пер­ вую очередь умелую постановку целесообразных вопросов и правильную трактовку получаемых ответов. При выполнении этой работы врач обычно стремится предельно точно выяс­ нить возможные контакты заболевшего с источником инфек­ ции. При расспросе внимание больного и его родственников следует фиксировать на опасности легко протекающих и стер­ тых форм болезни (например, шигеллез, менингококковый назофарингит), на перенесенных в прошлом болезнях (дли­ тельные лихорадки неясной этиологии в очагах тифо-парати- фозных заболеваний, различные формы продромального пе­ риода при вирусном гепатите А и др.). Врач, проводящий оп­ рос, должен отчетливо представлять все возможные клиниче­ ские формы данной инфекционной болезни, знать сроки пе­ риода заразительности и варианты продолжительности инку­ бационного периода. Только в этом случае поставленные им вопросы могут достичь цели. Однако для получения достовер­ ных ответов, столь важных для уточнения диагноза болезни, помимо клинической и эпидемиологической компетенции ле­ чащему врачу, не менее важно проявить такт и деликатность при постановке вопросов о возможном контакте заболевшего с другими инфекционными больными.

Вначале следует рассказать больному, чем вызвана необхо­ димость подобного расспроса о его общении с возможным ис­ точником инфекции, указать, насколько важны точные дан­ ные для установления диагноза болезни у него самого. Далее, используя клинические примеры, надо информировать боль­ ного о том, что своевременно нераспознанная болезнь у невыявленного источника инфекции (члена его семьи, знакомо­ го или сослуживца) чревата тяжелыми последствиями как для него самого (возможность опасных для жизни осложнений у нелеченых больных дифтерией или тифо-паратифозными ин­ фекциями), так и окружающих, поскольку сохранится опас­ ность их заражения. При выяснении возможностей контакта больного с предполагаемым источником инфекции следует акцентировать его внимание на том, что сообщенные им све­ дения имеют чисто медицинское значение и все подробности выявляемых взаимоотношений с другими людьми будут ис­ пользованы исключительно в интересах больного и подвер­ гающихся опасности заражения людей.

Аналогичный подход должен быть использован при рас­ спросе родственников или знакомых заболевшего. Уместно кратко рассказать им о распространенности или, наоборот, редкостности данной нозологической формы болезни, воз­ можных клинических вариантах, об опасности остаться без

37

С х е м а 2.17. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ

Изоляция

Изоляция на дому

Госпитализация

Показания к госпитализации

Клинические

тяжесть течения болезни (выраженность интоксикации)

возраст

Эпидемиологические

профессия больного

профессия лиц, контактировавших с источником инфек­ ции

санитарно-бытовые условия проживания больного и лиц, контактировавших с источником инфекции

наличие восприимчивых среди лиц, контактировавших с источником инфекции

возвращение больного из эндемичного района при особо опасной инфекции

организованные коллективы (дома ребенка, детские до­ ма, воинские контингенты)

лечения и врачебного наблюдения. Опрос следует проводить индивидуально.

Изоляция больных осуществляется неодинаково при раз­ личных инфекционных болезнях (схема 2.17). Так, при легко протекающих острых респираторных или кишечных инфекци­ ях, достаточной санитарной культуре больного, наличии хоро­ ших бытовых условий и уверенности врача в точном соблюде­ нии предписанного режима разрешается оставлять больных дома. Пребывание дома больного шигеллезом, сальмонеллезом или другими инфекционными болезнями обязывает леча­ щего врача обеспечить соблюдение необходимого противо­ эпидемического режима. Безопасность больного и его окру­ жающих будет достигнута только при понимании им самим и членами семьи сущности инфекционного и эпидемического

38

процессов конкретной инфекционной болезни. Диагноз ин­ фекционной, т. е. заразной, болезни сам по себе уже вызывает настороженное отношение окружающих, поэтому сразу же при подозрении на инфекционный характер болезни и в по­ следующем, при повторных посещениях очага, врач обязан изложить правила поведения больного в семье. В зависимости от путей выделения возбудителя из организма эти правила мо­ гут предусматривать изоляцию больного в отдельной комнате, ношение им маски (при инфекциях дыхательных путей), обя­ зательное наличие отдельной посуды, выполнение текущей дезинфекции (при кишечных инфекциях).

При проведении бесед с больным и членами семьи рассказ об обязательных противоэпидемических мерах надо иллюст­ рировать примерами о длительности выживания возбудителя на предметах обстановки, в пищевых продуктах или о способ­ ности их перемещаться в потоках воздуха, сохраняться в пы­ ли. Необходимо предостеречь больного и окружающих как от чрезмерной пугливости, так и от ненужной бравады.

Госпитализацию больных в большинстве случаев проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям, т. е. при тяжелых и средней тяжести формах болезни, заболевании ма­ леньких детей или пожилых людей с сопутствующими сомати­ ческими болезнями, при отягощенной санитарной обстановке (например, из общежития, неблагоустроенной квартиры), от­ сутствии водопровода и канализации и т. д. Наряду с этим при некоторых болезнях госпитализация обязательна в силу необычности инфекции (конвенционные болезни) или заве­ домо известной тяжести осложнений (перфорация и кровоте­ чение у больных брюшным тифом, параличи и миокардит у больных дифтерией). Предложение врача о госпитализации не всегда благожелательно встречают больные и их родственни­ ки. Для исключения отказов и обеспечения своевременной госпитализации врач должен принять правильное решение и, взяв верный тон, разъяснить причины его настойчивого тре­ бования госпитализации, например рассказать о возможных и опасных для жизни осложнениях при лечении вне стационара, заражении членов семьи и др. Эти сведения следует излагать, сообразуясь с конкретной обстановкой в эпидемическом очаге инфекции, ни в коей мере не прибегая к запугиванию больного и его семьи. Надо рассказать и о режиме в инфекционной больнице (изоляция, текущая дезинфекция), чтобы снять на­ стороженность и боязнь внутрибольничного заражения.

Больные должны быть доставлены в стационар специаль­ ным или любым индивидуальным транспортом с последую­ щей его дезинфекцией. Размещают инфекционных больных в специализированных отделениях или боксах, что обеспечивает наилучшую изоляцию, исключает опасность внутрибольничных заражений.

39

После выявления больного обязательно сообщение о нем в ЦГСЭН в виде "Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравле­ нии, необычной реакции на прививку" (далее по тексту — "Экстренное извещение"; ф. 058/у, Приложение 2). Этот сиг­ нал — вначале сообщение по телефону, затем отсылка самого извещения — должен быть выполнен в кратчайшие сроки, но не позднее чем через 12 ч после выявления больного, так как с этого момента работу в эпидемическом очаге начинают вра­ чи санитарно-эпидемиологической службы.

Серьезному испытанию подвергается умение врача органи­ зовать противоэпидемическую работу, например, в очагах ВИЧ-инфекции. С момента установления данного диагноза врач должен информировать пациента о правах и обязанно­ стях, определенных Законом РФ "О предупреждении распро­ странения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 1995 г.

Все элементы противоэпидемической работы трудоемки и осложняют привычный уклад жизни, поэтому только терпели­ вое изложение врачом всех нежелательных и опасных послед­ ствий нарушения предписанного режима, индивидуальный подход с учетом характерологических особенностей личности пациента может привести к успеху. Здесь особенно важна ин­ дивидуальная санитарно-воспитательная работа.

Особые сложности возникают при работе с лицами эпиде­ миологически значимых профессиональных групп, т. е. работ­ никами предприятий общественного питания, детских дошко­ льных учреждений и к ним приравненным. Существует ряд законодательных правил и норм ограничительного характера, предписания о порядке обследования этой категории граждан. Однако использование данных требований и правил дает же­ лаемый результат только при осознании ими своего долга и меры опасности для окружающих. Наличие легкой клиниче­ ской формы кишечной инфекции или носительства возбуди­ теля у лиц, причисленных к декретированным контингентам, — это сигнал к обязательному отстранению их от работы, госпи­ тализации и лечению. В части случаев при наличии хрониче­ ской формы болезни (например, шигеллеза) или установле­ нии хронического носительства возбудителя (например, S. епteritidis) предстоит принимать решение об изменении профес­ сии и трудоустройстве работников сферы общественного пи­ тания и персонала детских дошкольных учреждений. Необхо­ димость профессиональной переориентации в указанных слу­ чаях установлена законодательно. Все работники эпидемиоло­ гически значимых профессий информированы об обязатель­ ности смены профессии при хронических формах болезни или носительстве. Однако предстоящая профессиональная пе-

40