Задача 25

Больная К., 35 лет, бухгалтер. Суставной синдром около 5 лет. В дебюте заболевания поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. В дальнейшем постепенное прогрессирующее поражение коленных, лучезапястных, локтевых суставов. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, последние 2 года базисная терапия – метотрексатом в дозе 15 мг в неделю. При осмотре предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, боли в коленных, лучезапястных, локтевых суставах. Боли в суставах более выражены в первой половине дня. Утренняя скованность до обеда. Ухудшение в течение месяца.

При осмотре состояние удовлетворительное. Пониженного питания (вес 54 кг, рост 160 см). Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Воспалительные изменения лучезапястных суставов. Болезненность при их пальпации, движении. Ограничение разгибания обоих локтевых, правого коленного сустава. В области левого локтевого сустава пальпируется 2 узелка около 0,5 см в диаметре, плотные, безболезненные. Атрофия межкостных мышц кистей. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке, в точке Боткина выслушивается дующий систолический шум. Пальпация живота безболезненна. Печень и селезенка нормальных размеров. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При обследовании больной выявлено:

• клинический анализ крови: гемоглобин 98 г/л, эритроциты 2,98 Т/л, ЦП 0,9, тромбоциты 220 Г/л, лейкоциты 4,5 Г/л, формула без особенностей, СОЭ 45 мм/час

• ревматоидный фактор 64 МЕ/мл

• общий анализ мочи: относительная плотность 1007, белок 0,8 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

Вопросы.

• Ваше диагностическое представление.

• Оцените рентгенограмму кистей и лучезапястных суставов.

• Дифференциальный диагноз.

• Программа обследования.

• Лечение.

• Экспертиза трудоспособности

Ревматоидный артрит, полиартрит, высокая степень активности, рент­генологическая стадия 1-3, серопозитивный, ФН 2. Ревматоидные узелки.

Рентгенограмма кистей, лучезапястных суставов: признаки ревмато­идного артрита, стадия 1-3.

Причина анемии требует уточнения: активность ревматоидного артри­та, прием метотрексата, железодефицитная вследствие скрытой кро-вопотери через ЖКТ.

Причина протеинурии требует уточнения: вторичный гломерулонеф-рит, амилоидоз почек.

Обследование: ФГДС, кал на скрытую кровь, прокт.обследоваие (ищем источник кровотечения – причина анемии?), осмотр гинеколога; причина протеинурии – УЗИ почек, биопсия почек (гломерулонефрит? амилоидоз?); КАК (анемия В-го хар-ра, из-за НПВС в рез-те гастропатии, Fe-дефицитная); СОЭ – степень акт-ти (1 – до 20, 2 – до 40, 3 - > 40); СРБ; антицитрулиноые АТ – у людей в раннем П, часто при серонег РА; Rg.

ВАШ – визуальная аналоговая школа (оцениваетя степень активности).

Стадии по Steinbroker

I– практически N

II– околосуст остеопороз, суж-е суст щели и/или единич эрозии

III– ок/суст остеопороз, суж-е суст щели, множеств эрозии и/или остеолиз

IV–III+ анкилоз

ДД:

Ревматический полиартрит- поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения; отсутствуют дегенеративные процессы в суставах; сочетание с миокардитом (перикардитом, панкардитом); сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит); перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней); положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов; ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.; быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Ревматоидный артрит- критерии (скованность в теч.-е часа не < 6 нел; артрит не < 3х суст зон; артрит с-вов кистей; симм-ть; Rg; ревм узелки; РФ = не < 4х критериев).

Подагра- мужчины; 4- и > лет; тофусы; "стопа в капкане.

Остеоартроз- мелкие дист суставы (узелковый о/а); чаще женщины; межфаланг с-вы - узлы гебердена (дист), прокс - узлы бушара; т/б, колен, позв, кисть, 1й плюснефал; механич боли; сков-ть ус-ся при синовиите; стартовые боли; СОЭ ув незнач; Rg: суж-е суст щели; остеофитоз, остеосклероз.

Терапия: метатрексат + фол к-та ч/з 48 часов после последнего приёма метатрексата; метатрексат 1 раз в нед. 15-20-25 мг. Контрль: анализ крови (Лей, Тр); 1 раз в месс контрль печени.

Инфликсимаб/ремикейд, адалимумаб – химерные моноклональные АТ; маптера (АТ к СД20 В-лимфоцитов) (из новых если вдруг спросят).