- •Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •1. Цирроз печени, высокой степени активности, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Спленомегалия. Синдром желтухи.
- •Задача 5
- •Вопросы
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Вопросы.
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Вопросы
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Вопросы
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Вопросы
- •4. Дифференциальная диагностика:
- •Задача 17
- •4. Дифференциальная диагностика:
- •Задача 18
- •3.Диагностика:
- •Задача 19
- •Экг: ритм синусовый Вопросы
- •4. Дифференциальная диагностика:
- •Задача n 20
- •Задача n 21
- •Задача n 22
- •Задача n 23
- •Задача n 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28.
- •Задача 29.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 33.
- •Задача 34.
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Диагностика мегалобластных анемий.
- •Задача 37
- •1. Гемофилия, ухудшение, гемартроз левого коленного сустава.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
Задача 35
Больная, 26 лет, госпитализирована с жалобами на слабость, одышку при ходьбе, головокружение. В течение последних 3 месяцев отмечала постепенное прогрессирование слабости, появилась одышка, кроме того, отметила сухость кожи, ломкость ногтей, значительное выпадение волос. При расспросе удалось выяснить, что в течение 2 месяцев употребляет в пищу мел. Mенструации регулярные, через 21 день, продолжительностью 5-6 дней.
Состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти вогнутые, с поперечной исчерченностью. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 104 в мин., ритмичный. Тоны сердца отчетливые, дующий систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови: гемоглобин – 74 г/л (4,6 ммоль/л), эритроциты – 2,4 Т/л, ЦП – 0,8, ретикулоциты – 6%о, лейкоциты – 4,8 Г/л, формула без особенностей, СОЭ – 12 мм/ч.
Вопросы:
Ваше диагностическое представление.
Этиология, патогенез данного заболевания, причины развития его у больной.
Какие синдромы описаны в клинической картине заболевания, патогенез формирования синдромов, какие еще проявления этих синдромов могут быть?
Этапы диагностики данного заболевания. Какой клинический синдром определяет диагностику именно этого заболевания?
Принципы лечения, выбор препарата, выбор пути введения препарата.
1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие меноррагий.
2. ЖДА - самая распространенная форма в различных возрастных группах, но наиболее часто она встречается у молодых девушек и женщин детородного возраста. Развитие ЖДА связано со снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается синтез гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов и развиваются гипохромная анемия, трофические изменения в органах.
Роль железа в организме
Участие в тканевом дыхании (в составе гема). Входит в состав хромопротеидов, обеспечивающих электронпереносящую активность в цепи биологического окисления (ферменты дыхательной цепи).
В организме железо содержится в виде гемоглобина, миоглобина, ферритина, гемосидерина.
Общее количество железа в организме составляет от 4,0 до 5,0 г. Наибольшее количество железа содержится в селезенке, затем в легких и печени, что связано с большим количеством крови в этих органах.
Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки. Следует иметь в виду, что чем выше потребность организма в железе, тем дальше в тощую кишку распространяется зона его всасывания.
При потерях железа за сутки более 2,0 мг , развивается дефицит железа.
Процесс всасывания железавключает в себя три компонента:
1. проникновение железа в слизистую оболочку из просвета кишки;
2. проникновение железа из слизистой оболочки кишки в плазму;
3. заполнение депо железа в слизистой оболочке и влияние этих запасов на всасывание.
Физиологические потери железа организмом. Физиологические потери железа у мужчин и неменструирующих женщин с мочой, потом, волосами, ногтями и калом составляют I мг в сутки.
общая потеря железа за сутки у менструирующих женщин составляет 1,5-1,7 мг.
Причины дефицита железа
I. Хроническая кровопотеря:
а) мено- и метроррагии;
б) кровопотери из желудочно-кишечного тракта: язвы, ангиомы, эрозии, дивертикулез, диафрагмальная грыжа, геморрой, трещина прямой кишки и др.;
в) кровохарканье и легочное кровотечение;
г) гематурия (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, геморрагический васкулит, рак мочевого пузыря и др.).
2. Недостаток железа в пище - алиментарный дефицит железа.
3. Повышенный расход железа при усиленном росте, гормональной перестройке, становлении менструального цикла, беременности и лактации при недостаточном поступлении.
4. Недостаточное всасывание железа:
а) резекция желудка
б) резекция тонкого кишечника;
в) энтероколит с нарушением всасывания,
5. Донорство.
6. Изолированный легочный гемосидеоз.
7. При воспалительных и инфекционных заболеваниях
8. Эссенциальный дефицит.
Современная классификация железодефицитных анемий
1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, обусловленная наружной кровопотерей.
2. Хроническая железодефицитная анемия при повышенном расходе железа:
а) беременность;
б) период роста и полового созревания.
3. Железодефицитная анемия при недостаточном исходном уровне железа.
4. Алиментарная железодефицитная анемия.
5. Железодефицитная анемия при резорбционной недостаточности железа
Две стадии:
1-я ст. - дефицит железа (латентная анемия);
2-я ст. - железодефицитная анемия с развернутой клиникой.
Степени тяжести:
- легкая (гемоглобин - 5,4-6,6 ммоль/л);
- средняя (4,2-5,4 ммоль/л)
- тяжелая (меньше 4,2 ммоль/л).
Причина дефицита железа - меноррагий.
3. Сидеропенические симптомы включают в себя: слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, трофические изменения кожи (сухость кожи, ломкость и выпадение волос), анулярный стоматит, койлонихии, глоссит, и др.
В настоящее время эти явления объясняются понижением уровня железосодержащих митохондриальных ферментов, глицерофосфатазы и нарушением процессов гликолиза, которые приводят к повышенному образованию молочной кислоты в крови и снижению физической активности.
Бледность кожных покровов зависит от состояния капиллярно-сосудистого ложа и обусловлена главным образом феноменом шунтирования - сброса крови в более крупные сосуды кожи.
Синдром анемической гипоксии (м.б. мышечная слабость, нарушение глотания, picachlorotica, глоссит, энурез).
4. Этапы диагностики:
1 этап - Выявление анемии по клиническим признакам анемической гипоксии (одышка, слабость, снижение работоспособности и др., бледность кожи и слизистых) и подтверждение ее исследованием анализа крови: гипохромная анемия с низким цветовым показателем, нормальным или несколько повышенным уровнем ретику-лоцитов и нормальным уровнем тромбоцитов и лейкоцитов.
гипохромная микроцитарная анемия.
2 этап - констатация железодефицитной анемии (железо сыворотки, общая железосвязывающая и насыщенная железосвязывающая способность сыворотки, процент насыщения трансферрина, ферритин) Выявление анемии по клиническим признакам анемической гипоксии (одышка, слабость, снижение работоспособности и др., бледность кожи и слизистых) и подтверждение ее исследованием анализа крови: гипохромная анемия с низким цветовым показателем, нормальным или несколько повышенным уровнем ретикулоцитов и нормальным уровнем тромбоцитов и лейкоцитов.
3 этап - поиск причины дефицита железа. Консультация гинеколога для исключения мено- и метроррагий, дисфункциональных маточных кровотечений и др. Исследование желудочно-кишечного тракта: ФГС, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка, ректороманоскопия, осмотр проктолога, колоноскопия.
5. Лечение:
Принципы терапии:
1. Выявление и устранение причины дефицита железа.
2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях.
3. При невозможности устранения причины дефицита железа постоянная поддерживающая терапия препаратами железа.
4. Диспансерное наблюдение за больными для выявления раннего ухудшения показателей красной крови и назначения своевременной терапии.
- препараты железа, физиологичнее назначение пероральных препаратов, парентеральное назначение - при непереносимости пероральных препаратов, при агастральных анемиях.
Железо должно назначаться вместе с аскорбиновой кислотой, она предотвращает или замедляет образование высокомолекулярных нерастворимых соединений железа. Гемостимулин (лактат железа) - содержание железа - 51 мг - 1-2 таб 3 р/день.
Ферроплекс (сульфат + аскорбиновая кислота ) - 50 мг - то же.
Тардиферон ретард (сульфат) - 200 мг - 1 драже 2 раза.
Феррум-лек - 100 мг - 2 мл в/м, или 5 мл в/в.
Причины неудач при лечении ЖДА:
1. Неправильный диагноз.
2. Неадекватные дозы препаратов.
3. Сохраняющаяся кровопотеря.
4. Наличие неуточненных причин потерь железа - инфекции, онко, вялотекущее воспаление.