- •Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •1. Цирроз печени, высокой степени активности, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Спленомегалия. Синдром желтухи.
- •Задача 5
- •Вопросы
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Вопросы.
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Вопросы
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Вопросы
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Вопросы
- •4. Дифференциальная диагностика:
- •Задача 17
- •4. Дифференциальная диагностика:
- •Задача 18
- •3.Диагностика:
- •Задача 19
- •Экг: ритм синусовый Вопросы
- •4. Дифференциальная диагностика:
- •Задача n 20
- •Задача n 21
- •Задача n 22
- •Задача n 23
- •Задача n 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28.
- •Задача 29.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 33.
- •Задача 34.
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Диагностика мегалобластных анемий.
- •Задача 37
- •1. Гемофилия, ухудшение, гемартроз левого коленного сустава.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
Задача 7
Больной А, 68-ми лет обратился к участковому терапевту с жалобами на головокружение.
Со стороны других органов жалоб нет.
Головокружение появилось около полугода назад. Однократно – обморочное состояние, однако по этому поводу не обращался. В настоящее время головокружение усилилось.
Наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии, привычные цифры АД 160/80 мм рт. ст., подъемы до 180/80 мм рт. ст. При подъемах АД – головные боли в затылочной области.
При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 150/80 мм рт. ст. Пульс 56, аритмичный за счет экстрасистолии (5-6 в минуту), удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости справа в 4 межреберье по краю грудины, сверху – край 2 ребра, слева – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно – тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми точками, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.
Вопросы
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие причины синкопального состояния нужно исключать в данном случае.
Составьте план обследования.
Какие изменения на ЭКГ и ЭХОКС вы ожидаете.
Объясните изменения гемодинамики и механизмы компенсации данного порока.
Аортальный стеноз. Фиброз клапанов аорты. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.
Возможные причины синкопального состояния: порок сердца, брадиа-ритмии, дисциркуляторная энцефалопатия на фоне церебрального атеросклероза.
План обследования - ЭХО КС, суточное мониторирование ЭКГ, консультация невролога
На ЭКГ- при выраж стенозе-признаки гипертрофии ЛЖ- отклонения электрической оси сердца влево и другие признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R, снижение сегмента ST, изменение зубца Т в левых грудных отведениях.
На ЭХО- уплотнение и утолщение створок, концентрич гипертрофия ЛЖ
Наруш гемодинамики: затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой.
повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия.
Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка, сердечный выброс долго остается нормальным
Неспособность ЛЖ к адекватному увеличению УО во время нагрузки (фиксированный ударный объем) объясняет частое появление у больных аортальным стенозом признаков нарушения перфузии головного мозга (головокружения, синкопальные состояния), характерных для этих больных даже в стадии компенсации порока.
Задача 8
Больная М., 62-х лет, обратилась с жалобами на повышение цифр АД до 210/100 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области, тошнотой, ощущениями сердцебиений, колющими болями в области сердца.
Знает о повышении АД в течение примерно десяти лет, постоянно принимает адельфан. На этом фоне АД в пределах 160-170/90 мм рт. ст. Обследовалась амбулаторно, сопутствующей патологии не выявлено.
Хронические заболевания отрицает. У матери – артериальная гипертензия.
При осмотре состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 31). АД на обеих руках 180/110 мм рт. ст. Пульс 90, ритмичный, повышенного напряжения и наполнения. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.
Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
Этиология и патогенез данного заболевания.
Составьте план обследования с учетом различных целей (стадия заболевания, оценка риска).
Основные принципы терапии.
Назначьте терапию для данной больной
Каковы принципы профилактики данного заболевания.
Гипертоническая болезнь 2 стадии(измен органов мишений , но без наруш функции= гипертроф ЛЖ) 3 степени(180 и более). Гипертрофия левого желудочка. Отягощенная наследственность. Ожирение 2 степени. Риск 4.
Оценить поражение органов-мишеней - ЭКГ, ЭХО КС, ан.мочи, при необходимости тест на микроальбуминурию, УЗИ ветвей дуги аорты, осмотр окулиста, креатинин.
Оценить факторы риска - анализ крови липидный спектр, глюкоза, высокоспецифичный СРБ. Исключить симптоматические АГ - ан. мочи, креатинин, электролиты, УЗИ внутренних органов.
Принципы терапии- диета, умер физич активность, гипотензивные пр-ты.
Комбинации:
ингиб АПФ (эналаприл 0.02 по 1таб утром) + диуретик (спироналоктон 0.025по 1таб 3 раза в день, гидрохлорид)
диуретик+ В-блокатор (атенолол 25 мг, метопролол)
В-блок+ антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин 0.005 по 1 таб утром)