TOPIcheskaya_diagnostika-nevrologia

•проявляется практически полным отсутствием сознания,

•больной открывает глаза только на болевое раздражение,

•продуктивному контакту пациент недоступен, команды не выполняет,

•локализует болевые раздражители.

•Состояние больного в сопоре считают тяжелым.

4.кома

•Основным признаком комы является неразбудимость больного,

то есть в ответ на любые внешние раздражители больной глаза не открывает,

•возможна реакция на боль в виде общего тонического разгибания конечностей,

•имеются нарушения дыхания и сердечно-сосудистой

деятельности.

Пациенты находящиеся в коме расцениваются как крайне тяжелые.

Шкала комы Глазго

Определение степени нарушения сознания принято проводить,

используя шкалу комы Глазго. Согласно этой шкале оценивают три основных признака:

•открывание глаз

•двигательный ответ

•словесный ответ

Одному критерию соответствуют несколько вариантов ответа,

каждый из которых имеет определенную цену в баллах (Таблица 1). Баллы подсчитываются и по полученной сумме определяют степень нарушения сознания.

•«ясное сознание»-15 баллов,

•«умеренное оглушение»-13-14 баллов,

•«глубокое оглушение»-10-12 баллов,

11

•«сопор»-8-9 баллов,

•«кома умеренная»- 7-6 баллов.

•«кома глубокая»- 5-4 баллов.

•«кома терминальная»- 3 балла.

			Таблица 1.
	Шкала комы Глазго
Открывание	Словесный ответ или	Двигательный ответ		Баллы
глаз	вокализация
		Произвольные		6
		движения,
		выполнение команд
	Развернутая	Локализует болевые		5
	самостоятельная	раздражения
	речь
Самостоятельно	Произнесение	Отдергивание		4
	отдельных фраз
На звук	Произнесение	Патологические		3
	отдельных слов	сгибательные
		движения
На боль	Бормотание	Патологические		2
		Разгибательные
		движения
Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует		1

Синдромы периода выхода из коматозного состояния

Апаллический синдром – стабилизация стволовых функций и начало восстановления подкорковых при обратном развитии глубокой комы.

Состояние отличается динамичностью клинической симптоматики. При

12

болевом раздражении может быть монотонный, часто пронзительный крик,

обычно без слез. Позже появляются и другие защитные рефлексы,

автоматизмы (оральный, хватательный), реакция на интенсивный звук и свет.

Неотчетлива смена фаз сна и бодрствования, либо она не зависит от суточного ритма. Глаза вначале закрыты, затем открываются, но взор не фиксируется. Реакция зрачков на свет нормализуется. Рефлексы со слизистых живые. Восстанавливается глотание. Жевать пациенты могут. Характерен тризм, скрежет зубов. Вначале наблюдается декортикационная ригидность,

затем мышечный тонус снижается. Сухожильные рефлексы вызываются непостоянно, высокие. Могут быть горметония и эпилептические припадки.

Начало фиксации взора и попытка следить за предметами позволяет предположить наступление следующей стадии – акинетического мутизма.

Становится отчетливым смена фаз бодрствования и сна. Больной команд не выполняет. Отчетливо реагирует на свет и звук, позже – на персонал.

Вначале может совершать лишь нецеленаправленные движения конечностями, и потому совершенно беспомощен. Иногда сохраняется монотонный крик. Угасают автоматизмы. Восстанавливается жевание, у

младенцев – сосание. Характерна булемия.

Далее, при положительной динамике, больной начинает выполнять простые команды, что говорит о наступлении стадии восстановления

высшей нервной деятельности (стадия восстановления словесного контакта с больным). Восстанавливаются утраченные или приобретаются новые навыки приблизительно в том порядке, какой наблюдается при развитии здорового младенца и ребенка. Вначале может отмечаться выпадение различных корковых функций, булимия, агрессивность, другие психотические и невротические расстройства. Восстановительный период длится до 2-х лет. Критерием его окончания может служить отсутствие какой-либо динамики в течение 3-х месяцев. После указанного срока резидуальная симптоматика обратному развитию обычно не подвергается.

Исходы коматозного состояния

13

Степень восстановления функций центральной нервной системы после выхода из коматозного состояния зависит от обширности и локализации поражения мозга. Процесс восстановления может прекратиться на любом

этапе.

Вегетативное состояние встречается после обширного повреждения центральной нервной системы, когда вследствие гибели большинства клеток мозг способен выполнять лишь функции жизнеобеспечения. Больные неподвижны из-за атонии либо гипертонуса мышц. На сильные болевые раздражители возможна вегетативная реакция: изменение частоты дыхания и сердечных сокращений, окраски кожи, потливость, слезотечение. Могут сохраняться кашель, некоторые другие стволовые и спинальные автоматизмы. Судорог обычно нет из-за отсутствия субстрата для распространения электрических разрядов. Смерть наступает в течение нескольких недель, реже – месяцев на фоне нарушения ритма дыхания и

сердечных сокращений, выраженных обменно-трофических расстройств.

Синдром декортикации – остаточное явление после выхода из коматозного состояния, когда ствол мозга и подкорковые образования функционируют, но произошла гибель коры. Классический вариант этого синдрома с отсутствием каких-либо произвольных движений и прямой линией на электроэнцефалограмме наблюдается при экспериментальной деструкции коры больших полушарий. На практике встречается клинический вариант этого синдрома, с сохранностью единичных корковых функций и преимущественно низкоамплитудной активностью наряду с изолинией на электроэнцефалограмме. На болевые раздражители реагируют монотонным криком. В наиболее тяжелых случаях глаза закрыты. При открывании взгляд не фиксируется. Со слизистых рефлексы живые. У младенцев автоматизм сосания, у детей старше и взрослых пациентов – жевания, хотя из-за пареза мышц выполняются не все движения, и этот акт напоминает простое открывание и закрывание рта. Глоточный рефлекс оживлен. Больные

обездвижены	вследствие спастической тетраплегии. Дыхательных и
	14

сердечно-сосудистых нарушений нет. Мочеиспускание и дефекация происходят автоматически. Не наблюдается никаких признаков восстановления корковых функций и положительной динамики электроэнцефалографической картины.

Нередко после выхода из коматозного состояния обнаруживается изолированное повреждение различных структур центральной нервной системы. Для обозначения остаточных явлений в форме поражения отдельных участков головного мозга пользуются термином «резидуальная энцефалопатия» с указанием неврологического или психического дефекта.

Изучение рече-сенсорного анализатора (рецептивной речи).

1.Понимание смысла слов.

2.Понимание простых предложений и конструкций.

3.Понимание сложных многозвеньевых конструкций.

4.Понимание смыслового соотношения отдельных понятий, падежных окончаний.

5.Понимание сравнительных и инвертированных конструкций в речи.

6.Понимание метафор, пословиц, поговорок.

7.Понимание рассказа.

Изучение рече-двигательного анализатора (экспрессивной речи).

1.Повторение.

2.Исследование автоматизированной речи.

3.Называние показываемых предметов.

4.Разговорная речь.

5.Чтение: чтение слов, коротких и длинных фраз вслух и про себя.

Рассказывание прочитанного.

6.Счет: записи и прочитывания однозначных, многозначных чисел.

Автоматизированный счет (таблица умножения), сложение и вычитание однозначных чисел.

15

7. Письменная речь: списывание печатными и прописными буквами, письмо под диктовку, привычное письмо (имя, фамилия, адрес, дни, месяцы).

Написание показываемых предметов.

Исследование праксических расстройств.

1.Выполнение простых действий.

2.Исследование действия с реальными предметами.

3.Изучение действий с воображаемыми предметами.

4.Выполнение выразительных жестов.

5.Подражание действиям врача.

6. Самостоятельное конструирование.

Исследование гнозиса.

1.Узнавание предметов окружающей среды по чувственным восприятиям

(зрительным, слуховым, осязательным, вкусовым, обонятельным).

2.Ориентировка в пространстве и типографии частей своего тела (выявление астереогноза, аутотопагнозии, пальцевой агнозии и друг их нарушений

схемы тела).

Исследование менингеальных симптомов.

1.Ригидность затылочных мышц. Попытка нагнуть голову больного вперед,

прикоснуться подбородком к груди вызывает резкую болезненность и усиливает напряжение мышц шеи.

2.Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью ее разогнуть в коленном суставе. При положительном симптоме Кернига не удается разогнуть ногу в колене, т. к. появляется боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию.

16

3.Верхний (шейный) симптом Брудзинского. При резком пассивном сгибании головы вперед происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, их подтягивание к животу.

4.Нижний (контралатеральный) симптом Брудзинского. Выявляется при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах. При этом непроизвольно сгибается и другая нога.

5.Скуловой симптом Бехтерева. Вызывается постукиванием по скуловой дуге.

Ответной реакцией является появление головной боли и болевой гримасы.

Методика исследования движений.

В методику исследования движений включается:

1.Изучение общего вида, мимики, позы, походки, речи больного.

2.Определение объема и силы активных движений.

3.Проверка пассивных движений и мышечного тонуса, трофики мышц.

4.Изучение координации движений.

5.Исследование физиологических и патологических рефлексов ( Таблица 2).

Силу кистей измеряют динамомометром. В других отделах силу

определяют по сопротивлению, какое исследуемый в состоянии преодолеть.

Результаты оцениваются по 5-балльной системе:

1.Полное отсутствие движений определяется как 0.

2.Видимое на глаз минимальное активное движение без преодоления силы тяжести и конечности оценивается в - 1 балл.

3.Возможность полного объема движений после устранения силы тяжести - 2

балла

4.Активнее движение с преодолением не только тяжести конечности, но с легким сопротивлением исследующему расценивается как - 3 балла.

5.Незначительное снижение мышечной силы - 4 балла.

6.Нормальная сила оценивается в - 5 баллов.

Дни выявления слабости мышц и обнаружения патологической

мышечной утомляемости могут быть использованы следующие приемы:

17

1.Длительная фиксация взора (нарастание птоза).

2.Повторное зажмуривание глаз способствует выявлению слабости и утомляемости круговой мышцы глаз.

3.Нарастающий носовой оттенок голоса при чтении вслух и длительном разговоре.

4.Повторные жевательные движения или длительное сжимание челюстей выявляют патологическую утомляемость жевательных мышц.

5.Поза Будды при поднятых над головой руках паретнчная рука опускается быстрее.

6.Верхняя проба Барре при вытянутых вперед руках на стороне пареза рука опускается быстрее.

7.Нижняя проба Барре - в положении больного на животе пассивно сгибают обе нот в колене под углом 45°; на стороне пареза нога опускается быстрее.

Определение паралича при нарушении сознания:

1.Конечности при автоматической жестикуляции или психомоторном возбуждении менее активны или неподвижны.

2.Поднимают над постелью обе вытянутые руки больного и опускают их,

парализованная рука падает резче.

3.Сгибают руки в локтевых суставах на 90° и опускают их. Предплечье и кисть на стороне паралича падают пассивнее.

4.Стопа и голень на стороне паралича ротированы кнаружи и не возвращаются в исходное прямое положение.

5.На стороне паралича отмечается уплощение бедра и кажущееся его утолщение.

Исследование координации движений.

Исследование координации движений предусматривает выявление точности, плавности, соразмерности и синергичности движений.

Выявление стато - локомоторной атаксии (проба Ромберга,

исследование ходьбы).

18

Выявление динамической атаксии (пальценосовая проба, проба на

диадохокинез, проба на соразмерность движений, пробы на асинергию).

1.Поза Ромберга - больного просят встать так, чтобы носки и пятки стоп соприкасались, руки были вытянуты вперед. Исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами.

2.Пальце-носовая проба. Больному предлагают попасть указательным пальцем в кончик своего носа.

3.Пяточно-коленная проба. Больной, лежащий на спине, попадает пяткой одной ноги в колено другой и, слегка прикасаясь к голени, проводит сверху вниз до голеностопного сустава.

4.Проба на диадохокинез. Больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук.

5.Проба на соразмерность движений. Руки больного вытянуты вперед ладонями кверху, затем предлагается повернуть кисти ладонями вниз.

6.Проба на асинергию. Лежащий на спине больной не может сесть без помощи рук. Вместо туловища у него поднимаются ноги.

Двигательные расстройства могут выражаться появлением разнообразных непроизвольных движений (гиперкинезов). Наиболее

характерными из них являются следующие:

1.Хорея - быстрые неритмичные, беспорядочные движения с выраженным локомоторным эффектом.

2.Атетоз - медленные, несинхронные, вычурные, червеобразные движения,

локализующиеся преимущественно в дистальных отделах рук, ног.

3.Торзионная дистония - штопорообразные насильственные движения туловища, способствующие образованию патологических причудливых поз тела.

4.Баллизм - быстрые, бросковые, крупноразмашистые движения с преимущественной локализацией в проксимальных суставах, чаще всего верхних конечностей.

19

5.Тики - быстрые, однообразные, кратковременные насильственные клонические подергивания отдельных групп мышц, чаше в мышцах шеи,

лица.

6.Миоклонии - быстрые, молниеносные, несинхронные подергивания отдельных групп мышечных групп, не приводящие к движениям.

7.Лицевой гемиспазм - судороги мышц, суживающих глазную щель,

оттягивающих угол рта; возникает приступообразно.

8.Лицевой параспазм - тонический или тонико-клонический гиперкинез в обеих половинах лица.

9.Дрожание.

10.Тризм тоническая судорога жевательной мускулатуры.

Таблица 2.

Методика исследования физиологических рефлексов.

Название

Методика исследования и нормальные рефлекторные

Уровни замыкания

рефлекса

реакции

рефлекторных дуг

Исследуемому предлагают посмотреть вверх. Ватным

Варолиев

мост

Роговичный

жгутиком

или

и полоской

мягкой

бумаги

врач

(тройничный

и

(корнеальный)

прикасается

к

роговице с нижненаружной

стороны.

лицевой нервы)

Ответная реакция - смыкание век.

Просят открыть рот,

шпателем, ложкой

или

бум.

Продолговатый

мозг

полоской,

свернутой

в

длинную

трубочку,

Глоточный

(языкоглоточный и

прикасаются

к

задней

стенке

глотки,

что

вызывает

блуждающий нервы)

глотательные, рвотные или кашлевые движения.

Рот исследуемого слегка приоткрыт. Врач наносит

удар молоточком по пальцу, положенному на

Варолиев мост

Нижне-

подбородок исследуемого или по шпателю,

(3-я

ветвь

челюстной

наложенному на нижние резцы. Ответная реакция:

тройничного

сокращение жевательных мышц, закрывание рта

нерва)

Рефлекс

в

норме

не

отличается

большим

20