TOPIcheskaya_diagnostika-nevrologia

постоянством.

Шпателем (ложкой) прикасаются к мягкому небу, что Продолговатый мозг Небный способствует поднятию мягкого неба или языка (языкоглоточный и

блуждающей нервы)

		Способы вызывания:
		Предплечье исследуемого, согнутое под тупым углом,
		свободно укладывается на подставленное предплечье
		левой руки врача. Удар молоточком наносится по
		сухожилию мышцы над локтевым сгибом.
	Бицепс-рефлекс,	Руку исследуемого врач кладет на свое левое	С5-С6
	сгибательный	предплечье и, охватывая локтевой сустав, фиксирует
		большой палец левой руки на сухожилии двуглавой
		мышцы. Удар молоточком наносится на ноготь
		больного пальца исследующего. Ответной реакцией
		является сокращение названной мышцы и быстрое
		сгибание предплечья.
		Рука исследуемого согнута под прямым углом в
		локтевом суставе и свободно свисает вниз,
	Трицепс-	поддерживав мая в локтевом суставе между
	рефлекс,	указательным и больным пальцем врача. Правой рукой	С7-С8
	разгибательный	наносится удар молоточком по сухожилию трехглавой
		мышцы над olecranon. Происходит разгибание руки в
		локтевом суставе
		Верхний брючной рефлекс - рукояткой молоточка или
		концом спички наносится штриховое раздражение
		кожи по направлению к средней линии ниже края	Д7-Д8
	Брюшные	реберной дуги. Средний брюшной рефлекс - на уровне	Д9-Д10
		пупка Нижний брюшной рефлекс - параллельно	Д11-Д12
		пупартовой связке. Ответная реакция: сокращение
		мышц брюшной стенки на соответствую при стороне.
		Способы вызывания:
		Исследуемый сидит на стуле, закинув ногу на ногу
		или его согнутые в коленных суставах ноги упираются
	Коленный	в пол пятками. Удар молоточком наносится по	L2-L4
		сухожилию 4-главой мышцы под коленной чашечкой.
		При лежачем на спине положении пациента врач
		подводит левую руку под коленные суставы согнутых

21

	под тупым углом ног исследуемого, а правой ударяет
	молоточком по связке надколенника то одной, то
	другой ноги Ответная реакция: разгибание ноги в
	коленном суставе.
	Способы вызывания:
	Положение исследуемого на коленях, при этом стопы
	его свободно свисают за край стула или кушетки. Удар
	наносится по ахиллову сухожилию.
Ахиллов	В положении исследуемого на спине врач левой рукой				L5-S1
	берет стопу, слегка сгибает ногу в коленном и
	голеностопном суставе и молоточком ударяет по
	ахиллову сухожилию. Ответная реакция: подошвенное
	сгибание стопы.
Подошвенный	В ответ на штриховое раздражение подошвы следует				L5-S1
	подошвенное сгибание пальцев стопы.
	Наносится штриховое или легкое болевое раздражение
Анальный	вблизи сфинктера, заднего прохода, что обусловливает				S3-S5
	его сокращение.
	Штриховое	раздражение	кожи	внутренней
Кремастерный	поверхности бедра обусловливает подтягивание яичка				L1-L2
	кверху.

Методика исследования патологических рефлексов.

Рефлексы орального автоматизма.

1.Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова. При ударе молоточком по спинке носа возникает движение губ, напоминающее сосательное движение у ребенка.

2.Хоботковый рефлекс Бехтерева. Удар молоточком или пальцем по верхней или нижней губе вызывает вытягивание губ вперед, как при сосании.

3.Ладопно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. Штриховое раздражение кожи в области тенора вызывает сокращение подбородочной мышцы своей или (реже) противоположной стороны.

22

4.Сосательный рефлекс Оппенгейма. В ответ на штриховое раздражение или прикосновение шпателем к губам возникают движения губ, напоминающие сосательные движения.

Патологические кистевые рефлексы.

1.Рефлекс Россолимо - вызывается коротким уларом по кончикам П-Ш пальцев свободно свисающей кисти.

2.Рефлекс Жуковского - вызывается ударом молоточка по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей.

3.Хватательный рефлекс - при прикосновении или раздражении молоточком ладони у основания пальцев возникает схватывание предмета.

Патологические стопные рефлексы.

1.Разгибагельные рефлексы (проявляются медленным тоническим разгибанием большого пальца с веерообразным расхождением остальных пальцев):

а) рефлекс Бабинского. Вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пятки к основанию большого пальца;

б) рефлекс Гордона. Вызывается при сжатии икроножной мышцы;

в) рефлекс Оппенгейма. Вызывается проведением с нажимом мякотью большого пальца по гребню большеберцовой кости сверху вниз;

г) рефлекс Шеффера. Вызывается при сильном сдавливании ахиллова сухожилия;

2.Сгибательные рефлексы (проявляются быстрым кивательным подошвенным сгибанием пальцев стопы):

а) рефлекс Россолимо. Вызывается коротким и быстрым ударом по кончикам пальцев ног;

б) рефлекс Бехтерева-Менделя. Вызывается поколачиванием молоточком по наружной стороне тыла стопы в области 3-4 плюсневых костей;

23

в) рефлекс Жуковского-Корнилова. Вызывается постукиванием молоточком

посередине подошвы, ближе к пальцам.

Методика исследования чувствительности.

Болевые точки и зоны:

1.Точки тройничного нерва - исследуют в местах выхода его ветвей: в

надглазничной, подглазничной, ментальной.

2.Шейные паравертебральные точки - на 2 см латеральнее остистых отростков.

3.Точка позвоночной артерии - на 1/3 расстояния от верхушки сосцевидного отростка до остистого отростка С2.

4.Надключичная точка Эрба - на 2-3 см выше ключицы у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

5.Подключичная точка Эрба - в углублении нижне-плечевого конца ключицы.

6.Точка ульнарного нерва - в проекции бороздки локтевого нерва.

7.Поясничные паравертебральные точки - латеральнее остистых отростков на расстоянии 2-3 см от них.

8.Болевые точки Валле - в середине ягодичной складки, в подколенной ямке,

посередине икроножных мышц, у нижнезаднего края наружной лодыжки,

медиоплантарная точка при давлении на середину подошвы.

9. Болевая точка бедренного нерва - при надавливании на середину паховой складки.

Болевые симптомы натяжения:

1.Симптом Ласега больному, лежащему на спине, поднимают нижнюю конечность. При этом возникают боли по ходу нерва. Сгибание ноги в коленном суставе устраняет боль.

2.Симптом посадки - больной садится в постели, непроизвольно сгибая ногу в коленном суставе из-за боли в пояснице и подколенной ямке.

3.Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега).

При поднятии здоровой ноги возникает боль на больной стороне.

24

1.Симптом Нери - при резком наклоне к груди головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, появляются резкие боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва.

2.Симптом Дежерина отмечается при кашле, чихании и проявляется внезапным усилением болей в поясничной и крестцовой области.

3.Симптом Мацкевича - больному, лежащему на животе, сгибают ногу в коленном суставе. При этом появляется или усиливается боль в области паховой складки или по передней поверхности бедра.

4.Симптом Вассермана - больному предлагают лечь на живот и поднимают кверху разогнутую в коленном суставе нижнюю конечность. При раздражении бедренного нерва боль возникает по передней поверхности бедра.

5.Симптом Секара - боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы.

Исследование поверхностной чувствительности проводится сверху вниз, слева направо, спереди назад. Обязательно сравнение чувствительности заведомо здоровых участков тела с чувствительностью пораженных участков.

Тактильная чувствительность изучается легким прикосновением к коже ваткой или полоской бумаги.

Болевая чувствительность определяется путем нанесения уколов иголкой.

Температурная чувствительность исследуется прикосновением к коже пробиркой с холодной или горячей водой.

Исследование глубокой чувствительности.

1.Мышечно-суставное чувство определяется при закрытых глазах смещениями в суставах, исследование начинают с концевых фаланг.

25

2.Исследование чувства положения проводится также при закрытых глазах:

конечное m придают какое-либо положение и просят больного описать, как представляй он положение конечности.

3.Вибрационная чувствительность исследуется камертоном С-128 на костных выступах. Оценивается в сек. время ощущения вибрации и сравнивается с

результатами в аналогичных участках здоровых людей.

Исследование сложной чувствительности.

1.Чувство локализации исследуется при закрытых глазах. Больной показывает те места на коже, к которым прикасается обследующий.

2.Двумерно-пространственное чувство. Исследующий чертит на коже обследуемого фигуры, цифры, буквы. Последний должен назвать эти знаки.

3.Исследование стереогноза. Обследуемому на ладонь кладут знакомые

предметы, которые он при закрытых глазах должен узнать путем ощупывания.

В зависимости от локализации очага поражения определяют тип расстройств чувствительности:

1.периферический при поражении периферического нерва, множественном поражении нервных стволов;

2.сегментарный - при поражении задних рогов, передней серой спайки спинного мозга, задних корешков;

3.проводниковый - при поражении пучка Голля и Бурдаха, при поражении спинно-таламического пути, медиальной петли, зрительного бугра,

внутренней капсулы, постцентральной извилины.

Методика исследования вегетативной иннервации.

Местный дермографизм.

Вызывается штриховым раздражением кожи груди или спины тупым

концом неврологического молоточка.

26

Через 5-20 сек. в области раздражения при слабом нажиме появляется белая полоска (местный белый дермографизм), удерживающаяся 1-10 мин.

При сильном и медленном раздражении образуется красная полоска

(местный красный дермографизм), иногда окаймленная узкой белой полоской (смешанный дермографизм); стойкость дермографизма колеблется от нескольких минут до 1-2 часов. В некоторых случаях красный дермографизм может принимать характер возвышающегося.

Необходимо отметить характер дермографизма (красный, белый,

смешанный), быстроту его возникновения, интенсивность и продолжительность кожной реакции (в сек. или в мин.).

Выраженный и долго неисчезающий белый дермографизм указывает на

«преобладание» тонуса симпатической нервной системы, повышенная интенсивность и длительность красного дермографизма - на повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

Рефлекторный дермографизм вызывается штриховым раздражением острием булавки или иглы по коже. В норме через 5-20 сек. появляется красная полоска шириной 1-2 см, окаймленная узкими белыми линиями.

Средняя продолжительность реакции 2-10 сек.

Ответная реакция кожи отсутствует в зоне расположения пораженного сегмента спинного мозга или его задних корешков.

Пиломоторный рефлекс: вызывается щипковым или Холодовым раздражением кожи в области задней поверхности шеи надплечья.

Вызывается «феномен гусиной кожи» на стороне раздражения.

Появление резко выраженной пиломоторной кожной реакции свидетельствует о повышении раздражимости симпатической нервной системы.

Отсутствует «гусиная кожа» при поражении сегментов спинного мозга,

симпатических узлов и периферических нервов.

Для исследования регуляции сосудистого тонуса чаще всех используется:

27

1. Глазо-сердечный рефлекс Данини-Ашнера.

Исследуется в положении лежа. Сосчитывается пульс. Исследующий большим и указательным пальцами оказывает давление на глазные яблоки в течение 20-30 сек. Через 10 сек. от начала давления считают пульс.

Внорме пульс замедляется на 8-10 сек.

2.Солярный рефлекс.

Вызывается в лежачем положении на спине надавливанием рукой на область солнечного сплетения (между мечевидным отростком и пупком) до ощущения пульсации аорты в течение 20-30 сек. В результате через несколько секунд замедляется пульс на 4-12 ударов в сек., снижается артериальное давление.

Резкая степень замедления пульса и снижение артериального давления расцениваемся как показатель повышения возбудимости блуждающего нерва.

3. Клиностатически-ортостатический тест.

Состоит из 2 приемов;

-Ортостатический рефлекс. У исследуемого, находящегося в положении лежа не менее 5 сек., сосчитывается пульс. Затем предлагают встать и снова производится счет пульса в течение первых 15-12 сек. В норме происходит учащение пульса на 10-12 ударов в мин.

-Клиностатический рефлекс.

Исследуемый ложится, снова сосчитывается пульс, который обычно замедляется на 10-12 ударов в мин.

Большее учащение или замедление пульса при проведении указанных проб свидетельствует о вегетативной дисфункции.

Оценивается форма, величина зрачков, реакция зрачка на свет; наличие энофтальма, экзофтальма.

4.Отметить имеющиеся нарушения функции тазовых органов

(мочеиспускания, половой функции).

28

1.3.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ.

1.3.1 Электроэнцефалография

Обычный спектр волн (разность потенциалов), регистрируемых на поверхности черепа при электроэнцефалографии (ЭЭГ), по частоте подразделяется:

0,5 – 3,5 герц – дельта ритм;

4 – 7,5 герц – тета ритм;

8 – 13 герц - альфа-ритм;

14-30 герц - бета-ритм; 31 колебаний в 1 секунду и более – гамма волны.

В обычных условиях у взрослых регистрируется доминантный альфа ритм, преобладающий в затылочных областях и затормаживаемый сенсорными влияниями, особенно при открытых глазах. У некоторых индивидуумов подобный ритм во фронтальных и центральных областях носит «аркадный» характер и тормозится, в большей степени, при умственной деятельности, чем при сенсорных восприятиях.

Альфа ритм характерен для отдельных личностей, однако с ним никто не рождается. Мозг должен дозревать до этого ритма. Спектр мозговых волн развивается на протяжении всей жизни от более медленного к более быстрому. Созревание мозга отражается в ускорении ритма волн, но лишь до определенного момента. У незрелого плода отмечаются истинные быстрые волны с низкой амплитудой, которые можно обнаружить даже у анэнцефалов, имевших ствол мозга. Очевидно, речь идет об онтогенетически наиболее старых волнах. Позднее у плода появляются волны различной частоты, главным образом тета волны, между которыми располагаются прямые линии, свидетельствующие об отсутствии электрической активности,

но на ЭЭГ здорового новорожденного преобладают дельта волны. Если провести подробный анализ таких ЭЭГ, то обнаружится целый спектр волн,

отличающихся по частоте, однако очень медленные волны в нем явно

29

преобладают; именно они обусловливают вид кривой. Этот ритм сохраняется на протяжении первых 6 мес. жизни. После 6-го месяца, а иногда и раньше обнаруживается так называемая переходная активность - дельта тета, 3-5 Гц,

выявляемая над всей поверхностью мозга. Во второй половине 2-го года жизни уже преобладает тета ритм с частотой 4-6 или 5-7 с, который появляется в височных областях и распространяется на весь мозг. По мере созревания мозга его частота увеличивается, что отражается на общей картине ЭЭГ. После 3-го года жизни у здоровых детей дельта волны отмечаются как единичные. Правильный ритм, затормаживающийся при открывании глаз, обнаруживается у большинства здоровых детей в самом начале 4-го года жизни. В основном преобладают волны с частотой 7,

называемые «субтета» или «преальфа». Они появляются в теменных зонах

(после 5-го или иногда 6-го года жизни), распространяются на затылочные доли и их частота увеличивается. Истинный альфа ритм имеет частоту 8-9/с.

Он появляется над затылочными долями и тормозится при открытии глаз;

обнаруживается на 7-м, изредка, 6-м году жизни. В этом возрасте альфа ритм ограничен затылочной областью, а в других областях преобладает тетаритм

счастотой 5-6/с. В ходе процесса созревания альфа ритм становится ведущим. Он начинает преобладать приблизительно в 11 лет, причем его частота становится равной 10 во всей популяции. В этом возрасте волны тета

счастотой 6-7/с. отмечаются только в узкой зоне височных долей. Над лобными долями начинают появляться бета волны с частотой 15-20/с, и их количество постоянно увеличивается.

Между 12 и 14 годами начинает отмечаться так называемый пубертатный регресс. Над парието-темпоральными зонами увеличивается количество тета волн. Единичные такие волны обнаруживаются и над затылочными и лобными долями. Общая картина становится неправильной, «десинхронной». Создается впечатление, что эти изменения возникают в связи с общими изменениями личности, внутренней среды организма,

гормонального фонда и высшей нервной деятельности, т. е. в связи с

30