TOPIcheskaya_diagnostika-nevrologia

процессом полового созревания. После 14-го или 15-го года жизни частота волн повышается, быстро устанавливается их синхронность, поэтому на ЭЭГ в возрасте 16-18 лет преобладает альфа ритм, иногда проникающий далеко в передние отделы мозга. В передних отделах мозга отмечается различное количество бета волн, но тета волны выявляются в незначительных количествах. Частота альфа ритма различна (интервал 8-13/с), но после 16

лет она постоянна, даже если на ЭЭГ с возрастом начинает увеличиваться количество быстрых волн другого типа.

1.3.2.Эхоэнцефалография

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. По мере распространения ультразвукового луча внутри головы часть его энергии отражается от сред с различным акустическим сопротивлением и в виде эха возвращается к датчику. На экране осциллоскопа возникает вертикальный выброс соответственно времени возвращения эхосигнала. Структуры и патологические образования,

доступные для зондирования: желудочки мозга, эпифиз, опухоли, абсцессы,

гематомы.

Важным для дифференциальной диагностики является определение положения срединных структур (III желудочек, прозрачная перегородка,

эпифиз), которые при наличии полушарного объемного процесса смещаются в «здоровую» сторону. Оценка желудочковой системы позволяет косвенно судить об имеющейся гидроцефалии. Смещение среднего эха более 2 мм (с

одной стороны на другую), считается патологическим признаком.

Основная цель метода - выявление внутричерепных объемных образований (гематом, опухолей, абсцессов, кист и т. д.). Важное значение ЭхоЭГ имеет при черепно-мозговой травме. Это определяется возможностью своевременно диагностировать наличие внутричерепных гематом. Метод дает дифференциально-диагностические критерии для уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения. К достоинствам метода

31

следует отнести его полную безопасность для больного и возможность неоднократного осмотра в динамике.

Противопоказанием (относительным) являются обширные скальпированные раны.

1.3.3.Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) – многопроекционное послойное сканирование рентгеновским лучом с последующей компьютерной обработкой результатов и построением изображения слоев.

Метод основан на неодинаковой способности тканей поглощать рентгеновские лучи (лучевая абсорбция). Коэффициент абсорбции обозначается относительными единицами по шкале Хаунсфилда,

составленной на основе сопоставления коэффициента абсорбции различных тканей с поглощающей способности воды. За исходный уровень при этом принят коэффициент абсорбции воды, равный 0. Диапазон шкалы Хаунсфилда в настоящее время составляет от –1000 до +1000 условных единиц, что позволяет получить множество оттенков серого цвета и,

соответственно, высококачественное изображение срезов.

Цереброспинальная жидкость, имеющая коэффициент абсорбции,

близкий к воде, на компьютерных томограммах имеет темный цвет.

Коэффициент Хаунсфилда нарастает от белого (+22-+32) и серого (+36-+46)

вещества мозга до костной ткани. Соответственно, они выглядят светлее.

На компьютерных томограммах отчетливо дифференцируются серое и белое вещество, желудочковая система, кости черепа и позвоночника. При этом нормальные и измененные ткани имеют различные коэффициенты абсорбции, что позволяет выявить целый ряд патологических состояний.

Прямым КТ признакам патологического процесса является очаговое изменение плотности ткани по сравнению с симметричной зоной противоположного полушария. К вторичным признакам поражения относится эффект объемного воздействия (масс-эффект) – смещение

32

срединных структур, деформация желудочковой системы, локальный отёк тканей мозга.

Наиболее частой причиной КТ обследования является подозрение на объемные образования головного мозга ( гематомы, опухоли, абсцессы) и

гидроцефалию. Исследование позволяет обнаружить опухоли головного мозга с установлением их размеров, локализации, в ряде случаев – гистологической принадлежности по прямым и косвенным признакам.

Новообразования отличаются от мозговой ткани, как правило, повышенной плотностью. Абсцесс головного мозга выглядит четкой зоной пониженной плотности с плотным кольцом вокруг за счет капсулы. В большинстве случаев при объемных образованиях выявляются перифокальный отек и масс-эффект.

Гематомы в острой стадии выглядят светлыми. Они различной формы в зависимости от локализации. Перифокальный отёк и объемное воздействие выражены умеренно. На I-VI неделе плотность гематомы понижается,

приближаясь к плотности окружающего мозгового вещества. В этой фазе диагноз кровоизлияния ставят по вторичным признакам. Затем наступает фаза пониженной плотности, в которой коэффициент абсорбции излившейся крови приближается к плотности цереброспинальной жидкости (гематома в этой фазе темная).

Ишемия на КТ проявляется через 12-14 часов в виде однородного небольшого понижения плотности в бассейне одного крупного сосуда. В

последующем могут выявляться постинфарктные кисты.

КТ головного мозга позволяет дифференцировать степени травматического ушиба головного мозга, определять отек мозгового вещества, демиелинизирующие процессы.

При этом методе определяется симметричная либо асимметричная дилатация желудочковой системы, субарахноидальных пространств,

истончение мозговой паренхимы, ряд других изменений. При КТ определяются кисты, аномалии развития черепа и мозга.

33

Исследование превертебральных тканей, позвоночника и спинного мозга помогает установить характер, распространенность патологии. При введении водорастворимого контраста в спинномозговой канал дифференцируются уровень блока, в ряде случаев - различные спинальные процессы. Послойное исследование позвонков дает представление о характере повреждения, топографических взаимоотношениях в зоне исследования.

Таким образом, КТ является эффективным неинвазивным методом прижизненной визуализации структур ЦНС и окружающих тканей.

Исследование не имеет противопоказаний.

1.3.4.Магнитно-резонансная томография

Метод основан на явлении магнитного резонанса ядер водорода,

содержащегося в организме, прежде всего, в воде и жировой ткани. В

магнитном поле протоны поглощают энергию (ядерно-магнитный резонанс,

ЯМР). При этом их вращение синхронизируется, а угол отклонения их магнитных моментов от направления силовых линий внешнего магнита увеличивается. После прекращения подачи магнитного импульса ядра начинают возвращаться в исходное состояние (процесс релаксации):

уменьшается угол отклонения магнитных моментов ядер от магнитной оси

(спин-решеточная релаксация, продолжительность которой определяет режим Т1 получаемого изображения) и происходит десинхронизация вращения протонов (спин-спиновая релаксация, определяющая время Т2). В

процессе релаксации ядра генерируют электромагнитные колебания, которые улавливаются приемной катушкой, и после ряда преобразований формируется подробная анатомическая картина «срезов» тканей и органов.

МРТ позволяет получить высококачественные изображения практически во всех плоскостях. При этом четко дифференцируются серое и белое вещество головного и спинного мозга, оболочки, черепно-мозговые нервы и корешки спинного мозга, мягкотканные и костные компоненты черепа и позвоночника, крупные сосуды, некоторые другие образования.

34

МРТ используется для выявления различных патологических состояния головного и спинного мозга (опухоли, кисты различной этиологии,

демиелинизирующие заболевания, врожденные и приобретенные аномалии и нарушения развития ЦНС, травмы в остром, подостром и отдаленном периодах, воспалительные заболевания, а также деструктивные и дегенеративные процессы позвоночника.).

Противопоказанием к проведению МРТ являются ферромагнитные имплантанты и искусственные водители сердечного ритма.

1.3.5.Исследование ликвора

Ликвор (цереброспинальная жидкость), вырабатываясь в желудочках мозга и последовательно циркулируя в желудочках мозга и межоболочечном

(субарахноидальном) пространстве головного и спинного мозга изменяется при различных патологических процессах как в головном, так и в спинном мозге. Кроме того, давление ликвора, определяемое при поясничном проколе (люмбальной пункции), отражает внутричерепное давление согласно физическим законам. Поэтому исследование ликвора традиционно является одним из наиболее важных методов диагностики в неврологии.

Рис. 1. Люмбальная пункция.

Нормальные показатели ликвора приведены в таблице 3.

35

	Таблица 3.
Нормальные показатели ликвора
Относительная плотность	1,003–1,008
Давление	150–200 мм вод.ст. в положении
	лёжа;
	300–400 мм вод.ст. в положении
	сидя
Цвет	Бесцветная
Цитоз, в 1 мкл:
люмбальная жидкость;	0–1
цистернальная жидкость;	0–1
вентрикулярная жидкость	2–3
Реакция, pH	7,35–7,8
Общий белок:	0,15–0,45 г/л
люмбальная жидкость;	0,22–0,33 г/л
цистернальная жидкость;	0,10–0,22 г/л
вентрикулярная жидкость	0,12–0,20 г/л
Глюкоза	2,2–3,9 ммоль/л
Электролиты:
натрий;	137–145ммоль/л
калий;	2,7–3,9ммоль/л
кальций;	1–1,5ммоль/л
магний;	1–1,2ммоль/л
хлор	116–125ммоль/л

Доступ в ликворные пространства можно осуществить путем пункции желудочков мозга (вентрикулопункции), субокципитальной пункции и при поясничном проколе (люмбальной пункции). Первые два метода являются нейрохирургическими диагностическими операциями и в повседневной практике не используются. Люмбальная пункция, осуществляемая в

36

промежутках L4-5 и L3-4 , является наиболее распространенным методом исследования ликвора (Рис.1.).

Показания к проведению люмбальной пункции подразделяют на диагностические и лечебные. Диагностические показания к проведению люмбальной пункции:

1.Синдром раздражения мозговых оболочек (менингеальный синдром)

2.Необходимость контрастировать ликворные пространства головного и спинного мозга (проведение миелографии, цистернографии и др.)

3.Измерение ликворного давления.

Лечебные показания к проведению люмбальной пункции:

1.Необходимость введения лекарственных средств (чаще антибиотиков и местных анестетиков) в ликворные пространства головного и спинного мозга

2.Санация ликвора от патологических веществ (гной, лизированная кровь)

3.Уменьшение внутричерепного давления

Существуют и противопоказания к проведению люмбальной пункции.

Наряду с общемедицинскими противопоказаниями: отказ пациента,

агональное состояние, травматический шок, воспалительные изменения кожи в месте пункции существуют и специальные противопоказания. Люмбальная пункция противопоказана в следующих ситуациях:

1.Застойные диски зрительных нервов (кроме случаев идиопатической внутричерепной гипертензии)

2.Наличие внутричерепных объемных процессов (травматическая внутричерепная гематома, опухоли головного мозга)

3.Окклюзионная гидроцефалия

4.Количество тромбоцитов 50 000/ мл и менее

5.Прием пациентом антикоагулянтов

Изменения ликвора при некоторых важнейших и наиболее

распространенных патологических процессах нервной системы представлены

в таблице 4.

37

Таблица 4.

Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС.

Болезнь

Цвет

Давление

Цитоз в 1 мкл:

Белок г/л

Другие исследования

лежа (в

мм

водн. ст.)

норма ликвора

прозрачный,

150–200

0-1; лимфоциты

0,15-0,45

Сахар

2,2-3,9

бесцветный

ммоль/л;

хлориды

116-125

ммоль/л

опухоль мозга

прозрачный,

повышено

норма или повышен

повышен

опухолевые клетки ()

бесцветный

(альбумины)

абсцесс мозга

прозрачный,

со

значительно

норма или повышен

повышен

снижен

сахар;

временем мутный

повышено,

полиморфоядерный

(альбумины)

бактериологическое

600-700

лейкоцитоз

исследование

энцефалит

прозрачный,

норма

норма или повышен;

норма

или

сахар

в

норме;

бесцветный

лимфоцитоз

слегка

вирусолог, иссл.

повышен

острый гнойный

мутный,

значительно

часто выше

3000;

повышен

снижение

сахара

и

менингит

желтоватый,

повышено,

полиморфо ядерный

(альбумины);

хлоридов;

сливкооб-разный

250-700

лейкоцитоз

1-10

бактериологическое

исследование

туберкулезный

слегка желтоватый

несколько

10-500; как правило

повышен

снижение

сахара

и

менингит

повышено,

лимфоциты

хлоридов;

рыхлый

200-450

осадок

сифилитический

от прозрачного

до

несколько

100-1000;

слегка

р-я

Вассермана+;

менингит

мутного

повышено;

лимфоциты и порой

повышен

быстрая

реакция

с

200-300

плазматические

(особ,

плазмой +

клетки

глобулины)

черепно-

часто кровянистый

чаще

эритроциты

невозможно

часто

в

ликворе

мозговая травма

повышено

использовать;

кровь

0,4

на

1000

эритроцитов

субарахноидальн

кровь

слегка

эритроциты

невозможно

ксантохромный

ое

повышено

использовать;

после

кровоизлияние

0,4

на

1000

центрифугирования

эритроцитов

опухоль

часто

норма

или

норма

или

значительно

возможна

спинного мозга

ксантохромный

понижено

незначительно

повышен; 1-10

коагуляция

в

повышено

ликворе-синдром

Фруана

полиомиелит

прозрачный

или

слегка

слегка повышено,

слегка

слегка

повышено

повышен

ксантохромный

38

Глава 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К

ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

2.1 ТЕМА№ 1. Нарушения движений.

Тема: Двигательные нарушения. Пирамидный и экстрапирамидный путь. Мозжечок. Стриопаллидарная система, синдромы поражения.

Методика исследования двигательных функций, центральный и периферический паралич. Клинические синдромы двигательных нарушений.

Цель занятия:

1.Знать симптомы и синдромы нарушений произвольных (осознанных)

движений, возникающие при поражении двигательного пути на различных уровнях.

2.Знать симптомы и синдромы поражения экстрапирамидной системы.

3.Знать симптомы и синдромы поражения мозжечка и связанных с ним структур, имеющих отношение к обеспечению равновесия и координации движений.

4.Уметь исследовать двигательные функции.

5.Уметь определить характер паралича (центральный, периферический).

6.Уметь исследовать функции стриопаллидарной системы и мозжечка.

7.Уметь сформулировать топический диагноз.

Содержание занятия:

Современные представления об организации произвольных движений и двигательном анализаторе, понятие о рефлексе и рефлекторной дуге.

Спинальное рефлекторное кольцо, регулирующее мышечный тонус.

Сегментарный аппарат и проводящие пути спинного мозга. Пирамидная система. Корково-мускулярный путь. Ход пирамидного пути, центральный и периферический параличи. Семиотика поражения двигательного пути на различных уровнях. Методика исследования двигательных функций.

39

Экстрапирамидная система. Анатомия базальных ганглиев (хвостатого ядра, бледного шара, красного ядра) черной субстанции. Связи подкорковых ганглиев с различными отделами головного и спинного мозга. Физиология экстрапирамидной системы, участие ее в обеспечении безусловных рефлексов, реализации стереотипных автоматизированных движений,

предуготованности мышц к действию. Корковое представительство экстрапирамидной системы. Биохимизм экстрапирамидной системы.

Современные представления об обмене катехоламинов в системе подкорковых ганглиев. Синдромы поражения подкорковых ганглиев.

Паллидарный синдром. Стриарный синдром. Мозжечок. Анатомия,

физиологические особенности мозжечка. Связи мозжечка. Симптомы поражения мозжечка. Понятие о статической, локомоторной атаксии,

асинергии, интенционном треморе, адиадохокинезе, дисметрии, нистагме,

скандированной речи. Методика исследования экстрапирамидной системы и мозжечковых функций. Курация больных с нарушениями движения.

Практические навыки:

1. Выполнить исследование мышечной силы и тонуса, проведение пробы

Барре.

2.Выполнить исследование глубоких и поверхностных рефлексов.

3.Выполнить исследование патологических рефлексов.

4.Выполнить исследование координационных проб и проб на соразмерность движений.

5.Выполнить исследование функций стриарной системы, диагностировать форму гиперкинеза.

6.Выполнить исследование функций паллидарной системы, диагностировать формы паркинсонизма.

7.Выполнить исследование функций мозжечка, диагностировать характер нарушения функций.

Контрольные вопросы:

40