акушерство книги / Экстрагенитальная патология и беременность_Шехтман М.М._1987

мышце. Они изменяют транспорт калия и натрия через мем­ брану миофибрилл, содействуют концентрации кальция в сер­ дечной мышце, усиливают процесс ее возбуждения, способ­ ствуют мышечному сокращению. Под воздействием сердечных гликозидов сокращаются размеры сердца, что приводит к сни­ жению потребности миокарда в кислороде. Результатами поло­ жительного иногропного действия сердечных гликозидов явля­ ются увеличение сердечного выброса и уменьшение застоя кро­ ви, увеличение диуреза, уменьшение отеков. Сердечные гликозиды улучшают кровоснабжение органов и тканей, восстанав­ ливают метаболические процессы. Показателями эффективности лечения сердечными гликозидами являются урежение пульса (если была тахикардия) и ликвидация других симптомов деком­ пенсации (одышки, отеков).

По быстроте наступления терапевтического эффекта сердеч­ ные гликозиды разделяют на 3 группы. Строфантин, коргликон оказывают быстрое действие: максимальный эффект наступает через 15—20 мин после внутривенного введения Для поддер­ жания лечебного действия их следует назначать 2 раза в сутки. Дигоксин и изоланид (целанид) — препараты средней скорости действия (максимальный эффект через 30—40 мин после вну­ тривенного введения и через 2—3 ч при приеме внутрь). Их также лучше давать в 2 приема. Дигитоксин имеет более мед­ ленное действие (максимальный эффект через 0,5—2 ч после внутривенного введения и через 4—6 ч после приема внутрь). Скорость инактивации этого препарата невелика, в связи с чем суточную дозу можно принимать 1 раз в день. Препараты бы­ строго действия плохо всасываются и должны назначаться толь­ ко внутривенно.

Полный терапевтический эффект от действия любого препа­ рата наступает при получении насыщающей (оптимальной) дозы, которая может быть достигнута быстро или медленно. Для быстрой дигитализации насыщающую дозу гликозида вво­ дят в течение суток, при умеренно быстрой — в течение первых 1—2 сут вводят 50% насыщающей дозы, вторую половину на­ значают в течение последующих 3-х суток (табл. 1). При мед­ ленном способе насыщения гликозидами в первые сутки вводят 40% дозы, остальную — в течение 8—10 дней. Быстрое насы­ щение показано при острой сердечной недостаточности, при хронической рекомендуется умеренно быстрое. Медленная дигитализация применяется редко, так как терапевтический эф­ фект чаще бывает недостаточным, а гликозидная интоксикация не исключается. В тяжелых случаях лечение начинают с внутри­ венного введения строфантина или коргликона, а затем пере­ ходят на пероральные средства. Если женщина поступает неза­ долго до родов или у нее отмечаются явления угрожающих преждевременных родов и необходимо быстрее ликвидировать недостаточность кровообращения, лечение проводят паренте-

10

Т а б л и ц а 1 Суточные дозы гликозидов для достижения умеренно быстрой дигитализации

ральньши препаратами. Внутривенные средства применяют и в родах.

Строфантин оказывает наиболее выраженное действие на гемодинамику, отчетливо увеличивает минутный и ударный объ­ ем крови. Коргликон менее активен, чем строфантин. Для полу­ чения эквивалентного терапевтического эффекта необходимо ввести 0,5 мг строфантина или 1,8 мг коргликона. Дигитоксин лучше использовать для перевода тахиаритмической мерцатель­ ной аритмии в брадиаритмическую. 60% дигоксина и изоланида выводится с мочой, концентрация их в организме (так же, как и других гликозидов) зависит от функции почек; со снижением клубочковой фильтрации гликозиды накапливаются в крови и доза их должна быть уменьшена пропорционально этому сниже­ нию. Настой горицвета применяют при недостаточности крово­ обращения I ст., брадикардии, при которой нельзя назначать препараты наперстянки.

Доза сердечных гликозидов может быть уменьшена в 1,5— 2 раза, если их комбинировать с рибоксином (0,6—1,2 г в сут­ ки), обладающим инотропным действием. Рибоксин является предшественником АТФ, участвует в синтезе нуклеотидов, сти­ мулирует окислительно-восстановительные процессы.

Назначение сердечных гликозидов противопоказано при же­ лудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилля­ ция желудочков), при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может перейти в полную), при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттока) и изолированных митраль­ ных стенозах («чистый» митральный стеноз), не осложненных мерцательной аритмией.

Сердечные гликозиды при передозировке или в результате кумуляции вызывают токсические явления, клинически прояв­ ляющиеся тошнотой, рвотой, поносом, нарушением зрения (за-

11

туманивание зрения, окрашивание предметов в желтый или зеленый цвет). Особенно серьезны кардиальные признаки ин­ токсикации. Могут появиться все известные формы нарушения ритма сердца, чаще всего — желудочковые экстрасистолы, бигеминия, политопные и групповые экстрасистолы. Особенно опасна желудочковая тахикардия, смертность при которой до­ стигает 65% вследствие возможного возникновения фибрилля­ ции желудочков. Кроме того, может развиться атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада, вплоть до полной поперечной блокады и даже остановки сердца. Для раннего выявления гликозидной интоксикации в период лечения необхо­ дим частый ЭКГ-контроль. В этом случае зубцы Р и Т снижа­ ются, иногда становятся отрицательными, интервал Р — Q удли­ няется, интервал S — Т опускается.

Причина возникновения аритмий и нарушений проводимости при лечении сердечными гликозидами имеет сложный генез, в частности определенную роль играет дефицит калия в клетках миокарда и в крови.

Во избежание остановки сердца в период лечения сердеч­ ными гликозидами противопоказано введение солей кальция, особенно внутривенно. Для снятия интоксикации гликозидами в первую очередь необходима срочная отмена препаратов. При отсутствии выраженных нарушений проводимости можно вво­ дить калия хлорид внутривенно и per os. При атриовентрикулярной блокаде I ст. под строгим контролем можно использо­ вать (3-блокаторы (индерал, обзидан) в малых дозах (10—30 мг в день), дифенин 0,1 г 2—3 раза в день. Интоксикация быстро прекращается после внутримышечного введения 5% раствора унитиола по 5 мл 3—4 раза в сутки. При отсутствии этих пре­ паратов рекомендуется внутривенное введение 2 мл 2% рас­ твора цитрата натрия.

Наряду с сердечными гликозидами в лечении недостаточно­ сти кровообращения широко используют диуретики Мочегонные средства уменьшают количество натрия и жидкости в организ­ ме при гиперволемии, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой крови в органах. Это особенно важно при за­ стое в печени и легких, при приступах сердечной астмы или отеке легких. Сократительную деятельность сердца диуретиче­ ские препараты не усиливают и не могут заменить сердечные гликозиды.

Мочегонные средства не одинаковы по активности диурети­ ческого эффекта К мощным диуретикам относятся фуросемид, урегит; слабее, но продолжительнее действуют гипотиазид, циклометиазид, гигротон, бринальдикс, диакарб; еще менее выра­ жены мочегонные свойства верошпирона, триамтерена, амилорида; к наиболее слабым относится эуфиллин.

Основные показатели, характеризующие мочегонные сред­ ства, представлены в табл. 2. Рекомендуется начинать лечение

12

Характеристика диуретических препаратов

Т а б л и ц а 2

с малых доз, постепенно их увеличивая, добиваясь объема су­ точного диуреза 2—3 л Мочегонные препараты лучше усваи­ ваются при приеме их натощак. Урегит и фуросемид, действие которых продолжается 6—8 ч, можно назначать дважды в день: натощак и в полдень. Лечение диуретиками может быть непре­ рывным (курсами по 3—5 дней) или, в более легких случаях, прерывистым. Если гипотиазид не оказывает действия в дозе 200 мг, дальнейшее увеличение дозы бесполезно и следует сме­ нить препарат. Лечение фуросемидом начинают с 40 мг, затем удваивают дозу, доведя ее при анурии до 500—1000 мг перорально (22 таблетки) или 200 мг лазикса (10 ампул) внутри­ венно. Тромбоза сосудов при этом не наблюдается, так как из­ меняется одновременно свертывающая и противосвертывающая системы. Урегит более токсичен, чем лазикс, но иногда бывает эффективнее, чем фуросемид. Ртутные диуретики беременным противопоказаны.

Поскольку салуретики несколько уменьшают почечный кро­ воток и клубочковую фильтрацию, тиазидовые мочегонные ре­ комендуется назначать одновременно с эуфиллином, действую­ щим противоположно на почечную гемодинамику.

При недостаточности кровообращения I ст. обычно мочегон­ ные средства применять не следует, достаточно назначить эуфиллин. При недостаточности кровообращения ПА ст. эффек­ тивны тиазидовые мочегонные и нетиазидовые сульфаниламиды (гигротон, бринальдикс) самостоятельно или в сочетании с калийсберегающими препаратами. Назначение других диуретиков при недостаточности кровообращения ПА ст не рекомендуется вследствие опасности передозировки При недостаточности кро­ вообращения ПБ ст. назначают как сульфаниламидные препа­ раты в сочетании с калийсберегающими, так и мощные диуре­ тики: фуросемид, урегит. При недостаточности кровообращения III ст. мочегонный эффект оказывают только последние в соче­ тании с калийсберегающими препаратами.

Салуретики выводят из организма не только натрий, но и другие электролиты. Так, потеря хлора может привести к по­ явлению судорог, однако основные осложнения связаны с раз­ вивающейся гипокалиемией. Редкое применение диуретиков (1 раз в 5 дней) не вызывает гипокалиемии, в то время как ежедневное или через день приводит к ощутимой потере калия. Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вя­ лость, потеря аппетита, парез кишечника, экстрасистолия, сни­ жение содержания калия в крови ниже 3,5 ммоль/л, изменения ЭК Г в виде уплощения и инверсии зубиа Т, удлинения интер­ вала О, — Т и снижения сегмента Э — Т, низкого вольтажа. Больным, получающим салуретики, особенно в сочетании с сердечными гликозидами, необходимо не только добавлять в пищу продукты с увеличенным содержанием калия (курага, изюм, картофель, капуста), но и назначать препараты калия по

14

2—3 г/сут. Для этих целей используют калия хлорид (в порош­ ках, растворах) или 10% раствор калия ацетата. В таких пре­ паратах, как калия оротат, панангин содержание калия недо­ статочно высокое.

Помимо нарушения электролитного баланса, мочегонные средства могут вызвать сдвиги кислотно-основного состояния. Ингибиторы угольной ангидразы (диакарб, фонурит), блокируя секрецию ионов водорода, вызывают метаболический ацидоз. Тиазидовые мочегонные (фуросемид и урегит) вызывают раз­ витие метаболического алкалоза, тесно связанного с гипокалиемией. Введение калия хлорида позволяет ликвидировать как гипокалиемию, так и алкалоз.

Несмотря на малую токсичность салуретиков, сульфанила­ мидные, тиазидовые мочегонные противопоказаны при сахарном диабете (так как снижают толерантность к глюкозе) и при опасности тромбоэмболии. В очень редких случаях диуретики (особенно тиазидовые) вызывают у плода геморрагический диатез. Родильницам тиазидовые мочегонные лучше не назна­ чать, так как они с молоком матери поступают к ребенку. Не рекомендуется использовать в первые 3 мес беременности и спиронолактоны.

Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегон­ ным действием. К ним относятся антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон), а также триамтерен и амилорид, не являющиеся антагонистами альдостерона. Рассчитывать на вы­ раженный диурез при использовании этих препаратов не прихо­ дится, но они сберегают калий и их целесообразно назначать одновременно с салуретиками.

Наряду с сердечными гликозидами и мочегонными средства­ ми, а иногда и вместо них (при непереносимости, брадикардии, экстрасистолии) могут быть применены препараш камфоры, кофеина, эуфиллина. Камфора и кофеин в основном действуют на сосудодвигательный центр. Камфора также оказывает влия­ ние на сердце, активируя действие симпатических нервных во­ локон, усиливающих сердечные сокращения. Кофеин в терапев­ тических дозах улучшает кровоснабжение сердца, усиливает его сокращение, а также диурез; при этом ритм сердечных сокра­ щений не ускоряется, артериальное давление не повышается. Эуфиллин улучшает кровоснабжение миокарда, почек, матки и плаценты, увеличивает клубочковую фильтрацию и диурез, снимает бронхоспазм. Кроме того, эуфиллин уменьшает давле­ ние в системе легочной артерии, что особенно важно при лече­ нии гипертензии малого круга кровообращения. Его можно вво­

дить перорально (0,15 г 2—3 раза в	день) и	внутривенно (5—
10 мл 2,4% раствора на 10 мл 40%	раствора	глюкозы).

Для улучшения функции миофибрилл проводят метаболиче­ скую терапию Это лечение длительное, не менее месяца. Толь­ ко к 20-му дню клетка начинает усваивать витамины группы В.

15

Панангин (1—3 драже 3 раза в день) способствует внутрикле­ точному введению калия. Калия оротат (витамин В^)—неспе­ цифический метаболический стимулятор — улучшает состояние белкового обмена и переносимость сердечных гликозидов. Его назначают по 0,25 г 3—4 раза в день. Кроме калия оротата, к нестероидным метаболическим средствам относятся фолиевая кислота (0,001 г 3 раза в день), инозин (0,4 г 3 раза в день). Молекулы АТФ и кокарбоксилазы не могут проникнуть внутрь клетки, поэтому их назначение бессмысленно [Чазов Е. И., 1975].

Оксигенотерапия — обязательное средство лечения. Лучшим способом использования кислорода является гипербарическая оксигенация. При обычном давлении (10,1 кПа, или 1 атм) в

100	мл	плазмы растворяется 0,3 мл	кислорода, при давлении
в 2	атм	(20,2 кПа) —4,3 мл, в 3 атм	(30,3 кПа) —6,6 мл кисло­

рода. Ткани усваивают кислород из плазмы, при уменьшении его содержания в плазме он поступает туда из эритроцитов. В герметической камере с повышенным давлением, куда поме­ щают больную, происходит насыщение кислородом не только плазмы, но и всей жидкой среды организма, составляющей 70% массы тела.

В последние годы при тяжелой сердечной недостаточности используют периферические вазодилататоры, снижающие веноз­ ный и артериальный тонус. Для этой цели в вену капельно вво­ дят нитроглицерин, молсидомин и др. Все эти препараты бере­ менным противопоказаны.

Л. В. Ванина и соавт. (1982а) выявили суточный ритм осложнений, возникающих у беременных с пороками сердца. Острая сердечная недостаточность обычно развивается в пе­ риод с 22 до 3 ч, легочная тромбоэмболия — в предутренние часы (с 3 до 5 ч), нарушения ритма сердца — с 8 до 12 ч. По­ этому с целью профилактики отека легких авторы предлагают усиливать дозу сердечных гликозидов и преднизолона в вечер­ ние, а не в утренние часы; трофические и антикоагулянтные пре­ параты (панангин, витамин Вв, фенилин) лучше назначать в ранние утренние (6—7) и вечерние (18—19) часы.

Острая сердечная недостаточность развивается у беременных с пороками сердца, реже — при гипертонической болезни. Ост­ рая левожелудочковая недостаточность проявляется клиниче­ ской картиной сердечной астмы или отека легких, правожелудочковая — застоем крови в венах большого круга кровообра­ щения.

Сердечная астма и отек легких чаще всего возникают при митральном стенозе вследствие несоответствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока и развиваются обычно ночью. Больная просыпается от ощущения удушья, вынуждена садить­ ся в постели, спустив ноги; появляется состояние возбуждения, дыхание открытым ргом, лицо и верхняя половина тела покры­ ваются каплями пота, развивается цианоз, отчетливо видимый

16

на фоне бледной кожи. Вены шеи набухают, дыхание учащает­ ся до 30—40 в 1 мин, вдох затруднен. Приступ нередко начи­ нается с сухого кашля. Сердечная астма может перейти в отек легких. В этом случае, кроме указанных симптомов, появляются пенистая, жидкая, розовая от примеси крови мокрота, клокочу­ щие, слышимые на расстоянии хрипы и обильное количество мелко-, средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов, распро­ страняющихся вверх от нижних отделов легких. Пульс дости­ гает 120—150. Тоны сердца становятся глухими или не выслу­ шиваются из-за шумного дыхания и хрипов в легких. Состоя­ ние больной при отеке легких крайне тяжелое.

Лечение приступов острой левожелудочковой недостаючности следует проводить на месте, в палате. Женщине необходимо сесть, спустив ноги с кровати. Все лекарственные средства вво­ дят внутривенно. А. В. Сумароков и В. С. Моисеев (1986) счи­ тают, что медикаментозное лечение следует начинать с введения 15 мг морфина. Этот препарат оказывает успокаивающее дейсвие, уменьшает адренергические, вазоконстрикторные стиму­ лы. Морфин может быть заменен 1 мл 2% раствора пантопона; слабее действует промедол (1 мл 2% раствора). Наркотики угнетают и дыхательный центр плода, но их применение дик­ туется жизненной необходимостью. Для предотвращения рвоты вместо атропина, расслабляющего мышцы шейки матки, вводят дипразич, димедрол или супрастин. Нередко этих мер бызает достаточно для купирования приступа сердечной астмы. Если он в течение нескольких минут не проходит, следует наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс дол­ жен прощупываться). Одновременно жгуты накладывают не бо­ лее чем на две конечности поочередно Держать жгуты следует не более 20 мин. Наложение жгутов поззоляет ограничить при­ ток крови к сердцу и в известной мере заменяет кровопускание, производить которое у беременных в связи с предстоящими ро­ дами не рекомендуется. Наложение жгутов противопоказано при периферических отеках, тромбофлебите, геморрагическом диатезе, коллапсе. Обязательным является введение 1 мл 0,05% раствора строфантина или (при непереносимости) 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20 мл 40% раствора глюкозы, если известно, что уровень сахара в крови у больной нормальный. Очень полезно введение 10 мл 2,4% эуфиллина с 10 мл изотонического раство­ ра NaCl или 10 мл 40% глюкозы для уменьшения давления в системе легочной артерии, улучшения коронарного кровообра­ щения, снятия бронхоспазма и усиления мочевыделения. Эуфил­ лин особенно полезен при сомнении в диагнозе (сердечная или бронхиальная астма?), когда введение морфина опасно. Приме­

няют также ганглиоблокаторы короткого	действия: гигроний
50 — 150 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы	Для разгрузки вво­

дят лазикс: 2—4 мл при геплрчной астме и 8—20 мл при отеке

17

легких (с 10 мл изотонического раствора NaCl) или 50—100 мг урегита. С начала лечения больная должна получать увлаж­ ненный кислород, который вводят через носовой катетер. При отеке легких кислород следует пропустить через 96% спирт, яв­ ляющийся пеногасителем. Для уменьшения повышенной прони­ цаемости легочных капилляров вводят 125—300 мг гидрокорти­ зона или 90—150 мг преднизолона в 100 мл 5% раствора глю­ козы Слизь, пену из верхних дыхательных путей удаляют через катетер, соединенный с отсосом. В тяжелых и затянувшихся случаях производят интубацию и переводят больную на искус­ ственную вентиляцию легких под повышенным давлением с предварительным отсасыванием жидкости из трахеи и брон­ хов.

Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется наличием и степенью выра­ женности недостаточности кровообращения и активности ревма­ тизма. Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беременности. Женщин с заболевания­ ми сердца следует поставить на диспансерный учет у терапевта женской консультации. Независимо от состояния их госпитали­ зируют 3 раза: в 8—10 нед беременности для уточнения диагно­

за	и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28—
30	нед — в период наибольшей гемодинамической нагрузки на

сердце и за 3 нед до срока родов — для подготовки к ним. По­ явление признаков недостаточности кровообращения или обо­ стрения ревматизма является показанием для госпитализации при любом сроке беременности.

Л. В. Ванина и И. Л. Кореневская (1980) применили велоэргометрическую пробу для суждения о состоянии кровообра­ щения. Эта проба дает возможность еще в ранние сроки бере­ менности прогнозировать переносимость больной нагрузки, свя­ занной с течением беременности и родов. Авторы считают, что использование велоэргометрии может явиться одним из крите­ риев в решении вопроса о сохранении или досрочном прерыва­ нии беременности. Правда, О. М. Елисеев (1983) полагает, что хорошее функциональное состояние миокарда в начале бере­ менности еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, так как анатомически умеренный стеноз в условиях измененной гемодинамики, характерной для беременности, может оказаться функционально значитель­ ным.

Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку необходимые лечеб­ ные средства, будучи применены в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. После 12 нед лечение возможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. Когда операция но каким-либо

18