- •1. Основные понятия учения о болезни
- •1.1. Контрольные вопросы
- •1.2. Рекомендации к ответам 1.2.1. Понятие "здоровье" и "болезнь"
- •1.2.2. Стадии и исходы болезней. Реанимация. Понятие о ремиссиях, обострениях, рецидивах
- •1.2.3. Понятия "патологическая реакция", "патологический процесс", "патологическое состояние"
- •1.2.4. Осложнения, основные и сопутствующие заболевания
- •1.2.5. Понятия "предболезнь", "преморбидное состояние"
- •1.2.6. Нозологическая единица. Фенокопии и генокопии. Принципы классификации болезней
- •1.2.7. Методологические принципы, лежащие в основе научного понимания сущности болезни
- •2. Этиология
- •2.1. Контрольные вопросы
- •2.2. Рекомендации к ответам
- •2.2.1. Понятия "этиология", "этиологический фактор", "условия", "повод", "причина болезни". Принципы этиотропной профилактики и терапии болезней.
- •2.2.2. Формы взаимодействия экзогенных этиологических факторов с организмом. Особенности возникновения патологии во внутриутробном периоде развития
- •2.2.3. Подразделение болезней в зависимости от роли генетических и экзогенных факторов в этиологии
- •2.2.4. Основы ошибочных представлений в этиологии
- •3. Общий патогенез ненаследственных болезней
- •3.1. Контрольные вопросы
- •3.2. Рекомендации к ответам
- •3.2.1. Понятие "патогенез". Основная структура патогенеза болезни
- •3.2.3. Основные механизмы повреждения организма и нарушения его функций при возникновении и развитии болезни.
- •3.2.4. Приспособительные явления в патогенезе, их виды
- •3.2.5. Стресс как общий адаптационный синдром и его роль в патологии.
- •3.2.6. Диалектическая оценка приспособительных явлений в патогенезе болезни
- •4. Патофизиология повреждения клетки
- •4.1. Контрольные вопросы
- •4.2. Рекомендации к ответам
- •4.2.1. Определение понятия повреждение. Причины повреждения клеток. Избирательность и специфичность повреждения
- •4.2.2. Последствия повреждения основных клеточных органоидов.
- •4.2.3. Механизмы, определяющие клеточную реактивность, и ее изменения.
- •4.2.4. Патогенез повреждения клетки
- •4.2.5. Саногенетические механизмы в процессе повреждения клетки. Исходы повреждения
- •5. Конституция человека. Механизмы формирования наследственной патологии
- •5.1. Контрольные вопросы
- •5.2. Рекомендации к ответам
- •5.2.1. Конституция человека, роль наследственности и внешней среды в ее формировании
- •5.2.2. Значение конституции для организма и
- •5.2.3. Некоторые механизмы формирования
- •5.2.3.1. Формирование патологии на почве нарушений ферментативных процессов
- •5.2.4. Проявления конституциональной патологии
- •5.2.5. Особенности людей нормальных конституциональных типов и заболеваемость
- •5.2.6. Принципы профилактики и терапии конституциональной патологии
- •6. Реактивность организма и ее роль в патологии
- •6.2. Рекомендации к ответам
- •6.2.1. Реактивность, ее значение для организма и формы проявления. Реактивность и резистентность
- •6.2.2. Факторы, определяющие индивидуальную реактивность организма
- •6,2.4. Патогенез парааллергических процессов типа феноменов Шварцмана и Санарелли
- •6.2.5. Тахифилаксия, ее механизмы
- •7. Иммунопатология
- •7.1. Контрольные вопросы
- •7.2. Рекомендации к ответам
- •7.2.1. Аллергия. 7.2.1.1. Определение, значение, классификация
- •7.2.1.2, Аллергены, сенсибилизация
- •7.2.1.3. Антитела, участвующие в аллергических процессах
- •7.2.1.4. Антитела, препятствующие аллергическим явлениям
- •7.2.1.5. Регуляция аллергогенеза
- •7.2.1.6. Патогенез аллергических процессов
- •7.2.1.7. Аллергия и наследственность
- •7.2.1.11. Принципы профилактики и терапии аллергических процессов
- •8. Диссеминированное
- •8.2.3. Патогенез двс
- •8.2.3.1. Механизмы расстройства микроциркуляции при двс
- •8.2.3.2. Порочные круги в развитии двс
- •8.2.4. Стадии развития двс
- •8.2.5. Течение и клинические проявления двс - тромбоге-моррагический синдром (тгс)
- •9. Лихорадка. Гипертермия
- •9.1. Контрольные вопросы
- •9.2.2. Причины возникновения лихорадки
- •9.2.3. Патогенез лихорадки. Стадии ее развития
- •9.2.4. Особенности развития лихорадки у детей
- •9.2.5. Изменение обмена веществ и функций организма при лихорадке
- •9.2.6. Гипертермия. Стадии развития. Отличие лихорадки от гипертермии
- •9.2.7. Биологическое значение лихорадки
- •Содержание
7.2.1.11. Принципы профилактики и терапии аллергических процессов
Этиологическая профилактика и терапия
Преследует цепь выявить аллерген, к которому повышена чувствительность и исключить контакт с ним. Чтобы определить такой антиген, необходимо иметь набор разнообразных аллергенов. С их помощью производят кожные, ингаляционные, назальные, конъюнктивальные пробы, исследуют реакцию на аллергены лимфоцитов, тучных клеток больных, определяют титры аллергических антител и т.д. Чтобы устранить контакт с выявленным антигеном, приходится назначать диету без аллергена, заменять лекарственные препараты, избавляться от цветов, животных, мебели, а иногда даже менять профессию, климатическую зону. Сюда же следует отнести противомикроб-ную терапию, если аллерген связан с микроорганизмом.
Патогенетическая профилактика и терапия
Специфические методы:
1. Десенсибилизация по А. М. Безредке применяется для
75
предупреждения анафилактического шока на том основании, что после реакции организма на аллерген повышенная чувствительность анафилактического типа временно исчезает. За 1-2 часа до введения аллергена, обычно чужеродной сыворотки, под кожу вводят небольшую дозу (однократно или повторно), например, 0,1-1 мл. После этого даже внутривенное введение большой дозы шока не вызывает, так как реагины, в основном, постепенно связались, а БАВ постепенно выделились и их резерв резко снижен.
Так называемая гипосенсибилизация - введение ми нимальных, не вызывающих патологических реакций доз ал лергена на протяжении месяцев, а иногда 2-3 лет. Аллерген вводят подкожно, внутримышечно, ингаляционно, разра батываются пероральные методы. При этом доза аллергена постепенно увеличивается. В основе механизма гипосенсиби- лизации лежит стимуляция выработки лимфоцитов-супрессо- ров, блокирующих антител.
Удаление аллергических антител с помощью специфи ческой гемосорбции.
Неспецифические методы:
Подавление клеток, участвующих в аллергии (противо- лимфоцитарная сыворотка пли глобулин, глюкокортикоидные гормоны типа преднизолона, цитостатические препараты).
Применение ингибиторов и блокаторов БАВ, участвую щих в патогенезе аллергических процессов, в том числе сыво ротки против лимфокинов.
Введение саногенных БАВ и стимуляторов, их образова ния (гепарина, гистамина, катехоламинов, глюкокортикоидов, АКТГ и др.).
Удаление аллергических антител, комплексов аллерген- антитепо-комплемент с помощью обменного переливания плаз мы, гемосорбции комплексов.
Симптоматическая терапия - применение препаратов, улучшающих функцию сердечно-сосудистой системы, бронходиля-таторов, нейротропных средств и др.
7.2.2. Парааллергия (псевдоаллергия) - патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на аллергию, но
76
отличающийся отсутствием специфической реакции иммунной системы на действие некоторых раздражителей, в том числе и антигенной природы.
В сыворотке крови таких больных содержание иммуноглобулинов находится в пределах нормы, а выработки специфических антител не происходит. Возможно и сочетание псевдо-и истинных аллергических реакций. В отличие от последних, первые возникают уже в ответ на первичное введение антигена в организм. Сходство псевдоаллергических реакций с аллергией объясняется тем, что вещества (многие лекарственные препараты, пищевые продукты) и воздействия, вызывающие пара-аллергию способны активировать, минуя взаимодействие с антителами, выработку (образование) БАВ, принимающих участие во второй (патохимической) стадии аллергических процессов. Этим объясняется сходство их клинических проявлений.
В патогенезе парааллергических процессов можно выделить три основных механизма:
Первый связан с повышением содержания гистамина в жидких средах организма. Это может быть следствием стимуляции соответствующих рецепторов на поверхности тучных клеток и базофилов, разрушения этих клеток, снижения содержания белков, его связывающих, или активности ферментов, разрушающих гистамин.
Второй механизм связан с неадекватным усилением классического или альтернативного пути активации комплемента при дефиците его ингибиторов или снижения их активности. Выраженную активацию комплемента вызывают протеолитические ферменты (плазмин, трипсин, калликреин), полисахариды, дек-страны. Поэтому повреждение клеток (например, эндотелия сосудов) вызывает активацию комплемента. При дефиците его ингибиторов даже небольшое повреждение (например, экстракция зуба) может сопровождаться развитием анафилакто-идных реакций.
Комплемент обладает способностью фиксироваться на агрегированных молекулах g-глобулина. Агрегация молекул белка в организме может наблюдаться при его охлаждении. Вне организма это происходит при длительном хранении пастеризованной плазмы, растворов сывороточного альбумина, гамма-глобулина, особенно плацентарного. Внутривенное введение таких препаратов может вызвать выраженную активацию комплемента и привести к развитию парааллергии.
77
Третий механизм развития парааллергии связан с нарушением метаболизма ненасыщенных жирных кислот и, в первую очередь, арахидоновой. Наиболее ярко это проявляется при непереносимости ненаркотических анальгетиков. Из этой группы лекарств наибольшее количество реакций связано с приемом ацетилсалициловой кислоты. Блокируя активность цикло-оксигеназы, они сдвигают реакцию в сторону преимущественного синтеза лейкотриенов, обладающих выраженной патофизиологической активностью. Некоторые из этих препаратов способны увеличивать секрецию тучными клетками и базофилами гистамина.
Парааллергические реакции бывают общими и местными (см. п. 6.2.4.). Они могут проявляться в виде крапивницы, отека Квинке, бронхиапьной астмы, сывороточной болезни, анафи-лактоидного шока, избирательного поражения отдельных органов (гастрит, энтерит и др.), поэтому возникает необходимость их дифференциации с соответствующими болезнями, в основе которых лежат проявления аллергических процессов.
7.2.3, Трансплантационный иммунитет - непринятие, оттор жение чужеродных тканей, трансплантатов. Примером может служить отторжение кожного аллотрансплантата у мышей. В этом случае на протяжении 4-5 дней пересаженная кожа выг лядит нормальной, но затем отекает, синеет, сморщивается, лысеет и на 10-11 день отторгается. При вторичной пересадке генетически такой же кожи процесс отторжения идет вдвое быстрее (иммунологическая память). Основную роль в меха низме отторжения играет гиперчувствительность замедленно го типа, причем в клеточном инфильтрате нередко содержит ся большое количество базофильных клеток.
Аллергическая реакция не возникает при пересадке генетически однородной ткани, например, между однояйцовыми близнецами, животными инбредной линии. Антигены, от которых, в основном, зависит совместимость тканей, расположены на поверхности клеточной мембраны. Их более 100. Это гликопро-теиды, называемые антигенами главного комплекса гистосов-местимости.
7.2.4. Иммунологическая толерантность (ИТ) - иммунологи ческая ареактивность к определенным антигенам, перено симость чужого, терпимость к нему.
Стойкая ИТ к чуждому организму антигену возникает в том случае, если такой антиген, долго задерживающийся в организме, вводят до рождения или в первый день после него. Например, если в эмбрион беременной черной мыши ввести гемопоэтические клетки белой мыши, то после рождения черного мышонка ему можно пересаживать в любом возрасте ткани, органы (кожу, почки и др.) генетически идентичных (син-генных) белых мышей и они не будут отторгаться. То, что трансплантаты, взятые от матери, приживаются лучше, чем от других неидентичных родственников, связано, как видно, с тем, что в эмбриональном периоде ребенок имел контакт с антигенами матери и к ним выработалась ИТ. Механизм подобной ИТ связан, по-видимому, с подавлением специфической активности соответствующих клонов лимфоцитов. Временная ИТ, которую иногда удается получить при длительных введениях аллергена более зрелым животных, зависит от усиления функции Тле или от появления блокирующих антител.
В связи с запросами хирургии (трансплантация сердца, почек, печени, конечностей и др.) проблема ИТ стала особенно злободневной. Индукция толерантности взрослых облегчается при типировании (подборе) донора по группам крови и антигенам главного комплекса гистосовместимости лимфоцитов, а также при подавлении иммунитета различными препаратами, облучении трансплантата, регионарных лимфоузлов. Однако подавление иммунологической реактивности облегчает развитие инфекций, опухолей.
7.2.5. Болезнь рант и аллогенная болезнь - агрессия трансплантата против реципиента. Болезнь рант (карликовая болезнь) возникает, если зрелые аллогенные лимфоциты попадают в организм с незрелой иммунологической системой. Например, если новорожденным мышатам ввести суспензию лимфоцитов генетически отличной взрослой мыши, то большинство животных резко отстает в росте, у них появляется понос, они худеют и гибнут, обычно, в течение месяца.
Во многом сходная патология возникает, если зрелые аллогенные лимфоциты попадают во взрослый, но иммунологичес-ки инертный организм, например, при переливании свежей совместимой по группе крови или взвеси костномозговых клеток человеку облученному, или леченному иммунодепрессантами, или имеющему определенные формы наследственного имму-
79
нодефицита (см. ниже). Это и есть аллогенная (гомологичная) болезнь, дающая около 50 % летальности, причем большинство больных гибнет в течение первых 2 месяцев.
7.2.6. Иммунодефициты - недостаточность иммунитета, проявляющаяся прежде всего предрасположением к инфекционным болезням, которые часто возникают и текут тяжело, давая высокую летальность. Изучение иммунодефицитов (ИД) началось с приходом эры антибиотиков, которыми стали продлять жизнь больных детей.
ИД, возникающие из-за того или иного генетического дефекта системы иммунитета, называются первичными. ИД, которые формируются вследствие подавления генетически полноценного иммунитета, например, облучением, цитостатика-ми, вирусом (при СПИД вирус поражает, в основном, Тлх) -вторичными.
При первичных ИД дефекты могут касаться разных элементов сложной системы иммунитета, поэтому они очень разнообразны. Различают 2 большие группы первичных ИД:
1. Специфические первичные ИД, зависящие от дефектности факторов, специфически реагирующих с антигенами, то есть от Тл и Вл. Если не развиваются Вл, или они дефектны функционально, то патология будет заключаться в снижении или отсутствии отдельных или всех классов антител - иммуноглобулинов. При генетических дефектах, касающихся формирования Тл, нарушается Т-клеточный иммунитет, аллергические процессы замедленного типа. Существуют и различные сочетания дефектов Вл и Тл. Всего описано не менее 2-х десятков различных вариантов первичных специфических иммунодефицитов.
2. Неспецифические первичные ИД. В их основе лежат генетические дефекты фагоцитов, как макро- так и микрофагов, а также различных элементов системы комплемента. Эти факторы не реагируют с антигеном специфически. Однако они, как известно, вовлекаются в осуществление многих процессов специфического иммунитета. Поэтому при неспецифических ИД в той или ной степени нарушаются и механизмы специфического иммунитета. Описано около 20 разновидностей неспецифических ИД. Встречаются сочетания специфических и неспецифических ИД. Например, при генетическом дефекте развития стволовой кроветворной клетки возникает тяжелейший комбинированный ИД, касающийся Тл, Вл и всех фагоцитов. 80
Подавляющее большинство ИД наследуется по рецессивному типу.
Кроме антибактериальной профилактики и терапии, в лечении больных с ИД используют по показаниям гормональные стимуляторы иммунитета, введение недостающих антител и пересадки лимфоцитов, тимуса, костного мозга, лимфоузлов, селезенки, печени плода (кроветворный орган), стволовых кроветворных клеток. Применяют и комбинированные трансплантации, например, пересаживают виолочковую железу и грудину с красным костным мозгом.