4.2.Методические рекомендации к разделу «Нижняя конечность»
Тазобедренный сустав чаще пунктируют спереди в положении больного на спине. Иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, находящуюся посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедра к границе между внутренней и средней третями паховой связки (рис.24). Вкол производят кнаружи от прощупываемого пульса бедренной артерии, у внутреннего края портняжной мышцы. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной и ротированной кнутри конечности
Рис.24 . Пункция тазобедренного и коленного суставов
Пункцию коленного сустава (рис.24) производят на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1–2см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.
Проекционную линию бедренной артерии можно проводить через следующие точки:
1) проекционная линия, предложенная П. II. Дьяконовым - верхняя точка медиальнее от середины паховой связки, нижняя — позади внутреннего мыщелка;
2) проекционная линия, предложенная Н. II. Пироговым - верхняя точка на один поперечник пальца медиальнее от середины линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с лобковым бугорком, нижняя внутренний мыщелок бедра;
3) верхняя точка — граница между 2/5 внутренними и 3/5 наружными частями паховой связки, нижняя — середина подколенной ямки (проекционная линия, предложенная А. А. Бобровым);
4) проекционная линия Кэна, J.Quain (рис.25) - верхняя точка середина между spina iliaca anterior superior и лобковым симфизом, нижняя tuberculum adductorium медиального надмыщелка бедра. Конечность при этом должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи.
Пульсацию бедренной артерии определяют тотчас ниже паховой связки в fossa iliopectinea. Эту точку можно использовать для пункции и катетеризации бедренной артерии.
Рис.25. Проекционная линия бедренной артерии (линия Кэна)
Проекцию подколенной артерии определяют по линии, проведенной по середине подколенной ямки от места расхождения полуперепончатой и двуглавой мышц бедра к промежутку между головками икроножной мышцы (рис.26, а)
Проекционную линию передней большеберцовой артерии проводят от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками (рис.26, б). Для обнажения артерии разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7- 8см проводят по описанной линии, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов.
П
роекцию
тыльной артерии стопы для определения
пульса и доступа к ней
проводят
на тыле стопы от середины расстояния
между
лодыжками к первому межпальцевому
промежутку
(рис. 26, б ).
а б
Рис.26. Проекционные линии подколенной (а), передней большеберцовой артерий и тыльной артерии стопы (б)
При флегмонах подошвенной поверхности стопы выполняют продольные разрезы кожи и подкожной клетчатки по проекциям внутренней и наружной межмышечных перегородок (рис.27). На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки.
Рис. 27. Линии разрезов при флегмонах стопы