III. Остановка кровотечения

Наиболее распространенными и надежными способами окончательной остановки кровотечения являются:

1. Перевязка артерии в ране (рис.13), которую произво­дят в экстренных случаях при травмах или огне­стрельных ранениях. Перевязка со­суда в ране - наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель - закрытие просвета сосуда на месте повреждения. При этом для лигирования мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах) используют, в основном, кетгут. Для перевязки сосудов среднего и крупно­го калибров применяют шелк или синтетические нити. После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на участке длиной 1-2см необходимо тщательно выделить с помощью пинце­та из окружающей жировой и соединительной ткани. Важным условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур, как на центральный, так и на периферический конец артерии.

Рис. 13. Перевязка сосуда в ране Рис.14. Перевязка сосуда

на протяжении

2. Перевязка артерии на протяжении (рис.14) чаще всего производится в качестве предварительного этапа перед удале­нием органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее ме­ста повреждения, подводя лигатуру с помощью иглы Дешана, для уменьшения притока кро­ви к повреждённому отделу органа или конеч­ности.

Показания:

• Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении тканей.

• Опасность обострения инфекционного про­цесса в результате манипуляций в ране.

• Наличие травматической аневризмы.

• Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложе­ние жгута противопоказано.

• Опасность эрозивного кровотечения.

IV.Методические рекомендации по определению

ПРОЕКЦИОННЫХ ЛИНИЙ СОСУДОВ И ДОСТУПОВ К НИМ, ВЫПОЛНЕНИЮ ПУКЦИИ ПОЛОСТЕЙ, БЛОКАД И РАЗРЕЗОВ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ

4.1.Методические рекомендации по разделу

«Верхняя конечность».

Подмышечную артерию обнажают из разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины (рис.15). Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену.

Рис.15.Определение проекции подмышечной артерии и

доступ к ней

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча целесообразно осуществлять, производя разрез длиной 6-8см на 2см кнаружи от проекционной линии (рис.16), проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча (окольный доступ).

По желобоватому зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади: обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто-нервный пучок — плечевые сосуды и срединный нерв, т. е. доступ к сосудисто-нервному пучку осуществляется через фасциальный футляр двуглавой мышцы.

Рис. 16.Проекционная линия плечевой артерии

Для обнажения лучевой артерии разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии (рис.17), проведенной от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча или от середины локтевой ямки к точке на 0,5см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль внутреннего края плечелучевой мышцы, которую отодвигают кнаружи; обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

При обнажении локтевой артерии на предплечье разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5 - 7см делают по проекционной линии (рис.17), проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв.

Рис.17 .Проекционные линии лучевой и локтевой артерий

Плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком (рис.18) и проводят вглубь на 3 - 4см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4 - 5см.

Пункции подключичной вены подключичным доступом производится в точке Аубаниака, определяемой на 1см ниже ключицы на линии, разделяющей внутреннюю и среднюю ее трети (рис.19).

Рис. 18. Пункция плечевого сустава.

Рис. 19. Точка пункции подключичной вены

При выполнении экзартикуляции фаланг пальцев кисти разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце (рис.20).

Рис. 20. Линии разрезов при выполнении экзартикуляции

фаланг пальцев

Подкожный панариций на ладонной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки (рис.21). Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения. Через эти разрезы проводят сквозной дренаж из резиновой полоски.

Рис.21. Линии разрезов при подкожных панарициях

Рис.22. Линии разрезов при флегмонах кисти

Комиссуральные флегмоны кисти вскрывают производя послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной стороны (рис.22, 1). При вскрытие подфасциальной флегмоны ложа thenar разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 4 - 5см производят параллельно и кнаружи от сухожилия длинного сгибателя I пальца. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони производят из продольных разрезов подкожной клетчатки производят между проекциями III и IV пястных костей (рис.22, 2).

При тендовагинитахII-IV пальцев кисти выполняют небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг (рис. 23). Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции.

Рис. 23. Линии разрезов при тендовагинитах пальцев кисти