4.4. Методические рекомендации к разделу «Шея».

Проекционная линия общей сонной артерии проводится от средины расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения (рис.31, 1.). Для обнажения общей сонной артерии производят разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль переднего края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис.31, 2) длиной 6-7см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену - кнаружи

Рис. 31.Проекционная линия общей сонной артерии (1) и

линия разреза при ее обнажении (2)

Место вкола иглы при проведении шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому определяется (рис.32) у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Рис.32. Точка вкола иглы при вагосимпатической блокаде во А.В.Вишневскому

4.5. Методические рекомендации к разделу «Грудь».

Классическим местом для пункции плевральной полости с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями (рис.33). Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеклюключичной линии. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3-5см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. Всегда необходимо иметь в виду возможность ошибочного введения иглы в легкое, диафрагму, печень, селезенку, желудок.

Рис.33. Пункция реберно-диафрагмального синуса

При пункции перикарда по Ларрею длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят (рис.34) между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

Рис. 34. Пункция перикарда по Ларрею

4.6.Методические рекомендации к разделу «Живот».

Блокада круглой связки печени при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите выполняется путем введения иглы на 3см выше и на 1 - 2см вправо от пупка через кожу (рис.35), апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50 - 70 мл 0,25% раствора новокаина.

Рис.35. Точка вкола иглы при блокаде круглой связке печени

Пункцию брюшной полости - прокол передней брюшной стенки с помощью троакара производят для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии на середине расстояния от пупка до лобка (рис.36), по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения.

Рис. 36. Точка пункции брюшной полости (лапароцентез)

При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром (рис.37) и наружным краем мышцы выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральное клетчаточное пространство). При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 - 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Рис. 37. Точка вкола иглы при паранефральной блокаде