Классификация операций по срочности

• Экстренные - производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. Примером могут являться операция по остановке внутреннего кровотечения, при завороте желудка у собак.

• Срочные - производятся в первые часы поступления в стационар, после проведения необходимого дополнительного обследования для уточнения состояния пациента и полноценной предоперационной подготовки. Пример – пациент с пиометрой, которого необходимо прооперировать сразу после первичной коррекции ВОБ и КЩС, и уточнения тяжести состояния (измерение избранных показателей биохимии для оценки состояния печени и почек).

• Плановые операции - выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Пример – большинство случаев перелома конечностей, при которых необходим остеосинтез.

Дополнительное предоперационное обследование

После клинического осмотра, оценки САР, с учетом тяжести и срочности предстоящего хирургического вмешательства определяется объем необходимых дополнительных исследований.

При выявлений отклонений от нормы при физикальном осмотре дополнительные исследования назначаются для уточнения природы и тяжести патологии и для выбора метода коррекции. Так, при выявлении признаков анемии проводят общий клинический анализ крови для оценки ее причин и тяжести; при выявлении патологических видов аритмий – ЭКГ и, при необходимости, кардиологическое обследование.

Породная и возрастная предрасположенность к заболеваниям также диктует необходимость в дополнительных исследованиях.

Чтобы необходимость проведения дополнительных исследований не приводила к снижению сервисности (привлекательности клиники для клиента), они должны быть доступны для клиента в день операции – поэтому врачу-анестезиологу рекомендуется овладеть методикой скриннинговой (полуколичественной) эхокардиографии, а клиника должна быть оснащена минимальным набором лабораторного оборудования (центрифуга, микроскоп, экспресс биохимический анализатор, рефрактометр, глюкометр).

Таблица 2. Предоперационное обследование в связи с породной предрасположенностью к заболеваниям

Порода	Заболевание	Метод исследования
Сфинкс Мэйн-кун Британская Скотиш-фолд Корниш-рекс Рэгдолл Норвежская лесная	Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)	Скриннинговое ЭхоКГ
Миттельшнауцер	Синдром слабости синусового узла (СССУ)	ЭКГ-мониторинг
Боксер Высокая чувствительность к Ацепромазину!	Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) Дилятационная кардиомиопатия (ДКМП)	ЭКГ-мониторинг Скриннинговое ЭхоКГ
Доберман	Болезнь Виллебранда ДКМП	Время остановки кровотечения (ВОК) Скриннинговое ЭхоКГ
Брахицефалические породы	БЦС, обструкция ВДП на фоне седации
Грейхаунд и сайнхаунд Продленный метаболизм барбитуратов, нужны более низкие дозы!

Таблица 3. Предоперационное обследование в связи с возрастной предрасположенностью к заболеваниям

Породная группа	Группа заболеваний	Методы исследования
Животные старше 9 лет (или >70% продолжительности жизни)	Асимптоматическое течение заболеваний внутренних органов	Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ОКА Биохимический анализ крови УЗИ органов брюшной полости
Кошки старше 7 лет	Вторичная ГКМП вследствие гипертиреоза и артериальной гипертензии (АГ)	Скриннинговая ЭхоКГ Измерение АД

Таблица 4. Предоперационные обследования в связи со САР

САР	Рекомендуемый объем планового обследования
1	Только физикальный осмотр. Дополнительные исследования – по показаниям *
2	Гематокрит (по показаниям). Время свертывания крови *
3	Общий анализ крови (минимум - гематокрит) Биохимия крови (минимум - креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок) Оценка коагуляционного статуса (минимум – ВСК, желательно - коагулограмма)
4-5	То же, что при 3 САР, + газы крови, электролиты, КОС

* Большинство руководств по ветеринарной анестезиологии указывает необходимый минимум лабораторных показателей: гематокрит и гемоглобин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин. В отношении кастрации молодых животных вопрос целесообразности поголовного обследования в указанном объеме признается дискутабельным.

Лекарственные препараты, применяемые при анестезиологическом пособии

Рассмотрены препараты, применение которых не требует специальной лицензии, и которые доступны ветеринарным врачам в Российской Федерации:

• Золетил

• Пропофол (пропован, диприван)

• Пипольфен

• Ксилазин (ксила, рометар, ромпун)

• Медетомедин (домитор)

• Атропин

• Изофлюран

Подробное описание фармакодинамики и фармококинетики вышеперечисленных препаратов выходит за рамки настоящего пособия, изложены только основные особенности, обуславливающие методику применения препарата и принципы комбинирования препаратов

Золетил

Золетил является комплексным препаратом, содержащим 2 компонента: диссоциативный анестетик (тилетамин) и бензодиазепин (золазепам) в равном по массе соотношении.

Основные свойства:

• Выраженным анальгетический эффект (преимущественно за счет тилетамина)

• Умеренный гипнотический эффект (преимущественно за счет золазепама). Не дает выраженной стадийности глубины наркоза – пальпебральный, кашлевой и роговичный рефлексы не угнетены во 2-3 хирургической стадии наркоза, отсутствие этих рефлексов наблюдается в 3.

• Умеренный (часто недостаточный) миорелаксирующий эффект

• Комбинированный препарат, что препятствует раздельному дозированию наркоза и анальгезии – как следствие, длительный мононаркоз золетилом часто приводит к нежелательной передозировке бензодиазепинового компонента.

Влияние на жизненно-важные функции:

• Практически не угнетает дыхание

• Повышает АД, ЧСС, сократимость сердца

Побочные эффекты:

• Просудорожная активность

• Повышение внутричерепного давления, расширение артерий головного мозга, повышение потребности головного мозга в кислороде

• Артериальная гипертензия, повышение периферического сосудистого сопротивления

• Тахикардия, повышение потребности миокарда в кислороде

• Повышение давления в легочной артерии

• Повышение саливации и секреции бронхиальных желез

К недостаткам также можно отнести высокую стоимость препарата в России.

Рекомендуемые дозы (при применении в рекомендуемых комбинациях):

• 1-2 мг/кг в/в – для индукции в наркоз

• 0,5-1 мг/кг в/в – для поддержания аналгезии во время операции

• 2 мг/кг в/м – для кратковременной анестезии

Рациональное применение:

• Как основной анальгетик при большинстве оперативных вмешательств. Длительные оперативные вмешательста требуют комбинирования с другим, более управляемым гипнотиком – пропофолом или изофлюраном

• Может использоваться как основной анестетик при непродолжительных процедурах

• Должен использоваться как основной гипнотик при неотложной анестезии у гемодинамически нестабильных (шоковых) пациентов?

Противопоказания:

• Эписиндром

• Болезни и процедуры, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (гидроцефалия, ЧМТ, атланто-аксиальный подвывих, синдром Киари, и пр.)

• Гипертрофическая кардиомиопатия кошек (поскольку может ухудшать диастолическую функцию миокарда, усиливать тканевую гипоксию, за счет тахикардии способствовать усугублению обструкции выносящего тракта левого желудочка)

• Стенозы атриовентрикулярных и полулунных клапанов

• Артериальная гипертензия (встречается при хронической почечной недостаточности и синдроме Кушинга)

Пропофол

Внутривенный гипнотик короткого действия. Считается, что механизм действия связан с активацией ГАМК-эргических тормозящих связей в ЦНС.

Основные свойства:

• Выраженные гипнотические свойства и хорошая управляемость.

• Умеренный миорелаксирующим эффектом

• Почти не обладает анальгетическими свойствами в терапевической дозе

• Обладает нейропротективными эффектами – снижает судорожную активность, ВЧД, потребность головного мозга в кислороде.

Влияние на жизненно-важные функции:

• При быстром введении и в высоких дозах - выраженный депрессивным эффектом на дыхательный центр, вплоть до апноэ с развитием дыхательной недостаточности.

• Умеренное депрессивное влияние на дыхание в терапевтических дозах

• Снижает ЧСС и сократимость сердца, снижает сосудистый тонус, что может приводить к выраженной брадикардии и гипотонии.

Побочные эффекты:

• Депрессия дыхания – необходима тщательная подготовка к индукции

• У кошек - снижение гематокрита при инфузии более 30 минут, следует избегать многократной (более 3 дней подряд) анестезии пропофолом из-за ряда побочных эффектов (анемия с образованием телец Хайнса, анорексии, диареи, отека морды и пр.), при длительной ИПС в высоких дозах может приводить к демиелинизации нервных волокон.

• Редко - может провоцировать судорожный припадок во время индукции в наркоз (купируется увеличением дозы препарата)

• Редко – неудовлетворительная миорелаксация, у пациента сохраняется выраженная двигательную активность в хирургическую стадию наркоза – требует перехода на другой гипнотик или добавление другого гипнотика

Рекомендуемые дозы (при применении в рекомендуемых комбинациях):

• 2-4 мг/кг в/в – для индукции в наркоз

• 8-15 мг/кг/час ИПС – поддержание хирургической стадии наркоза

• 12-20 мг/кг/час ИПС – для купирования эпилептического статуса

Рациональное применение:

• Основной гипнотик для индукции гемодинамически стабильных пациентов

• Наряду с изофлюраном, основной гипнотик при всех длительных процедурах, когда использование гипнотического эффекта золетила как основного не рационально или противопоказано

• Наряду с изофлюраном, основной гипнотик на безболезненные диагностические процедуры

• Может комбинироваться с золетилом, при этом для профилактики апноэ используется постепенное медленное либо дробное введение препаратов в адекватном разведении. Риск апноэ снижается, если проводить индукцию золетилом (при этом ввести сразу расчетную обезболивающую дозу золетила), а наркоз далее поддерживать инфузией пропофола. Кроме того, вероятность депрессии дыхания ниже, если после введения одного из препаратов выдерживается время, необходимое для полного восстановления распираторного драйва, и лишь затем вводится второй препарат.

• Основной гипнотик при длительных операция в условиях ИВЛ, когда невозможно применение полузакрытого контура по соображениям экономии, а ИВЛ необходимо в силу, прежде всего, неадекватной вентиляции, характера операции, укладки пациента или других причин.

Цена при мелкооптовых закупках дженериков пропофола на данный момент невелика и составляет около 250 р. за 50 мл (500 мг пропофола).

Пипольфен

Производное фенотиазина, Н1-гистаминоблокатор с выраженным седативным эффектом. Потенцирует гипнотические свойства других препаратов без клинически значимых побочных эффектов.

Доза:

• 1 мг/кг в/в или в/м

Рациональное применение:

• В премедикации перед любой продолжительной анестезией

Ксилазин (Ксила, Рометар, Ромпун)

Неселективный агонист альфа-2-адренорецепторов. В рекомендуемых дозах обладает седативным и миорелаксирующим эффектом, потенцирует гипнотические и анальгетические свойства других препаратов. В значительной мере вытесняется из практики Медетомедином (Домитором).

Влияние на жизненно-важные функции и побочные эффекты:

• Дозозависимый депрессивный эффект на сердечно-сосудистую систему - умеренное снижение сократимости миокарда, повышение периферического сосудистого тонуса, компенсаторная брадикардия. Как следствие – риск гипотензии при превышении рекомендованных доз. Компенсаторная брадикардия является нормальной реакцией на повышение общего периферического сосудистого тонуса и, как правило, не требует коррекции.

• Проаритмогенный эффект, в связи с чем не применяется у пожилых пациентов и пациентов с патологиями сердца. Может вызывать АВ-блокады высоких степеней с выраженной брадикардией желудочков.

• Умеренная, часто клинически незначимая депрессия дыхания и снижение силы дыхательной мускулатуры

• Рвота (преимущественно у кошек)

• Снижает выработку инсулина поджелудочной железой и может вызывать преходящую гипергликемию. С осторожностью у пациентов с сахарным диабетом.

Противопоказания:

• Пациенты с любыми расстройствами гемодинамики

Ограниченное (со снижением дозы в 2-4 раза и тщательным контролем ЭКГ и АД) применение:

• Пациенты с болезнями сердца

• Пациенты старше 7 лет

Внутривенное введение ксилазина, как наиболее опасный с точки зрения вероятности расстройств гемодинамики путь введения, не должно производится болюсно, а только ИПС, в должном (значительном) разведении и тщательным контролем ЭКГ и АД.

Рекомендуемые дозы для внутримышечного введения:

• 0,4-1,5 мг/кг в/м. Примеры (2% раствор ксилазина):

  • для кошки 3,5 кг - 0,15-0,2 мл

  • для собаки 10 кг - 0,3-0,4 мл

  • для собаки 50 кг - 1,25 мл

Рациональное применение:

• Соматически здоровым пациентам (S1-2 по классификации САР) – внутримышечно в комбинации налбуфином и пипольфеном для седации, установки в/в катетера и подготовки операционного поля.

• Внутривенное капельное введение в составе смеси с опиоидами, для углубления аналгезии и миорелаксации

• Не следует комбинировать с атропином, поскольку купирование физиологической брадикардии в условиях высокого сосудистого тонуса и высокой постнагрузки может привести к снижению сердечного выброса

Медетомедин (Домитор)

Селективный (1620:1) агонист альфа-2-адренорецепторов. Рекомендации к применению сходны с таковыми у ксилазина, применение у пациентов 4-5 САР не рекомендуется, либо необходимо снижение дозы до 2-5 мкг/кг. По литературным данным, обладает сравнительно меньшими побочными эффектами на сердечно-сосудистую систему, чем ксилазин.

Дозы:

• Стандартная доза для пациентов 1-2 САР – 10 мкг/кг в/м. В некоторых случаях, при САР 1 доза может быть 20 мкг/кг, но при такой дозе необходим тщательный мониторинг АД и дыхания.

• При наличии относительных противопоказаний (пациенты 3-5 САР) доза должна снижаться до 1-2 мкг/кг, не более 5 мкг/кг

• При внутривенном введении рекомендована ИПС в дозе 0,5-1 мкг/кг/час, в некоторых случаях до 2 мкг/кг/мин

Изофлюран (Форан, Аэрран)

Изомер энфлюрана с резким эфирным запахом, относящийся к группе современных галогенсодержащих анестетиков, наряду с севофлюраном – самый распространенный ингаляционный анестетик в мире.

Основные свойства. Влияние на системы и функции организма:

• МАК изофлюрана для собак и кошек составляет 1,3 и 1,6 об.% соответственно. Обладает дозозависимым гипнотическим эффектом. В терапевтической концентрации выраженность анальгетического эффекта незначительна.

Средняя скорость индукции, обусловленная относительно высокой растворимостью в крови. У собак и кошек наркоз наступает через 1-2 минуты после начала ингаляции изофлюрана. В этом отношении изофлюран уступает севофлюрану, но выигрывает по сравнению с галотаном.

• При низких концентрациях отмечают незначительное увеличение ЧДД, при возрастании концентрации развивается дозозависимое угнетение дыхания. По литературным данным, ингаляция изофлюрана в объемной концентрации 2,4-2,5 об% приводит к апноэ у собак и кошек в течение 60 с.

• Мягкое влияние на гемодинамику. Характерны умеренная тахикардия, небольшое уменьшение производительности миокарда. Cвойство сенсибилизации миокарда к катехоламинам (проаритмические эффекты) выражено очень слабо. Периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление в терапевтических концентрациях (до 2 об%) умеренно снижается. Вазодилятационные и гипотензивные свойства дозозависимо возрастают, при использовании концентраций более 2,5 об% может быть необходима вазопрессивная терапия. С воздействием на тонус сосудов, АД и перфузию связано снижение почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, диуреза, кровотока печени.

• Увеличение мозгового кровотока, ВЧД за счет гиповентиляции

• Снижение метаболических потребностей ГМ

• Антиконвульсантное дейстывие

• Резкий эфирный запах способствует раздражению дыхательных путей, может вызвать кашель, апноэ и иногда ларингоспазм. При этом изофлюран обладает умеренным бронходилятирующим эффектом и может применяться при бронхиальной астме.

• Крайне низкий уровень метаболизма (0,2%) – не оказывает негативного воздействия на функции печени и почек, хотя при использовании изофлюрана может повышаться уровень трансаминаз.

Рациональное применение:

• Используется в монорежиме при безболезненных и слабоболезненных манипуляциях

• В хирургии применяется вместе с методами регионарной анестезии или более сильным анальгетиком

• Рекомендованные концентрации от 0,5 до 1,5 МАК

Атропин

Неселективный (м-, н-) холиноблокатор, применяется для купирования нежелательных эффектов парасимпатической нервной системы – брадикардии, гиперсаливации, повышение бронхиальной секреции.

В некоторых случаях премедикация атропином может не проводится, и атропин в/в добавляется «по требованию» - по показаниям, с подтитровкой дозы по эффекту. Важно не вводить атропин одновременно с альфа-2-адреномиметиками, поскольку устранение рефлекторной брадикардии в условиях первичной вазоконстрикции, вызванной альфа-2-миметиками, может привести к значительному снижению сердечного выброса.

Доза:

• 0,01-0,04 мг/кг в/м, обычно 0,03 мг/кг в/м