Мониторинг и управление глубиной анестезии

Оценка глубины и адекватности анестезии по трем основным компонентам – основа правильных действий анестезиолога по поддержанию необходимой и достаточной глубины анестезии. Рассмотрим все три компонента.

Наркоз (сон)

Изофлюран и пропофол обладают выраженной стадийностью признаков глубины анестезии. При вводном наркозе (индукции) с помощью внутривенных препаратов (пропофол и золетил) достаточно быстро проходят первые две «классические» стадии наркоза – фаза анестезии (I) и фаза возбуждения (II). Для достижения третьей, хирургической стадии наркоза, необходимо определенное время (около 1-2 минут), а также достижение определенной, обычно индивидуальной для каждого пациента, дозы в/в анестетика. В этот период наблюдается спутанное сознание, некоординированные движения, при использовании пропофола может наблюдаться гипертонус мышц-экстензоров.

Поверхностная стадия хирургического уровня анестезии (III-1) может использоваться при непродолжительных малоболезненных манипуляциях, умеренная глубина (III-2) используется для проведения большинства поверхностных хирургических операций (мастектомия) и некоторых полостных (например, гистеровариоэктомии). Глубокая стадия (III-3) необходима лишь при ограниченном спектре высокотравматичных и расширенных хирургических вмешательств (широкие лапаротомии, торакотомии), при ее достижении, в большинстве случаев, становится необходимой респираторная поддержка, и возможна необходимость использования катехоламинов для поддержания кровообращения.

Золетил и другие диссоциативные анестетики обладают менее выраженной стадийностью, что затрудняет оценку глубины наркоза, однако ориентирами остаются реакция дыхания и гемодинамики на хирургическое раздражение.

Таблица 4. Оценка глубины хирургической стадии наркоза (по [3], с изменениями) при использовании изофлюрана и пропофола.

Параметр	Поверхностная глубина (III-1)	Умеренная глубина (III-2)	Глубокая анестезия (III-3)
Позиция глазного яблока	Центральная	Поворот глазных яблок вентрально	Центральная
Пальпебральный рефлекс	Сохранен	Нет
Тонус нижней челюсти	Сохранен	Нет
Спонтанные движения	Возможны	Нет
Роговица	Влажная			Сухая
ЧСС	Обычно увеличена	Обычно нормальная (для спящего животного)	Обычно снижена
ЧДД	Обычно увеличена	Обычно нормальная (для спящего животного)	Обычно снижена
Изменения ЧСС и ЧДД в ответ на хирургические раздражители	Есть	Обычно нет	Нет

(при использовании изофлюрана возможно компенсаторное увеличение ЧСС при снижении ОПСС)

Таблица 5. Оценка глубины наркоза при использовании в качестве базового наркоза диссоциативного анестетика (золетила) (по [3], с изменениями)

Параметр	Поверхностная анестезия (III-1)	Умеренная глубина (III-2)	Глубокая анестезия (III-3)
Позиция глазного яблока	Центральная
Пальпебральный рефлекс	Сохранен			Может сохраняться
Тонус нижней челюсти	Сохранен			Может сохраняться
Спонтанные движения	Возможны			Могут сохраняться
Роговица	Влажная			Может быть влажной
ЧСС	Обычно увеличена			Обычно снижена
ЧДД	Обычно увеличена			Обычно снижена
Изменения ЧСС и ЧДД в ответ на хирургические раздражители	Есть	Обычно нет	Нет

Препараты, используемые для углубления наркоза:

• Изофлюран – повышение концентрации до 2-2,5 об%, возможно с одновременным переходом на ИВЛ. Необходим тщательный мониторинг АД из-за высокой вероятности гипотонии.

• Золетил 0,5-1 мг/кг в/в

• При базовом наркозе пропофолом – болюс 1-2 мг/кг в/в медленно, либо повышение дозы ИПС (от 8 до 15 мг/кг/час)

• Ксилазин или Медетомедин ИПС (контроль ЭКГ и ЧСС обязателен!)

• При базовом наркозе золетилом – добавление пропофола или изофлюрана

Отдельно стоит остановится на особенностях комбинации золетила с пропофолом или изофлюраном. В большинстве рациональна следующая комбинация:

• Базовый наркоз до достижения хирургической стадии – пропофол ИПС или изофлюран 1-2 об%

• Золетил с целью аналгезии – 0,5-2 мг/кг

В некоторых случаях применяют обратную стратегию - при анестезии гемодинамически нестабильному пациенту, например при завороте желудка или внутреннем кровотечении:

• Базовый наркоз золетилом – 2-6 мг/кг, в премедикации не используются альфа2-агонисты.

• Углубление наркоза после устранения причин нестабильной гемодинамики – пропофол ИПС или изофлюран

Как в первом, так и во втором случае, вероятность депрессии дыхания и апноэ возрастает многократно, по сравнению с мононаркозом. В тех случаях, когда ИВЛ не является нежелательной, апноэ на период оперативного вмешательства не является препятствием для выбора такой комбинации анестетиков – врач готовится к интубации и выполняет перевод пациента на ИВЛ в плановом порядке.

В тех случаях, когда ИВЛ нежелательна (пневмоторакс, астма кошек), следует либо избегать такой комбинации, либо следовать общему правилу – добавление второго компонента анестезии должно проходить как можно более постепенно и аккуратно, начиная с минимальных (1/16-1/32) от расчетной дозы. При этом необходим тщательный мониторинг дыхания – пульсоксиметрия и/или капнография (предпочтительно). В таких случаях при переводе пациента на ИВЛ необходимо быть готовым к торакоцентезу и установке плевральных дренажей.

Аналгезия (обезболивание)

Большинство операций проводятся на умеренной и глубокой хирургических стадиях наркоза (III-2 и III-3). После достижении необходимой глубины наркоза кожный разрез или другое болезненное хирургическое вмешательство должны начинаться после адекватной аналгезии.

Обычно наступление достаточной аналгезии констатируют после достижения ориентировочной «обезболивающей дозы» анальгетика - для золетила она составляет от 0,5 до 2 мг/кг при в комбинированной анестезии, и от 2 до 6 мг/кг при мононаркозе, либо, при использовании сочетанной анестезии – при наличие косвенных признаков наступления нервной блокады (например, расслабление анального сфинктера при эпидуральной анестезии).

Критерием адекватности аналгезии служит отсутствие, в ответ на болезненные хирургические раздражители, следующих признаков недостаточной аналгезии:

• произвольных движений пациента

• тахикардии и разнообразных нарушений ритма сердца

• тахипноэ и гиперпноэ

• артериальной гипертензии

• повышение тонуса нижней челюсти

При использовании минимальных доз анальгетика (например 0,5-1 мг/кг золетила на фоне базового наркоза пропофолом или изофлюраном) правильным является превентивное углубление аналгезии до нанесения этапного болезненного хирургического раздражения.

Препараты, используемые для углубления аналгезии:

• Золетил 0,5-2 мг/кг (до 4 мг/кг)

• Ксилазин 0,5 мг/кг в премедикации

Препараты, способствующие снижению потребности в анальгетиках:

• Применения в премедикации НПВС – например, римадил собакам 2 (до 4) мг/кг в первые сутки, кошкам 0,5 (до 2) мг/кг в первые сутки

• Анальгин (метамизол натрия) 10-20 мг/кг кошкам, 20-40 мг/кг собакам, в/м или в/в медленно, не более 5 суток.

• Лидокаин: собакам ИПС 25-80 мкг/кг/мин; кошкам применять с большей осторожностью из-за вероятности судорог, не превышая дозу 40 мкг/кг/мин.

• Магния сульфат 8 мг/кг/час

Миорелаксация

При достижении адекватной глубины анестезии и аналгезии дополнительное углубление миорелаксации требуется редко и обсуждение свойств и клинического применения специфических миорелаксантов выходит за рамки данного пособия. Применение этих препаратов может быть полезно при продленной ИВЛ, в офтальмохирургии и в некоторых других случаях.

Из представленных на российском рынке миорелаксантов наиболее удобен Тракриум (Атракурия бесилат) – 100 мг/кг приводит к миорелаксации на 20-30 минут и полное восстановление мышечного тонуса происходит через 1-2 часа.

Рекомендуемые источники информации по специфическим миорелаксантам:

• BSAVA Manual of Canine and Feline Anesthesia and Analgesia, second edition, Chapter 15 – Muscle relaxants;

• Small Animal Critical Care Medicine. Deborah C. Silverstein Chapter 183 – Neuromuscular blockers.

Распространенная ситуация, когда при адекватной глубине наркоза не достигается необходимая глубина миорелаксации – интубация у кошек. Поскольку этого вида животных рефлексы с голосовой щели сохраняются даже при достижении хирургической стадии наркоза, это препятствуют интубации. Проблема решается местным орошением голосовой щели 1% лидокаином (не более 0,5 мл на кошку!)

Общие сведения о мониторинге жизненно важных функций

Объем применяемого мониторинг во время оперативного вмешательства зависит от степени анестезиологического риска, а также от инструментального оснащения врача или клиники, которая обеспечивает анестезиологическое пособие.

Общим и обязательным к оценке врачом является понятие адекватности мониторинга имеющейся у конкретного пациента степени анестезиологического риска – так, соматически здоровый молодой пациент для плановой малой операции, например стерилизации кошки (2 САР) требует минимального физикального мониторинга, и применение сложных инвазивных методов (например инвазивный мониторинг АД с катетеризацией артерии) является неоправданно избыточным.

Напротив, пожилой пациент, страдающий острыми или хроническими заболеваниями, которому проводят массивное оперативное вмешательство (5 САР), безусловно, нуждается в расширенном инструментальном мониторинге, который помимо физикальных методов, включает в себя мониторинг ЭКГ, сатурации крови кислородом, анализ газового и электролитного состава крови, измерение АД (в некоторых случаях инвазивным методом), капнографию для оценки адекватности вентиляции легких.

В общем случае считается, что операционная ветеринарной клиники, в которой проводятся операции всех степеней тяжести, в том числе 5 САР при экстренных патологиях, должна быть оснащена следующим минимальным набором приборов для мониторинга и ведения пациента анестезии:

• Термометр

• Монитор ЭКГ

• Пульсоксиметр

• Прибор для дозированного капельного введения – шприцевой насос или инфузионная помпа

• Аппарат ИВЛ, хотя бы простой (без возможности вспомогательной ИВЛ)

• Подогреваемый операционный стол или специальная электрогрелка

• Глюкометр

• Капнограф

• Ветеринарный тонометр (PetMAP или S+B medVET)

При этом мониторинг ЭКГ и пульсоксиметрия рекомендованы для всех пациентов (даже 1-2 САР), поскольку снижает вероятность ошибок и субъективизма, и облегчает работу врача.

Персонал, проводящий анестезию, должен быть специально обучен и тренирован под руководством опытного врача. Кроме того, оборудование, используемое для мониторинга, зачастую дает много артефактов – интерпретация показаний требует, помимо понимания принципов работы прибора, хотя бы минимального опыта.