Мониторинг и поддержание кровообращения

Адекватное потребностям организма кровообращение характеризуется:

• Нормальным артериальным давлением

  • При пальпации бедренной артерии давление субъективно расценивается как нормальное (необходим достаточный опыт врача). Цвет слизистых оболочек – розовый (м.б. бледно-розовый у кошек), СНК – 1 с.

  • При инструментальном измерении АД: систолическое АД 110-120 мм рт. ст, среднее АД 80-90 мм рт. ст. (но не менее 70), диастолическое АД 60-70 мм рт. ст.

  • У пациентов 4-5 САР рекомендован инвазивный мониториг АД.

• Нормальными гемическими характеристиками крови - гематокрит 30-45% (не менее 20%, не более 60%), отсутствием патологических форм гемоглобина.

• Нормальной характеристикой сердечного выброса - фракция укорочения левого желудочка во время анестезии не менее 20-25% (у пациента до седации – более 30%). ЧСС в пределах физиологической нормы, отсутствии гемодинамически значимых артимий.

• Темп диуреза – более 0,5 мл/кг/час отражает сохраненную перфузию почек и среднее АД более 60-70 мм. рт. ст.

Тяжелое нарушение кровообращения называется недостаточностью кровообращения, или шоком. Подробный разбор синдрома недостаточности кровообращения выходит за рамки настоящего пособия. Основными параметрами, от которых зависит гемодинамика, являются:

• Сердечный выброс (минутный сердечный выброс), который может страдать при:

  • снижении сократительной способности миокарда (миокардит, ДКМП, сепсис, эксцентрической гипертрофии миокарда, эксцентрическая гипертрофия при ХСН, передозировка препаратов с кардиодепрессивными свойствами). Для коррекции, при отсутствии специфических антагонистов, применяют кардиотоники.

  • Возникновении гемодинамически значимых аритмий – желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии, АВ-блокады высоких степеней, мерцательной аритмии. По возможности устраняют причину аритмии, применяют антиаритмики.

  • Нарушениях диастолической функции сердца (ГКМП, РКМП), которые часто протекают с тахиаритмиями. Для коррекции применяют БАБ или БКК, диуретики.

• Объем циркулирующей крови, который может страдать при:

  • Тяжелой дегидратации, особенно гипоосмолярной (при значимых потерях электролитов). Пациентам с исходно низким ОЦК анестезия относительно противопоказана – необходимо скорректировать ОЦК и АД до индукции в наркоз.

  • Массивном и/или продолжающемся кровотечении. При острой кровопотере гемотрансфузия необходима при снижении гематокрита ниже 20-25%. Необходимо учитывать предполагающуюся кровопотерю во время операции, для чего подготовить заранее совместимые препараты крови в достаточном количестве. В остальных случаях достаточно коррекции ОЦК плазмозамещающими растворами. До достижения хирургического гемостаза не рекомендуется корректировать систолическое АД до уровня выше 90 мм рт. ст. и среднее АД выше 70-80 мм рт. ст. во избежание увеличения кровопотери.

• Снижение тонуса сосудов - общего периферического сосудистого сопротивления, наблюдается при:

  • Сепсисе и инфекционно-токсическом шоке. Характерен темно-красный цвет слизистых оболочек и снижение СНК. Лечение – кардиотоники и вазопрессоры, инфузионная терапия для коррекции ОЦК.

  • Применении препаратов с вазодилятационными свойствами (пропофол, изофлюран, альфа-агонисты) и их передозировке. При умеренном снижении АД можно снизить дозу препарата и оценить эффект. При значительном снижении АД необходимо применение специфических антагонистов (если таковые есть) и/или вазопрессоров.

  • Адреналовой недостаточности – состоянии, который встречается при септическом шоке и болезни Аддисона. Лечение – низкие дозы стероидов, инфузионная терапия, коррекция гиперкалемии и гипонатриемии.

Таблица 6. Наиболее часто используемые в анестезиологии антиаритмики, вазопрессоры и кардиотоники (базовые сведения)

Препарат	Показания	Доза	Примечания
Адреналин	Асистолия	0,01 мг/кг в/в	Применять на фоне массажа сердца
	Тяжелые брадиаритмии, гипотония, вазоплегия	1 мкг/кг/мин ИПС с титровкой дозы до минимально эффективной	Избегать болюсного введения – может провоцировать тахикардию вплоть до ЖТ и ФЖ
Атропин	Асистолия	0,03 мг/кг в/в	На фоне массажа сердца
	Брадикардия	До 0,03 мг/кг в/в, титруя с 1/16 расчетной дозы	Избегать болюсного введения полной дозы
Лидокаин	Желудочковая тахикардия у собак	2 мг/кг в/в 20-80 мкг/кг/мин ИПС	Проверить на боль, гипокалемию
Антиседан	Брадиаритмии на фоне ксилазина или медетомедина, не отвечающие на атропин	До ½ от дозы альфа-агониста (по объему и дозы)	Титровать, начиная с 1/16 - расчетной дозы
Добутамин	Снижение сократимости сердца	2-20 мкг/кг/мин	Кошкам не рекомендовано повышать дозу более 5 мкг/кг/мин (по литературным данным)
Допамин	Вазодилятация с гипотонией	5-20 мкг/кг/мин
	Снижение сократимости сердца	2-5 мкг/кг/мин
Эсмолол (бревиблок)	Тахиаритмии (СВТ, ЖТ, МА)	200-400 мкг/кг болюсно 50-100 мкг/кг/мин ИПС	БАБ ультракороткого действия Может вызывать гипотонию
Верапамил	СВТ	50 мкг/кг в/в меделенно. Можно повторить через 15-20 мин	Применять с осторожностью, резервный препарат, не сочетать с длительно действующими БАБ Не рекомендован кошкам (но с успехом применяется)
Амиодарон (Кордарон)	СВТ, ЖТ	5 мг/кг в/в до 20 мг/кг/сут	Высокий риск аллергии у собак В меньшей степени, по сравнению с БКК и БАБ, может вызывать гипотонию
	МА с целью кардиоверсии	20 мг/кг
Кальций	Гиперкалемия Передозировка БКК	0,1-0,3 мл/кг 10% кальция хлорида 0,5-1,0 мл/кг 10% кальция глюконата

Периоперационная инфузионная терапия

Периоперационная инфузия относится к мероприятиям, направленным на коррекцию и водно-электролитного баланса и поддержанию адекватного кровообращения.

В организме вода неравномерно распределена между тремя водными секторами, различающихся объемом, электролитным составом и доступностью для коррекции:

• Внутрисосудистый объем – определяет объем циркулирующей крови (ОЦК). Основные данные, отражающие ОЦК – артериальное давление, амплитуда пульсовой волны, уровень ЦВД, цвет слизистых, СНК. Наиболее доступный для оценки и коррекции водный сектор. Солевые растворы (кристаллоиды), вводимые внутривенно, легко преодолевают сосудистые стенки и выходят в интерстиций. Коллоидные растворы обладают свойством дольше задерживаться в сосудистом русле.

• Интерстиций – жидкость в окружающем клетки пространстве. Доступна для оценки по тургору кожи. Дефицит жидкости в интерстиции называется обезвоживанием (дегидратацией), избыток – отеками.

• Внеклеточная жидкость – менее всего доступна для оценки и коррекции, обмен водой и электролитами с интерстицием происходит постоянно, но в общем случае считается, что непосредственное влияние на внутриклеточную жидкость невозможно.

Основные задачи периоперационной инфузии:

• Восстановление дефицита ОЦК, если он есть. Если нет продолжающегося кровотечения, ОЦК должен быть полностью скорректирован до операции. Используются нормоосмолярные кристаллоидные растворы, процентное содержание коллоидных растворов в профиле инфузионной терапии варьирует от 0 до 75%, в зависимости от объема дефицита ОЦК, и наличии сопутствующих нарушений, таких, как гипоальбуминемия.

• Регидратация. Необходима пациентам, поступившим с признаками дегидратации. Производится в течение 1-2 суток, 50% дегидратации восполняется в первые 8 часов инфузионной терапии. Выбор раствора зависит от типа дегидратации, наиболее часто используются сбалансированные электролитные растворы и 5% глюкоза.

• Восполнение скрытого дефицита ОЦК. У плановых пациентов, с невысокой степенью анестезиологического риска, поступающих на операцию после голодной диеты, данных дефицит определяют как 2-4 мл/кг/час воздержания от приема воды. Незначительный дефицит (до 10 мл/кг) может быть восполнен интраоперационно в составе общей инфузионной терапии. Более значительный дефицит должен быть восполнен до начала анестезии растворами кристаллоидов. Особенно это важно при использовании методов анестезии, способствующих вазодилатации (эпидуральная анестезия, изофлюран, пропофол).

• Коррекция нарушений КЩС. Метаболический ацидоз и алкалоз, гипер- и гипокалемия, гипо- и гипернатриемия должны быть скорректированы по общим принципам.

• Коррекция коагулопатий. Диагностика коагулопатий может быть как с применением простых тестов (время свертывания крови в пробирке или на стекле, тест лизиса сгустка, время остановки кровотечения), так и с применением лабораторных тестов (коагулограмма). Наличие запаса свежезамороженной плазмы желательно.

• Восполнение продолжающихся потерь. Потери в кишечник, «третье пространство», потери с дыханием должны быть скорректированы с адекватной потерям скоростью и характером выбранных растворов.

• Восполнение кровопотери. Рекомендована оценка периоперационной кровопотери для планирования объема послеоперационной инфузии. При необходимости постгеморрагическая анемия должна быть скорректирована эритроцитарной массой или цельной кровью. При коррекции кровопотери кристаллоидными растворами, необходимо следовать правилу 3:1, т.е. объем кристаллоидных растворов должен быть втрое больше объема кровопотери. При коррекции кровопотери коллоидными растворами исходят из правила 1:1.

• Коррекция гипопротеинемии. Проводится пациентам предшествующей потерей белка и уровнем сывороточного альбумина менее 15 г/л.

• Введение поддерживающего объема – физиологической потребности организма в воде и электролитах, составляющих 2-4 мл/кг/час

• Носитель для лекарственных препаратов

Планирование инфузионной терапии периоперационного периода

Необходимо выполнить оценку, переоценку и коррекцию несколько раз:

• При первичном осмотре пациента в день анестезии

• Перед индукцией в анестезию

• Во время операции (интраоперационно) – кратность определяется САР и наличием и выраженностью гемодинамических нарушений, характером потерь жидкости

• Сразу после операции

• В послеоперационный период – кратность и целесообразность также определяется САР, тяжестью состояния пациента, характером нарушений.

Этапы оценки (переоценки) тактики инфузионной терапии и поддержания кровообращения

• Тщательный клинический осмотр и сбор анамнеза для оценки волемии, артериального давления, гидратации, наличии продолжающихся потерь жидкости

• Определение ограничений для инфузионной терапии (ХСН, гипоальбуминемия, гипоосмолярный синдром)

• Определение нарушений КЩС, влияющих на выбор раствора

• Оценка величины дефицита ОЦК, если он есть, и восполнение дефицита.

• Оценка величины дегидратации, если она есть, восполнения дефицитного объема из расчета 50% дефицита за первые 4-8 часов, 50% - за 16-36 часов.

• Оценка выраженности анемии и определение необходимости ее коррекции

• Оценка коагуляционного статуса. Подготовка необходимых трансфузионных сред при повышенном риске большой интраоперационной кровопотери, и развития нарушений гемостаза.

• Оценка необходимости подключения кардиотоников и вазопрессоров.

Таблица 7. Оценка степени дефицита ОЦК

Степень гиповолемии (% дефицита ОЦК)	ЧСС	Цвет слизистых	СНК	Пульс на плюсне пальпируется …	Амплитуда пульса на бедре	Ментальный статус
Легкая (10-15%)	120-150	Розовый	<1 с	Легко	Нормальная	Норма
Средняя (20-25%)	150-170	Бледно-розовый	~2 с	С трудом	Снижена	Депрессия
Шок (>30%)	170-220	Белый, бледный, серый	>2 с	Не пальпируетcя	Значительно снижена	Ступор

Расчет дефицита ОЦК:

Дефицит (мл) = масса тела х [88* или 60**] х %дефицита/100

* Нормальный ОЦК собаки 88 мл/кг

** Нормальный ОЦК кошки 65 мл/кг

Растворы, рекомендуемые для восполнения дефицита ОЦК:

• Рингер

• Рингер-лактат

• Натрия хлорид 0,9%

• Волювен

• Рефортан

Таблица 8. Оценка степени дегидратации (дефицитного объема)

Потеря жидкости, %	Дегидратация
<5	Неопределяемая (потеря жидкости в анамнезе, легкая депрессия, снижение аппетита) – 1 ст.
5-6	Легкая (сухость слизистых) – 2 ст.
7-10	Средняя (снижение тургора, первые признаки гиповолемии - тахикардия) – 3 ст.
10-12	Тяжелая (резкое снижение тургора, энофтальм, снижение АД) – 4 ст.
>12	Крайне тяжелая (кожная складка не расправляется, выраженный энофтальм, шок)– 5 ст.

Дефицитный объем (мл) = % обезвоживания х вес (кг) х 8

50% дефицита восполняют за первые 8 часов, остальные 50% - за 16-32 часа

Растворы, рекомендуемые для регидратации:

• Трисоль

• Глюкоза 5%

• Ацесоль

• Рингер

• Рингер-лактат

Расчет поддерживающего объема (физиологической потребности в жидкости и электролитах):

Поддерживающий объем, мл = масса тела х 30 + 70

Раствор вводится равномерно медленно в течение суток

Раствор, рекомендуемый использования в качестве поддерживающего:

• Трисоль 250 мл + глюкоза 5%-250 мл + калия хлорид 4%-20 мл

Определение кровопотери:

вес салфеток х 0,625 + количество крови из отсоса

Критерии необходимости гемотрансфузии:

• Гематокрит менее 15% при хронической кровопотере и менее 20% при острой кровопотере

• Клинические симптомы недостаточности кровообращения (бледность слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ) на фоне нормального АД.

• Также гиповолемия или гипотония, требующая массивной инфузионной терапии, на фоне выраженной (см. выше) анемии

Таблица 9. Ориентировочные цифры для расчета дополнительных потерь:

Повышение температуры на 1°	10 мл/кг/cут
Тахипноэ +10 ДД	7-8 мл/кг/cут
Парез кишечника, пиометра	20-40 мл/кг/сут
Диарея	20- 40 мл/кг/сут
Рвота	20 мл/кг/сут
ИВЛ – +25	30 мл/кг/сут*

*- при наличии увлажнителя в аппарате ИВЛ потери меньше.

Интраоперационная ИТ

• Физиологическая часовая потребность – 2 мл/кг/ч

• Кровопотеря

Частные особенности мониторинга и поддержания кровообращения

• Для пациентов в возрасте до 4-6 месяцев частота сердечных сокращений является важнейшим параметром, обеспечивающим адекватность гемодинамики. Брадикардия для пациентов педиатрической возрастной группы является недопустимой и может возникать во время премедикации и индукции из-за повышенного ваготонуса в этой возрастной группе.