1. Жалобы и активный расспрос больного.

Выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: ко­личество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости де­сен, расшатывания зубов.

Если больной получает лечение, уточнить наличие гипогликемии: слабость, особенно спустя 0,5 часа после инъекции инсулина, или таблетированных препаратов, сопровождает­ся ли она потливостью, дрожью в теле или раздражительностью, потерей сознания.

Выявление признаков поражения других систем в виде микроангиопатий (поражение глаз, почек, нервной системы) и макроангиопатий (ИБС, стенокардия, артериальная гипер-тензия, инсульт, перемежающаяся хромота). Признаки декомпенсации со стороны сердечно­сосудистой системы: одышка, отеки. Помнить о возможности бессимптомного течения ин­фаркта миокарда. Указать пределы колебания артериального давления; степень распростра­нения атеросклероза (поражение коронарных артерий, артерий головного мозга, нижних ко­нечностей, диабетическая гангрена). Уточнить наличие онемения, парестезии нижних конеч­ностей, периодических судорог в мышцах, язвенных поражений ног. Нарушение стула, на­личие болей в правом подреберье. Изменение моторики желудочно-кишечного тракта, желч­ного пузыря, хронические запоры, понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, задержка мочи, замедленное мочеиспускание. Возможны следующие заболевания органов зрения: диабетическая ретинопатия, катаракта, ириты, иридоциклит, глаукома.

Увеличивается склонность к бронхитам, ларингитам, фарингитам; частое сочетание с ту­беркулезом. Помнить о том, что течение сахарного диабета осложняется латентно проте­кающим пиелонефритом, циститом. Меняется половая функция: возможны аменорея, бес­плодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода, вульвиты, вагиниты, у мужчин — исчезновение либидо, половая слабость.

2. История настоящего заболевания. С какого возраста считает себя больным. Ретро­ спективно выяснить, не бьшо ли признаков латентно протекающего заболевания. Какие были первые признаки заболевания. Связь дебюта с инфекцией, психотравмой, травмой головы, брюшной полости; ожирением. Склонность к перееданию, злоупотреблению сладким; связь заболевания (у женщин) с родами, абортами, беременностью, рождением крупного ребенка с массой тела более 4 кг. Какие были показатели гликемии, наличие ацетонурии. Какое лече­ ние было назначено. Доза сахароснижающих препаратов. Хорошо ли больной переносит ле­ чение сахароснижающими препаратами, проводит ли самоконтроль, каким способом и как часто. Вводит ли больной инсулин самостоятельно, где (дома или на работе), когда принима­ ет пищу. Выяснить причины предыдущих госпитализаций (прекоматозные состояния, ке- тоацидоз). Установить суточную дозу (наибольшую и меньшую) и вид инсулина за период болезни. Какие таблетированные сахароснижающие средства больной принимает. Устано­ вить динамику развития заболевания (прогрессируют осложнения, течение стабильное). Оп­ ределить время появления осложнений и признаков декомпенсации. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3. История жизни. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим на­ пряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Час-

12

тота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их перио­дичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально - бытовые условия. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. Как часто бы­вает на больничном листе.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекват­ность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м ²). Кожа и слизистые. Наличие яркого румянца у детей, юношей, девушек, особенно при тяжелых формах сахарного диабета с на­клонностью к кетозу. Наличие ксантоматоза, фурункулов, трофических язв, липоидного нек­робиоза (папула, склеродермоподобные бляшки, участки гиперпигментации). Тургор кожи. Сухость слизистых. Признаки гиповитаминоза: гингивиты, лакированный, малиновый язык, афтозный стоматит, ломкость ногтей. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы, вывихи, переломы, наличие вросшего ногтя, инфицированной мозоли, трещин на коже. Помнить, что при неинфициро-ванной сухой гангрене кожа на пораженном участке бледная или имеет синевато-красный оттенок, шелушащаяся; на определенном этапе наблюдаются мумификация и демаркация, некротические очаги (влажная гангрена).

2. Сердечно-сосудистая система. Границы сердца. Аускультация. Ширина сосуди­ стого пучка. Артериальное давление на обеих руках. Обратить внимание на возможность на­ рушения трофики тканей нижних конечностей вследствие диабетической микро- и макроан- гиопатии: состояние пульсации артерий тыла стопы, задней большеберцовой артерии.

3. Система дыхания. Частое сочетание с туберкулезом: характерные расположения очагов — центральное или в воротах легких; частое развитие экссудативных форм, нередко бессимптомное течение, образование «немых» каверн. Предрасположенность к пневмониям с исходом в абсцесс или гангрену, атипичное течение.

4. Система пищеварения. Помнить о малосимптомном течении таких заболеваний как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дуо- деностаз, гастропарез. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Из­ мерить ординаты Курлова печени.

5. Мочеполовая система. Признаки гипогонадизма. Симптом сотрясения поясничной области.

6. Эндокринная система. Определить наличие симптомов других эндокринных забо­ леваний: гиперкортицизм, гипокортицизм, тиреотоксикоз, гипотиреоз, акромегалия и другие. Пальпация щитовидной железы.

7. Нервная система и психическое состояние. Снижение сухожильных рефлексов, мышечно-суставной, холодовой, тепловой, болевой и вибрационной чувствительности по типу перчаток и носков; снижение силы мышц в кистях и стонах, болезненность икронож­ ных мышц при давлении. Уточнить форму диабетического полиневрита: гипералгическую или псевдотабетическую.

Поражение черепно-мозговых нервов, чаще глазодвигательных и отводящих. Наличие ретробульбарной атрофии зрительного нерва. При поражении ЦНС могут быть: неврастения, психастения, истерия, энцефалопатия. Нарушение парасимпатической и симпатической ин­нервации пищеварительной и мочеполовой системы (висцеральная диабетическая невропа­тия).

IV ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анам­неза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

- синдром полиурии (частое мочеиспускание, никтурия);

13

• астенический синдром(слабость, снижение работоспособности);

• синдром полинейропатии (онемение, ползание «мурашек» по голеням, снижение болевых

ощущений);

- половая дисфункция (бесплодие) и т.д.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз: Сахарный диабет 1 тип

(другие).

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз. В каждом предлагаемом исследовании указать вероятные откло­нения. Например: Общий анализ мочи - протеинурия, бактериурия.

Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Оп­ределение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фрак­ций; функциональные пробы печени. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки ЭКГ.

Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутст­вующих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например Синдром по-лиурии. Синдром гипергликемии. Используя этиологическую классификацию сахарного диабета при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабо-раторно - инструментальных показателей больного с другими типами диабета.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз с указанием типа диабета, его тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Следует обосно­вать наличие сахарного диабета, его тип, степень тяжести и компенсации. Пример

Основной" Сахарный диабет 1 типа, средняя степень тяжести, некомпенсированный. Сопутствутотттий: хронический пиелонефрит, активный, латентное течение

Осложнения: диабетическая ретинопатия II стадии. Липодистрофия печени. Дистальная по-линейропатия. Диабетическая остеоартропатия.

IX. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе данного типа сахарно­го диабета, возможности профилактики.

X ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы терапии сахарного диабета. Использовать индивидуальный подбор диеты: подсчитать количество калорий и хлебных единиц. Обосновать необходи­мость лечения сахароснижающими препаратами: инсулином — короткого или продленного действия, препаратами сульфанилмочевины, бигуанидами у больного. Учесть тип диабета, возраст больного и наличие осложнений. Назначить препараты для лечения диабета и его

14

осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК

XI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Сте­пень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособ­ность больного зависит от наличия и выраженности сосудистых осложнений.

Экспертиза трудоспособности зависит от степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, функциональных расстройств в других органах и системах.

Больные с легким течением заболевания полностью сохраняют трудоспособность; не­которое ограничение в трудовой деятельности заключается в следующем: работа только в дневную смену, нормированный рабочий день, исключение командировок, больные могут выполнять все виды умственного труда.

При средней тяжести диабета трудоспособность больных сохранена, однако при их трудоустройстве следует учитывать необходимость предоставления таких условий труда, которые обеспечивали бы возможность своевременно получать инсулин, соблюдать режим питания. В виду того, что у больных, получающих инсулин, могут развиться гипогликеми-ческие состояние, сопровождающееся нарушением психики, потерей сознания, им противо­показаны виды труда, требующие высокой бдительности и постоянного напряженного вни­мания, обеспечивающие работы транспорта, подъемных механизмов и т. д Кроме того, противопоказаны работы со значительным физическим напряжением: в горячих цехах, под­земные, строительно-монтажные, ремонтные, аварийные работы и т. д. У таких больньж ут­рата профессиональной трудоспособности позволяет отнести их к III группе инвалидности.

Из осложнений, резко влияющих на трудоспособность, следует указать на изменения органа зрения (катаракта и ретинопатия), поражение почек (стадия почечной недостаточно­сти), нервной системы (энцефалопатия), проявления ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), поражение органов пищеварения (гастроэнтеропатия).

15

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ