1. Жалобы и активный расспрос больного.

А. Необходимо помнить, что симптоматика гипотиреоза многолика, отдельно взятые симптомы неспецифичны, у пожилых пациентов заболевание протекает моно - или олиго-симптомно. При беседе с больным обратить внимание, как больной вступает в контакт охотно; испытывает затруднения; долго припоминает. Оценить общую слабость, апатию, вялость, медлительность, сонливость, зябкость, выпадение волос, отеки. Могут быть жалобы на прибавку в весе, затруднение носового дыхания и снижение слуха, хриплость голоса. Вы­явить признаки поражения сердечно-сосудистой системы (одышка, понижение уровня арте­риального давления, брадикардия), пищеварительной (боли в правом подреберье, запоры) и половой системы (меноррагия, олигоопсоменорея, аменорея, бесплодие, галакторея, у муж­чин эректильная дисфункция и гинекомастия).

Б. При гипопаратиреозе больного беспокоят парестезии, похолодание и чувство пол­зания мурашек во всем теле, особенно в конечностях, судорожные подергивание в мышцах, приступы болезненных тонических судорог, протекающие при сохраненном сознании, нер­возность. В поздних стадиях наблюдаются нарушение роста волос и ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта. Могут быть жалобы на дисфагию, рвоту, поносы, запоры, затруднение дыхания, дизурические явления. Вне приступов тетании: жар, озноб, сердцебие­ния, боли в области сердца.

2. История настоящего заболевания. Выделить причины развития заболевания (суб­ тотальная или тотальная струмэктомия, перенесенные инфекционно-воспалительные процес­ сы в щитовидной железе, лечение тиреостатиками, хронические инфекции, аденомэктомия гипофиза, облучение гипофиза, органов головы и шеи). Выявить провоцирующие факторы. Проводится ли заместительная терапия тиреоидными гормонами, препаратами кальция, в какой дозе, какой эффект. Установить динамику развития заболевания. Определить время появления осложнений. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3. История жизни. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфек­ ции. Образование. Выяснить, проживал ли больной в местности, эндемичной по зобу, стра­ дали ли родственники заболеваниями щитовидной железы; давно ли сам больной проживает в данной местности. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физиче­ ским напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько сигарет в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей, проследить их связь с за­ болеванием. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. С какого времени находится на больничном листе. Материально - бытовые условия.

33

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание. Рост, мас­ са тела, ИМТ (вес кг/рост м ²).

2. Наружное обследование. Выражение лица больного - безразличное, малоподвиж­ ное, отечное, старообразное; цвет лица (желтовато-бледный или румянец на щеках). Глазные щели - узкие, периорбитальный отек. Кожа толстая, грубая, холодная на ощупь, сухая, ше­ лушащаяся, особенно в области локтевых и коленных суставов. Волосы ломкие, сухие, ред­ кие, выпадают на голове, лобке, бровях и подмышечных впадинах, растут медленно, нали­ чие алопеции. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностыо. Осмотр области шеи.

3. Мышечная и костная система. При явном гипопаратиреозе наблюдаются фибрил­ лярные подергивания, переходящие в болезненные тонические судороги, вовлекающие сим­ метричные группы сгибателей конечностей, лицевой мускулатуры ("рука акушера", "конская стопа", педальный спазм, "рыбий рот", тризм, судороги век), реже разгибателей спины ("опи- стотонус"). Для выявления скрытой недостаточности ПЩЖ используют пробы, характери­ зующие повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата. С их помощью выявляют следующие симптомы: симптомы Хвостека (сокращение мимической мускулатуры при по­ стукивании в месте выхода п. facialis впереди наружного слухового отверстия) и Труссо (по­ явление "руки акушера" после славленая плеча манжеткой тонометра), симптом Вейса (со­ кращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глаз­ ницы); проба с гипервентиляцией (усиление судорожной готовности или развитие приступа тетании при глубоком форсированном дыхании). Следует помнить, что эти пробы не явля­ ются специфичными и выявляют лишь повышенную судорожную готовность.

4. Сердечно-сосудистая система. Границы сердца, звучность тонов, число сердечных сокращений, уровень артериального давлении на обеих руках.

5. Система дыхания. Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускультация легких. Больные склонны к бронхитам, пневмонии, которые отличаются вялым, затяжным течением иногда без температурных реакций.

6. Система пищеварения. Осмотр полости рта: язык большой с отпечатками зубов. Осмотр, пальпация и перкуссия живота: наличие жидкости в брюшной полости. Измерить ординаты Курлова печени. Помнить о возможности развития калькулезного холецистита, дискинезии желчевыводящих путей, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.

7 Мочеполовая система. Симптом сотрясения поясничной области.

8. Эндокринная система. Пальпация щитовидной железы. Определить наличие сим­ птомов других эндокринных заболеваний: гипокортицизм, лакторея, гипогликемия и другие.

9. Нервная система и психическое состояние. Сонливость, апатичность, безразличие к окружающему, снижение памяти, полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлек­ сов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, дан­ные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз:

1. Первичный (вторичный) гипотиреоз. Б) Диффузный эутиреоидный зоб.

2. Послеоперационный гипопаратиреоз.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз.

34

В каждом предлагаемом исследовании указать вероятные отклонения. Например: Общий анализ мочи - протеинурия, бактериурия.

Общий анализ крови. Общий анализ мочи (плотность мочи, белок, осадок, бактериурия). Определение уровня холестерина крови, глюкозы, содержания железа сыворотки, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, креатинина, общего белка, белковых фракций; функцио­нальные пробы печени. Определение уровня ионизированного кальция. Рентгенография грудной клетки, трубчатых костей (при гипопаратиреозе). ЭКГ. Исследование гормонов ЩЖ: Т4 , ТЗ и ТТГ. Определение антител к ТПО (тиреоидной пероксидазе), антител к ТГ (тиреоглобулину) (по показаниям). Исследование уровня паратгормона.

Проба Элсворта-Ховарда (в ответ на введение ПГ при гипопаратиреозе экскреция фос­фата с мочой десятикратно увеличивается).

УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить: анатомическое расположение железы, контуры долей, структуру, эхогенность, паренхимы, объем щитовид­ной железы (Объем доли ЩЖ (мл) = Длина (см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0,5); визуа­лизировать пальпируемые и обнаружить непалышруемые очаги и оценить их структуры. Сцинтиграфия щитовидной железы (по показаниям).

Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствую­щих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога (при эндокринной офтальмопатия -полное офтальмологическое обследование), невролога и других.

VI ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИ­ЕНТА.

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫР1 ДИАГНОЗ. Дифференциальный диагноз проводят по веду­ щему синдрому:

1. Зоб (диффузный или узловой эутиреоидный зоб, тиреоидит, рак)

2. Отечный синдром (заболевания почек)

3. Анемический синдром (анемия различного генеза)

4. Запор

5. Судорожный синдром (эпилепсия, гипогликемия) и т.д.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо диффе­ренцировать с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа, при котором также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щито­видная железа, кора надпочечников, гонады).

Гипопаратиреоз требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

I. Гипокальциемия другого генеза (уровень интактного ПГ повышен): острый панкреа­тит, синдром мальабсорбции, перитонит, почечная недостаточность, введение ЭДТА, пере­ливание цитратной крови.

И. Нормокальциемическая тетания (встречается наиболее часто): снижение уровня иони­зированного кальция при алкалозе различного генеза (чаще респираторный алкалоз при пси­хогенной гипервентиляции).

III. Псевдогипопаратиреоз.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

35

Указать степень тяжести заболевания и по возможности его генез, имеющиеся ос­ложнения и сопутствующие заболевания.

Примеры сформулированных диагнозов.

1. Основной: Первичный гипотиреоз (субтотальная тиреоидэктомия), средняя степень

тяжести.

Сопутствующий: Послеоперационный гипопаратиреоз, латентное течение. Осложнения: Миокардиодистрофия. Но.

2. Основной: Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: вторичный гипотиреоз, вто­ ричный гипогонадизм, вторичная надпочечниковая недостаточность, средней тяже­ сти, некомпенсированный.

Осложнения: Миокардиодистрофия. НI.

3. Основной: Диффузный эутиреойдный зоб, П степени. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение.

IX. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе данного заболевания. Возможность профилактики.

X. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы лечения данного заболевания. Назначается диета с ограни­чением продуктов, богатых холестерином, хлоридом натрия.

При эутиреоидном зобе обосновать выбор схемы лечения: мототерапия препаратами йода, мототерапия L-тироксином, комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксином.

При гипотиреозе определить оптимальную дозу заместительной терапии Т4, тактику ее достижения в зависимости от возраста и наличия осложнений. Особенности заместитель­ной терапии у пожилых пациентов при наличии сопутствующих заболеваний сердца. Оценка адекватности заместительной терапии.

При гишшаратиреозе приступ тетании купируется медленным введением 20 - 60 мл 10% раствора глюконата кальция. Для постоянной поддерживающей терапии используется карбонат Са²⁺ (2-3 г в сутки), в сочетании с препаратами витамина Д. Хорошо себя зареко­мендовал препарат дигидротахистерола "А.Т.10". Контроль эффективности терапии осуще­ствляется по уровню ионизированного Са²⁺.

Назначить препараты для лечения сопутствующей патологии и осложнений. Выпи­сать рецепты.

XI. ПРОГНОЗ. В прогнозе следует предусмотреть три основных аспекта в отношении жиз­ ни, в отношении выздоровления (полного или частичного) и степени утраты трудоспособно­ сти. Прогноз заболевания определяется: этиологией и характером патологического процес­ са, своевременно начатой и адекватной заместительной гормональной терапией, наличием осложнений. При своевременной начатой заместительной терапии клинические проявления заболевания устраняются, и трудоспособность восстанавливается полностью. Снижение тру­ доспособности может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний, течение кото­ рых усугубляется при гипотиреозе (сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недоста­ точность и т.д.).

Трудоспособность пациентов с гипопаратиреозом снижена в связи с приступами те­тании и повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям.

36

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ Основные теоретические положения

Токсический зоб (тиреотоксикоз) — заболевание, обусловленное избыточной про­дукцией щитовидной железой тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) с клини­ческим проявлением синдрома тиреотоксикоза.

Причины тиреотоксикоза (ТЗ):