Эндокринная (отечная) офтальмопатия

Стадии	Отечественная классификация	Классификация (Werner S.C.)
	I. Припухлость век, ощущение «песка в глазах», слезотечение, от­сутствие диплопии	I. Неинфильтративная (ретракция верхнего века, нарушение конвергенции)
		II. Инфильтративная (отек век, хемоз, су­хой конъюнктивит)
	II. Диплопия, ограничение отведе­ния глаз	III. Экзофтальм, лагофтальм
		IV. Изменения глазодвигательных мышц (диплопия)
	III. Неполное закрытие глазной ще­ли, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва	V. Эрозия роговицы, неполное закрытие глазной щели
		VI. Компрессия зрительного нерва
Фазы	активная неактивная

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

38

П. АНАМНЕЗ

1. Жалобы и активный расспрос больного. Выделить жалобы, присущие тире­ отоксикозу: похудание, постоянное сердцебиение, боли в области сердца, повышение арте­ риального давления; дрожание рук (может меняться почерк), всего тела, плаксивость, сует­ ливость, раздражительность, чувство жара, потливость, быстрая истощаемость, изменение настроения; частый жидкий стул до 6 и более раз в сутки без примеси слизи и крови, поли- урия. Возможны небольшие колебания температуры тела. Выявить признаки декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, отеки.

Зоб значительных размеров оказывает механическое давление на соседние органы, что может сопровождаться неприятными ощущениями в области шеи при застегнутом во­ротничке, чувством давления, комка в горле, затрудненным глотанием, частым покашлива­нием, охриплостью голоса.

Необходимо помнить о том, что токсический зоб может сопровождаться поражением не только сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем, но и поражением нерв­но-мышечной (мышечная слабость), костной системы (боль в области спины и в костях), проявлением офтальмопатии (припухлость век, ощущение «песка в глазах», слезотечение, диплопия) и изменением функции со стороны других желез внутренней секреции (олигоме-норея, аменорея, снижение либидо, снижение фертильности, половая слабость и гинекома­стия у мужчин, симптомы гипергликемии, гиперпигментация кожи).

2. История настоящего заболевания. Выяснить с какого времени считает себя боль­ ным. Какие были первые признаки заболевания. Проследить связь заболевания с перенесен­ ным ОРЗ, ангиной, психической травмой, переменой места жительства, хирургическим вме­ шательством. У женщин учесть роды, беременность, аборты и их связь с состоянием здоро­ вья.

Установить динамику развития заболевания. Определить время появления осложне­ний: мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, желтухи и признаков офтальмопа­тии и т.д. Выяснить, обращался ли ранее пациент к врачу. Какое лечение было назначено и какой эффект. Проводилось ли ранее оперативное лечение ДТЗ или узловых образований в щитовидной железе. Принимает ли в данное время тиреостатики. Нарисовать схему анамне­за по Е.М.Тарееву.

3. История жизни больного. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в дет­ стве инфекции. Образование. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания являет­ ся наследственность, проживание на йоддефицитных территориях. Имеется или была в про­ шлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным рабо­ ты; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механиз­ мами, частыми командировками, с ночными сменами. Наличие сопутствующих заболеваний, которые могли бы способствовать нарушению функции щитовидной железы, например, хро­ нический аднексит, хронический холецистит, хронический гепатит, хронический тонзиллит, хронический гайморит и т. д. Имеет ли больной вредные привычки (злоупотребление алко­ голем, курение). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, коли­ чество беременностей, абортов, выкидышей, проследить их связь с заболеванием. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию. Материально - бытовые условия.

III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное обследование. Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м ²). Моложавый внешний вид, характерное гневное выражение лица (симптом Репрева— Мелихова).

39

2 Кожа и слизистые. Кожа - тонкая, теплая, просвечивающая, влажная, бархати­стая, нежная. У части больных выявляются витилиго, пшерпигментация кожи, особен­но в местах трения, крапивница, следы расчесов, на коже головы - алопеция, истонче­ние ногтей. В кране редких случаях встречается претибиальная микседема, которая проявляется отечностью, уплотнением и гипертрофией кожи передней поверхности го­лени. Кожа приобретает пурпурно-красный цвет и напоминает корку апельсина. Еще реже встречается акропатия - отечность мягких и подлежащих костных тканей в облас­ти кистей (фаланги пальцев, кости запястья) и стоп. Наряду с этим имеется поражение ногтевых пластинок, которые имеют вид часовых стекол. Пораженные участки кожи гиперпигментированы с выраженным гиперкератозом, безболезненны при пальпации.

3. Изменения органа зрения. Выявить наличие глазных симптомов (экзофтальм, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Еллиника, блеск глаз, Грефе, Кохера, Розенбаха, Жоффруа). Определить степень офтальмопатии (I, II, III, слезоточивость, инъекция со­судов склер, изъязвление роговицы).

4 Сердечно-сосудистая система. Пульсация сонных артерий, приподнимающий верхушечный толчок. Пульс частый (90 ударов и больше), не изменяется при перемене положения больного. Уровень АД на обеих руках: отмечается повышение систоличе­скою при снижении диастолического давления (увеличение пульсового давления). Гра­ницы сердца. Ширина сосудистого пучка. Аускультация. Громкие сердечные тоны, сис­толический шум. Нарушения ритма сердца: тахикардия, экстрасистолия, приступооб­разная или постоянная мерцательная аритмия. Наличие признаков сердечной недоста­точности (формирование "тиреотоксического сердца").

5. Система дыхания Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускуль­ тация легких. Предрасположенность к пневмониям с атипичным течением.

6. Система пищеварения. Наличие проявлений гепатита (гепатомегалия), желту­ ха. Измерить ординаты Курлова печени.

7. Мочеполовая система

8. Специфика изменений эндокринной системы. У женщин отметить наличие фиброзно-кистозной мастопатии. У мужчин может определяться гинекомастия.

9 Нервно-мышечная система и психическое состояние. Характерно сочетание ¹ поражения периферической и центральной нервной системы, тиреотоксическая миопа-тия и миоатрофия, что затрудняет вставание больных со стула, в редких случаях отме­чаются периодический паралич, парезы, фасцикулярные подергивания. Сухожильные рефлексы повышены, выявляются симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").

Нарушение функции ЦНС проявляются плаксивостью, суетливостью, раздра­жительностью, повышенная возбудимость, лабильностью настроения, потерей спо­собности концентрировать внимание, расстройством сна, иногда депрессией, психозы и галлюцинаций встречаются крайне редко.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Вы­делить основные синдромы.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз: Диффузный токсический зоб, степень увеличения ЩЖ или Узловой/ многоузловой токсический зоб.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

40

Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предва­рительный диагноз. В каждом предлагаемом исследовании указать вероятные отклонения Например: Общий анализ мочи - протеинурия, бактериурия.

Общий анализ крови, общий анализ мочи. Определение холестерина крови, глюкозы, со­держание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени. Рентгеноскопия грудной клетки, при необходимости - рентгенография пищевода с барием для диагностики сдавления окружающих органов большой щитовидной железой. ЭКГ. Лабораторное подтверждение тиреотоксикоза (подавленный ТТГ, повышенный Т4 и/или ТЗ). УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить: анатоми­ческое расположение железы, контуры долей, структуру, эхогенность, паренхимы, объем щитовидной железы (Объем доли ЩЖ (мл) = Длина (см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0,5); визуализировать пальпируемые и обнаружить непалышруемые очаги и оценить их структуры. Сцинтиграфия щитовидной железы (при узлах). Определение антител к ТПО (тиреоидной пероксидазе), антител к ТГ (тиреоглобулину), антител к рецептору ТТГ.

Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствую­щих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога (при эндокринной офтальмопатия -полное офтальмологическое обследование), невролога и других.

У1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИ­ЕНТА.

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому:

• Синдром тиреотоксикоза. В йододефицитных регионах в этиологической структуре тиреотоксикоза первое место по распространенности делят болезнь Грейвса и различные клинические формы функциональной автономии щитовидной железы (чаще всего многоуз­ ловой токсический зоб). В клинической практике чаще всего необходимо дифференцировать именно эти заболевания.

• Нарушение ритма сердца: тахикардия, мерцательная аритмия, Артериальная гипер- тензия (нейроциркуляторная дистония тахиаритмии, климактерический невроз, ревматизм,

• Катаболический синдром: лихорадка неясного генеза, психозы и психопатии, артифи- циальный тиреотоксикоз (прием препаратов тиреоидных гормонов), наркомания: кокаин, амфетамины; феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность.

• Эндокринная офтальмопатия (ЭОП): экзофтальм при гидроцефалии, фиброзно- кистозная остеодистрофия, двухсторонняя опухоль глазницы, опухоль головного мозга, ксантоматоз, краниостенозом.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз с указанием токсиче­ского зоба, степени увеличения щитовидной железы, тяжести тиреотоксикоза, наличия ос­ложнений и сопутствующих заболеваний. Обосновать наличие тиреотоксикоза, степень тя­жести и компенсации. Примеры диагнозов'

1. Основной: Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), средняя степень тяжести, некомпенсированный.

Сопутствующий: Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение. Осложнения: Миокардиодистрофия. НI ст.

41

2 Основной: Диффузный токсический зоб II степени (ВОЗ), тяжелое течение, некомпен­сированный.

Осложнения: Тиреотоксическое сердце: постоянная форма мерцательной аритмии, та-хисистолический вариант, миокардаодистрофия. Н П А ст. Эндокринная офтальмопатия II стадия, активная фаза.

3. Основной: Узловой токсический зоб II степени (ВОЗ), тяжелое течение.

Осложнения: тиреотоксическое сердце, мерцательная аритмия, миокардаодистрофия. НIIА ст.

IX. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Указать современное представление об этиологии и патогенезе данного заболевания. Воз­можности профилактики.

X. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ. Указать общие принципы лечения данного заболевания. Обоснование выбора методов лечения: консервативное, оперативное, лечение J¹³'. При про­ведении консервативной терапии необходимо учесть следующее: индивидуальный подбор дозы тиреостатиков препаратов, возможность их токсического действия, обоснование пока­заний для назначений бета-адреноблокаторов (стойкая тахикардия, экстрасистолия), сердеч­ных гликозидов (постоянная форма мерцательная аритмия, сердечная недостаточность). При наличии офтальмопатии наряду с лечением тиреостатиками назначаются глюкокортикоиды (преднизолон) per os. При тяжелой прогрессирующей офтальмопатии показана пульс-терапия глюкокортикоидами, облучение орбитального поля глазницы, декомпрессия орбиты, операции на глазодвигательных мышцах и веках. Местная терапия включает лечение конъ­юнктивита, кератита. Назначить препараты для лечения сопутствующей патологии и ослож­нений. Выписать рецепты.

ХШРОГНОЗ. В прогнозе следует предусмотреть три основных аспекта в отношении жизни, в отношении выздоровления (полного или частичного) и степени утраты трудоспо­собности.

При легкой форме тиреотоксикоза пациенты трудоспособны. Противопоказан труд в условиях высокой температуры, связанный с высокой физической нагрузкой, умственным перенапряжением, пребывание на солнце. У больных со средней степенью тяжести заболе­вания трудоспособность временно утрачена, пока не достигнуто состояние клинического эутиреоза. У пациентов с тяжелым тиреотоксикозом трудоспособность зависит от выражен­ности оставшихся после лечения осложнений (офтальмопатия, сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца) и в каждом случае определяется индивидуально.

42

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ОЖИРЕНИЕМ (МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ)