7. Роль реактивности организма в возникновении и развитии злокачественных опухолей. Механизмы и значения антибластной резистентности организма (иммунный надзор и неиммунные факторы резистентности).

14. Патофизиология красной крови

1. Посттеморрагический синдром. Стадии компенсации и декомпенсации.Наружное кровотечение возникает при внешних травмах, внутрен¬нее кровотечение—при повреждении внутренних органов. Чаще наблю¬даются желудочно-кишечные кровотечения (при язве, опухолях), легоч¬ные (рак, туберкулез), маточные (после родов) и другие кровотечения. Различают кровотечения артериальные, венозные и капиллярные.Наиболее опасными являются кровотечения артериальные.Основными звеньями патогенеза расстройств функций организма при кровопотере являются:уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального давления.гипоксемия, гипоксия орга-нов и тканей. К защитно-рефлекторным реакциям при кровопотере относятсяспазм периферических сосудов, выброс депонированной крови, перерас-пределение сосудистого тонуса, увеличение минутного объема сердца,;углубление и учащение дыхания. Все это способствует подъему снижен-, ного артериального давления и улучшению кровоснабжения мозга сердца. Объем циркулирующей крови восстанавливается не только за| счет перераспределения крови, но и за счет поступления в сосуды меж-|тканевой жидкости. Прекращение кровотечения связано с активацией свертывающей стемы крови. На 4—5-е сутки после кровопотери под влиянием эритро-1поэтинов стимулируется эритропоэз. Исход кровопотери зависит от величины потерянной крови, скорости ее истечения, от совершенства компенсаторных реакций, от пола возраста, реактивности организма и других факторов. Чувствительность.;;к кровопотере возрастает во время голодания, охлаждения, перегревания, при инфекционных заболеваниях, болевой и психической травме ив состоянии глубокого наркоза, Без опасности для жизни взрослый человек может потерять одно- jкратно не более 20% объема циркулирующей крови. Несмертельная кро- jвопотеря сопровождается временным патологическим состоянием, кото¬рое называют малокровием, или анемией.Потеря 25—30% объема циркулирующей крови является угрожаю¬щей жизни. Внезапная потеря 50% всего объема крови считается смер¬тельной. Медленная Кровопотеря (в течение ряда дней) такого же объ¬ема крови почти не дает летальности, так как в этих условиях успевают мобилизоваться компенсаторные механизмы. •Важная роль в компенсации кровопотери принадлежит поддержа¬нию уровня артериального давления. При стойком его падении ниже 60 мм рт. ст. возникает состояние коллапса. Значительно нарушается кровоснабжение центральной нервной системы, сердца и др. органов.

2. Динамика изменений картины крови после кровопотери. Особенности развития у детей (п/ф).К основным адаптивным механизмам компенсации кровопотери относят: • Активацию свёртывающей системы крови и процесса тромбообразования. • Реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери (гидремическая компенсация кровопотери): сужение просвета резистивных сосудов, выброс крови из депо, повышение сердечного выброса, поддержание ОЦК на максимально возможном уровне (за счёт поступления в сосуды жидкости из интерстиция, а также тока лимфы). • Восстановление белкового состава крови (вследствие синтезов в печени) — реакция белковой компенсации кровопотери. • Устранение дефицита форменных элементов крови вследствие активации гемопоэза — клеточная, костномозговая компенсация. • Активация механизмов экстренной и долговременной адаптации к гипоксии (подробнее см. раздел «Адаптивные реакции организма при гипоксии» главы 15 «Гипоксия»).Стадии компенсации кровопотери. Указанные выше механизмы активируются в разные сроки после кровопотери, в связи с этим выделяют следующие стадии развития процессов компенсации кровопотери: сердечно-сосудистую, гидремическую, белковосинтетическую и костномозговую. Вместе с тем многие названные процессы протекают в организме не строго последовательно (стадийно), а чаще — параллельно, совпадая во времени и, как правило, потенцируя друг друга. Это способствует более быстрой и эффективной ликвидации последствий кровопотери.• Сердечно-сосудистая компенсация при кровопотере. Развивается уже в первые секунды после начала кровотечения. Стадия сердечно-сосудистой компенсация заключается в стимуляции работы сердца и в изменениях тонуса и просвета артериол.- Стимуляция работы сердца в виде: - увеличения ЧСС и повышения ударного выброса (как правило), - возрастания (в связи с вышеуказанными изменениями) интегрального показателя функции сердца — сердечного выброса (однако при значительной кровопотере он может оставаться ниже потребного).Причина: активация (в условиях циркуляторной и гемической гипоксии, а также первоначально сниженного сердечного выброса) симпатико-ад-реналовой системы- Изменение тонуса и просвета артериол в виде феномена «централизации кровотока». - Сосуды мозга и сердца расширяются, но объём кровотока в них снижается незначительно или остаётся в пределах нормы.Основные причины. - Быстрое и значительное образование факторов с сосудорасширяющим действием: аденозина, Пг, кининов, N0- Изменение физико-химических свойств клеток и интерстициальной жидкости в указанных органах, в том числе в стенках их сосудов: накопление в клетках и интерстиции ионов Н+, выход из клеток ионов К+, увеличение в них содержания Na+, Ca2+ и других ионов.Указанные и другие изменения способствуют снижению тонуса стенок артериол и поддержанию приоритетного кровоснабжения сердца и мозга. - Артериальные сосуды подкожной клетчатки, кожи, мышц, органов брюшной полости, почек и некоторых других тканей и органов сужаются, а кровоток в них существенно снижается. Повышение тонуса артериол в указанных органах и тканях обусловливает также выброс депонированной крови в сосудистое русло и увеличение ОЦК. На этапе сердечно-сосудистой компенсации ещё сохраняется нормоцитемическая гиповолемия.• Гидремическая компенсация при кровопотере.В первые же минуты после кровопотери активируются механизмы, обеспечивающие активацию тока жидкости из тканей в сосудистое русло. Инициальный фактор — снижение ОЦК.Механизм гидремической компенсации при кровопотере. Основное значение при этом имеют вазопрессин (АДГ) и альдостерон. Гиповолемия стимулирует секрецию АДГ через барорецепторы каротидной области. - АДГ регулирует активность образованного аквапорином-2 водного канала в собирательных трубочках. Это усиливает реабсорбцию воды из просвета собирательных трубочек в межклеточное пространство. - Под влиянием АДГ сужается просвет междольковых артерий и приносящих артериол нефронов. Это уменьшает клубочковую фильтрацию, что также способствует уменьшению степени гиповолемии. - АДГ снижает кровоснабжение клеток околоклубочкового комплекса (юкстагломерулярного аппарата). В связи с этим возрастает секреция ими ренина, образование при его участии ангиотензина II. Последний обусловливает повышение тонуса стенок артериол, стимуляцию высвобождения катехолами-нов и активацию секреции альдостерона. - Повышение уровня альдостерона в крови стимулирует также реабсорбция Na+ в почечных канальцах почек. В связи с этим развивается гиперосмия плазмы крови, что активирует осморефлекс — возбуждение ос-морецепторов сосудистого русла стимулирует секрецию АДГ нейронами гипоталамуса, транспорт его в заднюю долю гипофиза и далее — в кровь.Альдостерон активирует реабсорбцию Na+ из первичной мочи в кровь. Это в свою очередь стимулирует высвобождение АДГ, обеспечивающего усиление тока жидкости в сосудистое русло и восстановление утраченного объёма жидкой части крови.- Одновременно с описанными выше изменениями активируется ток жидкости из клеток в межклеточное пространство (по градиенту осмотического давления), в лимфатические капилляры и далее — в кровь.На этапе гидремической компенсации при кровопотере (на 2—3-й сутки после кровопотери) наблюдается олигоцитемическая гипо- или нормоволемия. Поступающая в сосудистое русло интерстициальная жидкость содержит меньшее в сравнении с плазмой количество белка. Это стимулирует в организме синтетические процессы.• Белковая компенсация при кровопотере. Реализуется благодаря активации протеосинтеза в печени и выявляется уже через несколько часов после кровотечения. В последующем признаки повышенного синтеза белков регистрируются в течение 1,5—3 нед и более в зависимости от объёма кровопотери и состояния реактивности организма. Помимо прочих белков, в печени синтезируются также прокоагулянты. Это сочетается с активацией реакций гомеостаза. Последнее способствует увеличению так называемого гемостатического потенциала, тромбированию дефекта сосудистого русла и снижению интенсивности или прекращению кровотечения.• Клеточная (костномозговая) компенсация при кровопотере. - Причины. - Гипоксия. Она носит смешанный характер и по существу является гемической, циркуляторной, дыхательной (последняя развивается в связи со снижением величины лёгочной перфузии). Физико-химические изменения в тканях и биологических жидкостях (увеличение содержания Н+, Na+, продуктов гидролиза АТФ и др.). Указанные и другие изменения стимулируют синтез веществ, активирующих пролиферацию гемопоэтических клеток костного мозга, а также лимфо-идной ткани. Ведущую роль среди этих веществ играет эритропоэтин.

3. Анемия: определение понятия. Принципы классификации анемий. Состояние эритропоэза, изменение цветового показателя и количества ретикулоцитов при основных видах анемий. Механизм наблюдаемых изменений.Анмией или малокровием называется уменьшение содержания эрит¬роцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови, часто сочетаю¬щееся с их качественными изменениями.Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода и углекислого газа. Эта функция становится недостаточной вследствие: 1) уменьшения количества эри¬троцитов в крови; 2) падения содержания гемоглобина; 3) появления в крови незре¬лых или патологически измененных эритроцитов; 4) наличия эритроцитов с наследст¬венным дефектом; 5) потери способности гемоглобина связывать кислород и других причин.Чаще всего в клинической практике недостаточность функции эритроцитов отме¬чается при анемиях.Анемии возникают на почве различных заболеваний и интоксикаций, недостатка факторов, участвующих в кроветворении, гипоплазии кост¬ного мозга, гемолиза эритроцитов, кровопотерь и т. д. При анемиях на¬рушается дыхательная функция крови — доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций, которые обычно возникают при гипоксических состояниях . В случае прогрес¬сирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может стать причиной смерти. Для различных видов анемий характерны не только уменьшение личества эритроцитов и гемоглобина, но и качественные изменения итроцитов крови, степени их зрелости, размеров, формы, окраски, структуры и биохимических свойств Принципы классификации анемийВ основу классификаций анемий положен патогенетический принцип (по М. П. Кончаловскому и И. А. Кассирскому). По патогенезу различа¬ют следующие виды анемий: 1) анемия вследствие кровопотерь (постге¬моррагические) ; 2) анемии вследствие нарушенного кровообразования;3) анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические).Существует классификация анемий по частным признакам, которая однако не вскрывает механизма возникновения анемических состояний. Например, анемию можно характеризовать по цветовому показателю (нормохромная с цп-0,9—1,0, гиперхромная с цп-выше 1,0, гииохромная сцп ниже 0,9); по среднему диаметру преобладающих в йрови эритроцитов (нормоцитарная с СДЭ-7, 2—8 мкм, м а к р о-цктарная с СДЭ выше 8,1 мкм, микроцитарная с СДЭ ниже 7,2 мкм). По типу кроветворения различают нормобластическую а1[емикГс нормальным (постэмбриональным) типом эритропоэза и ме-г'1лобластическую анемию с патологическим (эмбриональным) i пом эритропоэза. По состоянию костномозгового кроветворения ане-i ;и подразделяются на регенераторные (с повышенным эритро-эзом) ;гипорегенераторные (с пониженной продукцией эрит-цитов вследствие нарушения эритропоэза); арегенераторныевременным или полным подавлением эритропоэза).

4. Постгеморрагические анемии. Виды, причины, патогенез, картина крови. Характеристика по основным принципам классификаций анемий.Острая постгеморрагическая анемия. Причинами острой анемии от кровопотерь являются внешние травмы (ранения) или кровотечения из внутренних органов.В периферической крови, сразу после кровотечения цифровые пока-затели эритроцитов и гемоглобина приближаются к исходным. Анемия выявляется через 1—2 дня. К этому времени объем крови восполняется за счет поступления в сосуды тканевой жидкости. Вследствие разжиже¬ния крови и повышенного износа и разрушения эритроцитов количество их прогрессивно снижается (Федоров Н. А., Ужанский Я. Г.). Парал¬лельно снижается содержание гемоглобина, поэтому цветовой показа¬тель изменяется мало.Острая постгеморрагическая анемия относится к анемиям регенера¬торным, так как с 4—5-го дня после кровопотери начинается интенсив¬ная продукция эритроцитов под влиянием эритропоэтина и продуктов распада эритроцитов. В костном мозге увеличивается содержание эрит-ро- и нормобластов. В периферической крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации: увеличивается количество ретакулоцитов, полихроматофидов, появляются нормобласты (нормоци-ты) (см. рис. 43,1). Процесс образования эритроцитов ускоряется, а ге-моглобинизация их становится недостаточной из-за дефицита железа. Анемия приобретает г и п охр о м н ы и характер, цветовой показатель падает ниже 0,9. •Хроническая постгеморрагическая анемия. Причиной ее являют|В повторяющиеся кровопотери, например при язве желудка, фиброме мат¬ки, геморроидальные и другие кровотечения. По патогенезу хроническая постгеморрагическая анемия относится к анемиям железодефицитным

5. Железодефицитные анемии: виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови. Анемии недоношенных детей (п/ф).составляют наибольший процент среди всех случаев малокровия.Этиология. Основные причины железодефицитных анемий следую¬щие: 1) хронические кровопотери (вместе с эритроцитами теряется железо); 2) нарушение всасывания железа (удале¬ние желудка, отсутствие секреции соляной кислоты, заболевания кишеч¬ника—энтериты); 3) повышенное расходование запасов железа (беременность, лактация, период роста у детей); 4) нару¬шение включения железа в синтез гема (наследственный дефект ферментов, отравление свинцом).Железодефицитная анемия может сочетаться с тканевым дефици¬том железа в организме, признаками которого являются: ломкость ног¬тей, выпадение волос, атрофический процесс в слизистой оболочке же¬лудка (атрофический гастрит) и другие симптомы. С развитием атрофи-ческого гастрита ухудшается всасывание железа и прогрессирует мало¬кровие.Патогенез. При дефиците железа нарушается синтез гемоглобина в эритро- и нормобластах. Недостаточная гемоглобинизация клеток крас¬ной крови приводит к задержке их созревания и выхода в кровеносное русло. Увеличивается процент неэффективного эритропоэза. Неэффек¬тивным эритропоэзом называют процесс разрушения эритроидных кле¬ток в костном мозге, в норме он не превышает 20%. Развивается анемия гипорегенераторного типа. Железодефицитные анемии обычно г^ипохромные с цветовым показателем ниже единицы (0,8—0,4), так как концентрация гемоглобина падает в большей степени, чем коли¬чество эритроцитов. Характерным признаком является сидеропе-ния—уменьшение уровня железа в плазме крови до 100 мкг/л (норма в среднем 1000 мкг/л).Картина крови. В периферической крови наблюдается пойкило-цитоз (наличие эритроцитов разной формы) и анизоцитоз (эрит¬роциты разной величины) с преобладанием микроцитов (рис. 44, см. цвет. вкл.). Количество ретикулоцитов увеличивается незначительно, в тяжелых случаях падает ниже нормы.

6. Гемолитические анемии (наследственные): виды, характеристика по основным принципам возникают в результате на¬следования патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии), патологических форм эритроцитов (эритроцитопатии) и эритроцитов с дефицитом ферментов (энзимопатии).Гемоглобинопатив—это генетически обусловленные нарушения строения гемоглобина. Известны более 50 разновидностей патологиче¬ских типов гемоглобинов, которые отличаются от нормального тем, что имеют измененный аминокислотный состав полипептидных цепей глоби¬на. Примерами наиболее часто встречающихся гемоглобинопатии явля¬ются серповидноклеточная анемия и талассемия.Серповидноклеточная анемия возникает от наследования патоло¬гического HbS. Он отличается от нормального НЬА) тем, что в р-цепиглютаминовая кислота заменена валином. Эритроциты приобретают вид серпа при снижении парциального давления кислорода в крови (гемо¬глобин при этом осаждается и стягивает мембрану эритроцитов) (см. рис. 43). Этот вид анемии встречается у населения тропической Африки и некоторых областей Индии и наследуется по рецессивному типу. Тя-желая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS субъектов.Талассемия (средиземноморская анемия) обусловлена нарушением синтеза а- или р-цепи нормального HbAi и соответственно называется «-талассемия или р-талассемия. При р-талассемии тормозится образова¬ние HbAi (а2р2) и идет избыточный синтез HbAz (с цепями 01262) и HbF — гемоглобина плода (с цепями а^ч) 1. Для этого заболевания типичны эритроциты в виде «мишени», сильно прокрашенные по периферии и Эритроцитопатии..К эритроцитопатиям относят гемолитические ане¬мии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны эритроцитов. В этих случаях, как и при гемоглоби-нопатиях изменяется форма эритроцитов (шаровидная, овальная,, с за-зубренными краями и др.) и сокращается продолжительность их жизни. Например, при наследственной сфер оцитар но и анемии повыше¬на проницаемость мембраны эритроцитов к натрию. Вместе с натрием в клетку проникает вода, объем эритроцитов увеличивается, они приоб¬ретают форму шара, их механическая и осмотическая устойчивость рез¬ко снижается. Шаровидные эритроциты (сфероциты) циркулируют вкровеносном русле не более 12—14 дней.При гемоглобинопатиях и эритроцитопатиях преобладает внесосу-дистый, внутриклеточный гемолиз. Деформированные эритроциты ста¬новятся ригидными, мало эластичными. Поэтому, проходя с трудом че¬рез мельчайшие сосуды, они повреждаются, захватываются макрофага¬ми селезенки и печени и там подвергаются преждевременному гемоли-зу. Печень и селезенка у больных увеличены.Энзимопатии обусловлены дефектом ряда ферментных систем в эритроцитах. Например, при недостатке в эритроцитах фермента деги-дрогеназы глюкозо-6-фосфата происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле. В результате этого уменьшается образование восстановленной формы глютатиона (восста¬новленный глютатион предохраняет SH-группы глобина и мембраныэритроцитов от окисления).Эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвер¬гаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируются. Та¬ков механизм острой гемолитической анемии вследствие приема некото¬рых лекарств (хинин, ПАСК) или при употреблении в пищу бобов vicia у^[а—4фавизм). С дефицитом гликолитических ферментов (пируватки-наза, гексокиназа и др.) нарушаетя гликолиз и энергетический обмен в эритроцитах, что способствует их преждевременному гемолизу.классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови.

7. Гемолитические анемии (приобретенные): виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови. Патогенез «лекарственных» анемий (гемолитических).Главным патогенетическим фактором в возникновении этого вид, анемии является укорочение срока жизни эритроцитов и преобладаний процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Гемолитически! анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отло жения в тканях пигмента билирубина. Источником его служит гемогло бин разрушенных эритроцитов. По цветовому показателю гемолитиче ские анемии являются гипо- или нормохромными, реже — гиперхромны'ми. Они относятся к регенераторным анемиям с нормобластическим ти¬пом эритропоэза.По причине возникновения различают приобретенные и наследст¬венные гемолитические анемии, по характеру заболевания—острые и хронические.Приобретенные гемолитические анемии обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Для остро^радвивающего-ся гемолиза характерно появление гемоглобина в.моче(гемоглоби-нурйя).Причиной приобретенных гемолитических анемий являются: 1) от¬равление гемолитическими ядами (фенилгидразин, анилиновые краси¬тели, мышьяковистый водород, бертолетова соль, грибной яд и др.);2) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия); 3) переливание несовместимой крови или резус-несов¬местимость плода и матери; 4) ^образование в организме аутоантител против собственных эритроцитов;?) ряд других причин.Резус-несовместимость может возникнуть, если плод наследует от отца эритроци¬ты с резус-фактором, а мать является резус-отрицательной; в организме матери против резус-антигена начинают вырабатываться антитела, которые вызывают гемолиз эрит¬роцитов плода (гемолитическая болезнь новорожденных).Анемии, возникающие в результате разрушения эритроцитов антиэритроцитарны-ми аутоантителами, называются аутоиммунными гемолитическими анемиями. Антиэри-троцитарные аутоантитела могут образоваться: 1) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов и 2) в слу¬чае дефектов самой иммунологической системы, в результате чего ненормальные му-тантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собствен¬ного организма.

8. В12- и фолиево-дефицитные анемии: причины, характеристика по основным принципам классификаций анемий, патогенез, картина крови.Этиология. Основ¬ными причинами являются нарушение всасывания или повышенное рас¬ходование витамина Biz и фолиевой кислоты, реже недостаточное пос¬тупление их с пищей.Нарушение всасывания витамина Biz наиболее выражено при зло¬качественной (пернициозной) анемии Аддисона— Бирмера ', развитие которой обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутрен¬него фактора Касла (гастромукопротеина). Причина этого заболевания не выяснена. Витамин B12 и фолиевая кислбта Плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (резекция кишки, паразитирование ши¬рокого лентеца, энтериты типа cnpyi и пр.).Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина Bia и фо-лиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменя¬ется нормобластическим (на IV—V месяце развития).Патогенез. Витамин Bi2 и фолиевая кислота необходимы для нор¬мального эритропоэза. При недостатке витамина Bi2 затрудняется пере¬ход фолиевой кислоты в ее метаболически активную форму—тетрагид-рофолиевую кислоту. В результате этого нарушается синтез ДНК в кро¬ветворных клетках, в частности эритро- и нормобластах. ЗадерживАется их деление и созревание, чем и обусловлен переход нормобластического эритропоэза в мегалобластический. В костном мозге преобладают клет¬ки патологической регенерации (см. рис. 43,3). Характерной чертой мегалобластического эритропоэза является его неэффективность:резко увеличивается процент разрушающихся в костном мозге незрелых клеток (до 50%). Из-за подавления митотической активности и неэффек¬тивного эритропоэза значительно уменьшается количество поступающих в кровь эритроцитов (анемия гипорегенераторного типа).Картина крови. В периферической крови появляются «гигантские» клетки с диаметром до 12—15 мкм—мегалоциты и единичные, содержа¬щие ядро мегалобласты. Эти клетки менее устойчивы, чем нормальные эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. В крови могут быть обнаружены эритроциты с патологическими вклю-^ чениями в виде телец Жолди (остатки ядра), колец Кеб о т_а (остатки оболочки"ядра) и эритроциты с базофильной зернистостью (см. рис. 43). Отмечается выраженный поикилппитпя и анизоцитоз с преоб-ладанием макроцитов, встречаются неитрофиды с гипёрсегментирован-ным ядром. Анемия сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. .МегалЬбластические анемии относятся к анемиям гиперхром-ным с цветовым показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия обусловлена крупным размером 'клеток.2: Общее содержание гемоглоби¬на в крови значительно падает, еще- более резко снижается количество эритроцитов (до 2х106 и ниже в 1 мкл).

9. Гипо- и апластические анемии: характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови.возникают от токсического действия на костный мозг ионизирующей радиации, некоторых химических и ле¬карственных .средств (бензол, цитостатические препараты, антибиоти¬ки), наблюдаются при инфекционных заболеваниях, нарушениях гор¬мональной'регуляции эритропоэза, аутоиммунных процессах. Замещение кроветворной ткани опухолевыми клетками (при лейкозах, метастазах рака в костный мозг) приводит к развитию метапластическои анемии. При воздействии на костный мозг указанных выше факторов поврежда¬ются и гибнут стволовые клетки, подавляются процессы деления и созре¬вания кроветворных клеток, сокращается объем кроветворной ткани, что ведет к опустошению (аплазии) костного мозга. Отмечается прогресси¬рующее падение эритропоэза. Количество эритроцитов падает до 1,103 и ниже в 1 мкл, резко снижается содержание в крови гемоглобина, цвет( вой показатель остается в пределах нормы. Как правило, анемия соч1 тается с лейкопенией и тромбоцитопенией.

10. Виды эритропоэза, изменение цветового показателя, количества эритроцитов и ретикулоцитов при различных видах анемий (согласно патогенетической классификации)..Общее количество крови у взрослого человека составляет около 5 л, т. е. 6—7,5% массы тела, а объем циркулирующей крови (ОЦК) 3,5— 4 л. Соотношение между объемами клеточных элементов и плазмы крови определяется путем центрифугирования крови в гематокр,итном капил¬ляре. В норме общий объем эритроцитов или показатель гематокрита колеблется в пределах 36—48% (0,36—0,48 г/л по системе СИ).При патологических условиях по-разному меняются объем циркули¬рующей крови и соотношение между эритроцитами и плазмой. Гиперволемией называется увеличение объема циркулирующей крови, з Различают три вида гиперволемий. 1. Гиперволемия простая или обыкновенная — уве- личение объема циркулирующей крови, при котором отношение между объемами клеточных элементов и плазмы, сохраняется нормальным. Гиперволемия полицитемическая — увеличение объема циркулирующей крови за счет эритроцитов. Увеличение числа эритроци¬тов может носить компенсаторный характер, как реакция костного мозга \ на гипоксию, что наблюдается у жителей высокогорья, у больных с по¬роками сердца, эмфиземой легких Значительное увеличение ;форменных элементов крови и показателя гематокрита до 70% свойст-венно эритремии— заболеванию кроветворной ткани опухолевого харак-тера Гиперволемия олигоцитемическая — увеличение объ¬ема циркулирующей крови вследствие увеличения объема плазмы кро-ви (гидремия)^ Показатель гематокрита'при этой форме гиперволемий уменьшается. Такое состояние возникает при некоторых заболеваниях <ЯоЧ^й> {недостаточное выведение воды), во время спадания отеков (по¬ступление межтканевой жидкости в сосуды), после введения физиологи¬ческого раствора и кровозамещающих жидкостей.В экспериментах на животных установлено, что увеличение объема крови вдвое не вызывает заметных патологических сдвигов, так как включаются механизмы приспособления к гиперволемий (увеличение емкости сосудистого русла, переход избытка крови в депо, а жидкой ее части в интерстициальное пространство, увеличение диуреза). При мас¬сивной трансфузии жидкости или крови, более значительно превышаю¬щей нормальный объем крови, наступают тяжелые расстройства крово¬обращения вследствие перерастяжения полостей сердца и сосудов, и нарушения микроциркуляции. ГиповолемияГиповолемией, или олигемией, называется уменьшение объема цирку¬лирующей крови. Гиповолемия встречается в трех вариантах.Гиповолемия простая — уменьшение объема циркулирующей крови, при котором отношение объемов клеточных элементов и плазмы сохраняется нормальным. Она возникает как кратковременное^явление непосредственно после острых ровопотере.

11. Полицитемия. Виды, причины, различия по объему циркулирующей крови, механизмы развития. Эритроцитоз. Гемодинамические нарушения при полицитемиях.Компенсаторная полицитемия — это рост содержания эритроцитов в крови как следствие повышения образования и секреции эритропоэтина почками в ответ на гипоксию.Компенсаторная полицитемия чаще всего характеризует гипоксическую гипобарическую гипоксию. У представителей народностей, проживающих в условиях высокогорья, компенсаторная полицитемия представляет неотъемлемую черту фенотипа. Механотрансдукция — это явление изменения экспрессии генома клетки в результате действия на клетку сил сугубо физической природы (сдавление, растяжение, силы трения и др.). В результате эндотелиальная клетка активируется, и ее геном начинает экспрессировать факторы клеточного роста, что обуславливает пролиферацию других клеточных элементов сосудистой стенки.Истинная полицитемия — это злокачественное заболевание крови, обусловленное клональной экспансией полипотентной стволовой клетки как причиной роста образования эритро- и мегакариоцитов. При истинной полицитемии секреция эритропоэтина находится на патологически низком уровне. Определение термина «клональная экспансия» приведено в экзаменационном вопросе, посвященном этиологии и патогенезу лейкозов. Полицитемию характеризует рост общей массы эритроцитов. У мужчин, страдающих от данного заболевания, общая масса эритроцитов больше, чем 36 мг/кг массы тела, а у женщин превышает уровень в 32 мг/кг. При истинной полицитемии в циркулирующей крови растет содержание нормальных эритроцитов. Поэтому насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови у пациентов с данным синдромом обычно превышает 92% и близко к уровню среднестатистической нормы.

12. Нарушение механизмов регуляции свертывающей системы крови. Роль свертывающей и антисвертывающей систем. Особенности патологии гемостаза у детей (п/ф).В физиологических условиях свертывающие и антисвертывающие ком¬поненты крови находятся в динамическом равновесии, которое регули¬руется нейроэндокринными механизмами. При различных заболеваниях нарушается процесс взаимодействия между свертывающими и антисвертывающими факторами, между свер¬тывающей и фибринолитической системами крови. Эти нарушения мо¬гут привести к замедлению свертывания крови и кровоточивости (гемор¬рагический диатез) или к ускорению свертываемости и тромбообразо-ванию.Замедление свертывания крови. Основными механизмами, играющи¬ми роль в замедлении свертывания крови, являются: 1) недостаток од¬ного или нескольких факторов свертывания—прокоагулянтов (плаз¬менных и пластиночных); 2) избыток антикоагулянтов (гепарин, анти¬тромбин и др.); 3) активация фибринолитической системы.При нарушении свертывания крови возможны длительные кровоте¬чения и кровоизлияния в органы (геморрагический синдром, геморраги¬ческий диатез). Тромбоцитопения. Она возникает или вследствие уменьше¬ния продукции тромбоцитов в костном мозге или вследствие разруше¬ния их противотромбоцитарными антителами. Образование тромбоцитов уменьшается при гипоапластических состояниях костного мозга, при лейкозах, лучевой болезни, симптомокомплексе Верльгофа. Для послед¬него характерно наличие в крови гигантских, функционально неполно¬ценных тромбоцитов (нарушается их вызревание и отшнуровывание от мегакариоцитов).Падение количества тромбоцитов ниже критического уровня (мень¬ше 30—50-103 в 1 мкл) сопровождается спонтанными кровотечениями кровоизлияниями в кожные покро-вы и другие органы.Геморрагический синдром обусловлен тем, что при тромбоцитопении повышается проницаемость капилляров и падает их тонус вследствие недостатка серотонина, нарушается свертывание крови из-за отсутствия тромбоцитарнйЕх факторов свертывания и замедляется ретракция сгуст¬ка за счет дефицита ретрактозима. .Гипопротромбинемия. Синтез протромбина снижается при диффузных поражениях печени и авитаминозе К. Нарушаются 2-я и 3-я фазы свертывания крови, возможны спонтанные кровотечения.Гипо- и афибриногенемия. Характеризуется нарушением третьей фазы свертывания крови—фазы образования фибрина. Причи¬нами гипофибриногенемии являются: 1) недостаточный синтез фибрино¬гена в печени; 2) изменение структуры молекулы фибриногена (дисфиб-риногенемия); 3) интенсивный фибринолиз при активации фибриноли-тической системы..Ускорение свертывания крови. Ускорение свертывания крови зави¬сит от- 1) увеличения в крови концентрации прокоагулянтов (тромбо-пластин, тромбин и пр.); 2) падения активности естественных антико¬агулянтов (гепарин, антитромбины и пр.); 3) торможения процесса фиб-ринолиза; 4) увеличение количества тромбоцитов (эритремия).В механизме укорочения времени свертывания крови наибольшее значение имеет ускорение первой фазы свертывания—фазы образова¬ния тромбопластина. Ускоренное образование тромбопластина приводит в свою очередь к большему превращению протромбина в тромбин, кото¬рый является активатором множества факторов свертывания. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (синдром ДВС) сопровождается значительным расходованием факторов коагуля-ции с последующим их дефицитом. Возникают кровотечения и кровоиз¬лияния («коагулопатия потребления»).Не менее важной Причиной повышенной свертываемости крови явля¬ется недостаток естественных антикоагулянтов (гепарин, антитромби-ны), а также угнетение процесса фибринолиза.Угнетение фибринолиза обнаружено у рабочих горячих цехов и на табачном производстве. Фибринолиз тормозится при алкогольной инток¬сикации.

13. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза: тромбоцитопатии, тромбоцитопении, виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные.Тромбоцитопений - группа заболеваний, при которых наблюдается снижение количества тромбоцитов (норма 150 х 10 /л) в связи с повышенным их разрушением или потреблением, а также недостаточным образованием. Повышенное разрушение тромбоцитов - наиболее частый механизм развития тромбоцитопений. Различают наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдают изменения различных свойств тромбоцитов, что позволяет рассматривать эти болезни в группе тромбоцитопатии. делят на иммунные и неиммунные. Среди иммунных тромбоцитопений различают аллоиммунные (несовместимость по одной из систем крови), трансиммунные (проникновение аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, через плаценту), гетероиммунные (нарушение антигенной структуры тромбоцитов) и аутоиммунные (выработка антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов). Тромбоцитопатии - большая группа заболеваний и синдромов, в основе которых лежат нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. По сути своей - это группа геморрагических диатезов с геморрагическими проявлениями на уровне сосудов микроциркуляции.Классификация. Тромбоцитопатии делят на наследственные и приобретенные. Среди наследственных тромбоцитопатии выделяют ряд форм, руководствуясь типом дисфункции, морфологических изменений и биохимических нарушений тромбоцитов. Многие из этих форм рассматриваются как самостоятельные болезни или синдромы (например, тромбастения Гланцмана, связанная с мембранными аномалиями тромбоцитов; синдром Чедиака - Хигаси, развивающийся при недостатке в тромбоцитах плотных телец I типа и их компонентов) . Приобретенные тромбоцитопатии развиваются при разнообразных патогенных воздействиях и встречаются при многих болезнях и синдромах. Выделяют тромбоцитопатии:при гемобластозах;при миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии;при дефицитной анемии;при циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени;при гормональных нарушениях (гипотиреоз, гипоэстрогении);при цинге;при лучевой болезни;при ДВС-синдроме и активации фибринолиза;при массивных гемотрансфузиях;

14. Нарушение сосудистого звена гемостаза (вазопатии): виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные.Вазопатия(ангиопатии) — поражение кровеносных сосудов, причиной которого является расстройство нервной регуляции. Ангиопатия проявляется дистонией, временными обратимыми спазмами и парезами сосудов. В сосудисто-тромбоцитарном механизме свертывания крови участвуют сосуды, ткань, окружающая сосуды и форменные элементы крови (главная роль принадлежит тромбоцитам).Тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Продолжительность их жизни около 9 суток. При недостаточном количестве тромбоцитов или их функциональной неполноценности развивается микроциркуляторный тип кровоточивости. К важнейшим функциям тромбоцитов относят адгезивно-агрегационную и ангиотрофическую. В условиях нормы эндотелий эффективно предупреждает процессы адгезии, агрегации тромбоцитов, а также реакций коагуляции. Способность эндотелия сохранять кровь в жидком состоянии обеспечивается синтезом ингибитора агрегации тромбоцитов простациклина и отрицательным зарядом эндотелиальных клеток. Кроме того, эндотелиальный белок тромбомодулин препятствует уже начавшейся коагуляции. Основной функцией тромбомодулина является инактивация тромбина и превращение (модификация) его в мощный активатор антикоагулянтной системы - протеин С. За счет этого происходит значимое снижение скорости коагуляционных реакций. Эндотелий участвует в фибринолизе за счёт синтеза и выделения в кровоток тканевого плазминогенового активатора, который активирует плазминовую систему.При повреждении мелкие сосуды спазмируются. Этот спазм обусловлен сокращением гладкомышечных клеток, он возникает рефлекторно и продлевается серотонином, тромбоксаном А2, катехоламинами и другими вазоконстрикторами, которые появляются из эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Повреждение сосудов сопровождается быстрой активацией тромбоцитов. Эта активация обусловлена появлением высоких концентраций АДФ (из поврежденных эритроцитов и сосудов), а также появлением коллагеновых и фибриллярных структур из субэндотелия. Контакт крови с коллагеном немедленно ведёт к адгезии тромбоцитов, реализуемой с участием рецепторов GP-Ia, GP-Ib и фактора Виллебранда. Под влиянием АДФ, тромбоксана А2 и катехоламинов тромбоциты склеиваются между собой, образуя агрегаты, которые являются основой тромбоцитарной пробки. Усилению агрегации способствует тромбин, всегда появляющийся в результате свертывания крови в месте повреждения. Агглютинация и агрегация сопровождается изменением формы тромбоцитов и появлению рецепторов на мембране тромбоцитов к фибриногену (GPIIb-IIIa), благодаря чему, в присутствии ионов Са++, последний связывает между собой активированные тромбоциты. Такая связь между активированными тромбоцитами не прочна. Именно поэтому такую агрегацию называют обратимой. Образование прочной тромбоцитарной пробки следует после вторичной агрегации, которая сопровождается секрецией из тромбоцитов ПгG2, ПгH2, тромбоксана А2, ионов Са++, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), адреналина, норадреналина, фибриногена и многих других. Секреция этих веществ обусловлена активацией актомиозиновой системы тромбоцитов, что обуславливает выделение вышеперечисленных субстанций из тромбоцитов за счёт повышения давления внутри тромбоцита. Кроме того, активация актомиозиновой системы ведет к ретракции (сокращению и уплотнению) тромбоцитарной пробки.В норме кровотечение из мелких сосудов прекращается не более чем через 5 минут.

15. Коагулопатии: виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные. ДВС- синдром. Особенности возникновения и течение у новорожденных детей (п/ф).Коагулопатии — нарушения системы гемостаза, вызывающие расстройства коагуляции. В основе коагулопатий могут лежать факторы сосудистые (нарушение проницаемости сосудистой стенки при вазопатиях или ангиопатиях), плазменные и тромбоцитарные. Механизм свертывания крови (гемостаз) осуществляется за счет взаимодействия между собой трех функционально-структурных компонентов:• эндотелия стенки кровеносных сосудов;• тромбоцитов;• плазменных ферментных систем – свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и системы комплемента.В процессе гемостаза можно выделить три основных этапа.• Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, в котором берут участие сосудистая стенка и тромбоциты. Продолжительность его составляет 3-5 мин, и заканчивается этап образованием тромбоцитарного сгустка.• Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Этот этап длится 5-10 мин и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток (окончательный тромб).• Последний этап – фибринолиз, или фибринолитическая активность, приводящая к растворению тромба.Любое нарушение физиологических процессов хотя бы на одном из этих этапов приводит к развитию коагулопатии.Коагулопатии бывают: наследственные и приобретенные.Наследственные коагулопатии вызываются генетически обусловленным снижением или извращением плазменных компонентов гемостаза. Наиболее распространенными формами являются гемофилия А, В, С, афибриногенемия.Приобретенные коагулопатии возникают при инфекционных заболеваниях, болезнях печени, почек, ДВС-синдроме, тяжелых энтеропатиях, геморрагических васкулитах, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях; медикаментозных, механических, химических и физических воздействиях.Гемодилюционная коагулопатия развивается у больных с острой массивной кровопотерей вследствие потерь белка и форменных элементов крови (в первую очередь - тромбоцитов) с последующим ее восполнением плазмозамещающими небелковыми растворами.Успех интенсивной терапии коагулопатии зависит от ее правильной клинико-лабораторной дифференциальной диагностики.