Акушерство_экзамен_2017

Фетальное кровообращение у новорожденных детей частично функционирует в течение 10—15 ч внеутробной жизни. В это время сохраняется небольшой кровоток через овальное окно и артериальный проток. Возможен и двухсторонний шунт с током крови справа-налево и слева-направо. Установлено, что в первые 4 ч после рождения у большинства детей двухстороннее шунтирование крови через артериальный проток имеет несколько вариантов:

1)право-левый шунт в систолу и лево-правый шунт в диастолу;

2)право-левый шунт в систолу и двухсторонний шунт в диастолу;

3)непрерывный двухсторонний шунт в систолу и диастолу.

После рождения ребенка происходят изменения и в системе общего кровообращения. Плацентарный артериальный кровоток прекращается в течение 45—60 с после рождения. Скорость плацентарного венозного кровотока составляет 75 мл/кг-мин, замедляется через 2 мин после рождения, почти полностью прекращается на 3-й и заканчивается на 5-й минуте жизни. Перестройка кровообращения приводит к возрастанию выброса ЛЖ примерно на 25%. В первые 2 ч после рождения резистентность периферических регуляторных сосудов низкая, в последующее время она повышается, обеспечивая таким образом необходимый уровень АД крови. В первые сутки после рождения у здоровых доношенных новорожденных наблюдается

гиперкинетический тип сокращения межжелудочковой перегородки, который регистрируется до конца первой недели жизни. Такой тип сокращения межжелудочковой перегородки с высоким давлением крови в легочной артерии при транзиторной легочной гипертензии служит для облегчения работы миокарда ЛЖ. После закрытия артериального протока ударный объем ЛЖ в среднем равняется 4,0 мл, а скорость кровотока в общей системе циркуляции составляет 2,3—3,1 л/мин*м2. Перестройка общего кровообращения сопровождается улучшением оксигенации крови и выделения углекислого газа из организма ребенка. Так, парциальное напряжение кислорода в крови в первые 10 мин жизни равняется 30 мм рт. ст., в последующие 15 мин возрастает до 60 мм рт. ст., в течение 1-го часа — до 80 мм рт. ст. и к концу первых суток жизни устанавливается на уровне 90 мм рт. ст. Парциальное напряжение углекислого газа в крови при рождении высокое (60 мм рт. ст.) и достигает уровня взрослого в течение 2-го часа жизни. С первых по пятые сутки жизни отмечается нарастание минутного объема кровообращения, с максимальным подъемом на 3-й день после рождения. Увеличение минутного объема кровообращения происходит в значительной мере за счет возрастания ударного объема ЛЖ. Возрастание минутного объема кровообращения вместе с нормализацией общего периферического сопротивления сосудов в конечном

итоге приводит к улучшению периферической циркуляции крови, увеличению кровенаполнения периферических сосудов, улучшению оттока крови из тканей и возрастанию скорости кровотока по сосудам. После рождения постепенно повышается АД крови, особенно максимальное. Системное АД после рождения составляет в среднем 72/47 мм рт. ст., со 2—3-го дня жизни возрастает в среднем до 94/72 мм рт. ст. с наиболее значительным подъемом на 4—5-й день жизни. Возрастание системного АД связано с увеличением не только сердечного выброса, но и общего сосудистого периферического сопротивления, что обусловлено увеличением относительной массы мышечной стенки сосудистого ложа и повышением тонуса сфинктеров периферических регуляторных сосудов.

После рождения имеется устойчивая тенденция к снижению гематокрита, что также влияет на состояние общего кровотока: с уменьшением гематокрита снижается вязкость крови и возрастает скорость кровотока в общем сосудистом русле. Метаболизм миокарда новорожденных постепенно переходит от утилизации глюкозы как основного источника энергии к потреблению жирных кислот.

Функциональное закрытие венозного протока происходит в течение первых нескольких минут жизни, а полное анатомическое закрытие — на

2—3-й неделе после рождения. На качестве переходного кровообращения сказывается такой фактор, как время перевязки пуповины. При поздней перевязке пуповины (наложение скобок более чем через 3 мин после рождения плода) происходит возрастание объема циркулирующей крови до 60%. Этот дополнительный объем крови обеспечивает увеличение объема крови в правом и левом предсердиях («плюс-объем»), обусловливая более высокий уровень среднего АД. Среднее давление крови в предсердиях достигает исходного уровня только спустя 2—3 ч. В этом случае на сердце новорожденного ребенка падает дополнительная работа по перекачиванию большего объема крови. Кроме того, при позднем наложении скобок на пуповину происходит увеличение массы эритроцитов на 40—50%, что способствует повышению вязкости крови и, соответственно, гемодинамической нагрузки на сердце ребенка. Переходная циркуляция сопровождается такими клиническими проявлениями, как акроцианоз, периоральный цианоз, усиливающийся при беспокойстве или крике ребенка, сердечные шумы. В первые несколько часов жизни шумы переходного кровообращения над областью сердца выслушиваются у 85% новорожденных детей. Чаще всего они обусловлены временным функционированием артериального протока с лево-правым шунтированием крови или турбулентным движением потока крови на изгибах крупных кровеносных сосудов. Отдельные сердечные шумы выслушиваются в раннюю или позднюю систолу. В первые полчаса-час после рождения на ЭКГ могут регистрироваться удлинение

интервалов P-R, QRS, инверсия зубца Т в отведении VI, который в это время становится положительным за счет систолической перегрузки ПЖ.

36.Плацента. Развитие и строение плаценты. Маточно-плацентарный и плодовоплацентарный кровоток. Способы регистрации и оценки маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Диагностическая ценность данного метода.

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Доплера проявляется увеличением ИР в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом, допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних стадиях определить изменения кровотока и провести своевременную терапию или бережное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):

I степень:

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;

Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Между степенью нарушения кровотока и частотой и тяжестью осложнений (гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия), а также состоянием новорожденного есть прямая взаимосвязь.

Для каждой степени существуют свои особенности ведения беременности:

При I степени – динамическое наблюдение и проведение терапии, улучшающей кровоток с обязательным контролем КТГ (кардиотокография – запись сердцебиения плода), УЗИ и допплерометрии 1 раз в 5-7 дней. При отсутствии ухудшений беременность пролонгируется до срока родоразрешения. При ухудшении показателей обязателен ежедневный контроль КТГ и УЗИ Доплера и при необходимости досрочное родоразрешение. При нормальном состоянии плода возможны роды per vias naturalis (через естественные родовые пути).

При II степени – КТГ и допплерометрия проводится 1 раз в 2 дня также при адекватной терапии. При ухудшении показателей ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.

Кроме исследования кровотока в сосудах УЗИ Доплера используется для допплерэхокардиографии (изучение кровотока в сердце плода внутриутробно). Данный метод на сегодняшний момент выходит на первое место в исследовании гемодинамики в сердце плода, при этом применяется ЦДК и импульсная допплерография с оценкой трех основных параметров: скорости, направления и характера (однородность, турбулентность) кровотока. Данный метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия проводится по следующим показаниям:

СЗРП плода и другие патологические состояния плода, где оценка внутрисердечной гемодинамики является важным прогностическим признаком;

Аномальное изображение сердца при обычном УЗИ;

Уточнение врожденных пороков сердца;

Определение характера и степени тяжести нарушений гемодинамики;

Наличие нарушений сердечного ритма;

Расширение камер сердца при рутинном УЗИ.

Также допплерография используется при подозрении на экстракардиальные (внесердечные) аномалии:

Аневризма вены Галена (крупный мозговой сосуд);

Врожденные пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;

Приращение плаценты (патология, при которой плацента врастает в стенку матки и не отделяется самопроизвольно в третьем периоде родов);

Аномалии сосудов (единственная артерия пуповины и предлежание сосудов).

37. Плацента. Строение	и	основные функции.	Строение	пуповины.
Околоплодные	воды	(состав	и	функции).