Акушерство_экзамен_2017

Дифференциация пола эмбриона

Этап формирования

Индифферентный - до 6-7 недель одинаков для обоих полов

Формирование гонад и внутренних половых органов детерминируется генами половых хромосом

(Gordon J., 1981)

Зигота ХY		Зигота ХХ

Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка.

На 3-4 неделе у эмбриона появляются первые признаки гонад. На этой стадии и до 6 нед эмбриональной жизни гонады не дифференцируются, морфологически одинаковы как для женского, так и для мужского пола и, состоят из

клеток целомического эпителия - наружный корковый слой, в последующем из него образуется яичник

мезенхимы - внутренний мозговой слой (из него образуется яичко) и

половых клеток – гоноцитов, которые мигрируют в мозговой слой из желточного мешка до 6-7 недели эмбрионального развития.

На этой стадии у зародыша присутствуют обе пары протоков Мюллера и Вольфа. Область, охватывающая устья мочевых и половых протоков, мочеполовой синус и зародышевые части из которых разовьются внешние половые органы, находится на стадии, из которой может развиться орган любого пола.

В мозговом слое в последующем развиваются семенные тяжи, содержащие примордиальные половые клетки, которые дают начало овогониям и сперматогониям.

С окончанием процесса миграции гоноцитов заканчивается индифферентная стадия развития гонады (Karlson B., 1983).

Ген Y-хромосомы вызызывает биосинтез специфического мембранного белка, H-Y- антигена, рецепторы к которому расположены на клетках примордиальной гонады.

Захват H-Y-антигена этими клетками индуцирует развитие первичной (индифферентной) гонады в яичко (Wachtel S., 1981) с 7 недель внутриутробного развития плода.

Предполагают, что для пренатального развития мужского фенотипа необходимо 18

генов (Haseltine F., 1981).

Формирование гонады женского типа начинается с 8-10 нед внутриутробного развития. Под влиянием гена Х-хромосомы гоноциты превращаются в оогонии, которые начинают размножаться и с началом мейоза получают название ооцитов. На 20-й неделе начинается процесс образования примордиальных фолликулов, которые представляют собой ооцит окруженный уплотненными клетками эпителия. Белочная оболочка яичника появляется на 25-й неделе. К моменту рождения яичник морфологически сформирован.

Максимальное число половых клеток (около 7 млн) присутствует в яичнике примерно на 6-й нед внутриутробного периода. После этого численность их резко сокращается и к моменту рождения остается только 2 млн, а к пубертатному периоду — около 300 000 половых клеток [Ваker, 1963].

Внутренние половые органы дифференцируются на 10-12 нед внутриутробного периода.

Основной их развития являются индифферентные мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки.

В эмбриональных яичках из целомического эпителия образуются клетки Сертоли, которые начинают продуцировать

антимюллеровый фактор, вызывающий регресс мюллеровых протоков с образованием к 12 неделям внутриутробного развития рудиментарных образований в виде простатической маточки и моргагниевых гидатид.

Из мозгового слоя образуются клетки Лейдига, которые начинают продуцировать половые стероиды - андрогены.

С 12 недель из вольфовых протоков образуется семенные пузырьки,

Из верхней трети протоков Мюллера развиваются маточные трубы, средняя часть протоков сливаясь образует тело и шейку матки, нижний отдел - формирует верхнюю часть влагалища. Если протоки не сливаются, возникает удвоение женских внутренних половых органов.

Вольфовы протоки регрессируют. Остатки сохраняются в виде параофорона и эпиофорона. Располагаются в собственной связке яичника в виде гартнеровых ходов и кист по боковым стенкам влагалища.

Развитие матки из слившихся отделов мюллеровых протоков начинается на 13-14

Формирование наружных гениталий

по мужскому типу детерминируются факторами, секретируемыми яичками плода

по женскому типу - при отсутствии андрогенов

семявыносящий проток и придатки яичка под действием андрогенов, продуцируемых фетальными яичками.

Дифференцировка гениталий по мужскому типу идет только при высокой активности эмбриональных яичек, продуцирующих половые стероиды и антимюллеровый фактор.

неделе внутриутробного развития. Первоначально матка двурогая, затем приобретает седловидную форму и к моменту рождения часто сохраняет слабовыраженную седловидность.

Образование шейки происходит на 16-20 неделе развития плода. Из верхних отделов парамезонефральных ходов развиваются фимбриальные отделы маточных труб.

Нижний отдел слившихся мюллеровых ходов достигает урогенитального синуса и из этих двух образований формируется влагалище: верхняя треть – из мюллеровых протоков, нижние 2\3 – из урогенитального синуса.

Наружные половые органы формируются с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного периода.

Основой развития наружных половых органов плодов обоего пола являются половой бугорок, лабиоскротальные валики

и урогенитальный синус.

Формирование наружных гениталий плода мужского пола начинается с 8 нед внутриутробного развития и происходит под влиянием дегидротестостерона,

образующегося из тестостерона фетальных яичек под влиянием фермента 5-альфа- редуктазы. Андрогены необходимы для дифференцировки эмбриональных закладок по мужскому типу.

Из полового бугорка образуется половой член, половая щель закрывается, наружные генитальные складки образуют мошонку, и к 18-20 неделе заканчивается формирование наружних половых органов по мужскому типу, хотя процесс опускания яичек происходит значительно позже.

Маскулинизация наружных гениталий у мужского плода заключается также в атрофии влагалищного отростка урогенитального синуса, срастании мошоночного шва, увеличении кавернозных тел полового члена и формировании мочеиспускательного канала по мужскому типу.

Нисхождение яичек из брюшной полости начинается с 3-го лунного месяца эмбриональной жизни и к 8-9 мес яички опускаются в мошонку. Нисхождение яичек совпадает с их максимальной андрогенной активностью и обусловлено механическими и гормональными факторами (Бодемер Ч.,

1971,

Эскин И.А., 1975).

У плода женского пола дифференцировка наружных гениталий происходит независимо от состояния гонад. И хотя в тека-клетках зреющих фолликулов плода на 28 неделе внутриутробного развития обнаружены липиды, которые являются гистохимическим доказательством синтеза стероидов (эстрона, эстрадиола, тестостерона и дегидротестостерона) в присутствии хорионического гонадотропина и ц-АМФ

(Железнов Б.И., 1985, C.Georg, S.Wilson, 1978),

однако в отличие от фетальных яичков гормональная активность яичников плода незначительна.

В этом периоде формируется влагалище (его каудальные 2\3 - см.выше), клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище.

До 16 недели жизни эмбриона наружные половые органы имеют индифферентный характер.

С 17 недели начинается быстрое развитие половых губ из лабиоскротальных складочек. Сливаясь спереди они образуют лонный бугорок, сзади – заднюю спайку и замыкают половую щель.

Из уретральных складок образуются малые половые губы, которые с 17 по 23 неделю развития представляют собой тонкие кожные складки.

Из полового бугорка образуется клитор.

К21-22 неделе внутриутробной жизни заканчивается канализация влагалища.

К24-25 неделе в преддверии влагалища хорошо видна девственная плева, которая чаще всего имеет циркулярную форму.

Первая половина беременности (до 20 недель)о развитиюугрожаемапатологии половой сферы у плода со сроками закладки в этот период половых органов плода.

Интенсивное развитие полового тракта-12отмечаенедель–этсяо критическийв8 срок для аномалий раз половой системы у плода.

При трансвагинальной эхографии одним из первых признаков наличия маточной беременности является анэхогенное округлое включение диаметром всего несколько миллиметров, располагающееся в полости матки на фоне утолщенного гиперэхогенного эндометрия.

Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед. В 5 нед беременности внутри плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости, расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение 2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).

Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней. В середине 5-й нед от последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2 до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона. Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb).

К концу первой половины эмбрионального периода хорион, окружающий плодное яйцо, визуализируется в виде кольца гиперэхогенной ткани. В сроке 4 нед от последней менструации размеры плодного яйца составляют только от 3 до 5 мм в диаметре, увеличиваясь приблизительно до 1 см к 5-й нед беременности. На ранних этапах развития эмбрион может с трудом визуализироваться при трансвагинальном обследовании. Несмотря на то что многие его структуры уже сформированы, они еще не выявляются с помощью эхографии. В эти сроки нервная трубка смыкается в средней части, но остается открытой в области головного и каудального концов. Формируются жаберные дуги, а также сомиты, имеющие вид округлых возвышений на поверхности эмбриона. До конца этого периода образуется 42-44 пары сомитов, из которых впоследствии разовьются кости скелета и мышцы.

33.Оплодотворение, имплантация, плацентация (3-8 нед беременности). Эхографическая визуализация плодного яйца на ранних сроках беременности: диагностическая ценность, структуры плодного яйца.

Смотри предыдущий вопрос.

34.Оплодотворение, имплантация, ранний плодовый период (9-12 нед беременности). Структуры эмбриона, возможности ультразвуковой визуализации.

На 9-й неделе беременности вес плода составляет около 1 г, достигая к ее концу 10 г, а длина - около 30--45 мм. В этот период происходит исчезновение зародышевого хвостика и выпрямление спинки: плод приобретает привычный «человеческий» вид. Его головка прижата к груди, шея согнута, ручки приведены к груди.

Важнейшим процессом является продолжение интенсивного развития головного мозга. Отчетливо формируются два полушария, начинает функционировать мозжечок, отвечающий за координацию движений. С этого момента плод ощущает перемещения своего тела, спонтанные движения заменяются четкими активными шевелениями.

Сердце будущего малыша делится на 4 камеры – 2 предсердия и 2 желудочка, а частота сердцебиений составляет 120--150 ударов в минуту. Формируются кровеносные сосуды, по которым прогоняется кровь, причем верхняя половина туловища плода кровоснабжается лучше, поэтому его ручки более развиты, чем ножки. Пальцы ручек удлиняются, между ними исчезают перепонки. К 9-й неделе полностью формируются глазки, они сомкнуты, поскольку плотно прикрыты веками. Смыкаются лицевые кости, отчетливо различимы ушные раковины с мочками, нос с ноздрями, верхняя губа: лицо приобретает черты, присущие человеку.

Животик плода становится более округлым за счет интенсивного развития органов пищеварения, особенно важным из которых является печень, поскольку она представляет собой главный орган кроветворения (образования новых клеток крови) и вырабатывает «плодовую» кровь.

На данном сроке происходит очень важное событие – начало выработки гормонов, в том числе адреналина. Это связано с интенсивным ростом надпочечников плода, усложнением их структуры, выработкой различных гормонов. Они помогают плоду приспосабливаться к различным экстремальным изменениям, адаптироваться к новым условиям. Именно под воздействием адреналина происходит изменения в организме, помогающие выдержать стрессы. Адреналин регулирует особый режим «выживания», позволяющий плоду выдерживать нагрузки.

10-я неделя

Эта неделя беременности весьма знаменательна, поскольку с данного срока начинается плодовый этап развития и будущий малыш уже вполне официально может именоваться не эмбрионом, а плодом. К этому периоду происходит закладка всех органов, которые в дальнейшем будут только расти и развиваться. 10-я неделя справедливо считается окончанием первого критического срока: с этого периода тератогенный (приводящий к возникновению пороков развития) эффект различных химических факторов (например, лекарственных препаратов) уже не столь выражен, как ранее.

Плод располагается внутри матки свободно, практически не касаясь ее стенок. На данном сроке интенсивно развивается нервная система, совершенствуются нервно-мышечные пути передачи импульсов. С этим связано появление более интенсивных движений плода. С 10-й недели они рефлекторны, достаточно активны и связаны со случайными прикосновениями к стенке матки: в это время плод совершает четкие движения ручками, ножками или головой. Ощутить их невозможно, но при ультразвуковом исследовании шевеления четко различимы.

Заканчивает свое формирование диафрагма. Внутренние органы продолжают развиваться.

11-я неделя

На 11-й неделе продолжается интенсивный рост плода. Выглядит он так: большая голова, маленькое туловище, длинные руки и короткие согнутые ноги, прижатые к животику. Столь необычная пропорция связана с тем, что на протяжении всего периода внутриутробного развития основную долю кислорода и питательных веществ получает верхняя половина тела плода, поскольку именно там находятся жизненно важные органы – мозг и сердце.

Продолжается рост мышц, формирование костей и суставов, в том числе и мелких. На пальчиках

появляются зачатки ногтей, а в челюстях – зачатки зубов.

К этому сроку движения плода становятся все более целенаправленными. Плод начинает реагировать на внешние раздражители – громкие звуки, резкие движения. Активно развиваются рефлексы: сосательный проявляется движением губ плода, хватательный - движениями пальчиков. Начинается формирование вкусовых и обонятельных рецепторов, при попадании околоплодных вод в носовые ходы или ротик плод ощущает ее вкус.

Формируется радужная оболочка глаза; именно она будет определять цвет глаз после рождения. У новорожденных детей глаза преимущественно голубого или темно-синего цвета, реже – карие. Настоящий цвет глаз обусловлен накоплением пигмента меланина в радужной оболочке. А его формирование зависит от генетического наследования – какое именно его количество закладывается в радужной оболочке. Окончательный цвет глаз формируется к 5 месяцам или чуть позже.

12-я неделя

Эта неделя завершает первый триместр развития плода. К концу 12-й недели плод имеет массу около 20 г, а длина его тела составляет около 90 мм. На данном сроке происходит много важных событий.

Мозг будущего малыша развивается весьма интенсивно, большие полушария формируют связи со спинным мозгом. По своему строению мозг плода представляют собой уменьшенную копию мозга взрослого человека. Начиная с 12-й недели в крови плода присутствуют не только

эритроциты (как это было на протяжении первых трех месяцев), но и лейкоциты – клетки иммунной системы, защищающие организм от инфекций. Этот период характеризуется развитием пищеварительного тракта. Большую часть брюшной полости плода занимает печень, к ее прежним функциям (кроветворению) добавляется новая – выработка желчи. Кишечник растет очень интенсивно, с 12 недель начинает складываться в петли: именно так выглядит кишечник взрослого человека. С этого периода кишечник начинает совершать первые перистальтические движения – мышечные сокращения, которые обеспечивают продвижение пищи. Во внутриутробном периоде через кишечник проходят околоплодные воды, которые плод заглатывает с 12 недель на протяжении всего срока беременности. Такие «пробные» перистальтические волны являются тренировкой мышц пищеварительного тракта.

Еще одним видом тренировки являются ритмичные движения грудных мышц, имитирующие дыхание.

При этом околоплодные воды не проникают в дыхательные органы плода, поскольку

голосовая щель плотно сомкнута.

Начинают функционировать почки плода. В них накапливается небольшое количество жидкости и периодически происходит выход мочи через уретру в околоплодные воды.

На 12-й неделе окончательно формируется плацента; она начинает свое полное самостоятельное функционирование. Это важнейший уникальный орган, который не только обеспечивает обмен питательных веществ между мамой и малышом, но и защищает плод от воздействия внешних и внутренних токсинов.

35.Плацента. Развитие и строение плаценты. Маточно-плацентарный и плодовоплацентарный кровоток. Перечислите особенности перестройки кровоснабжения от плода к новорожденному.