Акушерство_экзамен_2017

22.Диагностическая значимость бактериологического метода исследования свободного отделяемого влагалища и средней порции мочи у беременных. Микробиологические критерии бактериального вагиноза.

Гарднереллёз (бактериальный вагиноз) — это инфекционное невоспалительное заболевание, характеризующееся резким снижением или отсутствием лактофлоры и её заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109— 1011 КОЕ/мл ГЭ/мл вагинального отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин «бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина «вагинит» на термин

«вагиноз».

У здоровых девушек и женщин 16-40 лет ведущее место в вагинальном биоценозе занимают лактобактерии, имеющие историческое название «палочки Додерлейна». Они занимают более 95 % всей микрофлоры влагалища.

Кроме лактобактерий, в состав влагалищной микрофлоры входят более 300 микроорганизмов, которые составляют оставшиеся 5 %. В состав нормальной микрофлоры влагалища могут входить всевозможные микроорганизмы (Таблица 1).

Таблица 1. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного периода.

Грамположительные палочки

Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Eubacterium spp.,

Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp.

	Грамотрицательные облигатно		Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
	анаэробные палочки (14-55%)		Porphyromonas spp., Leptotrichia spp.
	Грамположительные кокки (30-		Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Staphylococcus
			spp., Micrococcus varians, Enterococcus spp., Streptococcus
	80%)
			viridans и др.
	Грамотрицательные кокки		Veilonella spp., Acidominococcus fermentans,
			непатогенные Neisseria spp. (не gonorrhoeae)
	Энтеробактерии		Echerihia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter
			spp. и др.

Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность влагалищной микрофлоры. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8- 4,5), возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.

Особенностью микрофлоры влагалища является её изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На биоценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза),

фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе,

развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит существенное снижение количества лактобацилл, сопровождающееся колонизацией

влагалища Gardnerella vaginalis и другими БВ-ассоциированными микроорганизмами (всего около

200 видов).

Факторы риска

1.ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;

2.длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;

3.наличие различных нарушений менструального цикла;

4.наличие фоновых процессов шейки матки;

5.длительное применение ВМС с целью контрацепции;

6.применение оральных контрацептивов.

Патогенез бактериального вагиноза достаточно сложен. Ключевым моментом является нарушение баланса вагинальной микрофлоры под влиянием эндо- и/или экзогенных факторов, в результате чего происходит снижение плотности обсеменённости слизистой влагалища лактобактериями, которые замещаются анаэробной и факультативно-анаэробной флорой. Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, которые

расщепляются до летучих аминов, в результате чего появляется неприятный запах выделений у пациенток с бактериальным вагинозом. Важно отметить, что при бактериальном вагинозе не наблюдается воспалительной реакции организма (нет повышения количества лейкоцитов). Важным фактором, приводящим к персистенции и рецидивированию бактериального вагиноза, является формирование биоплёнки на поверхности эпителия влагалища. Биоплёнка препятствует самостоятельному восстановлению микрофлоры влагалища; более того,

показано, что у женщин с рецидивирующим бактериальноым вагинозом биоплёнка сохраняется и после лечения и элиминации клинических проявлений заболевания.

Следует отметить, что c развитием бактериального вагиноза могут быть ассоциированы более 200 видов микроорганизмов, в связи с чем выявление всех возможных бактерий не представляется возможным. Более того, в ряде исследований показано, что видовой состав микрофлоры уникален у каждой пациентки с бактериальным вагинозом. Однако наиболее распространённым маркерным микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, выявляемая у 95100% пациенток с бактериальным вагинозом. Gardnerella vaginalis не только самый распространённый, но и самый патогенный микроорганизм из всех БВ-ассоциированных ввиду возможности образования биоплёнки, способности к адгезии, продукции цитотоксинов (в т.ч.

вагинолизина).

Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом.

Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При осмотре на зеркалах эти выделения часто имеют пенистый характер, легко удаляются со слизистой ватным тампоном.

Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта — встречаются очень редко и чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта:

бессимптомный и с клиническими проявлениями. Для бактериального вагиноза характерно рецидивирующее течение (рецидив заболевания развивается у 50% женщин вне зависимости от схемы лечения.

В соответствии с европейскими руководствами, для диагностики бактериального вагиноза могут применяться следующие подходы:

А. Клинические критерии (критерии Amsel):

Гомогенные серо-белые выделения;

рН вагинальных выделений >4.5;

«Рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10% КОН);

Наличие «ключевых» клеток при микроскопии нативного препарата.

Наличие 3-х из 4-х критериев позволяет установить диагноз бактериальный вагиноз. В. Микроскопический метод с оценкой баллов Nugent.

Баллы Nugent основаны на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с оценкой соотношения различных морфотипов. В настоящее время этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике бактериального вагиноза. Ответ выдается в виде баллов от 0 до 10. Нормальное состояние биоценоза влагалища констатируют при 0-3 баллах, при 4-6 баллах – промежуточное состояние, более 6 баллов – бактериальный вагиноз. При анализе не учитываются морфотипы, не связанные с бактериальным вагинозом; клиническая интерпретация промежуточных состояний затруднена.

С. Микроскопический метод в соответствии со шкалой Хэй-Айсон.

Значения шкалы Хэй-Айсон также основаны на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму, но позволяют более полно отразить состояние вагинальной флоры, чем баллы Nugent, т.к. описывают не только морфотипы бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, но и другие возможные варианты нарушений микрофлоры влагалища. Ответ выдается в виде степени нарушения микрофлоры от 0 до 4.

Уровень 0– эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют. Указывает на недавно проведенный курс антибиотикотерапии;

Уровень I (Норма)– нормальная вагинальная микрофлора (доминирует морфотип лактобацилл)

Уровень II (Промежуточное состояние) – смешанная бактериальная флора;

наличие лактобацилл совместно с морфотипом Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus;

Уровень III (Бактериальный вагиноз)- доминирует морфотип Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus; малое количество или полное отсутствие лактобацилл;

Уровень IV – грамположительные кокки; лактобациллы не определяются.

Кроме того, в мировой практике широко применяют микроскопию нативного препарата или модифицированные системы анализа мазка, разработанные для упрощения процедуры анализа.

Стоит отметить, что клинические критерии Amsel применяются в РФ достаточно редко (<1% врачей); кроме того, диагностическая чувствительность и диагностическая сецифичность данного метода не позволяют считать его «золотым стандартом» в диагностике бактериального вагинозам. Диагностика на основании подсчёта баллов Nugent, напротив, считается «золотым стандартом» в странах Европы, однако в РФ используется крайне редко.

В России широкое применение получили молекулярно - биологические исследования для определения ДНК БВ-ассоциированных микроорганизмов. В настоящее время зарегистрирован только один набор реагентов для диагностики бактериального вагиноза. Но стоит отметить, что часто наличие ДНК Gardnerella vaginalis воспринимается как достаточное основание для постановки диагноза бактериальный вагиноз, что в корне неправильно, т.к. Gardnerella vaginalis может встречаться во влагалище здоровых женщин в 5-60% случаев.

Получение культуры Gardnerella vaginalis при культуральном исследовании не рекомендовано как метод диагностики бактериального вагиноза, т.к. факультатвно-анаэробные микроорганизмы, связанные с бактериальным вагинозом, часто являются компонентами нормальной микрофлоры влагалища, а диапазон ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов слишком широк, в связи с чем нельзя рассчитывать, что при проведении культурального исследования будут обеспечены оптимальные условия для роста всех ассоциантов. Отдельно стоит отметить, что ряд БВ-ассоциированных микроорганизмов являются труднокультивируемыми

(Atopobium vaginae) или некультивируемыми (BVAB 1-3).

Лечение

Терапия БВ должна быть двухэтапной. На первом этапе используются антимикробные препараты, на втором - препараты для востановления нормальной флоры влагалища. В соответствии с мировыми и российскими рекомендациями, для лечения БВ могут использоваться

препараты 5-нитроимидазолового ряда (метронидазол, орнидазол, секнидазол и др.) вагинально или перорально.

клиндамицин (вагинально или перорально).

антисептики (хлоргексидин) вагинально.

Вне зависимости от используемой схемы лечения рецидивы развиваются примерно у 50% пациенток.

Другие препараты (в том числе, содержащие лиофилизированные лактобактерии) не имеют доказанной эффективности, а потому не входят в основные рекомендации и руководства по лечению бактериального вагиноза.

Более перспективным направлением лечения являются вагинальные пребиотики, стимулирующие рост вагинальной лактофлоры, которые не содержат чужеродной лактофлоры, а наоборот способствуют росту собственной лактофлоры определенной женщины. Всё большую популярность набирают препараты, содержащие молочную кислоту.

23.Цели и сроки проведения пренатального скрининга первого триместра беременности (биохимического и ультразвукового исследования). Показания для медико-генетического консультирования.

Пренатальный скрининг (дородовый) и сроки его проведения

Основной целью перинатального скрининга является выявление бе которых могут родиться дети с синдром Дауна, пороками развити или синдром Эдвардса.

Прежде всего, во время первичногоеременнойосмотраи беседы с ней выявляю факторы риска возникновения патологии у будущего ребенка. Так

возраст беременной более 35 лет;

самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности;

применение на ранних сроках беременности медикаментов;

перенесенные бактериальные или вирусные инфекции в эти же сроки;

наличие в семье ребенка с синдромом Дауна или другими хромосомными врожденными пороками развития;

наследственные заболевания у родственников;

носительство хромосомных уаномалийбеременной или ее супруга;

вредные воздействия окружающей среды до зачатия.

Перинатальный скрининг–это комплекс исследований, направленных не выявление хромосомных аномалий, но и грубых врожденных пороко Пренатальный скрининг состоит из нескольких этапов, которые очень получения информации о развитии плода и возможных проблемах.

Пренатальный скрининг включает в себя:

биохимический скрининг–определение в крови специфических «маркеров», кот изменяются призличныхра патологияхсиндром(Дауна, синдром Эдвардса, пороки развития нервной трубки). Биохимический скрининг отличается при первом с втором скрининге.

ультразвуковой скрининг. Скрининг УЗИ проводится в каждом триместр выявляет ьшинствобол дефектов и аномалий развития ребенка.

Обследования первого триместра - первый скрининг или «двойной» тест скрининг

Обследование проводят11-й по 13с -ю неделю. Начинают обследование со скрининга УЗИ, который должен подтвердить срокиВходебеременности. обследования у плода измеряю-теменнойсякопчикоразмер и толщина воротникового пространства. Скрининг УЗИ будет информативным случае, есликопчико - теменной размер равен или более 45,85 мм.

Толщина воротникового пространствамм можетболееуказывать3 на нарушения развития плода. Если скрининг УЗИ подтверждает -13срокинедель,беременн то проводится биохимический скрининг.

Биохимический скрининг во время первого скрининга включает оп хорионического гормонаскринингчеловека ХГЧ. Этот гормон вырабатывают хориона, и скрининг ХГЧ позволяет определить-3-й беременностьденьпосле на оплодотворения. Гормон ХГЧ состоит из альфа и бета единиц. Оп

единицы используется в диагностике многихсостояний,патологическихпоэтому скрининг ХГЧ проводится в динамике.

При нормальном течении беременности уровень гормона постепенно повышается, и максимальное значение достигается к 10-12-й неделе. Затем его

уровень должен постепенно снижаться, и во еменностивторйполовинебыть бер постоянным.

Расшифровка скрининга ХГЧ

Хороший скрининг считается, если уровень-12-ой неделеХГЧ насоставляет11 - 2000 90000 мЕд/мл. Если при скрининге ХГЧ выявляется повышенный ур это считается плохойпосколькурининг,можно заподозрить сахарный диабет у

беременной и синдром Дауна у ребенка.

Точно также плохой скрининг, если при скринингепониж н.ХГЧЭтоуровень е может свидетельствоватьналичии внематочной беременности, угрозе

самопроизвольного аборта задержке развития плода, плацентарной недостаточности и гибели плода во второй половине беременности. Однако не

стоит волноваться, поскольку один тест скрининг ни о чем еще необходимо дополнительное обследование беременной.

Биохимический скрининг вринингпервыйприскбеременности включает также анализа кровиплазменныйна протеин А - это белок -РАРРА,который обеспечивае работу плаценты.

Расшифровка скрининга РАРР-А

Норма белка РАРР- в сыворотке крови-12-ойнанеделе11 составляет-4,76 0,7 мЕД/мл. ижениеСн уровня белка-А приРАРРскрининге свидетельствует о ри хромосомных аномалий плода, угрозе выкидыша или замершей бере

Обследования второго триместра - второй скрининг или «тройной» тест скрининг

Этот скрининг беременныхс 16проводят-й 20-ю неделю. Второй скрининг тоже направлен на выявление риска рождения ребенка с синдромом Дау дефектом развития нервной трубки, а также с другими аномалиям комбинированный скрининг беременных, который включаетинингбиохими скрининг УЗИ.

Биохимический скрининг при втором скрининге беременных предпо анализа крови на–фетопротеинальфа (АФП), свободный эстриол и повтор на хорионический гонадотропин-фетопротеин.Альфа- это белок, который обнаруживается в крови ребенка на стадиях эмбрионального развит

вырабатывается в печени ребенка.

Расшифровка скрининга по уровню АФП

Хороший скрининг, если уровень АПФ в сывор-19-ойткенеделекрови на 15 составляет-9515Ед/мл. Плохой скрининг считается,уровеньбелкаесли повышается что может говорить пороканаличииразв тия нервной трубки, затылочной

черепно-мозговой грыже, атрезии пищевода, некрозе печени плода, несращении передней брюшной стенки или пупочной грыже. Плохой скрининг также в том

случае, иеслобнаруженопонижение уровня белкаВ т ком. случае скрининг

показывает риски синдрома Дауна, синдрома Эдвардса или смерти плода.

Свободный эстриол, уровень которого определяется при втором с вырабатывает плацента, а несколько позжеУровеньпеченьэтогоплодагормона. пр нормальном течении беременности постоянно растет.

Расшифровка скрининга по уровню эстриола в сыворотке крови

Норма свободного эстриола-18-ой нанеделе17 составляет-25,0 6,6Ед/мл. Если по результатам скрининга повышенриола,уровеньто эстто может свидетельств

многоплодной беременности, наличии крупного плода, заболеваниях печени и почек у беременной.

О плохом скрининге говорят в том случае, если уровень эстриол свидетельствовать обпреждевременныугрозе х родов и фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, такой результат скринингасиндромаговорит о

Дауна, анэнцефалии плода и внутриутробной инфекции.

В результатах скрининга рассчитывается генетический риск. Рас компьютерная программас учетом возраста, веса, наличия хронических у женщины, а также наследственных болезней в семье.

Расшифровку скрининга должен проводить генетик. Только он мож ошибок скрининга, которые могут быть связанынымстоквесикозом,или из несоблюдением сроков сдачи анализа. Не стоитрезультатызабывать, что

скринингов беременных не служат основанием для постановки диагноза - они только определяют вероятные риски.

Если в результате исследований первого и второгоазатели скринингапревышают по нормы в несколько раз, то результатвысокийскринингариск развития патологи беременной предлагают пройти консультацию генетика. А он уже дополнительные анализы для уточнения диагноза. Дополнительные назначаются в случае высокого риска патологии по результатам ск

Показания для медико-генетического консультирования:

1.Рождения ребенка с врожденными пороками развития;

2.Установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;

3.Задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка;

4.Повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения;

5.Близкородственные браки;

6.Возраст матери старше 35 лет;

7.Неблагоприятные воздействия факторов внешней среды в ранние сроки беременности

(инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии, массивная лекарственная терапия, рентген-диагностические процедуры, работа на вредных для здоровья предприятиях;

8. Неблагоприятный ход беременности;

24.Дополнительные методы исследования в акушерстве. Сроки проведения плановых УЗИ во время беременности. Цели каждого УЗ-скрининга.

Обследование проводят11-й по 13с -ю неделю. Начинают обследование со скрининга УЗИ, который должен подтвердитьтисроки.В ходбеременнос обследования у плода измеряю-теменнойсякопчикоразмер и толщина воротникового пространства. Скрининг УЗИ будет информативным случае, есликопчико - теменной размер равен или более 45,85 мм.

Толщина воротникового пространстваее3 мм можетбол указывать на нарушен развития плода. Если скрининг УЗИ подтверждает -13срокинедель,беременн то проводится биохимический скрининг.

Этот скрининг беременныхс 16проводят-й по 20-ю неделю. Второй скрининг тоже направлен на выявлениерискарождения ребенка с синдромом Дауна, Эдв дефектом развития нервной трубки, а также с другими аномалиям комбинированный скрининг беременных, который включает биохими скрининг УЗИ.

Биохимический скрининг приинингевторомбеременныхскр предполагает сдачу крови на альфа–фетопротеин (АФП), свободный эстриол и повторный хорионический гонадотропин.

Ультразвуковой скрининг третьего триместра - скрининг 3 триместра

В третьем триместре проводитсяингтолькоУЗИ. сСкрининг 3 триместра проводится в32срок-34 недели, поскольку в этом сроке часто обнаружив плацентарная недостаточность. УЗИ дает сведения о состоянии и распол плаценты, о количестве околоплодных вод и положении плода.

Иногда по результатам скрининга в 3 триместре возникает необходимо проведения допплерометрии и кардиДопплерометриятокографиидает.

информацию о кровоснабжении плода и проводится30-й неделиона. после Исследуется скорость кровотока в сосудах маткив среднейипуповины, а мозговой артерии и аорте плода. При недостаточном кровоснабже назначаются препараты для егоКардиотокографияулучшения. регистрирует сердцебиение плода и его изменения. Исследование рекомендуетс32-й

недели беременности.

25.Физиологические изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем при беременности. Опишите изменение гемодинамики и анатомофизиологические изменения легких при беременности.

Во время беременности возникает новая функциональная система мать-плацента-плод, обусловливающая целый ряд изменений в организме женщины. Эти изменения касаются всех органов и систем материнского организма. Они направлены на обеспечение оптимальных условий для развития плода, благоприятного течения беременности и успешного ее завершения.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Физиологические приспособительные изменения в организме беременной оказывают существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с возрастающей нагрузкой.

Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено: формированием нового маточно-плацентарного сосудистого русла, увеличением объема циркулирующей крови, возрастанием общей массы тела и повышением внутрибрюшного давления. Происходящие во время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе направлены на обеспечение жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в достаточном количестве кислорода и питательных веществ и удаление продуктов его метаболизма.

Увеличение объема циркулирующей крови отмечается с I триместра беременности, достигая максимальных значений к 36 неделям. С увеличением объема циркулирующей крови сердечный выброс повышается в среднем на 30-40 % от исходной величины выброса до беременности. Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недели беременности. Минутный объем сердца возрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.

В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его положение. Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда. Расширение в области правого предсердно-желудочкового клапана может вызывать незначительный обратный заброс крови через клапан с появлением систолического шума. Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что

верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх. Несмотря на повышенную нагрузку на сердце во время беременности, у здоровых женщин не происходит нарушения ритма сердца. У беременной с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная активность может спровоцировать сердечную недостаточность.

Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. С 9 недель беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне до середины беременности. Такое снижение артериального давления обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления, образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона.

Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиений, достигая максимума в третьем триместре беременности и превышая исходные величины на 15-20 уд в минуту. При этом в норме частота пульса может составлять 80-90 уд в минуту.

Центральное венозное давление не меняется. Особенно высокое венозное давление отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавление маткой нижней полой вены). Поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время беременности может достигать 150 % от исходного уровня. Венозные концы капилляров расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови.

Начиная с середины беременности, в положении лежа на спине, увеличенная в размерах матка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту. Сужение просвета нижней полой вены уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса до 25 % от исходного. При этом артериальное давление быстро снижается. Кожные покровы становятся бледными с цианотичным оттенком. Отмечается нитевидный пульс. Первой помощью в этой ситуации является изменение положения тела пациентки, которую следует повернуть на правый или левый бок. После этого состояние быстро улучшается, артериальное давление и пульс

нормализуются. Если этого не сделать, может наступить смерть плода, а также выраженное

ухудшение состояния беременной.

Во время беременности активизируется ренин-ангиотензиновая система. В циркулирующей крови возрастает содержание ангиотензина II, который способствует задержке натрия и

воды в организме, увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает вазоконстрикторное действие. Поэтому даже здоровым беременным женщинам следует ограничивать потребление соли и сохранять умеренный водный режим.

Изменения со стороны крови

Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности, следует отметить увеличение объема циркулирующей крови, которое начинается с 10 недель беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 недель, составляя 25-50 % от исходного уровня. Наибольшее увеличение объема циркулирующей крови сопровождается процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение объема циркулирующей крови связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением массы молочных желез и объема венозного русла.

Прирост объема циркулирующей крови происходит в основном за счет увеличения объема циркулирующей плазмы и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так, объем плазмы возрастает на 35-50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов только на 12-15 %. Вследствие этого в 26-32 недели отмечается относительное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. При этом развивается так называемая «физиологическая анемия», которая характеризуется снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение

содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных.

Количество лейкоцитов во время беременности увеличивается в основном за счет возрастания количества нейтрофилов.

Во время беременности в свертывающей системе крови происходят приспособительные изменения, которые, с одной стороны, направленные на создание условий для быстрой остановки кровотечения, а с другой - на оптимальное обеспечение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока. Происходит повышение активности факторов свертывания крови,

особенно фибриногена. Отмечается снижение активности фибринолиза.

Тромбоциты играют важную роль в системе свертывания крови. Значительного изменения их количества при нормальном течении беременности не происходит. В процессе нормального течения беременности, начиная с 12-13 недель отмечается повышение уровня ряда факторов свертывания крови и увеличение уровня фибриногена в плазме. Снижается активность

веществ, замедляющих свертывание крови, к которым относятся антитромбин III и протеин С.

Фибринолитическая активность плазмы снижается и становится наименее выраженной в родах.

Изменения обмена веществ

Во время беременности происходит активация всех обменных процессов для обеспечения возрастающих потребностей плода, плаценты, матки, а также метаболизма в организме матери. В процессе развития беременности происходит интенсификация белкового обмена и накопление белковых субстанций для обеспечения растущего плода и жизнедеятельности организма матери пластическим материалом. Активируется обмен жиров, о чем свидетельствует повышение уровня липидов в сыворотке крови. Изменяется и метаболизм углеводов. Происходит

накопление гликогена в печени, мышцах, матке и плаценте. Метаболические потребности плода покрываются усиленным потреблением глюкозы. В ответ на это увеличивается секреция инсулина. Начиная с 15 недель беременности уровень глюкозы у беременных после ночного голодания значительно ниже, чем у небеременных женщин. Оптимальным для беременных является уровень глюкозы 4,4-5,5 ммоль/л. У беременных гипогликемия определяется, когда содержание глюкозы в крови уже ниже 3,3 ммоль/л.

Определенные изменения происходят и с минеральным обменом. В организме беременной происходит задержка солей кальция и фосфора, которые, поступая к плоду, расходуются на построение его скелета. Концентрация железа в сыворотке крови беременной по мере развития беременности снижается, составляя 21 мкмоль/л в I триместре, 14,6 мкмоль/л во II триместре и