Акушерство_экзамен_2017

18.Обоснование изменения уровня прогестерона и ХГЧ при физиологически протекающей беременности здоровой женщины. Их роль в «сохранении» беременности. Влияние бета-ХГЧ на уровень ТТГ, описать генез данных изменений.

Секреция хорионического гонадотропина

Цель: предотвращениесиирегреси стимуляция функции жёлтого тела, инициация анатомофизиологических изменений, свойственных беременности. Есть данные стимуляции половых желёз и надпочечников плода, обеспечении половой диффе мужского пола.

Основной анизм:мех секреция оплодотворённым яйцом на стадии —бластоцисты, поз синцитиотрофобластом плаценты.

Сроки гестации: ХГЧ определяют в плазме–9 днейматерипослечерезовуляции,8 что соответс времени пенетрации бластоцисты в строму эндометриярмальнойберемен.При ности концентраци гормона в плазме удваивается каждые 2 дня,–10-достигаяйнеделе пика(80–100на000008 МЕ/л).

Затем содержание гормона снижается–20йнеделе(к 18примерно вполовину) и остаётся на уровне до конца беременности.

Степень выраженности: индивидуальна, зависит от количества плодов, активно наличия плацентарной недостаточности.

Следствие: предотвращение инволюции жёлтого тела, контроль секреции эстро I триместре.

Секреция прогестерона

Цель: инициация и контроль анатомофизиологических изменений в организме м между организмом матери и плодом, ингибирование стимулирующих эффектов эс

Основной механизм: до 10й недели беременности основной— жёлтоеисточниктелопрогестер.С 6–7й недели значительное количество прогестерона вырабатывает синцитиотро

который с 14 нед берёт эту функцию на себя. Плацента конвертирует холесте прогестерон, однакоего дальнейший метаболизм в андростендион блокирован ввиду отсутствия

в плаценте 17aгидроксилазы. Плацентарный прогестерон действует на миометрий в о плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация гормона в этом выше, чем в других отделах.

Около 90%плацентарного прогестерона поступает в материнский—в кровотоккровоток,плода10%. Тем не менее,концентрация прогестерона у плода ввиду небольшого объёма крови в 7 раз выше материнской. Синтез прогестерона надпочечниками плода вследствиетальнойотсутс зоне -3bгидроксистероиддегидрогеназы невозможен,плод используетпоэтоматеринскийу

прогестерон для образования кортизола. В печени плода возможно превращение прогест эстрадиол и эстриол.

Ведущее метаболическое звено, регулирующсинтезаскоростьпрогестерона—снабжение плаценты липопротеидами низкой плотности, вырабатываемыми печенью матери.

Сроки гестации: на протяжении беременности содержание прогестерона в кров возрастает–30с 10до –100300 нг/мл. Кратность повышстеронанияпрогепримерно в 10 раз больш чем у эстрогБеновременность. — прогестерондоминирующее состояние (за исключением

последних 4–6 нед).

Плазменное содержание-гидропрогестерона,17a основной источник—яичникиоторогоматери,

быстро возрастает-й неделидо9 беременности, плато длится до 32 нед, затем происхо дальнейшее повышение концентрации за счёт-гидропрогестеронапродукции 17a надпочечниками плода.

Степень выраженности: плацента к моменту родов синтезирует до 250 мг прог

Следствие:доказанными эффектами прогестерона считают следующие:

·индукция секреторных изменений и децидуализация эндометрия;

·изменение характера цервикального секрета (приобретение вязкости, бакте непроницаемостидля сперматозоидов);

·стимуляцироста протоков и долек молочной железы, подавление синтеза ПЛ и

·расслабление гладкой мускулатуры матки, кровеносных сосудов, желудочнок мочевыхпутей;

·вазодилатация (в почках и коже);

· натрийуретический— эффектстимуляция выведения с мочой соли и воды;

·гипервентиляция—снижение напряжения углекислого газа путём действия на респ

·влияние на терморегуляцию—повышение базальной температуры;

·	повышение	и возвращение к исходному уровнюжажды; аппетита и
·	отложение	жира.

Снижение или прекращение синтеза прогестерона к концу беременности привод изменениям:

·начало маточных сокращений;

·высвобождение ПГ в эндометрии;

·запуск лактации.

Гиперфункция щитовидной железы в период беременности может быть связана либо с фактическим избытком гормонов щитовидной железы, вызванным гиперактивностью гипофиза, или влиянием гормонов плаценты (бета-хгч), так называемый тиреотокзикоз беременных. Гормон бета-хгч в высоких концентрациях имеет действие подобное тиреотропному гормону (ТТГ), который стимулирует щитовидную железу к секреции гормонов. Поэтому высокий уровень бета-хгч может давать симптомы гипертиреоза и привести к низкой концентрацией ТТГ. Тиреотоксикоз развивается чаще всего в первой половине беременности и сосуществует с т.н. несдерживаемой рвотой. Не требует лечения, так как через некоторое время исчезает сам по себе.

19.Оценка микробиоценоза урогенитального трата у беременной. Какими лабораторными методами это достигается? Диагностические возможности каждого метода.

В период беременности у женщины неоднократно берутся мазки на микрофлору урогенитального тракта, так как любой воспалительный процесс может сказаться на вынашивании плода.

Исследование микрофлоры урогенитального тракта проводится посредством изучения мазков, которые берутся из трех мест: цервикальный канал, слизистая влагалища и уретра.

Частота забора мазков

Согласно приказу Минздрава РФ от 17.01.14 г. мазки на микрофлору урогенитального тракта сдаются трижды:

первый раз при постановке женщины на учет (как правило, в 1 триместре);

второй раз перед уходом в декретный отпуск (в 30 недель);

в третий раз перед родами, в конце 3 триместра (в 36 недель).

Дополнительное взятие мазков осуществляется по показаниям:

жалобы беременной на боли, зуд и жжение;

контроль проведенного лечения подтвержденного лабораторными анализами вульвовагинита;

угроза прерывания беременности или преждевременных родов;

многоводие и маловодие;

невынашивание и замершая беременность в анамнезе;

истмико-цервикальная недостаточность;

внутриутробная инфекция плода;

хориоамнионит.

Внекоторых случаях назначается ПЦР-диагностика по мазку для выявления инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная и прочие).

Цель исследования микрофлоры половых путей

Наружные половые органы, влагалище и шейка матки женщины являются родовыми путями, по которым проходит плод. В случае обнаружения в мазках воспалительного процесса возникает риск инфицирования ребенка во время родов, заселение кожи и кишечника патологической микрофлорой и развития кишечных, кожных и дыхательных заболеваний.

При неблагоприятных результатах мазка в 1-2 триместрах беременности высока вероятность инфицирования плодных оболочек и вод (патогенная микрофлора через цервикальный канал легко проникает в полость матки), поражения плаценты/хориона и внутриутробной инфекции плода. Вследствие чего беременность может закончиться спонтанным выкидышем, преждевременными родами или нарушится механизм образования вод (мало- и многоводие) и/или развитие плода (фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития).

Кроме того, патологическая микрофлора половых путей женщины оказывает влияние и на течение послеродового периода. Возрастает риск развития гнойно-септических осложнений после родов (начиная с нагноения швов промежности и заканчивая эндометритом и сепсисом). Также взятие контрольных анализов позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

«Плохой» мазок в третьем триместре беременности опасен инфицированием плодных оболочек и преждевременным их разрывом, что ведет к преждевременным родам, а также к инфицированию плода. Кроме того, кольпит в последнем триместре беременности разрыхляет родовые пути, они отекают и легко травмируются, что приводит в родах к многочисленным разрывам промежности, влагалища и шейки матки.

Кроме того, патологическая микрофлора половых путей женщины оказывает влияние и на течение послеродового периода. Возрастает риск развития гнойно-септических осложнений после родов (начиная с нагноения швов промежности и заканчивая эндометритом и сепсисом). Также взятие контрольных анализов позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Исследование мазков урогенитального тракта при беременности позволяет выявить:

гонорея;

трихомониаз;

вагинальный кандидоз (молочница);

бактериальный вагиноз;

цервицит;

неспецифический вагинит.

Оценка и расшифровка результатов мазка

Показатели анализа мазка (во влагалище, шейке матки и уретре):

1. Лейкоциты.

Нормальное содержание лейкоцитов во влагалище не превышает 15 в поле зрения, в цервикальном канале до 30, а в мочеиспускательном канале не более 5. Большое количество

лейкоцитов – признак воспалительного процесса. Как правило, повышенное количество лейкоцитов в "беременном" мазке сопровождается одним из перечисленных выше заболеваний. Терапия при этом направлена не на снижение уровня лейкоцитов, а на устранение причины его повышения.

2. Эпителий (плоский эпителий, образующий верхний слой слизистой).

Количество эпителиальных клеток в половых путях и уретре не должно быть выше 5-10 в поле зрения. Большое количество эпителия свидетельствует о воспалении. Лечение проводится также в направлении устранения причины увеличения эпителиальных клеток.

3.Бактерии (преимущественно палочки).

В норме в мазке содержатся Гр(+) – грамположительные бактерии, 90% которых составляют молочнокислые бактерии или палочки Додерлейна.

Гр(-) – бактерии говорят о патологии.

Лактобактерии содержатся только во влагалище, в уретре и цервикальном канале они отсутствуют.

4.Слизь.

Умеренное количество слизи в шейке матки и во влагалище, отсутствие слизи в уретре – признак нормального мазка. При определении слизи в мочеиспускательном канале или наличия ее большого количества в половых путях подозревают воспаление.

5. Кокки.

Допускается незначительное количество кокков во влагалище (стрептококки, стафилококки, энтерококки), увеличение их содержания в половых путях говорит о неспецифическом вагините. Обнаружение гонококков в мазках – признак гонореи.

6. Ключевые клетки.

Ключевые клетки представляют собой скопление патогенных и условнопатогенных микроорганизмов (гарднереллы, мобилинкус, облигатно-анаэробных бактерий) на слущенных клетках плоского эпителия. Обнаружение ключевых клеток говорит о бактериальном вагинозе, поэтому в норме их быть не должно.

7. Дрожжеподобные грибы (рода Кандида).

Допускается незначительное количество дрожжеподобных грибов во влагалище в норме, в уретре и цервикальном канале они отсутствуют. При большом содержании грибов во влагалище ставится диагноз кандидозный кольпит (молочница).

8. Трихомонады.

В норме трихомонады отсутствуют в мазках из влагалища, шейки матки и уретры. Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомониазе.

Лечение во время беременности

При патологических результатах мазков назначается лечение. Во время беременности предпочтение отдается местной терапии, что снижает вероятность негативного воздействия лекарственных средств на плод. Лечение зависит от выделенного возбудителя и протекает в 2 этапа. Первый этап – назначение этиотропной терапии (направленной на устранение причины «нехорошего» мазка), второй этап – восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

При выявлении в мазке трихомонад в первом триместре назначаются спринцевания раствором фурациллина, перманганата калия или отварами лекарственных трав, а начиная со второго триместра – интравагинальное введение свечей с метронидазолом (тержинан, клион-Д). Пероральный прием препаратов метронидазола разрешается в 3 триместре (трихопол, орнидазол).

Бактериальный вагиноз при беременности на ранних сроках лечат тампонами с клиндамицином, во втором триместре назначаются свечи с метронидазолом, а в третьем системное лечение препаратами метронидазола (тержинан, тинидазол).

При выявлении гонореи показано лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда (цефиксим, цефтриаксон).

Терапия молочницы включает введение свечей с противогрибковой активностью (ГиноПеварил, клотримазол, пимафуцин). В поздних сроках назначаются таблетки флуконазола.

Второй этап лечения «плохих» мазков включает назначение пробиотиков интравагинально (свечи и тампоны с бифидумбактерином, лактобактерином, апилак, бифидин). Продолжительность лечения составляет 10-14 дней.

+РИФ

+ПЦР

20.Цели микроскопического исследования свободного отделяемого урогенитального тракта и кольпоцитологии при физиологически протекающей беременности. Микроскопические критерии кандидозного вульвовагинита.

При исследовании влагалищных мазков во время физиологически протекающей беременности обнаруживаются такие же клетки эпителия, как и у небеременных женщин, т. е. поверхностные, промежуточные и парабазальные верхних и нижних слоев. Однако в разные сроки беременности цитологическая характеристика влагалищных мазков неоднородна и зависит от степени гормональных влияний.

Во время беременности продукция эстрогенов резко увеличивается, но, несмотря на это, во влагалищном мазке преобладают промежуточные, а не поверхностные клетки. Кроме того, для беременности характерно наличие навикулярных (ладьевидных) клеток овоидной или ладьевидной формы с пузырьковидным, эксцентрично расположенным ядром, которое может иметь удлиненную форму и находиться в состоянии пикноза. Происходят эти клетки из промежуточных слоев эпителия влагалища и характеризуются базофилией цитоплазмы.

Преобладание в мазках у беременных женщин клеток промежуточного эпителия обусловлено высоким уровнем прогестерона, сохраняющимся вплоть до предродового периода. Располагаются промежуточные клетки группами и пластами.

Так как каждому сроку беременности соответствует определенная кольпоцитограмма, то его следует указывать при направлении материала на цитологическое исследование. Без этого трактовка результатов кольпоцитологических исследований невозможна.

В ранние сроки беременности (5— 6 недель) кольпоцитограмма соответствует лютеиновой фазе цикла. В мазке преобладают промежуточные клетки, количество поверхностных клеток не превышает 30 %. ИС 0/70/30, КИ и ЭИ не выше 20—15 %. Располагаются клетки в виде групп и пластов. Лейкоцитов и палочек Дедерлейна небольшое количество. В связи с отсутствием в ранние сроки беременности специфических изменений в кольпоцитограмме использование ее в диагностических целях на этом этапе нецелесообразно.

По мере развития беременности содержание в мазке навикулярных и промежуточных клеток нарастает, число же поверхностных клеток, а также КИ и ЭИ уменьшаются. На 8—10-й неделе беременности число поверхностных клеток не превышает 20— 15 %, ИС — 0/80/20, КИ и ЭИ — 10 %.

В дальнейшем в кольпоцитограмме отмечаются изменения, которые можно квалифицировать по типам мазков.

Мазки типа прогрессирующей беременности

Мазки типа прогрессирующей беременности появляются после 14—15-й недели беременности. В них преобладают навикулярные и промежуточные клетки, поверхностные — в небольшом количестве (5—7%); ИС 0/93/7, ЭИ до 1 %, КИ до 3 %, но могут быть и ниже, вплоть до 0. Парабазальные клетки отсутствуют. Границы клеток в мазках четкие, цитоплазма базофильная. Лейкоциты и палочки Дедерлейна отсутствуют или имеются в небольшом количестве. Мазки такого типа наблюдаются до 38—39-й недели беременности. В дальнейшем происходит предродовая перестройка гормонального фона: уменьшение действия на слизистую оболочку

влагалища прогестерона и усиление влияния эстрогенов, что вызывает соответствующие изменения влагалищных мазков.

Мазки предродового периода

Мазки предродового периода условно делят на три типа:

приближающегося срока наступления родов;

срока наступления родов;

несомненного срока наступления родов.

Общим для этих типов мазков является разрыхление и исчезновение пластов клеток, изменение окраски цитоплазмы от четкой контрастной до бледной.

Мазки типа приближающегося срока наступления родов

Мазки типа приближающегося срока наступления родов появляются за 8—4 дня до родов. В них наблюдается одинаковое количество навикулярных и промежуточных клеток. Число поверхностных клеток составляет 10—15 %, ИС 0/85/15, ЭИ — 5 %, КИ —6—10%. Обнаруживаются единичные лейкоциты и небольшое количество слизи.

Мазки типа срока наступления родов

Мазки типа срока наступления родов могут наблюдаться за 3 дня до родов. В них промежуточные клетки преобладают по отношению к навикулярным. Количество поверхностных клеток нарастает и достигает 25-35 %, ИС

— 0/65/35, ЭИ — 8—10 %, КИ — до 20 %. Содержание слизи и лейкоцитов заметно увеличивается.

Мазки типа несомненного срока наступления родов

Мазки типа несомненного срока наступления родов наблюдаются за 1-—2 дня до родов и в день родов. В них преобладают поверхностные клетки, а навикулярные отсутствуют. ЭИ превышает 20 %, КИ — 20—40 %. Мазки имеют вид «грязных». Кроме слизи и лейкоцитов в них встречаются эритроциты.

В целом кольпоцитограмма в предродовом периоде (при беременности более 36—38 недель) характеризуется определенными качественными изменениями влагалищных мазков, хотя у 15 % беременных изменения количественного соотношения промежуточных и поверхностных клеток не наблюдается. Однако у них пласты клеток становятся более рыхлыми, клетки часто располагаются в виде розеток, контуры клеток нечеткие. Появляются слизь и лейкоциты. В ряде случаев окраска цитоплазмы промежуточных клеток становится эозинофильной.

Как при физиологически, так и при патологически протекающей беременности могут наблюдаться мазки цитолитического и воспалительного типов. Морфологически они соответствуют таким же типам мазков, как у небеременных женщин, и не отражают гормональную насыщенность организма.

Кольпоцитограмму у беременных женщин необходимо исследовать в динамике. Необходимость повторного исследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Микроскопическое исследование мазков - это один из наиболее простых и доступных методов диагностики кандидоза. Содержимое влагалища наносится на стекло, сушится, окрашивается и исследуется под микроскопом. Если грибы Candida присутствуют в количестве <104 КОЕ/мл, и клинические симптомы молочницы отсутствуют, то это состояние определяется как кандиданосительство. При присутствии грибов Candida >104 КОЕ/мл и наличии симптомов заболевания – устанавливается диагноз кандидозный вульвовагинит. Если же повышение количества

грибов Candida сочетается с преобладанием условно-патогенной или патогенной флоры – это комбинированная форма вульвовагинита. Во время беременности мазок на

микрофлору влагалища берется трижды, в I, II и III триместрах, особенно важны его результаты непосредственно перед родами (на 36 неделе).

С помощью культурального метода исследования или посева, определяется количество, родовая и видовая принадлежность грибов, их чувствительность к противогрибковым препаратам, а также выявляется наличие и распространенность других условно-патогенных бактерий.

21.Цели бактериологического исследования и ПЦР-диагностики отделяемого урогенитального тракта у беременных. Локусы взятия биоматериала. Абсолютные патогены урогенитального тракта.

Исследование микрофлоры урогенитального тракта проводится посредством изучения мазков, которые берутся из трех мест: цервикальный канал, слизистая влагалища и уретра.

Микоплазмзы, Трихомоны, уреаплазмы

Абсолютными патогенами считают бета-гемолитические стрептококки (Streptococcus agalatiae), независимо от их количества в материале. Основными возбудителями урогенитального тракта (кроме истинных патогенов) являются условно-патогенные микроорганизмы рода эшерихий

(Escherichia coli); клебсиелла (Klebsiella spp.); протеев (Proteus spp.) и других представителей семейства энтеробактерий (Enterobacteriaceae), а также родов псевдомонад (Pseudomonas spp.),

микоплазм (Mycoplasma spp), стрептококков (Streptococcus spp.), стафилококков (Staphylococcus spp), грибов (Candida spp)