Акушерство_экзамен_2017

состояние плода, при нереактивном НСТ показано УЗИ остальных биофизических параметров плода.

Определение БФПП возможно уже с начала III триместра беременности.

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография)

новорожденного. Показаниями к нейросонографии в раннем неонатальном периоде являются хроническая кислородная недостаточность во внутриутробном периоде развития, рождение в тазовом предлежании, оперативное родоразрешение, быстрые и стремительные роды, асфиксия, а также большая или малая масса тела при рождении, неврологическая симптоматика.

Исследование проводят с использованием секторальных датчиков (3,5-7,5 МГц). Специальной медикаментозной подготовки не требуется. Продолжительность исследования в среднем 10 мин.

При эхографическом исследовании головного мозга последовательно получают стандартные сечения в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок (рис. 6.26). Сканирование через височную кость головы ребенка позволяет лучше оценить состояние экстрацеребральных пространств. Церебральный кровоток у детей определяют в основном в передней и средней мозговых артериях. Артерии представляются на экране в виде пульсирующих структур. Визуализация значительно облегчается при использовании цветной допплерометрии. При анализе кривых скоростей кровотока в церебральных сосудах определяют систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности.

Рис. 6.26. Нейросонограмма новорожденного

При нейросонографии возможна диагностика ишемии и отека мозга, изменений желудочковой системы мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации и тяжести, пороков развития ЦНС.

Исследование околоплодных вод включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава.

Определение количества околоплодных вод. Определение объема амниотической жидкости при УЗИ может быть субъективным или объективным. Опытный специалист может оценить количество околоплодных вод при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхоструктур, при маловодии).

Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки количества околоплодных вод. Для этого измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление при УЗИ индекса амниотической жидкости (ИАЖ) - суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально протекающей беремености ИАЖ составляет 8,1-18 см.

11.Инвазивные пренатальные методы диагностики во время беременности, показания и цели к их проведению, возможные осложнения.

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев водят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден сосудистый рисунок. Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, предлежание плаценты.

Амниоцентез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследования. Результаты позволяют судить о состоянии плода.

Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода,

антенатальная диагностика его пола, необходимость кариотипирования при подозрении

на врожденную или наследственную патологию плода, микробиологическое исследование.

В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амниоцентез. Операцию выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода

(рис. 6.27).

Рис. 6.27. Амниоцентез (схема)

При трансабдоминальном амниоцентезе после обработки передней брюшной стенки антисептиком делают анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротичсского пространства 0,5% раствором новокаина. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных вод. У беременных с резус-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Для исследования непригодны пробы, загрязненные кровью или меконием.

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают кверху или книзу в зависимости от выбранного метода и делают прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из ее просвета начинают выделяться околоплодные воды.

Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. В связи с этим изменились и противопоказания к амниоцентезу: практически единственным противопоказанием к нему осталась угроза прерывания беременности. Амниоцентез, как и все инвазивные вмешательства, выполняют только с согласия беременной.

Определение степени зрелости плода. С этой целью проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют при 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса-Шора, Папаниколау или, чаще, 0,1% раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных

желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед гестации количество этих клеток не превышает 10%, а после 38 нед достигает 50%.

Для оценки зрелости легких плода определяют также концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах, в первую очередь соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С). Лецитин, насыщенный фосфатидилхолин, является главным действующим началом сурфактанта. Интерпретация величины соотношения Л/С:

•Л/С = 2:1 или более - легкие зрелые. Только 1% новорожденных подвержен риску развития респираторного дистресс-синдрома;

•Л/С = 1,5-1,9:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 50% случаев;

•Л/С = менее 1,5:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 73% случаев.

Практическое применение нашел и метод качественной оценки соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест). С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют 3 мл этилового спирта и в течение 3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из пены свидетельствует о зрелости плода (положительный тест), отсутствие пены (отрицательный тест) указывает на незрелость легочной ткани.

Диагностика излития околоплодных вод. Одним из методов диагностики излития околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного содержимого, добавляют каплю 1% раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных "чешуек" кожи плода.

В последние годы с целью диагностики дородового излития околоплодных вод широко используется амнио-тест - специальные тампоны, пропитанные реагентом, которые при соприкосновении с околоплодными водами меняют цвет.

Рентгенологическое исследование. В связи с отрицательным воздействием ионизирующей радиации на эмбрион и плод рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиметрии, которая позволяет определить форму и истинные размеры малого таза.

Показания к рентгенопельвиометрии: подозрение на несоответствие размеров таза матери и головки плода, аномалии развития таза, травмы позвоночника.

Производят прямой и боковой снимки таза. На рентгенограмме, снятой в прямой проекции, измеряют поперечный размер таза и лобно-затылочный размер головки. На боковой рентгенограмме определяют истинную конъюгату и большой поперечный размер головки. Форма и размеры крестца на рентгенограмме характеризуются длиной его хорды, углом крестцовой кривизны и величиной ее радиуса. Для оценки крестца используют крестцовый индекс, который вычисляется как отношение длины хорды крестца к радиусу крестцовой кривизны. Крестцовый индекс отражает длину крестца и выраженность его кривизны. Определение уплощения крестца является важным признаком для прогнозирования характера родового акта.

Данные рентгенопельвиометрии позволяют уточнить форму узкого таза и точно определить степень сужения.

Исследование крови плода и новорожденного. Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непосредственного исследования его крови, полученной из пуповины или головки.

Кордоцентез. Кровь получают из вены пуповины путем внутриутробной пункции под ультразвуковым контролем (рис. 6.28).

Рис. 6.28. Кордоцентез (схема)

Метод показан для диагностики врожденной и наследственной патологии

(кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, его анемии при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диагностических задач, кордоцентез позволяет решить и некоторые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической болезни плода.

Кордоцентез производят после 18 нед беременности. До взятия крови плода устанавливают локализацию плаценты и место отхождения пуповины. При расположении плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае локализации плаценты на задней стенке иглу вводят трансамнионально. Пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высокой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препаратов, обеспечивающих его кратковременное полное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в дозе 0,025-0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.

Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беременной невысок. К

осложнениям для плода относятся преждевременное излитие вод (0,5%), кровотечение из пунктируемого сосуда (5-10%), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Перинатальные потери не превышают 1-3%. Противопоказания к кордоцентезу такие же, как к амниоцентезу.

Биопсия (аспирация) ворсин хориона - операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и

генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма), а также для определения пола плода. Пробы берут трансцервикально или трансабдоминально в 8-12 нед беременности под контролем УЗИ. В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм и осторожно под визуальным контролем продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3-4 мл питательной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую затем исследуют (рис. 6.29). Можно брать пробы хориальной ткани и при многоплодной беременности.

Рис. 6.29. Биопсия хориона (схема)

Осложнениями биопсии ворсин хориона являются внутриматочная инфекция, кровотечения, самопроизвольный выкидыш, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, малая масса тела новорожденных (менее 2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%. Противопоказаниями к проведению биопсии хориона могут служить инфекция половых путей и симптомы угрожающего выкидыша. В более поздние сроки беременности возможно проведение плацентоцентеза.

Фетоскопия (непосредственный осмотр плода) используют для выявления врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для исследования пробы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как один из конечных этапов обследования при подозрении на врожденные аномалии плода.

Методика введения фетоскопа: после соответствующей обработки кожи под местным обезболиванием в стерильных условиях производят небольшой разрез кожи и троакар, находящийся в канюле, вводят в полость матки. Затем его извлекают, получают пробу амниотической жидкости для исследования, в канюлю вводят эндоскоп и проводят целенаправленный осмотр плода. При необходимости берут пробу крови или биоптат кожи плода. По окончании операции проводят кардиомониторный контроль состояния плода; беременная остается под наблюдением в течение 24 ч.

К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности. Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.

Исследование гормонального профиля. Биологические методы диагностики беременности, основанные на реакции животных на введение мочи пациентки, содержащей или не содержащей ХЕ, в настоящее время утратили ведущую роль. Предпочтение отдается иммунологическим методам.

Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологическим относятся различные методы определения хорионического гонадотропина (ХГ) или его b-субъединицы (b-ХГ) в сыворотке крови и в моче. Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения b-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на существование и такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частиц латекса.

Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, - метод определения уровня ХГ в моче, который выделяется с мочой через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с антителами к ХГ, затем добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с антителами; если ХГ отсутствует, то антитела связываются с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95% случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.

Радиоиммунологический тест. Определяют содержание b-субъединицы ХГ в плазме крови.

12.Современная неинвазивная пренатальная диагностика. Показания и цели к ее проведению.

НИПТ (Неинвазивный пренатальный тест)

Panorama

Panorama представляет собой новый тип неинвазивного пренатального скринингового исследования. В отличие от биохимического анализа материнской сыворотки, Panorama исследует генетическую информацию самого ребенка, которая также содержится в образцах крови матери. Благодаря этому тест Panorama позволяет определять хромосомные показатели с высокой точностью, по сравнению с традиционным скринингом крови.

Неинвазивное пренатальное тестирование (англ. Non-Invasive Prenatal Testing, NIPT) —

методика анализа внеклеточной ДНК плода, циркулирующей в крови беременной женщины, для скрининга с целью выявления трисомии по 21-й хромосоме (синдром Дауна) и некоторых других анеуплодий. Может выполняться начиная с 10-й недели беременности (обычно производится между 10-й и 22-й неделями, а результаты получают спустя неделю или более)[1]. Методика называется «неинвазивной», потому что для проведения анализа

достаточно традиционного забора крови из вены	беременной,		в отличие
от амниоцентеза, кордоцентеза и биопсии ворсин хориона.	Иногда	это	тестирование
называют (диагностика основных трисомий).

Методика основывается на количественном анализе ДНК, проводимом с помощью массового параллельного полногеномного секвенирования. В норме все хромосомы представлены одинаково. В случае трисомии наблюдается повышение представленности 21, 18, 13, X или Y хромосом. Количество получаемых данных на каждый исследуемый образец составляет около 5—10 млн последовательностей длиной 50 нуклеотидов. Из анализа исключаются считывания с низким качеством, а также попадающие на повторы и известные районы копийных полиморфизмов. Это необходимо для того, чтобы избежать возникновения местных аномальных скачков представленности. Оставшиеся последовательности картируются на геном человека.

Прямыми показаниями к проведению тестирования являются факторы генетического риска:

возраст беременной более 35 лет;

носительство одним из супругов хромосомной перестройки;

наличие семейных случаев рождения ребёнка с хромосомной аномалией или прерывание беременности по медицинским показателям в связи с пренатально обнаруженной хромосомной аномалией

данные биохимического скрининга.

Трисомия 13 (синдром Патау) Трисомия 18 (синдром Эдвардса) Трисомия 21 (синдром Дауна)

13.Перечислите методы оценки антенатального состояния плода. Сроки выполнения скрининговых исследований.

Основными рутинными методами наблюдения за состоянием плода у беременных из группы низкого риска являются:

мониторинг движений плода;

измерение высоты стояния дна матки;

аускультация сердечного ритма плода, т. е. оценка сердечного ритма плода (СРП) приборами на основе эффекта Доплера.

Хотя УЗИ-биометрия плода (в 9-11, 16-20 и 24-26 недель беременности), допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины.

Дополнительными методами оценки состояния плода в группе высокого риска являются:

измерение объема амниотической жидкости;

биофизический профиль плода;

кардиотокограмма (КТГ);

оценка скорости кровотока в других сосудах плода (средней церебральной артерии).

Целями оценки состояния плода во время беременности являются:

профилактика гибели плода;

профилактика или минимизация перинатальной заболеваемости путем оптимизации времени родоразрешения;

подтверждение удовлетворительного состояния плода, предотвращение ненужных вмешательств, особенно досрочного родоразрешения при беременности высокого риска.

Мониторинг движений плода. Исследование подсчета движений плода в группе беременных низкого риска показывает, что снижение движений плода связано с увеличением вероятности мертворождения.

Измерение высоты стояния дна матки позволяет прогнозировать рождение плодов с малой массой к сроку гестации, информативность метода может быть повышена повторными проведениями исследования, но метод так же не приводит к улучшению перинатального исхода.

Аускультация - прослушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа. О состоянии плода судят по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и их ритмичности, звучности сердечных тонов. Этот метод широко используется и в настоящее время, хотя имеет ряд недостатков: субъективность (зависит от степени квалификации врача и состояния его слухового аппарата), невозможность проведения последовательного продолжительного наблюдения, поскольку с увеличением длительности аускультации увеличивается число ошибок подсчета ЧСС, затруднения в прослушивании у тучных и беспокойных женщин.

Исследование сердечного ритма плода детектором на основе эффекта Допплера.

Детектор, основанный на применении эффекта Допплера, позволяет прослушать частоту сердцебиений плода при любых обстоятельствах. Для определения конечного результата - количество сердцебиений в минуту отражается на экране прибора - требуется меньше времени, звуковой сигнал сердечного ритма плода и результат на экране видят и слышат беременная и весь присутствующий персонал, что повышает объективность метода.

УЗИ-биометрия - установление размеров плода при ультразвуковом исследовании. В I триместре беременности измеряют копчико-теменной размер, во II и III триместрах