Акушерство_экзамен_2017

— соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.

6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.

Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).

Показатели деятельности родильного дома:

1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших беременность:

Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки, промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов.

2. Патологические роды:

Частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода):

3. Послеродовая заболеваемость:

А) частота осложнений в послеродовом периоде:

Б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:

4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):

5. Показатели смертности:

А) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного дома):

Б) показатель материнской смертности — рассчитывается для административной территории по методике, предложенной ВОЗ (1989 г.):

В) мертворождаемость:

Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах Г) показатель неонатальной смертности:

Д) показатель ранней неонатальной смертности:

Е) показатель поздней неонатальной смертности:

Ж) показатель постнеонатальной смертности:

З) показатель перинатальной смертности:

3.Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском стационаре. Определение «перинатальной смертности». Роль перинатальных центров в снижении перинатальной смертности.

Современная организация перинатальной помощи, куда входит и неонатальная помощь предусматривает три уровня.

Первый уровень - оказание несложных форм помощи матерям и детям. Относительно новорожденных - это первичная неонатальная помощь, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и при необходимости направление пациентов в другие учреждения.

Второй уровень - обеспечение всей необходимой медицинской помощью при осложненных, а также при нормально протекающих родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие короткий курс искусственной вентиляции легких, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоко недоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня.

Третий уровень - оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют специального целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой. Принципиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи заключается не столько в количестве оборудования и персонала, сколько в особенностях контингента больных.

Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, то они должны иметь специальное оборудование. Прежде всего - пеленальный стол с подогревом. Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные столы. Оптимальность этого вида согревания заключается не только в равномерном распределении тепла, но и в защите от инфицирования вследствие вертикально направленного излучения.

Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками для 95% этилового спирта, 5% раствора перманганата калия, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, банка или фарфоровая кружка со стерильным корнцангом и баночка для металлических скобок, если пуповина обрабатывается по способу Роговина.

Вблизи пеленального стола размешают тумбочку с лотковыми или электронными весами. Использование последних имеет большое значение для взвешивания новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:

баллончик или особое приспособление либо специальный катетер;

катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;

желудочные зонды № 8;

тройники;

электроотсос (или механический отсос).

Оборудование для искусственной вентиляции легких:

источник кислорода;

ротаметр;

увлажнитель кислородно-воздушной смеси;

соединительные кислородные трубки;

саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;

лицевые маски;

аппарат для механической искусственной вентиляции легких.

Оборудование для интубации трахеи:

ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорожденных;

запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;

проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.

Медикаменты:

адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;

альбумин;

изотонический раствор натрия хлорида;

раствор гидрокарбоната натрия 4%;

стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов:

шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;

иглы диаметром 25, 21, 18 G;

пупочные катетеры № 6, 8;

спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи понадобятся часы с секундной стрелкой, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1-1,5 см, фонендоскоп.

Вшкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками (для вторичной профилактики гонобленнореи), наборами для пеленания детей, а также медальонов и браслетов, собранными в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завернутые в пеленку ножницы, 2 металлические скобки Роговина, зажим для скобок, шелковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного.

Внабор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло.

Вманипуляционно-туалетной комнате для новорожденных детей должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, а также раствор хлорамина 0,5% в плотно закрытой темной бутыли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5% и ветошь для дезинфекционной обработки пеленального стола, весов и кроваток перед каждым новым пациентом. Кастрюля с хлорамином и ветошью размещается на полке внизу пеленального стола.

Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров. Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной (детской) комнате осуществляется акушеркой, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины.

Среди известных методов этой обработки предпочтение, пожалуй, следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации ее по системе AB0, объемной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины могут легко быть использованы для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покровов, удаляя с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно загрязнен меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополоснуть струей теплого раствора перманганата калия в разведении 1:10 000.

После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и производят антропометрические измерения.

Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, его массу, длину тела, час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч, после чего акушерка проводит вторично профилактику гонобленнореи и переводит его в отделение для новорожденных.

Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 12-15% от акушерских послеродовых коек.

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.

Вфизиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной беременности, имеющие клинику резус и групповой сенсибилизации.

Внеспециализированных родильных домах число коек для такого поста соответствует 15% от числа коек послеродового отделения.

Всоставе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для интенсивного ухода на 2-3 койки.

Вфизиологическом отделении для здоровых матерей и новорожденных может быть организован пост совместного пребывания «мать и дитя».

Вобсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем, поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещаются новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1-3 койки. Перевод из него детей в детские больницы осуществляется после уточнения диагноза.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день установления диагноза.

Сестринские посты отделений новорожденных целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помешают детей одного и того же возраста (допускается разница в сроке рождения до 3 сут).

С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливаются стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья.

Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются после выписки основного контингента новорожденных и родильниц.

Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода.

Впалатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22-24 °С, относительную влажность 60%.

Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорожденных, как, впрочем, и во всем акушерском стационаре, является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала, учитывая преобладание в последние годы среди госпитальных штаммов грамотрицательной флоры.

Важным элементом, уменьшающим возможность инфицирования новорожденных, является работа персонала в резиновых перчатках.

Впоследнее время менее жесткими стали требования в отношении масочного режима. Использование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных ситуаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при проведении инвазивных манипуляций.

Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарноэпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.

Очень важным элементом работы отделения новорожденных является проведение тотального скрининга на фенилкетонурию и на гипотиреоз.

На 4-7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным необходимо провести первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком может быть выписана домой на 5-6-е сутки после родов.

Перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорождённого в период от 22-й недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период).

Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до 7 полных суток от рождения.

В России до 2012 года перинатальная и младенческая смертность рассчитывалась по более мягким критериям. В статистику включались

только дети, умершие до рождения, массой более 1000 грамм, и сроком гестации от 28 недель. Младенцы, родившиеся с более низкими показателями, регистрировались только после того, как они проживут 7 дней. С 2012 года в России введены критерии, рекомендованные ВОЗ. Согласно этим критериям в статистике перинатальной смертности учитываются все плоды массой от 500 грамм или сроком от 22 полных недель гестации, а также новорождённые до 7 дней. После перехода на новые правила младенческая смертность в России выросла на 18 %.

Включает в себя три подраздела:

Антенатальная смертность — в период от 22 недель до начала родов;

Интранатальная — во время родов;

Ранняя неонатальная — до 7 суток после родов.

Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом.

Самые частые причины, от которых может произойти смерть плода и новорождённого:

Асфиксия;

Врождённые аномалии;

Дыхательные расстройства;

Инфекционные заболевания;

Осложнения беременности и родов.

Наиболее распространённые факторы риска:

Возраст матери;

Социальные условия;

Вредные условия труда матери;

Вредные привычки (курение, алкоголь);

Сопутствующая экстрагенитальная патология;

Количество предыдущих родов;

Масса плода;

Состояние плода при рождении;

Непрофессиональный медицинский персонал;

4.Организация амбулаторной акушерской помощи в РФ. Назовите основные задачи деятельности женской консультации. Диспансерное наблюдение беременных в женской консультации. Документы, которые оформляются и предоставляются гражданам РФ в женской консультации.

Обменная карта - форма учетной медицинской документации, предназначенная для контроля за своевременностью и полнотой обследования, лечения и наблюдения за беременной, для обеспечения взаимосвязи и преемственности в оказании медицинской помощи подразделениями одного учреждения, а также другими учреждениями.

То есть в обменную карту вносят результаты всех обследований и коротко - историю течения беременности. Любой врач (в женской консультации, больнице, роддоме), изучив обменную карту, получит необходимую информацию о беременной.

Обменная карта выдается беременной после 32 недель беременности. На каждом приеме в нее вносятся данные обследования. Обменная карта (форма № 113/у) состоит из трех частей: первую часть (сведения женской консультации о беременной) заполняет участковый акушер-гинеколог и выдает на руки после 32 недель беременности, с ней беременная поступает в родильный дом (родильное отделение больницы); части вторая (сведения о роженице и родильнице) и третья (сведения о новорожденном) заполняются в родильном доме (родильном отделении больницы) и направляются после выписки женщины в женскую консультацию и детскую поликлинику по месту жительства матери и ребенка.

Если у женщины нет обменной карты или в обменной карте не указаны результаты обследований на сифилис, СПИД, гепатиты и др., то, в зависимости от акушерской ситуации (этапа родов), роды проводятся в обсервационном отделении роддома, куда обратилась женщина, или беременная направляется в специализированный обсервационный родильный дом. В обсервационное отделение и обсервационный роддом госпитализируются женщины, болеющие различными инфекционными заболеваниями, а также необследованные роженицы. Отсутствие обменной карты или недостаточное количество сведений свидетельствует о том, что будущая мама не обследована, в этом случае условно можно считать ее инфицированной.

Родовый сертификат выдается женщинам с 30 недель (при многоплодной беременности - с 28 недель) учреждениями здравоохранения,

осуществляющими наблюдение женщины в период беременности. В случае преждевременных родов сертификат может быть выдан в более ранние сроки при получении из роддома информации о состоявшихся родах.

Родовый сертификат включает в себя:

талон № 1, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторнополиклиническом этапе;

талон № 2, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах;

с 2007 г. в родовый сертификат включен талон № 3, предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни;

родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской

помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.

Учреждения здравоохранения передают эти талоны в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медучреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Право на получение сертификата предоставляется женщинам, являющимся гражданами России, а также иностранным гражданам и лицам без гражданства, проживающим на законных основаниях на территории Российской Федерации.

Если у женщины нет родового сертификата на момент поступления в роддом (в том числе в случае преждевременных родов, утраты родового сертификата), родильным домом на основании данных обменной карты принимаются меры по получению родового сертификата, в том числе через женские консультации.

Родовый сертификат является финансовым документом, в соответствии с которым производится оплата медицинскому учреждению службы родовспоможения за медицинские услуги, оказанные женщине в период беременности и родов. В связи с этим родовый сертификат должен быть представлен женщиной в медицинское учреждение обязательно; в женской консультации талон № 1 остается сразу, а в роддом родовый сертификат предоставляется при поступлении. Его предоставление не зависит от того, довольна ли женщина качеством оказанных ей услуг. В случае, если качество оказанной