ЭЛЕКТРОННЫЙ КОНСПЕКТ ЛЕКЦИЙ

Признаки клинической и биологической смерти.

41

стороне.

Тактильное обследование (пальпация) - ощупывание с целью выявления переломов: в месте перелома – боль, отек тканей, кровоизлияние, костные обломки. Оценка пульса на сонной артерии и оценка дыхания. Определение реакции зрачков на свет.

Основными признаками жизни пострадавшего являются:

-наличие сердцебиения и пульса на крупных артериях (сонной, лучевой). На сонных артериях пульс определяется смещением пальцев со щитовидного хряща гортани в бороздку между нею и «кивательной» мышцей (3-мя пальцами правой руки).

-наличие самостоятельного дыхания (устанавливается по движению грудной клетки, запотеванию зеркальца…)

-сужение зрачков глаз при освещении разными источниками света.

Смерти предшествует переходный период – терминальное состояние (критический уровень расстройства жизненно важных органов с резким падением АД, нарушением газообмена и обмена веществ). Терминальной состояние включает в себя периоды:

I. Предагония – характеризуется падением функций жизненно важных органов, угнетением сознания, Реакция зрачков на свет сохранена. Есть PS и дыхание;

II. Агония – может определяться слабый пульс, единичные судорожные вдохи, нет сознания, реакция зрачков на свет вялая;

III. Клиническая смерть – полное отсутствие дыхания и кровообращения,

это переходное состояние между жизнью и биологической смертью, период

от момента остановки сердца и дыхания до момента необратимых изменений в ЦНС и тканях жизненно важных органов (4-5 мин. без проведения реанимации). *Клиническая смерть – обратимый процесс.

Признаки клинической смерти:

1)отсутствие дыхания, или наличие агонального типа дыхания.

2)отсутствие пульса на крупных артериях.

3)отсутствие сознания - через 15 сек. после остановки сердца;

4)отсутствие реакции зрачка на свет, расширение и центральное стояние зрачков;

5)бледность кожных покровов, синюшность, судороги.

Достоверные признаки биологической смерти (необратимое

прекращение физиологических процессов в клетках и тканях):

•трупные пятна (возникают через 2—4 ч )

•трупное окоченение (наступает через 2—4 ч, достигает максимума к

концу

первых

суток,

исчезает

на

3—4

сутки).

41

42

При отсутствии этих признаков диагноз биологической смерти ставят на основании совокупности следующих признаков:

нет пульса на магистральных артериях, нет сердечных сокращений, самостоятельного дыхания более 30 мин;

зрачки широкие, не реагируют на свет. Появляется остаточная деформация зрачка после осторожного сжатия глазного яблока пальцами (синдром "Кошачий глаз")

нет роговичного рефлекса (нет реакции на прикосновение к роговице, например, кусочком ваты), высыхание роговицы - появление "селедочного" блеска;

наличие пятен гипостаза крови (в отлогих, ниже расположенных частях тела имеются сине-фиолетовые пятна, могут исчезать при надавливании).

ЛСР - Мероприятия, направленные на восстановление важнейших жизненных функции организма в целях оживления больного при клинической смерти, называются реанимацией.

Первичный реанимационный комплекс – элементарная легочно-сердечная реанимация выполняется на месте происшествия медработниками или людьми, прошедшими минимальную специальную подготовку!

Специализированная реанимация выполняется медработниками бригад скорой медицинской помощи или МЧС.

Легочно-сердечная реанимация (ЛСР) включает в себя 3 основных этапа: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание) и непрямой массаж сердца.

При наличии симптомов клинической смерти у пострадавшего

нужно:

1.Вызвать бригаду скорой помощи и немедленно приступить к ЛСР

1.ЛСР является эффективной, если после остановки сердца прошло не более 4-5 мин. (происходят необратимые изменения в головном мозге).

2.Продолжать СЛР следует не менее 20-30 мин. после клинической смерти или до приезда врачей.

3.При поражении электрическим током, утоплении или общем замерзании ЛСР можно проводить длительно, до момента появления признаков жизни или признаков биологической смерти.

4.Признаки эффективности ЛСР – улучшение цвета кожи лица, сужение зрачков; при отсутствии пульса, но появлении этих признаков ЛСР можно продолжать неограниченное время.

5.Основными признаками эффективности ЛСР является появление основных признаков жизни: пульса на крупных артериях и спонтанных

42

43

вдохов;

6. После появления признаков жизни пострадавшего при продолжающемся проведении реанимационных мероприятий следует транспортировать в ближайшее лечебное учреждение

ЛСР не проводится при:

-наличии признаков биологической смерти; -наличии признаков жизни;

-при травмах, несовместимых с жизнью;

-при наличии неизлечимых заболеваний в их конечной стадии;

-если есть угроза жизни реаниматор

Практ.занятие 2. Навыки оказания первой помощи

пострадавшим в ЧС

Внимание!

Перед выполнением ЛСР наносится прекардиальный удар – резкий удар кулаком по грудной клетке в проекции нижней трети грудины. Однако данный способ исключен из протокола Американской ассоциации кардиологов с 2004 года как малоэффективная, а иногда и опасная процедура (способная нанести травму).

Навыки ЛСР:

1)Обязательное обеспечение проходимости дыхательных путей - освобождение рта и глотки от инородных тел, слизи, пищевых масс.

2)Сочетание закрытого (наружного, непрямого) массажа сердца с искусственной вентиляцией лѐгких (ИВЛ).

3)Надавливание на грудину (массажный толчок) проводится после ИВЛ, во время выдоха больного.

4)Дыхательные движения стенок грудной клетки при каждой ИВЛ обязательны. Отсутствие их и выпячивание эпигастральной области при ИВЛ означает попадание воздуха в желудок из-за недостаточного разгибания головы.

5)При транспортировке пациента продолжается выполнение ИВЛ.

6)Признаки эффективности ЛСР – улучшение цвета кожи лица, сужение зрачков; при отсутствии пульса, но появлении этих признаков ЛСР можно продолжать неограниченное время.

Этапы сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Необходимо уложить больного на спину, расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку, и выполнить три основных этапа ЛСР: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца.

1.Обеспечить проходимость дыхательных путей:

−запрокинуть голову, положив одну руку на лоб, а другой рукой,

43

44

приподняв шею, обеспечить выпрямление дыхательных путей;

−выдвинуть нижнюю челюсть вперед: корень языка выходит вперед – открывается вход в гортань;

−удалить инородные тела, слизь, кровь из ротоглотки резиновой грушей, пальцем и салфеткой. Палец проводится по внутренней поверхности щеки за основание языка и механически извлекаются застрявшее инородное тело, слизь, остатки пищи и пр. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не выполнив этих действий!!!

Открыть рот можно несколькими способами:

−перекрестным движением большого и указательного пальцев, введенных за губы, между резцами;

−пальцем, заведенным за нижние резцы в виде крючка;

−!!!отжать нижнюю челюсть большими пальцами, расположенными на подбородке, при запрокинутой голове!!!!

2.Искусственная вентиляция легких может осуществляться

несколькими способами: «рот в рот», «рот в нос», и при наличии в арсенале вспомогательных средств (с помощью мешка АМБУ, воздуховода и др.).

Способ ИВЛ «рот в рот». Положить салфетку на рот пострадавшего. Одна рука удерживает выдвинутую нижнюю челюсть и открывает рот, вторая находится на лбу (запрокидывает голову и пальцами закрывает нос). Реанимирующий вдыхает в открытый рот пострадавшего воздух с частотой 12–15 раз в минуту. При вдохе грудная клетка реанимируемого должна подниматься, а вне вдоха – опускаться. Соотношение вдох-выдох составляет по времени 1:2.

Способ ИВЛ «рот в нос» аналогичен способу «рот в рот», только воздух вдувается через носовые ходы пострадавшего. Следует закрыть рот пострадавшего левой рукой, прижимая нижнюю челюсть к верхней и подтягивая подбородок кверху. По возможности открывать рот пострадавшему между вдуваниями, чтобы воздух мог выйти во время выдоха. Проводится способ в случае повреждения рта или нижней челюсти.

Помните! Дыхательные движения стенок грудной клетки при каждой ИВЛ обязательны. Отсутствие их и выпячивание надпупочной области означает попадание воздуха в желудок из-за недостаточного разгибания головы. Если воздух попадает в желудок, необходимо через каждые 5

ИВЛ надавливать кулаками на область пупка!

3. Закрытый (наружный) массаж сердца

Сердце расположено между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Во время сжатия сердца путѐм прогибания грудины, кровь из полостей сердца выталкивается – создается искусственное кровообращение. Каждое правильное надавливание на грудину заменяет

44

45

1 сердечное сокращение!!!!

Техника выполнения закрытого массажа сердца:

1больной лежит на твердой поверхности и находится на уровне колен реаниматора;

2руки реаниматора прямые;

3точка приложения – переход средней в нижнюю треть грудины (определите точку на два пальца выше нижнего края грудины);

4давление на грудину производится проксимальной частью ладоней;

5ладонь верхней руки ложится на тыл нижней;

6пальцы рук, во избежание повреждения ребер, максимально приподняты;

7при толчкообразном надавливании грудина у взрослого пострадавшего должна прогибаться на 4–5 см;

8не отрывая от грудины рук, дождаться пока грудная клетка вернется в исходное положение;

9частота надавливаний на грудину у взрослых 80–90 в минуту.

Сочетание массажа сердца и ИВЛ

Если искусственное дыхание проводит один реаниматор, а другой – закрытый массаж сердца, то соотношение вдоха и сдавления грудной клетки составляет 1:4. Надавливание на грудину (массажный толчок) проводится после ИВЛ, во время выдоха больного. При выполнении реанимационных мероприятий одним человеком на два-три вдоха проводится 15 сдавливаний грудины (соотношение

2: 10 или 3:15).

ВНИМАНИЕ! Детям до 5 лет вдувание воздуха следует производить одновременно и в рот, и в нос.

Массаж сердца детям первого года жизни делают, надавливая с частотой 100 - 120 раз в минуту на грудину кончиками указательного и среднего пальцев; детям старшего возраста - основанием ладони одной руки с частотой 100-120 раз в минуту.

ПОМНИТЕ!

Каждые 1-2 минуты необходимо пробовать определять пульс на сонной артерии!

Если началась рвота, голову пострадавшего следует повернуть на бок, очистить полость рта и продолжить ИВЛ.

Признаками эффективности ЛСР являются:

сужение зрачков

наличие пульса на крупных артериях;

появление спонтанных вдохов;

уменьшение цианоза и бледности кожи.

*Реанимационные мероприятия продолжаются 20-30 мин после появления признаков клинической смерти!!!

45

46

Рис. 43: а - восстановление работы сердца ударом кулака в область сердца;

б - запрокидывание головы; в - выдвижение нижней челюсти

Рис. 39 Место соприкосновения руки и грудины при массаже сердца

Рис. 38 Схема непрямого массажа сердца: а - наложение рук на грудину;

б - нажатие на грудину.

46

47

Рис. 40 Положение максимального затылочного разгибания

Рис. 41 Проходимость верхних дыхательных путей: неправильное положение головы (а);

правильное положении головы (б), корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают вход в гортань

Рис. 42 Губы плотно прижаты ко рту больного, делается энергичный выдох.

ШОК – комплекс ответных реакций организма, направленных на выживание!

Тяжелым наружным повреждениям (переломы костей, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговые травмы) сопутствует травматический шок. Основные факторы, вызывающие травматический шок – сильное болевое раздражение и потеря больших объемов крови. Кроме того, причиной шока может быть быстро развивающаяся сердечная слабость, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный шок), аллергические реакции, переливание несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), тяжелые инфекции (септический шок). Шок – это критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся выраженными нарушениями функций всех органов и систем, в основе которых лежит

47

48

недостаточность кровоснабжения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы.

При шоке ведущая роль принадлежит нервной системе. Раздражение, вызванное причиной шока, передается в ЦНС, приводит к ее возбуждению и перевозбуждению, а затем к торможению и истощению коры головного мозга и других жизненно важных центров, в том числе и сосудодвигательных. В результате перечисленных изменений отмечается понижение сосудистого тонуса и резкое снижение АД. Для развития шока имеет большое значение физическое переутомление, длительная бессонница, охлаждение, кровопотеря, психические потрясения и т.д.

Различают две фазы шока: эректильную (протекает с возбуждением), не продолжительную и не всегда уловимую, и торпидую (вялую) – характеризуется угнетением деятельности нервной системы и внутренних органов. Вторая фаза шока подразделяется на четыре степени:

Шок I степени (легкий). Пострадавший бледен, сознание, как правило, ясное, легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. Пульс учащен, 90100 ударов в минуту.

Шок II степени (средней тяжести). Выраженная заторможенность, вялость. Пульс 120-140 ударов в минуту.

Шок III степени (тяжелый). Сознание сохранено, но спутано, сопор. Кожные покровы землисто-серого цвета покрыты холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. Пульс 140-160 ударов в минуту.

Шок IV степени (предагония или агония). Сознание отсутствует. Пульс не определяется.

Общие признаки и симптомы шока:

беспокойство, возбудимость, переходящие в спутанность сознания и кому;

бледность, синюшность кожных покровов, холодный пот;

гипотермия (кроме септического шока) – холодные конечности...

тахикардия, слабый нитевидный пульс;

падение артериального давления (<90/60 мм.рт.ст.);

одышка, нарушение ритма дыхания;

отсутствие или резкое снижение количества выделяемой мочи.

Первая помощь при шоке:

Должна быть направлена на устранение причин шока – уменьшение болей, остановка кровотечения, обеспечение улучшения дыхания и сердечной деятельности. Следует предупредить общее охлаждение, пострадавшего согреть, дать горячее питьѐ!

48

49

Последовательность проведения мероприятий при ранениях и травмах:

*остановить наружное кровотечение; *зафиксировать голову при малейшем подозрении на травму шейного

отдела позвоночника (воротник Шанца, мешочки с песком и пр.); *обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из

верхних дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение «голову на бок», исключающее попадание в дыхательные пути рвотных масс),

*при неэффективном самостоятельном дыхании или его отсутствии приступить к искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»;

*закрыть имеющиеся раны первичной повязкой; *выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или

обширных повреждений тканей конечностей, перелома костей таза, позвоночника;

*укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения, являющегося дополнительным шокогенным фактором;

*обеспечить бережную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.

*пострадавшему, находящемуся в сознании, если у него исключена травма брюшной полости, можно дать сладкий чай, небольшое количество алкоголя (100г коньяка или водки), питье (1/2 чайной ложки пищевой соды и 1 чайную ложку поваренной соли на 1 л воды).

*целесообразно применение ненаркотических обезболивающих средств (баралгин, анальгин, кетанов).

*следующей важнейшей задачей первой помощи является организация скорейшей транспортировки пострадавшего в стационар. Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить!!!

Практ. занятие 3. Первая помощь пострадавшим в ЧС

1. Повторение этапов ЛСР. ПП при ШОКЕ.

2. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ (СДС).
СДС (травматический токсикоз,	краш-синдром)	развивается
при разрушениях, обвалах, авариях у 4-5 % пострадавших, при
этом СДС нижних конечностей наблюдается у 80 % из них,
СДС верхних конечностей – у 6 %.
СДС – комплекс патологических изменений, которые развиваются в
организме вследствие поступления	в кровоток	токсических веществ,

49

50

образующихся в тканях в результате длительного (4–6 ч и более) сдавливания конечностей тяжелыми предметами.

В придавленных конечностях при пережатии сосудов в тканях нарушается кровообращение и обмен веществ, в связи с чем интенсивно накапливаются недоокисленные продукты обмена, продукты разрушения тканей, крайне токсичные для организма.

Сразу же после освобождения и восстановления кровообращения в организм поступает большое количество токсинов. Всасываясь в кровь, продукты распада воздействуют на жизненно важные органы, в крови появляется свободный миоглобин в результате повреждения мышечных волокон. Молекулы миоглобина повреждают канальцы почек, что приводит к острой почечной недостаточности. Уже в первые сутки моча приобретает ярко-красный цвет, а в последующие сутки, по мере развития почечной недостаточности, выделение мочи полностью прекращается.

Тяжесть протекания болезни зависит от длительности сдавливания и обширности повреждения тканей.

Легкая степень - до 4 часов давления

Средняя степень - 4– 6 часов

Тяжелая степень - 6 – 8 часов

Крайне тяжелая - более 8 часов

Периоды травматического токсикоза. Клиническое течение синдрома длительного сдавливания делят на 2 периода – период компрессии и посткомпрессионный период. В период компрессии сохраняется сознание, но бывает депрессия, заторможенность, реже возбуждение. Жалобы обусловлены болями в сдавленной конечности.

Ранний посткомпрессионный период длится первые 3 дня. Пострадавшие ощущают сильные боли в освобожденных конечностях, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, наступает отек поврежденной конечности. Кожа приобретает багрово-синюшную окраску, появляются пузыри, наполненные светлой или кровянистой жидкостью. Боли появляются не сразу после освобождения из-под завала, а спустя некоторое время, иногда 6–10 ч.

Если пострадавшим не будет оказана полноценная помощь, смерть может наступить в течение 1–2 сут.

Промежуточный период (период острой почечной недостаточности) длится 4–10 дней. С 4–5-го дня болезни начинаются явления острой почечной недостаточности. Общее состояние ухудшается, появляются тошнота, рвота, сонливость, запах мочевины изо рта. Суточное отделение мочи резко уменьшается или прекращается. В раннем и промежуточном периоде умирает до 50 % пострадавших.

Поздний период длится с 10–12-го дня до 2 месяцев. На фоне улучшения общего состояния уменьшается отек. Выявляются очаги омертвения кожи,

50