Соматизированные психические расстройства с акцентом на опорно-двигательной системе

Здесь чаще всего ошибочно устанавливается диагноз остеохондроза позвоночника, его сосудистых и неврологических осложнений. Клиническая картина включает в себя астенические симптомы, сенестопа-тические проявления, кинестезии (расстройства мышечной чувствительности) и нарушения "схемы тела (В. Г. Остроглазов). Эти явления сопровождаются объективным нарушением позы и произвольного движения, которые внешне кажутся непонятными, странными. При специальном расспросе удается выяснить их функциональную связь со сложными проприоцептивными мышечными ощущениями и расстройствами образа тела, которые таким образом становятся понятными в их необычных выразительных проявлениях. Подобные двигательные расстройства, выступающие в едином комплексе с расстройствами мышечного чувства, гиперпатиями и сенестопатиями, указывают на общность целесообразного генеза всех выявляющихся симптомов. Дифференциально-диагностическим отличием от вертеброгенных расстройств чувствительности можно считать несоответствие этих ощущений и жалоб зонам топографической иннервации, динамичность миграции этих ощущений, усиление которых не связано с длительной нагрузкой, наличие первичных, независимых от движений, патологических ощущений и обманов мышечного чувства. Различные двигательные расстройства, в том числе и моторные навязчивости, приступы внезапной мышечной слабости, различные сложные позы не объяснимы с точки зрения пора-

жения корешков спинного мозга. При сенестопатических явлениях в конечностях иногда ошибочно диагностируется болезнь Рейно, которая исключается объективными методами исследования.

Лечениескладывается из применения транквилизаторов, таких как феназепам (1,5-2 мг/сут), лоразепам (до 5-6 мг/сут), в комбинации с антидепрессантами (анафранил 50-75 мг/сут, амитриптилин 75-100 мг/сут). При ажитированных сенестоалгиях вводится раствор реланиума (до 15-20 мг/сут), раствор амитриптилина (50-75 мг/сут). Нейролептическая терапия — пропазин до 50-100 мг/сутки, этаперазин до 25-30 мг/сут.

Истерический неврозпроявляется характерными истерическими стигмами ("клубок" в горле, "астазия-абазия", двигательные реакции с выразительными движениями), которые провоцируются всегда внешними факторами (обида, конфликт, недостаточное внимание) и поэтому носят обманчивый характер. В ряде случаев "истерические припадки" заменяются "соматизированными" проявлениями — "конверсионная истерия" по Брике. У таких больных "соматизированные" расстройства всегда в большей или меньшей степени демонстративны, выразительны, подчеркнуты, изменчивы, поведение характеризуется капризностью, во внешнем облике обращают на себя внимание черты психического инфантилизма (незрелость мышления, подчиняемость, внушаемость, фантазирование, мечтательность, слабость волевых побуждений). Чаще всего истерический невроз развивается на фоне истерической психопатии и имеет тенденцию к развитию симптоматики, если ситуация остается неблагоприятной для больных (уход в болезнь).

Лечение:гипносуггестивная терапия, "малые нейролептики" — неулептил (по 20-30 мг в капсулах, либо каплях), галоперидол в каплях (по 5-7-10 мг/сут) либо финлепсин (по 100-300 мг/сут). Большое значение имеют социореабилитирующие мероприятия.

Невроз навязчивых состояний (F42 по МКБ-10)в соматической практике встречается крайне редко. Здесь клиника характеризуется навязчивостями различного содержания (нозофобии, нозогении, клаустрофобия, агорафобия, оксифобия, мизофобия, лиссофобия и др.), которые возникают после психотравмирующих переживаний, как правило, у астенических или ананкастных личностей.

Лечение.Бензодиазепиновые транквилизаторы — альпразолам, диазепам (можно сублингвально). Трициклические антидепрессанты -имипрамин в сочетании с транквилизаторами, кломипрамин, пропазин. Психотерапия. 22

Таким образом, очевидна связь неврозов с особенностями личности и внешней, неблагоприятно складывающейся ситуацией (например, стресс), что и приводит к соматизированным реакциям по типу вегетативного психосиндрома ("вегетативные маски неврозов"). Отсюда важность комплекса реабилитационных мер — психологических, социальных, медикаментозных.

В современной классификации психических заболеваний МКБ-10 и DSM-iyсоматизированные расстройства называются соматоформ-ными (F-45).Под соматоформными расстройствами понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предполагать соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными исследованиями.

Если физические расстройства и присутствуют, они не объясняют природу и озабоченность больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Это может иметь Место даже при наличии очевидных тревожных и депрессивных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики — часто явление, разочаровывающее как для пациента, так и для врача. При этих расстройства^ часто отмечаются не резко выраженное истерическое поведение, направленное с целью привлечь внимание, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания, и предложения дальнейших осмотров и обследований. В соответствии' с МКБ-10 выделяют соматизированное расстройство, малодифференцированное соматоформное расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию (сердечно-сосудистая, желудочно-кишеч-ная система и др.), хроническое соматоформное болевое расстройство. Таким образом, новая рубрика "соматоформное расстройство" фактически включает в себя невротические, соматизированные пограничные психические расстройства, клиника и терапия которых были проанализированы с позиций отечественной психиатрии и диагностики личности. По мнению В. В. Калинина, "соматизации" психических нарушений способствуют алекситимия (особая бедность мышления, "мышление диспетчера", неспособность выражать свои душевные переживания), что было отмечено впервые в работах П. Сифнеос (1974 г.). Терапия соматофорных расстройств включает в себя применение транквилизаторов (феназепам, лоразепам), антидепрессантов (анафранил, леривон и др.), этаперазин, пропазин.

23