Диагностический алгоритм

1. Жалобы:

- приступообразные боли в области правого подреберья с типичной иррадиацией: в правое плечо и лопатку, поясничную область;

- рвота 1-2 кратная.

2. Объективные данные:

- пальпируемый болезненный желчный пузырь;

- напряжение и болезненность в области правого подреберья.

Симптомы общие:

- симптом Щеткина-Блюмберга;

- симптом Раздольского, зона Раздольского (в сантиметрах).

Патогномоничные:

- симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

- симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками правой грудинно-ключчно-сосцевидной мышцы

- симптом Кера - болезненность при толчкообразном надавливании в точке желчного пузыря

- симптом Мерфи - большой палец располагают в проекции желчного пузыря, больного просят вдохнуть. В момент выхода дна желчного пузыря из-под реберной дуги и касания пальца исследующего происходит прерывание вдоха.

3. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

– лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ;

повышение билирубина (в 30 % случаев – механическая желтуха).

Дифференциальная диагностика желтух

Механическая	Присту­пообраз­ные бо-ли, пред-шеству-ющие желтухе	Интен­сивно окра­шенная моча Ахолич-ный кал	Отсут­ствие желчи на ФГДС	Расшире­ния внут­ри- и вне-печеноч­ных про­токов при УЗИ	Повыше­ние били­рубина за счет пря­мой фракции	Позднее повыше­ние транс-аминаз до невы­соких цифр	Умерен­ный лей­коцитоз и СОЭ
Паренхиматозная	Посте­пенно усили­вающие­ся боли на фоне нараста­ющей желтухи	Измене­ния цвета испраж­нений может не быть	Есть желчь в 12п.к.	Протоки при УЗИ не изме­нены	Повыше­ние били­рубина за счет обе­их фрак­ций	Раннее и до высо­ких цифр повыше­ние транс-аминаз	Лейкоци­тоз, сдвиг формулы влево

Инструментальные методы исследования:

УЗИ − увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и расслоение его стенок, неровность контуров, в просвете - включения (рис. 3.)

Рис. 3. Сонограмма желчного пузыря при остром калькулезном холецистите.

Лапароскопия − выпот (серозный, серозно-фибринозный и т. д.) в подпеченочном пространстве, воспалительные изменения (соответствующие конкретной форме воспаления), фибринозные наложения на органах (начиная с флегмонозной формы).

Лечение

Консервативное:

– дезинтоксикация;

– голод на 2-3 дня;

– гипотермия пр. подреберья;

– спазмолитики;

– анальгетики;

– антибиотики.

Оперативное:

– экстренное (при наличии перитонита), до 6 часов;

– срочное до 24 часов;

– отсроченное: раннее (на 1-3 сутки при отсутствии эффекта от консервативного лечения);

– позднее (на 14 и более сутки − в «холодном» периоде);

– плановое.