Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции

ние начинается остро с повышения температуры тела, головной боли, слабости, схваткообразных болей в животе, однократной рвоты. Одновременно или через несколько часов от начала заболевания возникает дисфункция кишечника по типу энтероколита – жидкий стул калового характера до 4-8 раз в сутки с примесью мутной слизи, иногда зелени и прожилок крови. Тенезмов и стула в виде «ректального плевка» не наблюдается. Энтеротоксигенными эшерихиозами чаще болеют дети в возрасте от 1 до 3 лет. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 3 суток. Заболевание, как правило, протекает по типу холероподобного гастроэнтерита. Отмечаются многократная рвота, частый (до 10-15 раз в сутки) водянистый брызжущий стул без патологических примесей, приступообразные боли в животе. Температура тела нормальная, дефекация безболезненная. У части больных развиваются явления токсикоза с эксикозом. Энтеротоксигенный эшерихиоз протекает доброкачественно, нормализация стула происходит на 4-6 сутки, выздоровление – на 7-10 сутки. Однако, у детей раннего возраста возможно развитие тяжелых форма заболевания, даже с летальным исходом. Ротавирусная инфекция одна из наиболее распространенных кишечных инфекций у детей. Инкубационный период короткий и длится от 15 часов до 1 – 3 дней. Заболевание начинается с одновременного появления повышенной температуры, интоксикации, диареи и рвоты. С первого дня болезни, чаще до проявлений рвоты и диареи, появляются симптомы катарального поражения верхних дыхательных путей, такие как гиперемия зева, слизистые выделения из носа, покашливание. Температура тела повышается до фебрильных цифр. Рвота предшествует жидкому стулу либо появляется одновременно с ним. Она может быть от 2 до 10-12 раз. С первых дней, либо через 1-2 дня от начала заболевания, появляется обильный кашицеобразный, но чаще водянистый стул желтоватой или белесовато-серой окраски, со зловонным кислым запахом, пенистый, без патологических примесей. Позывы к дефекации возникают внезапно, сопровождаются урчанием кишечника и болью в животе. При осмотре больного обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, появление «мраморного рисунка» кожи у детей первого года жизни, сухой обложенный язык, разлитая умеренная гиперемия ротоглотки, повторная рвота, как правило связанная с приемом пищи или воды. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Вздутие живота и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Боли в эпигастрии или по всему животу без четкой локализации, умеренно выраженные или схваткообразные, сопровождающиеся урчанием в животе. На фоне многократного водянистого стула и рвоты развивается эксикоз II-III степени, гемодинамические нарушения. Дегидратация, дисбаланс электролитов, нарушение микроциркуляции обуславливают развитие метаболического ацидоза. Выделение вируса является основополагающим в лабораторной диагностике ротавирусной инфекции. Материалом для вирусологических исследований служат фекалии больных. С наибольшим постоянством вирус обнаруживают в фекалиях в первые 2-3 дня болезни. Наиболее широко применяемые методы – ИФА, РНГА и РЛА. Возможно обнаружение вирусных частиц с помощью электронной микроскопии (ЭМ), иммунноэлектронной микроскопии (ИЭМ), метода коагглютинации, иммуноцитохимической детекции ротавируса, иммунофлюоресценции, ПЦР.

Эксикоз. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений кишечных инфекций у детей является обезвоживание (эксикоз). Выделяют изотонический, соледефицитный (гипотонический) и вододефицитный (гипертонический) типы обезвоживания. Изотонический тип характеризуется пропорциональной потерей солей и воды. Клинически выражается вялостью, слабостью, сонливостью ребенка. Кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, диурез уменьшен. Уровень электролитов в крови нормальный, сгущение крови. Соледефицитный тип обычно развивается при длительном поносе, неадекватной инфузионной терапии. Клинически отмечается тяжелое состояние: вялость, адинамия, заторможенность, повторная рвота, вздутие живота, кожа холодная, бледная с мраморным рисунком, тонус мышц снижен, диурез уменьшен, артериальное давление низкое, тоны сердца приглушены, дыхание редкое. Уровень натрия и калия в крови снижен. Вододефицитный тип эксикоза проявляется выраженной жаждой, беспокойством, возбуждением. Кожа и слизистые оболочки сухие, тонус мышц умеренно снижен, дыхание учащено, диурез незначительно уменьшен. Уровень электролитов в крови повышен, небольшое сгущение крови. Также эксикоз разделяется по степени тяжести.

Таблица 24

Оценка степени тяжести обезвоживания у детей с острыми кишечными инфекциями

Признак	Степень обезвоживания при острой потере массы тела
	До 5% (1 степень)	5-10% (2 степень)	Более 10% (3 степень)
Стул	3-5 раз в сутки	До 10 раз в сутки	Частый, без счета

121

Рвота	Редкая		Повторная	Многократная
Общее состояние	Средней тяжести		Тяжелое	Очень тяжелое
Жажда	Умеренная		Резко выраженная	Может отсутствовать
Тургор тканей	Сохранен		Снижен	Кожная складка не рас-
				правляется
Слизистые оболочки	Влажные		Суховаты, слегка гипе-	Сухие, яркие
			ремированы
Большой родничок	Нормальный		Слегка запавший	Втянут
Глазные яблоки	Нормальные		Мягкие	Западают
Цианоз	Отсутствует		Умеренный	Резко выражен
Тоны сердца	Громкие		Приглушены	Глухие
Ритм сердца	Нормальный		Умеренная тахикардия	Выраженная	тахикар-
				дия
Артериальное дав-	Нормальное	или	Диастолическое повы-	Снижено
ление	слегка повышено		шено
ЦВД	Нормальное		Снижено	Отрицательное
Сознание	Нормальное		Возбуждение или сон-	Нарушено
			ливость, вялость
Реакция на боль	Выражена		Ослаблена	Отсутствует
Голос	Нормальный		Ослаблен	Часто афония
Конечности	Теплые		Холодные	Очень холодные
Температура тела	Нормальная		Часто повышена	Часто снижена
Диурез	Сохранен		Снижен	Значительно	снижен
				(менее 10мл/кг)
Дыхание	Нормальное		Умеренная одышка	Пародоксальное
РН	Норма		7,3 и ниже	Резко снижено
ВЕ	Норма		До -10	Ниже –20

Основные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей

Комплексное лечение ОКИ включает: лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую (регидратационную) и симптоматическую терапию, а также ферментотерапию, коррекцию дисбиотических нарушений в кишечнике и иммунотерапию. Диетотерапия. Дети раннего возраста, находящиеся на естественном вскармливании должны получать грудное молоко. При искусственном вскармливании вид заменителя грудного молока зависит от типа диареи. При инвазивных и секреторных диареях рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, обогащенных пробиотиками (НАН1, НАН2, Нутрилак Бифи, Бифидус и т.д), кисломолочных смесей («Нутрилон-низколактозный», «НАН-безлактозный», «Мамекс безлактозный»), при отсутствии атопического дерматита, пищевой аллергии и риска развития аллергических заболеваний можно рекомендовать смеси на основе соевого белка («Фрисосой»,Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Хумана СЛ и др) при тяжелом течении заболевание показаны смеси с частичным или полным гидролизом белка (НАН ГА, Нутрилак ГА, Фрисолак ГА, Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Прегистимил и др). При осмотических диареях необходимо перевести ребенка на низколактозные и безлактозные смеси (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри), при грудном вскармливании добавить ферменты (Лактазим, Ти-лактаза). Объем питания зависит от степени тяжести заболевания: при легких степенях уменьшается на 15-20%, при среднетяжелой – на 2030%, при тяжелой: на 30-50%. кратность кормления также зависит от тяжести состояния и составляет от 6 до 10 раз в сутки с уменьшением разового объема. Недостающий объем питания восполняется за счет жидкости энтерально или парентерально. Детям старше года из питания исключают продукты усиливающие перистальтику кишечника (ржаной хлеб, сухари из ржаного хлеба, сдобные, хлебобулочные и кондитерские изделия, цельное молоко, йогурт, ряженка, сливки, каши на цельном молоке, бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, овощи и фрукты без термической обработки, ягоды, виноград, крепкие мясные и рыбные бульона, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, маринады). В острые период разрешается отварной рис, печеные яблоки, сухари из белого хлеба, бананы. При уменьшении проявлений кишечной дисфункции вводятся мясные суфле из курицы, кролика, говядины, картофельное пюре на воде, овощные супы, кисели, компоты из яблок и изюма, безмолочные каши, галетное не сдобное печенье. Регидратационная терапия. Основным патогенетическим методом лечения ОКИ является восполнение потерянной жидкости. При экси-

122

козе I и II степени используется метод оральной регидратации. При секреторной диарее препаратами выбора является Редирон и Глюкосолан (Цитроглюкосолан) характеризующиеся высоким содержанием солей и высокой осмолярностью. При осмотической и инвазивной диарее показаны гипосомолярные растворы – Гастролит и ORS-200. Пероральная регидратация при наличии обезвоживания I-II степени проводится в два этапа. I этап – в первые 6 часов от начала лечения проводится ликвидация водно-солевого дефицита, имеющего место к началу лечения.

						Таблица 25
	Расчет количества жидкости для оральной регидратации
Масса тела, кг		Количество раствора в мл
	1 степень эксикоза			2 степень эксикоза
	за 1 час	за 6 часов		за 1 час		за 6 часов
5	42	250	66			400
10	83	500	133			800
15	125	750	200			1200
20	167	1000	266			1600
25	208	1250	333			2000
30	249	1500	400			2400
40	332	2000	530			3200

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Регидрон и другие солевые растворы можно сочетать с введением бессолевых растворов (чай, вода, отвар изюма и кураги без сахара, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении: 1:1 – при выраженной водянистой диарее; 2:1 – при потере жидкости, преимущественно с рвотой; 1:2– при потере с перспирацией (при гипертермии и умерено выраженном диарейном синдроме); при синдроме энтероколита при инвазивных ОКИ. Солевые и бессолевые растворы чередуется, но не смешиваются друг с другом.

Показания к парентеральной регидратации: тяжелые формы обезвоживания (II и II-III степень) с признаками гиповолемического шока; инфекционно-токсический шок; сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; олигоурия и анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации; неукротимая рвота; нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации в течение первых 2-х дней лечения; неэффективность пероральной регидратации в течение суток. Лечение больного проводится в отделении или палате интенсивной терапии с ежечасным мониторингом ЧСС, АД, количества введенной и потерянной жидкости. Объем вводимой внутривенной жидкости в первый день составляет 120 –180 мл/кг/сут и зависит от степени потери жидкости. После ликвидации обезвоживания объем инфузии уменьшается, но расширяется объем оральной регидратации. Состав водно-солевых растворов рассчитывают в зависимости от типа эксикоза. При изотоническом типе применяют солевые растворы (раствор Рингера, Лактосоль, Квартосоль и др.) и 10% раствор глюкозы в соотношении 1:1, при соледефицитном типе –2:1 и 3:1, при вододефицитном типе –1:2, 1:3. При наличии признаков гиповолемического шока в первый час лечения внутривенно вводятся коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, альбумин) в объеме до 1/3 от общего объема инфузии, а также вводят глюкокортикоиды (преднизолон) из расчета 2-3 мг/кг внутривенно, антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства.

Этиотропная терапия кишечных инфекций зависит от патогенетических механизмов, лежащих в основе развития ОКИ, предполагаемой на основании клинико-эпидемиологических данных этиологии болезни, тяжести и фазы заболевания, возраста больных, сопутствующей патологии, особенностей иммунной реактивности организма. Антибиотики и химиопрепараты показаны: больным с инвазивными диареями в острой фазе болезни и при клинически выраженном обострении (рецидиве); при тяжелых формах ОКИ (независимо от этиологии и возраста); при среднетяжелых формах болезни детям до 2 лет, при шигеллезах - независимо от возраста, при явлениях геморрагического колита; при легких формах болезни детям до года «группы риска», при явлениях геморрагического колита; больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией – не зависимо от возраста больного и тяжести болезни; больным любого возраста с генерализованными формами ОКИ. Препараты I ряда («стартовые») - эрцефурил, фуразолидон, макмирор, цефуросим, цефиксим или рифаксимин. Препараты II ряда («альтернативные») - обычно назначаются в стационаре при неэффективности препаратов 1 ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также

123

в случае поступления в поздние сроки - амоксициллин/клавулановая кислота (детям первых месяцев жизни), препараты налидиксовой кислоты, аминогликозиды II поколения внутрь, по показаниям – в сочетании с парентеральным их введением; макролиды II поколения. Препараты III ряда («резерва») рекомендуются применять только в стационарных условиях : при тяжелых и генерализованных формах ОКИ детям «группы риска» - как стартовые; при среднетяжелых и тяжелых формах болезни – в случае неэффективности препаратов II ряда. Назначаются рифампицин, альфа нормикс (рифаксимин), цефалоспорины III-IY поколения (цефтибутен, цефтазидим и др.), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин - детям старше 12 лет, до 12 лет - только по витальным показаниям), карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При наличии клинического эффекта в острой фазе заболевания рекомендуются курсы лечения 5-7 дней. Клиническая неэффективность препарата в течение первых 3 дней является основанием для смены антибиотика или химиопрепарата. Иммунотерапия. Используют КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат), который содержит иммуноглобулины трех основных классов – IgG (50%), IgM (25%), IgA(25%) и характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям (шигеллы Зонне, сальмонеллы, эшерихии), ротавирусам, а также к другим грамотрицательным микроорганизмам (псевдомонады, стафилококки, клебсиеллы и др.). Также применяют рекомбинантные интерфероны – Виферон - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах. В его состав входят человеческий рекомбинантный α-итерферон, мембраностабилизирующие препараты и основа (масло какао). Доказана эффективность комбинированного препарата Кипферон, содержащего КИП и гамма-интерфероны. Энтеросорбенты. Показано назначение при появлении первых симптомов. Препаратом выбора является неосмектит (Смекта), который обладает этиотропным действием (абсорбция вирусных частиц и бактериальных токсинов), патогенетическим (дезинтоксикационный, антипиретический, антидиарейный) и при вирусных диареях мукопротективным эффектом. Также возможно назначение энтеросгеля и лактофильтрума. Пробиотики. Препараты содержащие пробиотические культуры оказывают этиотропное действие за счет механизмов микробного антагонизма, кроме того способствуют нормализации процессов пищеварения, кишечной моторики, выработки витаминов, секреторных иммуноглобулинов, эндогенного интерферона, повышения всасывания воды и электролитов (патогенетическое действие). Назначают препараты бифиформ, Нормобакт, Линекс, Йогулакт и т. д. Ферментотерапия. Заместительную ферментотерапию при ОКИ у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ. Препараты выбирают в зависимости от типа диареи: при «инвазивных» диареях препаратом выбора является панкреатин или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, пангрол 400 и др.). При гастритах показано назначение протеолитических ферментов (абомин и др.), гастроэнтеритах - ферментов на основе панкреатина, при колитах -ферменты с высокой амилолитической активностью (панцитрат, панзинорм); при «осмотическом типе» диареи следует назначать ферменты с высокой амилотической активностью (лактаза, ти-лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.).

Также назначается симптоматическая терапия (жаропонижающие препараты, витаминотерапия и т. д.).

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими шигеллез и сальмонеллез. Дети в возрасте до 2 лет, находящиеся в домах ребенка, психоневрологических домах ребенка, школах – интернатах, других закрытых детских учреждениях после перенесенного шигеллеза и сальмонеллеза подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев. В течение 1-го месяца клинико – бактериологическое обследование проводят двухкратно с 2-недельным интервалом, в дальнейшем – 1 раз в месяц. Дети старше 2 лет, а также школьники, переболевшие шигеллезом Флекснера 2а, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием. Школьники после перенесенного шигеллеза (за исключением шигеллеза Флекснера 2а) наблюдаются в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование проводят дважды с интервалом 2-3 дня. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами хронической формы шигеллеза и больных с затяжным и хроническим течением сальмонеллеза всех возрастных групп осуществляют в течение 6 месяцев с ежемесячным однократным бактериологическим и копрологическим обследованием.

Критериями клинического выздоровления являются: полное восстановление сна, аппетита, эмоционального статуса, обязательная прибавка массы тела, а также – стойкая нормализация температуры, стула, гемограммы, копроцитограммы. В связи с тем, что санация от возбудителя, полная репарация слизистой кишечника и восстановление его нарушенных функций наступают

124

значительно позднее, чем исчезают клинические проявления болезни, дети, получавшие стационарное лечение, нуждаются в наблюдении участкового врача и проведении необходимого обследования и долечивания в амбулаторных условиях. Профилактика острых кишечных инфекций. Основой профилактики ОКИ является соблюдение правил личной гигиены, гигиены питания и водоснабжения. Необходимо соблюдение санитарного режима в детских учреждениях. Изоляция больного осуществляется на дому, в тяжелых случаях проводится госпитализация. В очагах инфекции проводится дезинфекция, осуществляется ежедневный контроль температуры тела и характера стула у лиц, контактировавших с больным.

125

				Таблица 26
	Лечение кишечных инфекций у детей
	Легкая форма		Среднетяжелая форма	Тяжелая форма
Вирусные ин-	безлактозные	смеси	безлактозная диета ре-	безлактозная диета (при
фекции	или грудное молоко с		гидратация в зависимо-	развитии тяжелой маль-
	препаратами	лактазы,	сти от степени эксикоза	абсорбции перевод на
	ферменты в возрастной		(оральная гипоосмо-	частичное парентераль-
	дозировке 7-10 дней;		лярными растворами	ное питание + гидроли-
	пробиотики в	возраст-	или инфузионная глко-	заты белка); инфузион-
	ной дозировке	в тече-	зо-солевыми раствора-	ная глюкозо-солевыми
	ние 14дней; энтросор-		ми 2:1 до купирования	растворами 1:1 и кол-
	бенты (Смекта по 1/2 -1		эксикоза – 2-4 дня);	лоидами в течение 3-5
	пакетику 3 раза в день,		этиотропные препараты	дней; этиотропные пре-
	Энтеросгель: детям до		(антиротавирусный	параты (КИП 5-10 дней
	2-х лет по 20 мл 3 раза		иммуноглобулин АРИГ	или циклоферон 5-7
	в день, 3-7 лет по 40 мл		по 3 мл КИП по 1-2 до-	дней или кипферон 5-7
	3 раза в день, 7-12 лет		зы 1-2 раза в день, раз-	дней); энтеросорбенты
	по 60 мл 3 раза в день,		веденный в воде или	7-10 дней; ферменты
	старше 12 лет по 80 мл		кипферон суппозито-	(10-14 дней); пробио-
	3 раза в день разведен-		рии по 1 суппозиторию	тики (10-14 дней)
	ного в воде препарата;		1 раз в день , с 1 года
	Лактофильтрум в дозе:		до 3-х лет 2 раза в день,
	детям с 6 мес до 1 года		старше 3-х лет по 1
	– по 1/3 таблетки 3 раза		суппозиторию 3 раза в
	в день, с 1 года до 3лет		день в течение 3 дней
	– ½ таблетки 3 раза в		или циклоферон 3 дня);
	день, от 3 до 7 лет – по		энтеросорбенты 5-7
	1 таблетке 3 раза в		дней; ферменты (10-14
	день, с 7 до 12 лет – по		дней); пробиотики в
	1-2 таблетке 3 раза в		возрастной дозировке
	день, старше 12 лет – 2-		(10-14 дней)
	3 таблетки 3 раза в
	день.) по 3-4 дня

Антибактериальные препараты по показаниям:

Перорально: нитрофураны (эрцефурил – до 2,5 лет по 100 мг 2-3 раза в сутки, старше 2,5 лет по 200 мг 3 раза в сутки; фуразолидон по 8-10 мг/кг/сут; макмирор 10-20 мг/кг/сут) или цефалоспорины 2-3 поколения (цефуросим (Зиннат) по 30 мг/кг/сут или цефиксим (Супракс) – 8 мг/кг/сут или рифаксимин (Альфа-нормикс) детям старше 12 лет по 600 мг каждые 8 часов) Парентерально: цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим (Зинацеф) 50-10 мг/кг/сут или цефаксим (клафоран) 50-100 мг/кг/сут и т.д.) или фторхинолоны (детям старше 12 лет) – ципрофлоксацин 10 мг/кг/сут или карбопенемы

Бактериальные	диета;	энтеросорбенты		диета;	регидратация	диета; инфузионная те-
инфекции	3 дня;	ферменты 7-10		(оральная или инфузи-		рапия (регидратация и
	дней;	пробиотики 7-10		онная терапия в зави-		дезинтоксика-
	дней.	При	наличии	симости от степени эк-		ция);энтеросорбенты 7-
	отягощенного		премор-	сикоза до его купиро-		10	дней;пробиотики 10-
	бидного фона подклю-			вания;	энтеросорбенты	14	дней; ферменты 10-
	чить нитрофураны или			5-7 дней; пробиотики		14	дней; парентераль-
	рифаксимин		детям	10-14 дней; ферменты		ные и пероральные ан-
	старше 12 лет			10-14 дней; этиотроп-		тибактериальные пре-
				ная терапия (нитрофу-		параты:
				раны	или цефалоспор-
				рины 2-3 поколения;
				КИП

126

Вопросы для тестового контроля

	№	Содержание вопросов	Эталоны
	п/п		ответов
	1.	Основной механизм инфицирования при кишечных инфекциях у детей является:	б
		а) воздушно-капельный, б) фекально-оральный, в) парентеральный
	2.	Характер стула при сальмонеллезе: а) жидкий, скудный, много слизи, в	б
		виде «ректального плевка» б) жидкий, обильный, водянистый типа «рисового
		отвара» в) жидкий, с большим количеством слизи, зелени, типа «болотной ти-
		ны»
	3.	Локализация патологического процесса при энтероинвазивном эшерихиозе:	г
		а) желудок, б) тонкая кишка, в) толстая кишка, г) любой отдел ЖКТ
	4.	Выраженная сезонность при ротавирусной инфекции: а) весенне-летняя,	б
		б) зимне-весенняя, в) осенне-зимняя
	5.	Для патогенеза ротавирусной инфекции у детей раннего возраста характерно: а)	а
		развитие осмотической диарее, б) развитие инвазивной диареи, в) развитие сек-
		реторной диареи
	6.	Чаще всего инвазивная диарея развивается при: а) вирусных инфекциях, б) холе-	в
		ре, в) бактериальных инфекциях
	7.	Холероподобное течение эшерихиоза вызывают: а)ЭПКП; б)ЭИКП; в)ЭТКП;	в
		г)все вышеперечисленные; д) данный характер течения не встречается при эше-
		рихиозах
	8.	При проведении оральной регидратации у ребенка с ротавирусной инфекцией	б,в
		препаратом выбора является: а) цитроглюкосолан, б) ORS-200, в) гастролит, г)
		регидрон, д) все вышеперечисленные
	9.	Антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций у детей не на-	в
		значаются: а) у детей первого года жизни «группы риска», б) у детей школьного
		возраста с легким течением шигеллеза, в) у детей дошкольного возраста при ро-
		тавирусной инфекции, г) у детей первых двух лет жизни
	10.	При изотоническом эксикозе соотношение глюкозы и солевых растворов: а) 1:1;	а
		б) 1:2; в) 2:1; г) 3:1; д) глюкоза не вводится

Ситуационные задачи:

	№	Содержание задач	Эталоны ответов
	п/п
	1	Ребенок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро: повы-	1.Дизентерия, острое течение,
		силась температура тела до 39ºС, была повторная рвота и	типичная форма, среднетяже-
		жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. На сле-	лая.
		дующий день стул участился до 10 раз, появились болез-	2. Посев кала на бактериологи-
		ненные позывы на дефекацию, стул приобрел слизистый	ческое исследование; РНГА с
		характер с прожилками крови. При осмотре: состояние	шигеллезными	диагностику-
		средней степени тяжести, температура тела 39,3ºС, вялый.	мами; билирубин и печеноч-
		Язык густо обложен белым налетом. Сухой. Дыхание ве-	ные пробы
		зикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 в	3. Диета –стол №4, оральная
		мин. Живот втянут. При пальпации болезненность в левой	регидратация	глюкозо-
		подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована.	солевыми растворами «Ора-
		Стул скудный с большим количеством слизи, прожилками	лит», «Цитроглюкосолан»; ан-
		крови. Мать ребенка здорова. Одновременно с ребенком в	тибактериальные препараты –
		разных группах детского сада заболело еще несколько де-	фурозолидон	или бисептол;
		тей (высокая температура, головная боль, жидкий стул).	ферментные препараты – ме-
		Общий анализ крови: Hb –130 г/л, эр. – 3,5 1012 /л, Le-	зим-форте, фестал; биопрепа-
		10*109 /л, палоч. –10%, сегм. –55%, эоз. –4%,лимф. –28%,	раты – бифидумбактерин, би-
		мон.-3%;СОЭ –22 мм/час.	фикол.
		РНГА с сальмонеллезным диагностикумом – отриц.
		Вопросы: 1. Предварительный диагноз; 2. План обследо-
		вания; 3. План лечения.

2.Мальчик 12 лет заболел остро, появились резкие боли в 1. Сальмонеллез, желудочно-

эпигастральной области. Тошнота. Многократная рвота.	кишечная форма, средней сте-
Доставлен бригадой «Скорой помощи». В приемном отде-	пени тяжести. 2. Бактериоско-
лении: состояние тяжелое, температура тела 38ºС, вялость,	пическое исследование фека-
однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные по-	лий, посев рвотных масс, кро-
кровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо	ви. Исследование РА и РНГА

127

обложен белым налетом. Зев розовый чистый. Дыхание	с сальмонеллезным диагности-
везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в мин. Тоны сердца при-	кумом.
глушены. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного на-	3. Водно-чайная	пауза	на
полнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезнен-	8 часов, затем диета –стол №4,
ность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не	оральная регидратация глюко-
увеличены. Сигмовидная кишка эластичная. Стул от нача-	зо-солевыми растворами «Ора-
ла заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зло-	лит», «Цитроглюкосолан»; ан-
вонный, типа «болотной тины». Мочеиспускание не на-	тибактериальные препараты		–
рушено. Эпидемиологический анамнез – в семье 4 челове-	фурозазолидон или	бисептол;
ка, здоровы. Мальчик употреблял в пищу пирожки с мя-	ферментные препараты – ме-
сом, купленные во время экскурсии по городу с классом.	зим-форте, фестал; биопрепа-
Анализ крови общий: Hb –130 г/л, эр. – 3,6 1012 /л, Le-	раты – бифидумбактерин,
12*109 /л, палоч. –10%, сегм. –60%, лимф. –28%, мон.-	смекта.
2%;СОЭ –25 мм/час.
Вопросы: 1.Предварительный диагноз;
2. Необходимые исследования; 3. Назначьте лечение.

3.В приемный покой инфекционной больницы доставлен 1. Эшерихиозная инфекция,

ребенок 10 месяцев. Жалобы на повышение температуры	тяжелая форма. Токсикоз с эк-
до 38,5ºС, появление частого водянистого стула, много	сикозом III степени.
кратную рвоту. Заболел 3 дня назад, симптомы развива-	2. Общий анализ крови, гема-
лись постепенно, ухудшение состояния 4 часа назад – ре-	токрит,	общий анализ	мочи,
бенок стал вялым, отказывается от еды, воду не удержива-	анализ крови на КЩС, элек-
ет, стул без счета. При осмотре: состояние тяжелое, вялый.	тролиты,	бактериологические
Воду пьет неохотно, рвота. Кожа бледная, с мраморным	исследование фекалий, ЭКГ. 3.
оттенком, акроцианоз, тургор кожи резко снижен, боль-	Лечение проводится в отделе-
шой родничок запавший, слизистые оболочки сухие, ярко-	нии интенсивной терапии.
розового цвета. Тоны сердца приглушены, ЧСС 180 в мин.	Внутривенно вводится		жид-
Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации ребенок	кость из расчета 200 мл/кг, ис-
не беспокоится. Анус зияет, постоянное выделение водя-	пользуют 10% глюкозу и "Лак-
нистых желто-оранжевых каловых масс. Диурез снижен.	тосоль" в равных количествах.
Масса ребенка до заболевания 11 кг, в настоящее время	Назначается фуразолидон, ме-
9800гр.	зим-форте, смекта, бифидум-
Вопросы: 1. Предварительный диагноз; 2. План обследо-	бактерин.
вания; 3. Какое лечение необходимо назначить ребенку в
первые сутки?

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: "Медицина",

2008, -790 с.

Дополнительная:

1.Инфекционные болезни у детей // Под редакцией В.В. Ивановой- М., Мед. Информационное агентство, 2002.

2.Инфекционные болезни у детей / Под редакцией профессора Э.Н. Симованьян - Ростов на Дону: Феникс, 2007, - 766 с. – (Высшее образование).

128

		Содержание
Занятие № 1 - БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА			3
Занятие № 2 - ЛЕЙКОЗЫ			10
Занятие № 3 - РЕВМАТИЗМ. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА			18
Занятие № 4 - ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ			26
Занятие № 5 - НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ			34
Занятие № 6	- ПИЕЛОНЕФРИТ		47
Занятие № 7	- ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ		54
Занятие № 8	- ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ		62
Занятие № 9	- ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ		70
Занятие № 10 - САХАРНЫЙ ДИАБЕТ			77
Занятие № 11 - ОРВИ. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ			87
Занятие № 12		- ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ	95
Занятие № 13		- ДИФТЕРИЯ И СКАРЛАТИНА	104
Занятие № 14		- ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ	114
Занятие № 15		- ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ	123

129