Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции

Исследование на НР также входит в обязательную схему обследования больного с язвенной болезнью. НР обнаруживается у абсолютного большинства пациентов.

Алгоритм диагностических методов при подозрении на язвенное кровотечение следующий: сбор анамнеза и осмотр больного, определение группы крови и резуспринадлежности, эндоскопия и при необходимости – рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки и УЗИ брюшной полости.

Дифференциальная диагноз ЯБ проводится с многочисленной группой патологических состояний, сопровождающихся гастродуоденальными изъязвлениями («стрессовые» язвы, лекарственные язвы), а также с гастродуоденитом и вторичными симптоматическими язвами (гепатогенные, панкреатогенные и эндокринные язвы).

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 8,5% больных, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В структуре осложнений доминируют кровотечения (80%), которые при язвенной болезни 12-перстной кишки встречаются в 6 раз чаще, чем при язвенной болезни желудка, на втором месте по частоте (11%) – стенозирующие процессы. Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Пенетрация чаще всего возникает на фоне длительного и тяжелого течения болезни, а также при неадекватной терапии.

Лечение язвенной болезни комплексное (режим, лечебное питание, медикаментозная и немедикаментозная терапия) и этапное (стационар – поликлиника – санаторий).

Тактика ведения больных должна быть дифференциальной и строго индивидуальной. В период обострения заболевания лечение проводится в условиях стационара. Назначается постельный режим до исчезновения самостоятельных болей в животе (в первой стадии – на 3-4 недели, во второй – на 2-3 недели, в третьей – на 1-2 недели). Основа лечения диетотерапия, которая строится на принципах антацидных свойств пищи, механического, химического и термического щажения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (диета 1а, 1б, 1 по Певзнеру). Кратность приемов пищи 4-5 раз в день.

Медикаментозная терапия предусматривает воздействие на основные патогенетические звенья. Основная ее цель - снижение кислотно - пепсической активности желудочного сока, эрадикация (уничтожение, элиминация) Helicobacter pуlori, повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, коррекция моторноэвакуаторной функции гастродуоденальной системы, а также уменьшение или устранение боли, предупреждение рецидивов и осложнений.

К препаратам, используемым в педиатрической практике для эрадикационной терапии российской группой экспертов по изучению хеликобактериоза в 1999г. были рекомендованы следующие:

1.Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) - 4мг/кг

2.Амоксицилин (Флемоксин - солютаб) - 25 мг/кг (мах - 1 г/сут.) Кларитромицин (Клацид) - 7,5 мг/кг (мах - 500мг/сут) Рокситромицин (Рулид) - 5-8 мг/кг (мах - 300мг/сут) Азитромицин (Сумамед) - 10мг/кг (мах - 1г/сут.)

3.Макмирор 15 мг/кг Фуразолидон - 20мг/кг Метронидазол - 40мг/кг

4.Омепрозол (Лосек) - 0,5 мг/кг Ранитидин (Зонтак) – 3 мг/кг

С учетом рекомендованных препаратов предложены различные их сочетания (схемы)

ввиде двойной, тройной и квадротерапии (4 препарата).

Основой лечения являются использование схем тройной эрадикационной терапии на основе блокаторов протонового насоса или H2 -гистаминовых рецепторов в сочетании с антибиотиками, метронидозолом и нитрофуранами, которые входят в национальные рекомендации по лечению хеликобактериоза.

В схему квадротерапии к вышеперечисленным препаратам дополнительно назначается Де-нол. Продолжительность эрадикации 7 дней.

Вдетской практике из антибиотиков для проведения эрадикационной терапии наиболее часто используется полусинтетический производный пенициллинового ряда амоксициллин. Он устойчив в кислой среде желудочного содержимого, практически не влияет на биоценоз кишечника, разрешен к применению, у детей различного возраста резистентность штаммов Helicobacter pуlоri к нему практически не различается.

Другой группой антибиотиков, исследуемых для эрадикации хеликобактериоза являются макролиды, обладающие высокими кислотоустойчивыми свойствами (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин). Однако, к ряду препаратов этой группы вырабатывается устойчивость.

Вряде стран Восточной Европы отмечается также высокая первичная резистентность Н. pуlоri к метронидозолу (от 40% до 75%). В место метронидозола в схемах эрадикации используется кислотоустойчивый препарат нитрофуранового ряда фуразолидон.

После завершения эрадикационной терапии назначается антациды: альмагель, ремагель, фосфалюциль, маалокс, гелносиллок, тальцид, тальцид рени, викалин и др.

Вкачестве антисекреторных средств широко используются блокаторы H+/K+ АТФазы омепразол (омез), лансопразол, пантогразол, рабокразол и др.)

Назначаются витамины группы В, витамин U (по 0,05-0,1 г 3 раза в день). Антацидная терапия является одним из основных патогенетических факторов лечения (неадсорбируемые препараты – альмагель, ремагель, фосфалюгель, маалокс, гастрофарм, а также препараты висмута – викалин, Де-Нол и другие).

Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики миотропного ряда (папаверин, Но-шпа, галидор, реглан в возрастной дозировке) одновременно с периферическими М- холиноблокаторами (гастроцепин, метацин, пробантин, платифиллин по ½ таблетки 3 раза в

день до еды и перед сном), препараты белладоны по 0,005-0,01г 2-3 раза в день. Патогенетически обоснованным является назначение препаратов, блокирующих Н2-рецепторы гистамина, снижающих секрето- и кислотообразование (ранитидин в дозе 4-5 мг на 1 кг массы в течение 3-4 недель, а также препараты нового поколения – фамотидин, низотидин).

В качестве антисекреторных средств широко используются ингибиторы Н+/К+ АТФазы (омепразол в возрастной дозировке). Учитывая важную роль пилорического хеликобактериоза в возникновении ЯБ, используются различные схемы антибактериальной терапии язвенной болезни (Де-Нол + оксициллин, Де-Нол + амоксициллин + метранидозол, Де-Нол + оксициллин + трихопол и др.).

Важное место в комплексном лечении язвенной болезни занимает седативная терапия (настой корня валерианы, настойка пустырника, препараты брома, по показаниям – элениум, триоксазин, седуксен). С целью ускорения процессов регенерации назначают производные пиримидина (метилурацил по 0,3-0,5 г 3 раза в день, пентоксил 0,1-0,5г 3 раза в день в течение месяца). Из немедикаментозных способов лечения используется фитотерапия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, прием минеральных вод. Физиолечение при язвенной болезни имеет ограниченное применение, учитывая возможность осложнений. Наиболее часто назначаются: электросон, воротник по Щербаку с бромистым натрием, синусоидальные модулированные токи (СМТ).

Санаторное лечение детей с ЯБ проводится в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория (местно и на курортах Кавказских Минеральных Вод). Оптимальный срок для направления в санаторий – первые 3 месяца после наступления ремиссии ЯБ.

Прогноз. Благоприятное или неблагоприятное и течение язвенной болезни у детей определяется частотой рецидивирования заболевания и сроками заживления язвенного дефекта.

Диспансерное наблюдение.

1.Наблюдение специалистами. Первый год наблюдения: педиатр, гастроэнтеролог - 1 раз в 3 месяца. В последующие годы - 2 раза в год. Осмотр невропатолога, других специалистов, ЛОР, стоматолог - 1 раз в год.

2.Методы обследования:

- исследование желудочной секреции вне обострения - 1 раз в год (или pH - метрия).

-ЭГДС - 2 раза в год на первом году после обострения (через 6 мес. после обострения и в конце первого года наблюдения). В последующие годы - 1 раз в год.

-диагностика хеликобактериоза экспресс - методом (при положительном тесте в анамнезе) - 1 раз в год.

анализ крови (эритроциты, гемоглобин) - 2 раза в год. Основные пути оздоровления:

-Диета I -1 год, через 1-2 года после обострения - диета5.

-Медикаментозная терапия (антациды, H2 - блокаторы рецепторов гистамина, ингибиторы "протоновой помпы", прокинетики, вегетотропные препараты, поливитаминотерапия) -Физиолечение (СМТ ног область эпигастрия, микроволновая терапия, электрофорез брома на воротниковую область, электрофорез на эпигастральную область новокаина, папаверина № 10-12 -ЛФК №10

-Санаторно-курортное лечение: в местных условиях, санатории Кавказских Минеральных Вод (Железноводск).

Профилактика. Первичная профилактика - это выявление фактора риска, способст-

вующих формированию заболевания и по возможности своевременное их устранение. Вторичная профилактика - это комплекс реабилитационных мероприятий, проводи-

мых в процессе диспансерного наблюдения за детьми с язвенной болезнью.

Диспансерное наблюдение ребенка с ЯБ осуществляет педиатр и гастроэнтеролог детской поликлиники, по достижении 15 лет больной с диспансерного учета не снимается и передается под наблюдение терапевта.

Вопросы для тестового контроля

	№	Содержание вопросов	Эталоны
	п/п		ответов
	1	К основным проявлениям ЯБ у детей относятся: а) голодные боли, б) боли в	а, б
		суставах, в) ночные боли, г) субфебрилитет, д) поносы
	2	Основными методами диагностики ЯБ являются: а) ультразвуковое исследо-	в, д
		вание органов брюшной полости, б) общий анализ крови, в) эзофагогастро-
		дуоденоскопия, г) копрограмма, д) рентгеноскопия желудка и 12-перстной
		кишки
	3	С антацидной целью при язвенной болезни наиболее часто назначаются: а)	б, в, д
		гидрокарбонат натрия. б) альмагель, в) фосфалюгель
		г) жженая магнезия, д) маалокс
	4	Осложнения язвенной болезни у детей: а) кровотечения, б) гастро-	а, в, г
		эзофагальный рефлюкс. в) стенозирующие процессы, г) пенетрация, д) малиг-
		низация язвы
	5	К факторам защиты слизистой оболочки желудка относятся: бикарбонаты, б)	а, б, д
		соляная кислота, в) простогландины, г) пепсин, д) слизь
	6	Наиболее частая область иррадиации болей при язвенной болезни у детей: а)	б, г
		левое плечо, б) спина, в) паховая область, в) поясница, д) правое подреберье
	7	Симптомы массивных кровотечений при язвенной болезни у детей: а) рвота в	а, б, г
		виде кофейной гущи, б) дегтеобразный стул, в) артериальная гипертензия, г)
		тахикардия, д) дыхание Куссмауля
	8	В схему лечения хеликобактериоза включают: а) галидор, б) Де-нол, в) трихо-	б, в
		пол, г) атропина сульфат, д) витамин U
	9	Симптомы, свидетельствующие о повышении кислотности желудочного сока:	б, г
		а) жидкий водянистый стул, б) изжога, в) отрыжка воздухом, г) тошнота, д)
		горечь во рту
	10	К блокаторам Н2 рецепторов гистамина относятся: а) ранитидин, б) фамоти-	а, б, в
		дин, в) низотидин, г) ранитек, д) фосфалюгель

Ситуационные задачи

№
п/п		Содержание задач				Эталоны ответов
1	Мальчик 14 лет страдает хронический га-			.Диагноз: Язвенная болезнь луковицы двена-
	стродуоденитом с 9 – летнего возраста.			дцатиперстной кишки, обострение (свежая
	Наследственность отягощена: у дедушки			язва) средней степени тяжести, неосложнен-
	по отцу и у отца язвенная болезнь. Дедуш-			ная. Подростковый возраст больного, отяго-
	ка умер от прободной язвы желудка. Ребе-			щенная наследственность (язвенная болезнь у
	нок наблюдается и лечится в поликлинике			отца и дедушки), длительность заболевания 5
	по месту жительства. За последний год на-			лет, усиление астено-вегетативного синдро-
	блюдается ухудшение состояния. Стал бо-			ма, отчетливая сезонность и мойнигановский
	лее раздражительным, сон беспокойный,			ритм болей, интенсивность болей с иррадиа-
	появилась отчетливая сезонность обостре-			цией в спину, рвота, мышечный дефанс при
	ний, мойнигановский ритм болей. Послед-			пальпации живота, положительный симптом
	ние 2 недели беспокоят интенсивные при-			Менделя являются основанием для диагноза.
	ступообразные боли в эпигастрии и пило-			Данные фиброгастродуоденоскопии подтвер-
	родуоденальной зоне, с иррадиацией в			дили диагноз язвенной болезни и уточнили
	спину, ночные, натощак, поздние; иногда			локализацию язвы.
	возникает рвота, без примесей крови. При			Лечение. Режим и диета, как при хрониче-
	пальпации живота мышечный дефанс. По-			ском гастродуодените. Антациды: альмагель,
	ложительный симптом Менделя. Фиброга-			фосфалюгель, маалокс. Антисекреторные
	стродуоденоскопия: выраженные воспали-			препараты: гастроцепин, ранитидин. Препа-
	тельные	изменения	слизистой оболочки	раты висмута: викалин, викаир, де - нол. Для
	желудка и 12 – перстной кишки. На слизи-			повышения		защитных свойств	слизистой
	стой оболочки луковицы овальной формы			оболочки – ликвиритон, пентоксил, метацил,
	дефект размером 1,5 см в диаметре, окру-			облепиховое масло, винилин, витамин U, су-
	женный воспалительным валом с четкими			кральфат. Физиотерапевтическое лечение:
	краями.			парафиновые аппликации, УВЧ, диатермия,
	Ваш диагноз? Укажите план терапии.			электрофорез с новокаином, магния сульфа-
				том, кальция хлоридом.
2	Больной 15 лет обследован в гастроэнтеро-			Диагноз: Хронический гастродуоденит с уси-
	логическом отделении по поводу болей в			лением кислотообразующей функции желуд-
	эпигастральной и пилородуоденальной об-			ка хеликобактериозной зтиологии.
	ластях. Внутрижелудочная рН – метрия			Лечение больного с хроническим гастродуо-
	выявила	усиление	кислотообразующей	денитом в фазе обострения с высоким уров-
	функции тела желудка: рН базальной сек-			нем кислотной продукции должно прово-
	реции – 1,4, стимулированной – 1,1. Фиб-			диться в стационаре. На 3-5 дней назначают
	рогастроскопия: диффузная гиперемия и			облегченный постельный режим, далее па-
	отек слизистой оболочки желудка, гипер-			латный и больничный. Диета должна быть
	плазированные лимфоидные фолликулы в			механически, термически и химически ща-
	антральном отделе, пятнистая гиперемия			дящей. Сначала назначают стол 1 по Певзне-
	слизистой луковицы 12 – перстной кишки.			ру, затем – стол 5. Для борьбы с инфекцией
	Проведение уреазного теста и иммунофер-			НР существует несколько схем лечения. Схе-
	ментного анализа выявило НР (Helicobacter			ма №1: денол, амоксициллин, метронидазол
	pуlori).			7-10 дней. Схема №3: денол 4 нед, амокси-
	Ваш диагноз? Назначьте лечение. Опреде-			циллин 7-10 дней. Де - нол может быть заме-
	лите мероприятия и длительность диспан-			нен на вентрисол, амоксициллин – на кларит-
	серного наблюдения.			ромицин рокситромицин. Из-за высокого
				уровня кислотной продукции показаны анта-
				цидные препараты (альмагель, фосфалюгель,
				маалокс), антисекреторные средства (фамо-
				тидин, ранитидин). Необходимо повысить
				защитные свойства слизистой оболочки.
				В фазе неполной клинической ремиссии це-
				лесообразно продолжить лечение в условиях
				местного	специализированного		санатория.
				Общая	продолжительность диспансерного
				наблюдения		– 3-5 лет. Противорецидивное

лечение (осень-весна) включает снижение учебной нагрузки, строгий режим питания, фитотерапию, витамины, минеральные воды. Проводят санацию хронических очагов инфекции.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд - е 5-е. В двух томах. Т. 1., Ст.- Пб: Питер,

2006.-829 с.

Дополнительная:

1.Лекции по педиатрии. Том 3. Гастроэнтерология // Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Л.Н. Цветковой, Ю.Г. Мухиной. РГМУ, Москва, 2003г., 320 с.

2.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение // Под редакцией А.В. Калинина и А.И. Хазанова. – Москва, 2007 – 602 с.

Занятие № 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Цель занятия: Изучить клинические особенности холецистопатий в детском возрасте, методы ранней диагностики, принципы лечения и профилактики на современном этапе.

Вопросы для самоподготовки:

1.Современные представления об этиопатогенезе дискинезий желчевыводящих путей, воспалительных заболеваний, желчекаменной болезни.

2.Классификация заболеваний желчевыделительной системы.

3.Клинические особенности гипер- и гипомоторной дискинезии, воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.

4.Диагностика холецистопатий.

5.Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.

6.Этапное лечение заболеваний желчевыделительной системы.

Хронические заболевания желчевыделительной системы (холепатии) занимают одно из центральных мест в детской гастроэнтерологии, уступая по частоте лишь патологии гастродуоденальной зоны. Хроническое, преимущественно рецидивирующее течение этих заболеваний, требует ранней диагностики, своевременной и рациональной терапии, длительного диспансерного наблюдения.

Классификация заболеваний желчевыделительной системы

1.Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. а) гипермоторная – гипертония, гиперкинезия; б) гипомоторная – гипотония, гипокинезия; в) смешанная

2.Дискриния желчного пузыря

3.Воспалительные заболевания:

а) холецистит; б) холангит; в) холецистохолангит. По течению - острое, хроническое (рецидивирующее).

4.Врожденные пороки (аномалии) желчного пузыря и желчных путей.

5.Желчнокаменная болезнь

6.Паразитарные заболевания: аскаридоз, лямблиоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез.

7.Опухолевидные заболевания

Самой ранней и распространенной формой билиарной патологии у детей является дискинезия желчевыводящих путей.

Под дискинезией желчевыводящих путей понимают нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье. Этиопатогенез. Ведущее значение в возникновении дискинезий желчевыводящих путей (ДЖВП) принадлежит нарушениям нейрогуморальной регуляции, приводящим к изменени-

ям сочетанного сокращения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной системы. Среди множества других этиологических факторов большое значение придается нарушению характера и режима питания, гиподинамии, наследственной предрасположенности, аллергической перестройке организма, нервным перенапряжениям и стрессовым ситуациям.

В возникновении воспалительных заболеваний ведущая роль принадлежит инфекционноаллергическому фактору, а также снижению местной иммунной защиты билиарного тракта. Возбудителем заболевания чаще всего является условно-патогенная микробная флора (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей), реже – вирусная инфекция. Микробы проникают в желчные пути гематогенным, лимфогенным и восходящим путем (из кишечника при наличии дисбиоза). Важным условием развития воспаления является наличие застоя желчи и нарушение физико-химических свойств желчи (дискриния).

Клиника. Ведущими проявлениями холецистопатий являются боли в правом подреберье, диспептические расстройства и признаки хронической интоксикации. Симптоматика дискинезий желчевыводящих путей зависит от характера моторных нарушений. При гипермоторной ДЖВП боли в животе приступообразного характера (схваткообразные, колющие, режущие), кратковременные, чаще всего связаны с отрицательными эмоциями или физической нагрузкой. Боли могут иррадиировать в правое плечо, подложечную и околопупочную области.

При ДВЖП по гипотоническому типу боли в животе тупого характера, постоянные, ноющего характера, возникают после нарушения питания, перенесенных интеркуррентных заболеваний. Из диспептических расстройств наиболее часто наблюдается снижение аппетита, тошнота, реже – рвота и отрыжка горечью.

При воспалительных заболеваниях тяжесть клинических проявлений нарастает и обусловлена фазой патологического процесса. В период обострения хронического холецистита (холецистохолангита) явления интоксикации ярко выражены (слабость, вялость, утомляемость, головные боли), усиливаются диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, неустойчивость стула). Больных беспокоят боли в правом подреберье приступообразного или тупого характера в зависимости от характера сопутствующей дискинезии. Боли усиливаются при беге, ходьбе, при приеме острой, жирной пищи. При холецистохолангите (холангите) может быть повышение температуры до субфебрильных, реже до фебрильных цифр. При пальпации живота – болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского - Мюсси). Умеренное увеличение печени (+1,5- 2см по срединно-ключичной линии) наблюдается лишь при холангите или холецистохолангите. В фазу стихания обострения в желчных путях самостоятельных болей в животе не наблюдается, диспептические расстройства выражены в умеренной степени, при пальпации живота – умеренная болезненность в правом подреберье.

Острый холецистит у детей в отличие от взрослых встречается редко (4-5% в структуре всех заболеваний желчевыделительной системы). Заболевание начинается остро, отмечаются сильнейшие боли в правом подреберье, эпигастрии, характерна иррадиация болей в правое плечо, правую лопатку, правую часть поясницу, реже - в подвздошную область. Боли сопровождаются тошнотой, повторной рвотой с примесью желчи. Ребенок беспокоен, для уменьшения болей постоянно меняет положение. Температура повышается до фебрильных цифр (38-40С). При поверхностной пальпации живота выражен дефанс в правом подреберье, а затем наблюдается мышечное напряжение всей брюшной стенки. Глубокая пальпация живота практически невозможна. В анализе крови увеличение СОЭ (25-30 мм/час), лейкоцитоз (12-20х109/л), нейтрофилез со сдвигом влево. У детей чаще встречается катаральный холецистит. Наиболее тяжелой формой острого холецистита является гангренозный, характеризующийся перфорацией желчного пузыря, развитием перитонита.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующиеся образованием камней в желчном пузыре и протоках. Распространенность ЖКБ среди детей России за последнее десятилетие увеличилась в 10 раз (с 0,1 до1%). Среди взрослых частота ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. Женщины страдают ЖКБ в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Факторами риска формирования ЖКБ в детском возрасте являются:

ранний перевод на искусственное вскармливание (доказано, что естественное вскармливание оказывает превентивный эффект гиперлипидемии), ожирение; влияние ксенобиотиков, лекарственных средств (метронидазол, эритромицин, ванкомицин и др. снижают конверсию холестерина); изменение состава микробной флоры кишечника (индигенная флора хозяина способствует поддержанию стабильного уровня холестерина, появление избыточного количества патогенной флоры усиливает синтез холестерина).

Желчекаменная болезнь чаще различаются на фоне аномалий желчевыделительной системы (перегибы, перетяжки, стриктуры), прослеживается отягощенная наследственность преимущественно по женской линии. У детей чаще выявляются билирубиновые камни, холестериновые камни чаще всего формируются у подростков. У трети детей имеется сочетание ЖКБ с дисметаболической нефропатией (гипероксалурия, уратурия).

В клинической картине ЖКБ выделяют 3 варианта течения: 1) бессимптомное камненосительство; 2) клиническая манифестация (боли в животе, диспепсические расстройства); 3) желчекаменная (печеночная) колика. Бессимптомное камненосительство - это отсутствие клиники заболевания, камни в желчном пузыре (или протоках) являются диагностической находкой при ультразвуковом обследовании ребенка. При манифестной форме боли в животе могут быть острыми, приступообразными, тупого характера. Появлению болей, как правило, предшествует прием жирной пищи либо физическая нагрузка. При печеночной колике приступ болей продолжается от нескольких минут до нескольких часов, отмечается тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: положительный "пузырные" симптомы, может быть иктеричность склер, обесцвеченный стул, потемнение мочи. Наиболее информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря и протоков.

Диагностика и план обследования. Основа диагностики заболеваний желчевыделительной системы – дуоденальное зондирование и ультразвуковое исследование печени и желчевыделительной системы. По показаниям проводится внутривенная рентгеноконтрастная холецистография.

Дуоденальное зондирование с последующей микроскопией порций желчи является одним из доступных методов исследования билиарной системы. При воспалительных заболевания в порциях желчи «В» и «С» обнаруживают признаки воспаления (хлопья слизи, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия). При ДЖВП признаки воспаления отсутствуют, но отмечаются нарушения ритма желчеотделения (при гипертонической дискинезии – удлинение времени пузырного рефлекса, быстрое опорожнение желчного пузыря; при гипотонической дискинезии время пузырного рефлекса уменьшается, а общая продолжительность желчеотделения увеличивается за счет увеличения выделения порции «В»). Изменяется и объем порции «В» желчи: при гипертонической ДЖВП резко уменьшен (3-5 мл при норме 10-30мл), при гипотонической - наблюдается значительное его увеличение (60-80мл и более).

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и печени позволяет выявить их аномалии, определить двигательные нарушения (характер дискинезии) и признаки воспаления (утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря), а также состояние паренхимы печени. При нормальной функции желчного пузыря начало его сокращения соответствует 30-45 мин. после приема желчегонного завтрака (ксилит их расчета 0,5гр на 1 кг массы больного). Сокращение желчного пузыря менее чем на 55% от первоначального его объема расценивается как гипомоторная ДЖВП, а сокращение более, чем на 75% - как гипермоторная ДЖВП.

При воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы в период обострения могут быть также признаки воспаления в клиническом анализе крови (незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 15-20мм/час).

Дифференциальный диагноз заболеваний желчевыделительной системы проводится с хроническим гастритом, гастродуоденитом, дуоденитом, хроническим панкреатитом, глистной инвазией, хроническим колитом и т.д. Дифференциальный диагноз печеночной колики проводят с острым аппендицитом, почечной коликой, дискинезией желчевыводящих путей, дивертикулами 12перстной кишки, паразитарными заболеваниями желчевыводящих путей (аскаридоз, фасциолез, эхинококкоз).

Лечение. Режим больного зависит от фазы заболевания. В период обострения назначается

постельный режим до исчезновения самостоятельных болей в животе.

Диета у детей с холецистопатиями в фазе обострения должна быть легкоусвояемой, физиологичной с исключением жирных, жареных блюд, мясных и рыбных бульонов, экстрактивных веществ (стол 5 по Певзнеру). Питание дробное до 4-5 раз в сутки.

Медикаментозная терапия. С целью устранения болей в животе назначают препараты белладонны (1мг на год жизни на прием), 0,1% раствор атропина внутрь по 1/2 капли на год жизни на прием, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин). Однако спазмолитики одновременно снижают сократительную активность желудочно-кишечного тракта, проявление системного эффекта, подавление секреции пищеварительных желез. В связи с этим в последние годы с успехом используются препараты с изолированным спазмолитическим действием на различные отделы желчевыводящих путей (гепабене, дюспаталин (мебеверин), одестон, бускопан).

Антибиотикотерапия при воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы имеет ограниченное применение (острый холецистит, выраженный болевой синдром с повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи). Чаще всего используются полусинтетические пенициллины, эритромицин, линкомицин и др. в возрастной дозировке курсом 7-10 дней.

При хроническом воспалении желчных путей рекомендуется назначение никодина или циквалона в дозе 1/2-1 таб. 3 раза в день, обладающих помимо желчегонного эффекта противовоспалительным действием. Желчегонную терапию проводят длительно прерывистыми курсами (не менее 2-х курсов по 7-10 дней в стационаре) с последующим приемом в амбулаторных условиях по 10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Назначение желчегонных средств при холецистопатиях проводится дифференцированно в зависимости от формы дискинезии. При гипотонической (гипокинетической) дискинезии назначаются холекинетики, усиливающие опорожнение желчного пузыря. Холеретики, усиливающие секрецию желчи, назначаются при гипертонической (гиперкинетической) дискинезии - таблица 18.

				Таблица 18
		Лечение дискинезий желчевыводящих путей
	Гиперкинетическая дискинезия			Гипокинетическая дискинезия
1		Диета 5		Диета 5
2	Спазмолитические	препараты:	М-	Препараты стимулирующие моторику желч-
	холинолитики - атропина сульфат, бускопан,			ных путей: мотилиум, мотилак. цизаприд и
	платифиллин гидротартрат, метацин и др. и			другие прокинетики.
	миотропные спазмолитики: галидор, но-шпа,
	папаверин и др. - эпизодически для снятия
	болевого синдрома.
3	Желчегонные класса холеретиков, обла-			Желчегонные класса холекинетиков, вызы-
	дающие холеспазмалитическим действием:			вающие сокращение желчного пузыря и рас-
	гепабене, одестон, галстена, гепатофальк			слабление сфинктеров Люткенса и Одди: ге-
	планта, олиметин, фламин, холагогум, хола-			пабене, одестон, галстена, хофитол, ксилит,
	гол, холосас, холофлукс, холензим и др.			сорбит, магния сульфат, холагогум, и др.
4	Минеральные воды низкой минерализации			Минеральные воды высокой минерализации
	(Славяновская, Смирновская, Арзни, Ессен-			(Ессентуки №17, Мокшанская, Баталинская и
	туки №4, 20 и др.)			др.)
5	Физиотерапия (электрофорез с сульфатом			Физиотерапия (ультразвук низкой интенсив-
	магния, новокаином, папаверином, индукто-			ности, синусоидальные модулированные токи
	термия, на область правого подреберья,			(СМТ) на область желчного пузыря, электро-
	ультразвук высокой интенсивности на место			форез с хлористым кальцием или прозерином
	проекции желчного пузыря, электросон,			на область правого подреберья, электросон,
	гальванический воротник по Щербаку).			гальванический воротник по Щербаку).

С целью устранения застоя желчи назначают слепые зондирования (тюбажи по Демьянову): при гипотонической дискинезии с сульфатом магния (25-30% раствор), с минеральной водой (200-300мл), сорбитом (10% - 100-50мл); при гипертонической дискинезии – с щелочными минеральными водами, настоем трав.

Комплексная терапия больных холецистопатиями предусматривает назначение витаминов: А, группы В (В1, В2, В6 и В15), аскорбиновой и глютаминовой кислот, гипосенсибилизирующей терапии, лекарственных средств, улучшающих обменные процессы в печени (липоевая

кислота, липамид, рибоксин, кокарбоксилаза и др.).

Из физиотерапевтических средств рекомендуется электрофорез с сульфатом магния на область печени с последующим назначением индуктотермии, диатермии или парафиновых аппликаций.

В лечение желчекаменной болезни используются препараты, способствующие растворению камней желчного пузыря (хенофальк, урсофальк, урсосан др.). Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляется через 6 мес.: при эффективности лечения отмечается уменьшение размеров камней желчного пузыря по результатам УЗИ. В случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение, которое является альтернативой консервативной терапии. В последние годы с успехом используются эндоскопические методы: 1) эндоскопическое удаление камней желчного пузыря (холелитотомия); 2) эндоскопическое удаление желчного пузыря и камней (холецистэктомия). Показано раннее оперативное лечение в плановом порядке на неосложненном желчном пузыре.

Терапия хронических заболеваний желчевыделительной системы должна проводиться с учетом сочетанной патологии (хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, лямблиоз, дисбактериоз и др.), особое внимание обращается на санацию очагов хронической инфекции в носоглотке и полости рта (гайморит, тонзиллит, аденоидит, кариес зубов и т.д.).

Диспансерное наблюдение.

1. Наблюдение специалистами:

-Врач - педиатр- 1 раз в квартал в течение первого года после обострения;

-1 раз в 6 месяцев - в течение последующих лет

-Гастроэнтеролог - 2 раза в год в течение первого года после обострения; 1 раз в год - в последующие годы, по показаниям – чаще

-ЛОР, стоматолог - 1-2 раза в год

2.Обследование: общий анализ крови, мочи- 1-2 раза в год; биохимический анализ крови (функции печени) - по показаниям. УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год.

3.Основные пути оздоровления: диета 5, противорецидивные курсы желчегонными средствами по 10 дней ежемесячно в течение 6 мес. после обострения, фитотерапия (зверобой, бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник и др.), тюбажи по Демьянову, курсы минеральной воды (Смирновская, Славяновская, Ессентуки-4, Ес- сентуки-17) по 1 месяцу 3-4 раза в год, ЛФК.

4.Вакцинация: не ранее чем через 6 месяцев после обострения.

5.Длительность диспансерного наблюдения: не менее 3 лет после последнего обостре-

ния.

Профилактика. В предупреждении холецистопатий важное значение имеет рациональное питание детей в семье, дошкольных учреждениях и школах, своевременное выявление и лечение паразитарных заболеваний (аскаридоз, лямблиоз, описторхоз и др.), профилактика и лечение кишечных инфекций, санация хронических очагов инфекции.

	Вопросы для тестового контроля
№	Содержание вопросов	Этало-
п/п
		ны от-
		ветов
1	При воспалительных заболеваниях желчевыделительной системы боли в живо-	б
	те локализуются: а) в правой подвздошной области, б) в правом подреберье, в)
	в эпигастрии, г) по ходу кишечника, д) в левом подреберье
2	Из диспепсических расстройств у больных с холепатиями наиболее часто на-	б, в
	блюдаются: а) запоры, б) тошнота, в) снижение аппетита, г) жидкий стул
3	В диагностике заболеваний желчевыделительной системы необходимо исполь-	а, в
	зовать: а) дуоденальное зондирование, б) посев кала на кишечную группу, в)
	УЗИ органов брюшной полости, г) анализ кала на дисбактериоз, д) копрограмма
4	При обострении хронического холецистохолангита положительны следующие	б, в, г
	симптомы: а) Пастернацкого, б) Кера, в) Ортнера, г) Мерфи, д) Воскресенско-
	го

5	Показаниями для назначения антибактериальной терапии при воспалительных	б, г
	заболеваниях желчевыделительной системы являются: а) боли в правом подре-
	берье, б) острый холецистит, в) субфебрилитет, г) ускорение СОЭ до 40 мм/час,
	д) астенический синдром
6	Большое значение в возникновении дискинезий желчевыводящих путей при-	а, б, в, г
	надлежит: а) нарушениям нейрогуморальной регуляции, б) нарушению харак-
	тера и режима питания, в) гиподинамии, г) наследственной предрасположенно-
	сти, д) вирусным инфекциям
7	.При гипермоторной ДЖВП боли в животе: а) приступообразного характера, б)	а, б, в
	кратковременные, в) чаще всего связаны с отрицательными эмоциями, г) ною-
	щего характера, д) возникают после нарушения питания
8	При гипомоторной ДЖВП боли в животе: а) приступообразного характера, б)	г, д
	кратковременные, в) чаще всего связаны с отрицательными эмоциями, г) ною-
	щего характера, д) возникают после нарушения питания
9	Дифференциальный диагноз заболеваний желчевыделительной системы прово-	а, б, в, г
	дится с: а) хроническим гастритом, б) гастродуоденитом, в) хроническим пан-
	креатитом, г) глистной инвазией, д) пиелонефритом
10	При лечении заболеваний желчевыделительной системы назначается диета №:	в
	а)1, б)1б, в) 5, г) 7, д) 9

Ситуационные задачи

	№	Содержание задач	Эталоны ответов
	п/п
	1	Девочка 9 лет поступила в клинику	Диагноз: Хронический холецистохолангит в фазе
		с жалобами на приступ резчайших	обострения. Лямблиоз кишечника.
		болей в животе, сопровождающихся	Холецистохолангит – это одновременное пораже-
		тошнотой и рвотой. В первый год	ние желчного пузыря и желчных путей. Изолиро-
		болезни приступы возникали 2 – 3	ванное их поражение встречается редко и процесс,
		раза в месяц и месяц и были на-	как правило, захватывает всю желчевыделительную
		столько мучительными, что каждый	систему, поэтому термин холецистохолангит явля-
		раз думали о хирургическом заболе-	ется предпочтительным.
		вании. Через год острые приступы	Показана тимоловая проба, исследование белкового
		прекратились, но осталась постоян-	спектра плазмы. Необходимо определение экскре-
		ная ноющая боль. В последующие 6	торных ферментов (щелочная фосфатаза и др.), яв-
		лет сохранялись симптомы интокси-	ляющихся биохимическими маркерами холестаза,
		кации: частая тошнота и головная	при котором в крови может повышаться уровень
		боль, субфебрилитет, упорная ано-	билирубина, холестерина желчных кислот и липо-
		рексия, потливость, бледность кож-	протеидов. Для уточнения диагноза необходимо
		ных покровов, быстрая утомляе-	провести инструментальное исследование (УЗИ
		мость, периодически отмечали про-	органов брюшной полости, тепловидение, рентге-
		явления нейродермита в локтевых	ноконтрастная холецистография). Показана госпи-
		сгибах. При исследовании кала об-	тализация. Постельный режим определяется дли-
		наружены цисты лямблий. Объек-	тельностью болевого синдрома, симптомов инток-
		тивно: отставание в физическом	сикации, температурной реакцией. Диета 5 или 5 а.
		развитии, которое соответствует	Прием пищи дробный, малыми порциями, 5-6 раз в
		возрасту 6 – 7 лет. При пальпации	сутки. Показано назначение антибиотиков широко-
		живота: печень увеличена на 2 см,	го спектра действия (ампициллин) курсом в тече-
		резко выражены пузырные симпто-	ние 7-10 дней. Сопутствующая лямблиозная инва-
		мы.	зия служит показанием к назначению трихопола,
		Вопросы: Ваш предполагаемы диаг-	тинидазола, макмирора, тиберала, настоя березово-
		ноз и план обследования ?	го листа. Широко используют желчегонные препа-
		Ваши рекомендации по режиму,	раты, выбор которых зависит от вида нарушения
		диете, лечению? Укажите мероприя-	моторики желчных путей. В связи с явлениями
		тия диспансерного наблюдения.	нейродермита назначают антигистаминные препа-
			раты (кларитин, фенкарол ).
	2	Девочка 8 лет госпитализирована с	Диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по
		жалобами на постоянные боли в	гипотоническому типу.
		правом подреберье, тупые, ноющие,	Главный принцип диетотерапии – дробное пита-
		давящие, периодически усиливают-	ние, 5 – 6 раз в день. Потребность в белке обеспе-
		ся. Возникают через 1 – 1,5 часа по-	чивается на 2/3 за счет животного белка и на 1/3 –