Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции

нейтрализует цитомегаловирусы, а также содержит нейтрализующие антитела к вирусам герпеса).

-При герпетической этиологии кардитов доказана эффективность интерферона. В острую фазу может применяться рибавирин.

-Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя, а также для профилактики осложнений у детей раннего возраста (особенно при назначении гормонов).

-Специфическая терапия показана при установленной этиологии заболевания, так при токсоплазмозных НК лечение хлоридином и сульфаниламидами, при микоплазменных - эритромицином. Широким спектром действия обладает сумамед.

-Терапия, направленная на коррекцию системы интерферона (особенно в период новорожденности, в т.ч. и у недоношенных) – виферон.

Патогенетическая терапия:

-нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): препарат выбора - диклофенак 1-3 мг/кг в сутки, возможно применение индометацина, нимесулида, ибупрофена. -глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг 3-4 недели с постепенным снижением дозы. Показания к их назначению:1) диффузный процесс с СН, 2) подострое начало заболевания как предвестник хронизации процесса, 3) кардит с преимущественным поражением проводящей системы сердца.

При сердечной недостаточности: сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные (фуросемид, верошпирон), при хронической СН используют ингибиторы АПФ (капотен, эналаприл).

Расчет дигоксина при миокардитах

Возраст	Доза насыщения мг/кг	Поддерживающая доза
1 день-1 месяц	0,03	1/4-1/5 дозы насыщения в сутки
1-36 месяцев	0,04-0,05	1/4-1/6 дозы насыщения в сутки
старше 3 лет	0,02-0,04	1/5-1/7 дозы насыщения в сутки

Есть сведения о положительном эффекте парентеральных метаболических препаратов в комплексной терапии сердечной недостаточности при инфекционных повреждениях миокарда: неотона (фосфокреатина), реамберина (1,5% полиионный раствор с янтарной кислотой с выраженным антигипоксическим, антиоксидантным, антитоксическим и умеренным диуретическим действием), цитофлавина (янтарная кислота, рибоксин, никотинамид, рибофлавина мононуклеотид), калия и магния аспарагинат инфузионный раствор.

-антигистаминные препараты -препараты метаболического, кардиотрофического действия – поляризующая смесь, кокар-

боксилаза, пиридоксин, карнитин (элькар), цитохром С, препараты калия, магния, пангамат кальция (витамин В15), пантотенат кальция (В5), рибофлавин, актовегин, солкосерил -антиоксиданты – витамин С, Е, А, триовит, рибоксин, антигипоксанты - мексидол., они способствуют улучшению энергообмена, активизации цепи дыхательных ферментов в митохондриях, назначаются чередуя.

-при нарушении ритма – антиаритмические препараты При хронизации процесса применяются препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил).

-При ХК – антикининовые препараты – продектин, пармидин, контрикал.

-При затяжном гипореактивном течении инфекционно-воспалительного заболевания целесообразно применять стимуляторы моноцитарно-макрофагальной системы - ликопид. Назначают детям не ранее 14 дня жизни в составе комплексной этиотропной и посиндромной патогенетической терапии в дозе новорожденным 0,5 мг 2 раза в день 7-10 дней. Возможно сочетанное применение ликопида с вифероном и иммуноглобулином.

Диспансеризация. Наблюдение кардиоревматолога и педиатра. Перенесшие острый и подострый НК находятся на учете 5 лет, ХК – до передачи во взрослую сеть. Прививки при остром НК можно проводить через 5 лет наблюдения при полном отсутствии клиникоинструментальных признаков заболевания. При ХК прививки противопоказаны, также вакцинация абсолютно противопоказана при аллергической, лекарственной, сывороточной этиологии НК.

								Таблица 12
			Схема диспансерного наблюдения
	Осмотр	Кардио-	ЛОР,	Ан. кро-	Биохим.	ЭКГ	ЭХОКГ	Рент-
	педиат-	ревма-	стома-	ви, мочи,	анализ			гено-
	ра	толог	толог	общ.	крови			графия
1-й год	1раз в 2	1 раз в	2 раза в	2 раза в	2 раза в	1 раз в 3	1 раз в 4	По по-
наблю-	мес.	мес.	год	год и по	год и	мес. и по	мес. и по	казани-
дения	первые 6	первые 3		показа-	после	показа-	показа-	ям
	мес.,	мес.,		ниям	перене-	ниям	ниям
	затем 1	затем 1			сенной
	раз в 3	раз в 3			инфек-
	мес.	мес.			ции
После-	2 раза в	3 раза в	2 раза в	2 раза в	По пока-	2 раза в	1 раз в	По по-
дующие	год	год и по	год	год	заниям	год	год и по	казани-
годы		показа-					показа-	ям
наблю-		ниям					ниям
дения

Профилактика. Первичная:

-оздоровление женщин до и в период беременности

-оздоровление, закаливание, полноценное питание детей

-санация хронических очагов инфекции

Вторичная: реабилитационные мероприятия – курсы кардиотрофиков, адаптогенов, витамины, ЛФК, весной и осенью курсы НПВС 3-4 недели. Реабилитационная терапия проводится на первом году наблюдения 4 раза, в последующие – 2-3 раза в год.

Вопросы для тестового контроля

№

Содержание вопросов

Эталоны

п/п

ответов

1

Для

острых

приобретенных кардитов характерно:

а)сердечный горб,

б, в

б)ослабление верхушечного толчка, в)одышка, г)кардиосклероз, д)все перечис-

ленное

2

Для ранних врожденных кардитов на ЭКГ характерно перечисленное кроме:

в

а)глубокий Q в II, III aVF, б)высокий вольтаж QRS, в)низкий вольтаж QRS ,

г)ригидный частый ритм, д)ишемические ST-T

3

Для лечения ДКМП используют препараты: а) дигоксин, б) кардиотрофики,

д

в)ингибиторы АПФ, г) антиоксиданты, д) все перечисленное

4

Для аускультативной картины острых приобретенных кардитов характерно:

а, в

а)приглушенность

I тона,

б)грубый

систолический

шум,

в)тахикардия,

г)экстрасистолия, д)полная АВ блокада

5

Рабочая классификация неревматических кардитов у детей включает перечис-

д

ленное, кроме: а)этиологический фактор, б)период возникновения, в)тяжесть,

г)течение, д)активность процесса

6

Для

поздних

врожденных

кардитов

характерно

перечисленное,

кроме:

в, д

а)потливость, б)одышка, в)фиброэластоз эндокарда, г)расширение границ серд-

ца, д)громкие тоны

7

Острое течение кардита: а)1 месяц, б)12 месяцев, в)2-3 месяца, г)18 месяцев, д)

в

2 недели

8

Критические месяцы внутриутробного развития для возникновения ранних

б

врожденных кардитов: а)первые 3 недели,

б)4-7

месяцев,

в)8-9

месяцев,

г)первые 10-14 дней, д)первые 1-2 месяца

9

При

хроническом

кардите

решающую

роль

в исходе

заболевания

играют:

б

а)возбудитель, б)аутоиммунные нарушения, в)переохлаждение, г)реинфекция,

д) все перечисленное

10

В лечении ГКМП не используют: а) цитохром, б) дигоксин, в) атенолол, г) эль-

б, д

кар, д) антибиотики

Ситуационные задачи

№	Содержание задач		Эталоны ответов
п/п
1	К Жене К., 1 года 6 месяцев был вызван участ-	1.Диагноз: приобретенный острый кар-
	ковый врач, диагностировавший у больного	дит вирусной этиологии, осложненный
	ОРВИ. На 5-й день амбулаторного лечения но-	острой	сердечной	левожелудочковой
	чью состояние больного резко ухудшилось:	недостаточностью 2А степени. Диагноз
	стал беспокойным, появилась одышка, влаж-	кардита поставлен на основании анам-
	ный кашель, цианоз губ, что явилось причиной	неза /развитие заболевания в ходе ост-
	госпитализации больного.	рой вирусной инфекции/. Данных объ-
	При осмотре ребенок возбужден, плечи не-	ективного исследования –				расширения
	сколько приподняты, кожные покровы блед-	границ сердца влево, приглушенности
	ные, периорбитальные отеки, периоральный	тонов, ослабления верхушечного толчка,
	цианоз и цианоз губ. Одышка смешанного ха-	одышки смешанного характера, хрипы в
	рактера, частота дыхания 56 в минуту, в легких	легких,	данных	инструментально-
	выслушиваются сухие свистящие и единичные	лабораторного исследования (синусовая
	влажные хрипы. Верхушечный толчок ослаб-	тахикардия, диффузные изменения мио-
	лен, смещен влево, границы относительной	кардита левого желудочка на ЭКГ, уси-
	сердечной тупости смещены влево на 2 см. Ау-	ление легочного рисунка на рентгено-
	скультативно тоны сердца: 1 на верхушке глу-	грамме). 2. Строгий постельный режим,
	хой, акцент 2 тона во 2-м межреберье слева.	оксигенотерапия /увлажненный кисло-
	Тахикардия стойкая до 180 в минуту. Живот	род/, доступ к вене: лазикс 2-4 мг/кг (т.е.
	мягкий, печень +2,0 из-под края реберной дуги.	24-48	мг), строфантин			0,01-0,02
	Диурез не нарушен.	мг/кг/сут в 3-4 введения (0,05-0,1 мл раз.
	На рентгенограмме – обогащение легочного	доза), лечение вирусной инфекции, глю-
	рисунка, увеличение тени сердца за счет левого	кокортикоиды /преднизолон 1 мг/кг, ан-
	желудочка. ЭКГ: синусовая тахикардия, диф-	тибиотики на период терапии, гормона-
	фузные изменения миокарда. Снижение воль-	ми, для улучшения сократительной
	тажа QRS на ЭКГ, Нb – 130 г/л, лейкоциты –	функции миокарда – допамин в/в ка-
	9х109/л, СОЭ – 10 мм/ч	пельно 3-6 мкг/кг в минуту под при-
	Вопросы:1.Поставить диагноз. Обосновать ди-	смотром АД и ЧСС, и) мероприятия по
	агноз. 3.Тактика участкового врача: что делать?	коррекции метаболических				нарушений
	4. Назначить лечение.	миокарда: поляризующая смесь, кокар-
		боксилаза, рибоксин, вит С.
2	У мальчика 3 мес. с массой 4200 г после прове-	1.Поздний врожденный кардит. Острая
	дения профилактической прививки появились	левожелудочковая		недостаточность –
	приступы упорного влажного кашля, пенистая	отек легких.
	мокрота. Насморка нет, зев бледный. Ребенок	2.Срочная госпитализация в реанимаци-
	вялый, капризный, отказывается от еды. При	онное отделение. Оксигенотерапия ув-
	осмотре состояние тяжелое, выражена одышка	лажненным О2, доступ к вене: лазикс 2-4
	с участием вспомогательной мускулатуры; пе-	мг/кг, допамин 3-6 мкг/кг в минуту, на-
	риферический цианоз при беспокойстве. Над	нипрусс 2-5 мкг/кг в минуту, глюкокор-
	легкими ясный легочный звук. ЧД 68 в мин.,	тикоиды (преднизолон 1 мг/кг), анти-
	обильные влажные хрипы на фоне ослабленно-	биотики,	коррекция		метаболических
	го дыхания. Перкуторно границы сердца: пра-	нарушений (кокарбоксилаза, аскорбино-
	вая:на 0,5 см кнаружи от правой парастерналь-	вая кислота, рибоксин)
	ной линии, левая: по передней подмышечной	3.а) ранний врожденный кардит: харак-
	линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона	терно воздействие повреждающего фак-
	над легочной артерией, ЧСС 164 в мин., печень	тора на 4-7 месяце беременности, низкая
	+1,5 см. На ЭКГ – тахиаритмия синусовая, уве-	масса тела при рождении, выраженная
	личение R в V5, 6. Из анамнеза: на 34 неделе	кардиомегалия, сердечный горб, б) при-
	беременности мать перенесла грипп. Масса ре-	обретенный кардит, наличие с рождения
	бенка при рождении 3200 г, длина 50 см. У ре-	утомляемости, одышки при кормлении,
	бенка отмечали утомляемость и одышку при	потливости, бледности, в) врожденные
	кормлении, потливость,бледность.	пороки сердца, отсутствие значимого
	Вопросы.1.Предполагаемый диагноз. Укажите	патологического воздействия в 1-2 три-
	осложнения основного заболевания. 2.Ваша	местрах	беременности,		органического
	тактика. Лечение. 3.Проведите дифференциаль-	шума в сердце.
	ный диагноз с другими заболеваниями

Рекомендуемая литература.

Основная:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. Изд-е 5-е. В двух томах. Т. 2., Ст.-Пб: Питер, 2006.-731 с.

2.Детская ревматология. Руководство для врачей. // Под редакцией А.А.Баранова и Л.К.Баженовой. М.Медицина, 2002.-336 с.

Дополнительная:

1.Котлукова Н.П. Дифференциальная диагностика поражений миокарда у детей первого года жизни. В кн. «Физиологи и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни». Под ред. Школьниковой М.А., Кравцовой Л.А., Москва, 2002., С113-124.

2.Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. Москва, 2005, С.275-326.

3.Мутафьян О.А. Кардиты у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение), СанктПетербург, 2006, С.56-126.

4.Черкасов Н.С. Заболевания сердца у новорожденных и детей раннего возраста, Ростов - на Дону, 2006, 190 с.

5.Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В.Ф. Коколиной и проф. А.Г.Румянцева. Том III. Кардиология и ревматология детского возраста. Под ред. Г.А. Самсыгиной и М.Ю. Щербаковой. Медпрактика - М, Москва, 2004, 125-223с.

Занятие № 6. ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления и лечение пиелонефрита, его особенности в зависимости от формы заболевания и возраста ребенка, научиться дифференцировать пиелонефрит с другими болезнями органов мочевой системы.

Вопросы для самоподготовки:

1.Этиология, эпидемиология и патогенез пиелонефрита.

2.Клинические проявления пиелонефрита и его особенности в зависимости от возбудителя и формы заболевания.

3.Особенности пиелонефрита у детей в зависимости от возраста. 4.Диагностика и дифференциальная диагностика пиелонефрита. 5.Лечение и диспансерное наблюдение за больными пиелонефритом.

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное очаговое заболевание, протекающее с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек. Практически во всем мире пиелонефрит оценивается как самое частое заболевание почек и как второе по частоте заболевание детского возраста (после ОРВИ). Распространенность пиелонефрита составляет от 33,3 до 186 на 100 000 детского населения. У детей отмечается наличие возрастных и половых различий в частоте встречаемости пиелонефрита. Считается, что в грудном возрасте заболевает столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые. Заболеваемость на 2-м году жизни понижается, а затем снова возрастает на 3-м году, уменьшаясь к 6-му году, а затем наблюдается некоторое повышение. На первом году жизни заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В дальнейшем отмечается увеличение частоты пиелонефрита у девочек, что в значительной степени связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона.

Этиология. Возбудителем пиелонефрита в большинстве случаев является грамотрицательная флора с преобладанием вирулентных штаммов кишечной палочки. Достаточно часто из мочи высеваются: клебсиелла, протей, энтерококки, грибы рода Candida, стафилококки и стрептококки, причем последние два чаще определяются у детей раннего возраста. Роль вирусов до настоящего времени дискутируется. В последние годы возрастает роль непатогенной и условно-патогенной флоры, что связано с бесконтрольным применением антибиотиков.

Большое значение в развитии пиелонефрита имеет так называемый феномен «бактериальной адгезии»: большинство грамотрицательных бактерий имеют «реснички» белковой природы (Р - фимбрии), рецепторами для которых являются структуры мембран клеток мочевых путей. Наличие фимбрий позволяет бактериям прикрепляться к клеткам мочевых пу-

тей. Данный феномен облегчает проявление вирулентности бактерий, которая связана с наличием у них капсулярных (К-) и эндоплазматических (О-) антигенов.

Для реализации микробного воспаления в почечной ткани необходимо наличие факторов «риска» и условий развития пиелонефрита. Наиболее значимыми факторами «риска» являются: наследственная предрасположенность, неблагоприятная экологическая ситуация, частые ОРВИ, патология беременности, отягощенный аллергологический анамнез. К условиям развития пиелонефрита следует отнести нарушение оттока мочи (органическое или функциональное), бактериологическое обсеменение почек, изменение реактивности почечной ткани, изменение общего состояния организма. Условиями хронизации пиелонефрита у детей являются: недостаточная фагоцитарная активность лейкоцитов, незавершенный фагоцитоз, сниженный уровень В-лимфоцитов в крови.

Патогенез. Бактериальная инвазия при пиелонефрите происходит гематогенным (характерен для детей раннего возраста и мальчиков) и уриногенным - восходящим (более характерен для девочек и детей старшего возраста) путем. Роль лимфогенного пути проникновения инфекции в почку в настоящее время большинством авторов отвергается.

Основой для развития пиелонефрита является расстройство уродинамики, так как какими бы факторами патогенности не обладали микроорганизмы, им нужно время (нарушение оттока мочи), чтобы проявить всю свою агрессивность. Нарушение уродинамики наиболее часто возникает на фоне: аномалий развития мочевыводящих путей (сужение мочеточников, перегиб мочеточников при нефроптозе, сдавление мочеточников добавочными сосудами, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.); мочекаменной болезни; расстройства уродинамики функционального генеза на фоне дисфункции мочевого пузыря. Способствуют развитию ПН метаболические нарушения-кристаллы солей (метаболитов), выделяясь в большом количестве, могут вызвать микрообструкцию, что приводит к развитию интерстициального нефрита, а затем при наслоении инфекции - ПН.

При восходящем пути распространения инфекции, вследствие турбулентного течения или ПМР, происходит транспорт микроорганизмов и их адгезия на уроэпителии верхних отделов мочевыводящих путей. Р - фимбрии, вызывая уретрит и блокаду проведения нервных импульсов, способствуют нарушению кинетики мочевыводящих путей, развитию функциональной обструкции. Вследствие нарушения уродинамики происходит повышение внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, приводящее к обструктивным изменениям чашечно-лоханочной системы, почечных сосочков и возникновению пиело-тубулярного рефлюкса (схема 1).

Схема 1. Патогенез пиелонефрита

	Микроорганизм
Р-фимбрии	О-Антиген		К-Антиген
Адгезия к уротелию		Динамическая
	обструкция мочеточника
Продвижение по	Пиеловенозный		Противодействие
стенке мочеточника	рефлюкс		опсонизации и фагоцитозу
	Проникновение в почку
	Пиелонефрит
	Воспалительный ответ
Клеточная	Освобождение		Гидролитические
инфильтрация	лизосомальных		ферменты, лизоцим и др.
	ферментов
Иммунный ответ	Фагоцитоз		Неспецифические факторы зашиты

Организм

				Таблица 13
	Классификация пиелонефрита у детей (1980).
Форма пиелонефрита		Течение	Активность	Функции почек
Первичный		Острое	Активная стадия	Без нарушения
Вторичный		Хроническое	Частичная клинико-	С нарушением
(обструктивный)		Рецидивирующее	лабораторная	функций
		Латентное	ремиссия	-канальцевых
				-клубочковых
				-смешанного типа
			Полная клинико-	ХПН
			лабораторная
			ремиссия

Первичный пиелонефрит – это микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов обследования не удается выявить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизма в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный (обструктивный) пиелонефрит – это микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, который развивается на фоне уже имеющейся патологии в мочевыводящей системе.

Обструктивный пиелонефрит развивается на фоне органической или функциональной обструкции.

В клинической картине пиелонефрита выделяют следующие синдромы: а) интоксикационный, б) болевой, в) синдром дизурических расстройств, г) мочевой

При остром пиелонефрите преобладает интоксикационный синдром и выраженность клиники зависит от возраста ребенка:

а) дети первого года жизни - пиелонефрит чаще протекает под маской кишечной инфекции; в клинике преобладают токсикоз, дегидратация, понос, может появляться менингиальный синдром, желтушность кожи и склер;

б) дети от одного до трех лет - пиелонефрит часто развивается после какого-либо другого инфекционного процесса - ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции и т.д.; в клинике преобладают интоксикационный синдром и диспептические расстройства;

в) дети дошкольного и школьного возраста - клиника может быть менее яркой, на первом плане – интоксикационный синдром.

Хронический ПН диагностируется при сохранении признаков заболевания более 6 месяцев от ее начала или наличия за этот период не менее двух рецидивов.

Особенности хронического пиелонефрита:

1. Чаще протекает латентно и выявляется случайно или при профилактическом ос-

мотре.

2. Клиника зависит от активности процесса, распространенности воспалительных очагов в почках и формы пиелонефрита:

а) в клинике первичного пиелонефрита преобладает интоксикационный син-

дром;

б) в клинике вторичного - болевой синдром и дизурические явления.

Характеристика мочевого синдрома при пиелонефрите: характер мочевого синдрома зависит от формы пиелонефрита. Для первичного пиелонефрита характерны лейкоцитурия, бактериурия, может быть умеренная цилиндрурия, незначительная или умеренная протеинурия (не более 1г/сут) и незначительная гематурия. Для вторичного пиелонефрита характерны лейкоцит- и эритроцитурия, бактериурия, может быть небольшая протеинурия и умеренная цилиндрурия.

Диагностика и план обследования. С целью диагностики пиелонефрита применяют обязательные и дополнительные методы исследования. Обязательные применяются ко всем больным, дополнительные - по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально.

Обязательные лабораторные исследования для выявления активности микробно-

воспалительного процесса
Диагностические процедуры	Кратность обследования
Клинический анализ крови
- период максимальной активности	1 раз в 6-10 дней
- период стихания	1 раз в 2 недели
- период ремиссии	1 раз в 6-12 месяцев
- при интеркуррентных заболеваниях	однократно
Биохимический анализ крови (общий белок,
белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ)
- период максимальной активности	1 раз в 2 недели
- период стихания	1 раз в 2-4 недели
- период ремиссии	1 раз в 6-12 месяцев
Общий анализ мочи
-период максимальной активности	1 раз в 3-5 дней
- период стихания	1 раз в 7-14дней
- период ремиссии	1 раз в 3 месяца
Количественные анализы мочи (по Нечипоренко. Амбурже и др.)
- период максимальной активности	1 раз в 2 недели
- период стихания	1 раз в месяц
-период ремиссии	1 раз в 6-12 месяцев
-при интеркуррентных заболеваниях	однократно
Посев мочи на флору
- до назначения этиотропного лечения	однократно
- через 4 недели лечения	однократно

Дополнительные методы исследования для подтверждения активности микробновоспалительного процесса:

1).Исследование крови на содержание R-белков, средних молекул.

2).При затяжном течении инфекции мочевой системы, отсутствии эффекта от традиционной терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст-инфекцию проводятся исследования мочи на: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза

3).У детей с гипоиммунными состояниями - исследование иммунного статуса (уровень секреторного IgА, состояние фагоцитоза).

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального со-

стояния почек: уровень креатинина, мочевины в крови, проба Зимницкого, клиренс эндогенного креатинина, исследование рН, титруемой кислотности, контроль диуреза.

Дополнительные лабораторные исследования для уточнения функционального со-

стояния почек: осмоляльность мочи; ферменты мочи, проба с хлористым аммонием; проба Зимницкого с сухоедением.

Обязательные инструментальные исследования: измерение артериального давления,

ультразвуковое исследование органов мочевой системы, микционная цистография, экскреторная урография.

Дифференциальная диагностика. Пиелонефрит следует дифференцировать с циститом (встречается часто у девочек, протекает без интоксикации, с нормальной температурой тела, часто отмечаются дизурические расстройства, дневное и ночное недержание мочи, боли в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания); абактериальным интерстициальным нефритом (в генезе имеют значение токсико-аллергическое поражение почек, отравления, ожоги, воздействие лекарственных препаратов, характеризуется гипостенурией, умеренной протеинурией и гематурией, лейкоцитурией лимфомоноцитарного типа); туберкулезом почек (в клинике преобладают астенический синдром, повышение температуры тела субфебрильного характера, в ан. мочи лейкоцитурия при малой бактериальной обсемененности, может отмечаться гематурия, решающая роль в дифференциальной диагностике принадлежит посеву мочи на ВК и туберкулиновым пробам).

Лечение пиелонефрита зависит от формы заболевания и клинических проявлений. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию или уменьшение микробновоспалительного процесса в почечной ткани, нормализацию обменных нарушений и функционального состояния почек, на стимуляцию регенераторных процессов, повышение иммунологической реактивности организма, предупреждение развития склероза в интерстициальной ткани почек.

Режим - постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробновоспалительного процесса).

Диетотерапия при пиелонефрите в активной фазе:

- ограничение поступления продуктов, содержащих белок и экстрактивные вещества; -исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются боль-

шие энергетические затраты; - ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.

При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7-10 дней применяется мо- лочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г на кг массы), соли (до 2-3 г в сутки). Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде "некрепкого" чая, компотов, соков. По мере уменьшения активности воспалительного процесса переводят на 5 стол, после лабораторной ремиссии в течение 6 месяцев, можно - на 15 стол с ограничением специй, копченостей, маринадов. При ПН на фоне дисметаболических нарушений проводится коррекция диеты в зависимости от экскреции вида солей.

Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Антимикробная терапия проводится с учетом нефротоксичности препарата и чувствительности возбудителя, длительность ее не менее 6 недель. В острый период предпочтение отдается защищенным пенициллинам или цефалоспоринам не ниже второго поколения. В отношении грамотрицательных бактерий более эффективны аминогликозиды (гарамицин, гентамицин) и цефалоспорины (цепорин, цефамизин, цефалексин, цефиксим).

При легком течении инфекции мочевой системы может быть использован оральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм антибиотиков (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральный путь. В настоящее время широко используется «ступенчатая» терапия пиелонефрита: в первые 3 дня заболевания используется препарат для парентерального введения, затем этот же препарат в течение 7 дней – через рот. По мере стихания процесса переходят на препараты нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты и другие антимикробные средства (фурагин, неграм, 5- НОК, нитроксолин, грамурин, бактрим, палин и др.).

При первичном пиелонефрите непрерывный курс антимикробной терапии составляет 4-6 недель, затем проводится поддерживающая терапия в течение 3 месяцев. При вторичном пиелонефрите непрерывный курс антимикробной терапии составляет 6-8 недель, поддерживающее лечение проводятся 6-12 месяцев.

Назначаются десенсибилизирующие средства коротким курсом - 7-10 дней (тавегил, супрастин, фенкарол).

При ярко выраженных симптомах интоксикации с целью дезинтоксикации применяют внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы, физраствора. Для улучшения иммунологической реактивности используют: метилурацил на 3-4 недели, левамизол по 3 дня в неделю 2-4 курса. Для улучшения обменных процессов применяются: поливитамины, ККБ, эссенциале, ксидифон, димефосфон, препараты Q10, липоевая кислота по 3-4 недели 2 раза в год.

В острый период заболевания показан курс УВЧ-терапии - 4-5 процедур, с последующим переходом на СВЧ-терапию - 5-8 процедур. В период стихания процесса применяется УЗ на область почек.

Лечение обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Выбирая антибактериальные препараты для детей с обструктивным пиелонефритом,

необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность антибиотиков. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы "защищенных" пенициллинов, цефалоспоринов могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%.

При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации наряду с этиотропным лечением важное значение имеет инфузионно - корригирующая терапия и нормализация уродинамики. С этой целью на несколько дней (2-4) катетеризируется мочевой пузырь. Показано назначение препаратов, улучшающих почечную гемодинамику (эуфиллин). При отсутствии острой задержки мочи возможно проведение "почечного дренажа" (назначается в утренние часы водная нагрузка в соответствии с возрастом и через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг массы тела в сочетании с препаратами калия). При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов. Фитотерапия назначается в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным (брусничный лист, листья василька полевого, кора дуба, крапива двудомная), антисептическим (плоды и листья брусники, зверобой, календула),регенерирующим действием (брусничный лист, крапива двудомная, ячмень обыкновенный).

Диспансеризация. Частота осмотров специалистами: детей с острым ПН педиатр 1-й год осматривает 1 раз в месяц(первое полугодие), затем-1 раз в 2 месяца; 2-й год-1 раз в 3 месяца, затем- 1 раз в 3-6 мес.; с хроническим ПН- 1-й год- 1 раз в 1 мес.; 2-й год- 1 раз в 2 мес., затем-1 раз в 3 мес. Нефролог при хроническом ПН 1-й год осматривает 1 раз в 3 мес., 2-й год-1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год. На диспансерном учете дети с острым пиелонефритом находятся 3 года (снятие с учета после комплексного обследования в нефрологическом стационаре и при условии полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-х лет), с хроническим ПН - до передачи во взрослую сеть.

Вопросы для тестового контроля

	№	Содержание вопросов	Эталоны
	п/п		ответов
	1	Пиелонефрит по течению подразделяется на: а) острый, б) хронический, в)	а, б, г
		затяжной, г) латентный, д) волнообразный
	2	При подозрении на пиелонефрит в план обследования необходимо включить	а, г, д
		следующие исследования: а) анализ мочи на дифференцированные клетки, б)
		анализ мочи на сахар, в) анализ мочи на кетоновые тела, г) анализ мочи по
		Зимницкому, д) анализ мочи на бактериурию
	3	При пиелонефрите чаще высевается из мочи: а) клебсиелла, б) кишечная па-	б
		лочка, в) стрептококк, г) протей, д) сальмонелла
	4	Ведущие звенья патогенеза пиелонефрита: а) нарушение кровообращения, б)	б, в, г
		нарушение оттока мочи; в) снижение общей резистентности к инфекции, г)
		наличие почечного дизэмбриогенеза, д) образование аутоантител
	5	Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков бо-	г
		лезни в течении: а) 2 мес., б) 3 мес., в) 4 мес., г) 6 месяцев и более, д) 1 год
	6	Для пиелонефрита не характерно: а) бактериурия. б) лейкоцитурия, в) де-	д
		формация ЧЛС, г) гипостенурия, д) олигурия
	7	Для детей раннего возраста при остром пиелонефрите характерно наличие	г, д
		следующих синдромов: а) болевого, б) геморрагического, в) астенического,
		г) диарейного, д) менингиального
	8	Для лечения пиелонефрита у детей раннего возраста не применяют: а) пени-	д
		циллины, б) макролиды, в) нитрофурановые препараты, г) нитроксолин, д)
		стрептомицин
	9	Вторичным будет пиелонефрит, возникший: а) на фоне другого заболевания,	в, г
		б) после другого заболевания, в) на фоне дисметаболических нарушений, г)
		на фоне врожденной патологии, д) после кишечных инфекций
	10	При кислой реакции мочи усиливается действие: а) пенициллина, б) полу-	а, б, г
		синтетических пенициллинов, в) эритромицина, г) невиграмона, д) линкоми-
		цина

Ситуационные задачи

	№		Содержание задач		Эталоны ответов
	п/п
	1	Оля Л., 3 лет, поступила в областную детскую боль-		1.Пиелонефрит, активная фаза
		ницу с жалобами на повышение температуры до 38-		2.План	обследования: кровь				на
		39 С, боли в животе, снижение аппетита, периодиче-		белковые		фракции,		остаточный
		ски учащенное мочеиспускание. Со слов мамы,		азот, мочевину, креатинин сыво-
		больна с конца первого года жизни, когда после пе-		ротки,				серомукоид,
		ренесенной кишечной инфекции были изменения в		С - реактивный белок. Исследова-
		моче. Но ребенок нигде не обследовался и не лечил-		ние мочи на Нечипоренко, на бак-
		ся. В анамнезе частые ОРВИ. При поступлении со-		териурию, исследование функцио-
		стояние средней степени тяжести. Девочка понижен-		нального состояния почек (проба
		ного питания, кожные покровы очень бледные, под		Зимницкого, Реберга), в/венная
		глазами "тени". Увеличены подчелюстные лимфоуз-		урография, цистография, консуль-
		лы, зубы кариозные, неровные; миндалины рыхлые,		тация уролога. Измерение АД.
		гиперемии, налетов нет. Границы сердца не расши-		3. Стол №5, режим свободный, ви-
		рены. Тоны ритмичные, приглушены, систолический		тамины		внутрь, антигистаминные
		шум на верхушке, в V точке. В легких выслушивает-		препараты,			антибактериальные
		ся везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий,		препараты (защищенные пеницил-
		печень у края реберной дуги, мочеиспускание сво-		лины, цефалоспорины), с после-
		бодное. Суточный диурез 600мл.		дующим переходом на уросептики
		При обследовании в общем анализе крови: эритро-		(фурагин, нитроксолин),
		цитов- 3,28х1012; Hb102 г/л, цветной показатель-
		0,8, лейкоцитов- 8,1х109; э-2, п-10, с-52, л-26, м-10,
		СОЭ-18мм/ч.
		Общий анализ мочи: белка нет, плотность мочи-
		1008, лейкоцитов-13-18 в поле зрения, эритроцитов
		нет. Почечный эпителий-3-5 в поле зрения. Другие
		исследования не проводились.
		Вопросы: 1. Какое заболевание можно заподозрить у
		ребенка? 2. Какие исследования необходимо назна-
		чить, чтобы поставить правильный диагноз? 3. На-
		значить лечение (с учетом режима, диеты, лекарст-
		венных препаратов).
	2	Мальчик 1 года поступил для обследования с жало-		1.Вторичный хронический пиело-
		бами на	неоднократные "немотивированные" подъ-	нефрит на фоне ПМРIII степени
		емы температуры тела до 38 С с 2-х месячного воз-		слева, активная фаза.
		раста, периодическое беспокойство при мочеиспус-		Лечение: непрерывная				антибакте-
		кании, неустойчивый стул.
				риальная терапия не менее 3-х ме-
		Ребенок	от первой беременности, протекавшей на
				сяцев –1-2 курса антибиотиков (за-
		фоне токсикоза первой половины. Родился в срок с
				щищенные пенициллины, цефалос-
		массой 3000г., длиной 50 см, закричал сразу. Период
				порины 3-4 поколения), затем уро-
		новорожденности без особенностей. К году весит 9
				септики	(фурагин, нитроксолин)				в
		кг. Аппетит снижен.
				полной дозе до 3-х месяцев с по-
		Объективно: пониженного питания, бледный. В ана-
				следующим переходом на поддер-
		лизе мочи, лейкоциты покрывают все поле зрения,
				живающую терапию (однократный
		белок 0,099 г/л, эритроциты 3-5 в поле зрения. По
				прием фурагина на ночь не менее 6
		УЗИрасширение лоханки левой почки. При прове-
				мес.) Курсы физиопроцедур. Пре-
		дении цистографии - заброс рентгеноконтрастного
				параты	метаболического действия
		вещества в расширенный левый мочеточник и левую
				(В15, В2, В6, кокарбоксилаза, АТФ,
		почку с умеренной дилятацией лоханки и верхней
				липоевая кислота) ежеквартально в
		трети мочеточника.
				течение месяца.			Контрольная цис-
		Вопросы: 1.Ваш диагноз.2.Тактика лечения.
				тография через 6 месяцев. При от-
				сутствии		положительной динами-
				ки–консультация уролога (для ре-
				шения	вопроса		о необходимости
				оперативного лечения).