Нежданова. Учебное пособие. Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции

Этиология. Возбудитель гриппа относится к семейству ортомиксовирусов, имеет относительно большие размеры и содержит РНК. Выделяют 3 серотипа вируса: А,В,С. Принадлежность к определенному подтипу обусловлена наличием антигенов: гемагглютинина (13 подтипов) и нейроминидазы (10 подтипов). Вирусы гриппа устойчивы к низким температурам и замораживанию, быстро погибают при нагревании. Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек (в том числе типичными, стертыми формами, так как они не изолируются от коллектива). Путь передачи преимущественно воздушно-капельный, значительно реже контактно-бытовым: через игрушки, соски, посуду. Восприимчивость к гриппу всеобщая. После перенесенного заболевания формируется нестойкий типоспецифический иммунитет. Возможно суперинфицирование или повторное заболевание особенно у ослабленных детей. Клиника. Инкубационный период составляет при гриппе А – 12-48 часов, при гриппе В – до 3-4 суток.Различают следующие клинические формы болезни: 1) типичный грипп – по тяжести его подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую (токсическую) формы; 2) атипичный грипп (гипертоксическая и стертая формы).

Типичный грипп у детей младшего и старшего возраста начинается внезапно, без продромы,

сподъемом температуры до высоких фебрильных цифр, сопровождается ознобом, общим недомоганием, тянущими болями в мышцах. Затем появляется головная боль, преимущественно в области лба, надбровных дуг, боль в глазных яблоках, животе и пояснице. Ребенок или очень вял (лежит «пластом») или возбужден, бредит. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Характерно доминирование симптомов интоксикации над катаральными явлениями. В первые два дня катаральные явления отсутствуют или слабо выражены (заложенность носа, отечность и зернистость слизистых мягкого неба, инъекция сосудов миндалин). Имеются выраженные признаки трахеита, характеризующегося сухим, мучительным кашлем и болями за грудиной по ходу трахеи. Со стороны легких у больных гриппом выслушиваются кратковременные сухие хрипы. Определяется тахикардия, выслушиваются громкие, напряженные тоны, АД повышено. Лимфоузлы мало реагируют, печень и селезенка не увеличены. Со стороны крови при гриппе в первые дни: лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, нормальная СОЭ или несколько повышена.

Такое состояние продолжается от нескольких часов до 3-х суток, затем появляется насморк, кашель с мокротой, резкая слабость, потливость, при неосложненном течении болезни температура литически снижается, исчезают симптомы интоксикации, в то время как астенический синдром может сохраняться до 10-14 дней. У новорожденных и детей первого года жизни течение гриппа имеет ряд особенностей: постепенное начало, симптомы интоксикации и катаральные явления нерезко выражены, отказ от груди, падение массы тела, высокая летальность. Для гипертоксической формы гриппа (наблюдается чаще у детей 1-3 лет) характерны гипертермический, менингоэнцефалитический, геморрагический синдромы, молниеносное течение и летальный исход. При стертой форме ребенок остается практически здоровым, однако имеется нарастание титра антител к вирусу гриппа. Осложнения при гриппе могут возникнуть в любые сроки от начала болезни. Наиболее часто встречаются риниты, фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты; к госпитализации и смертности приводят синуситы и пневмония (вирусная и бактериальная); обострения хронических заболеваний сердца, легких, почек на фоне инфекции Диагноз. Опорными диагностическими признаками гриппа являются: 1) указание на кон-

такт; 2) острое начало с симптомов интоксикации; 3) достижение максимума развития интоксикации в первые двое суток; 4) появление скудных катаральных явлений на 1-2 дня позже симптомов интоксикации; 5) лейкопения, нормоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.

Лечение. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами гриппа, а также

сосложненным течением. При легких и среднетяжелых формах проводят симптоматическую терапию: жаропонижающе средства, которые назначаются ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре >39,0 ºС, и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли, детям с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также детям 0-3 месяцев жизни: при температуре >38-38,5 ºС. Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является, парацетамол, его разовая доза - 10-15 мг/кг, суточная - 60 мг/кг. Ибупрофен 5-10 мг/кг на прием также эффективен, но он чаще да-

ет побочные эффекты, чем парацетамол. Противовирусные препараты назначают с первых часов заболевания. Основная цель лечения ринита - улучшение носового дыхания. При остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин из-за возвратного отека слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин. Сосудосуживающие капли используют первые 3 дня, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте используют 0,01% и 0,025% растворы. Детям старше 6 лет можно назначать назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Наиболее эффективными и безопасными являются препараты на основе морской воды (Аквамарис, Маример, Аквалор и.т.д.). Из оральных средств от насморка следует использовать не содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, псевдоэфедрин) препараты, например, Фервекс для детей.

Основным противогриппозным средством, действующим также и на ряд других вирусов, является ремантадин, который подавляет репродукцию всех штаммов гриппа типа А. Ремантадин также ингибирует репродукцию респираторно-синцитиальных (РС) и парагриппозных вирусов. Рекомендуется; 5-дневный курс из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3–7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7–10 лет - 3 раза в сутки - старше 10 лет. В раннем возрасте ремантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): у детей 1–3 лет по 10 мл; 3–7 лет - по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2–3-й дни - 2 раза, 4-й - 1 раз в день. Также возможно назначение арбидола, ингибирующего слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных клеток и являющегося индуктором интерферона: детям 2–6 лет по 50 мг на прием, 6–12 лет по 100 мг, старше 12 лет - по 200 мг на прием 4 раза в сутки. При тяжелом течение возможно назначение ингибиторов нейраминидазы: осельтамивира (Тамифлю) или занамивира (Реленза). Тамифлю разрешен к применению у детей с 1 года: детям весом до 15 кг назначают по 30 мг 2 раза в день, с массой тела 15-23 кг по 45 мг 2 раза в день, с массой 23-40 кг по 6- мг 2 раза в день, детям с массой более 40 кг, подросткам и взрослым назначается по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Возможно назначение гриппферона, эффективность которого максимальна в первые часы заболеваниявводят в виде капель в нос в течение 5 дней, детям до года — по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза - 5000 МЕ), детям от 1 до 3 лет по 2 капли 3–4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная - 6000–8000 МЕ), от 3 до 14 лет — по две капли 4–5 раз в день (разовая доза - 2000 МЕ, суточная – 8000-10 000 МЕ).

Профилактика. Большое значение для профилактики заболевания в коллективе имеет ранняя изоляция больного гриппом. В эпидочагах эффективно применение препаратов интерферона. Детям старшего возраста можно использовать ремантадин (25 мг 2-3 раза в день 3 дня). В настоящее время широко используются гриппозные вакцины (Ультравак, Моногриппол, Гриппол, Инфлювак, Бегривак).

Дифференциально-диагностические симптомы гриппа, парагриппа, аденовирусной, респира- торно-синцитиальной и риновирусной инфекций приведены в таблице 21.

					Таблица 21
	Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых респираторных заболеваний
		(Кубарь О., Злыдников Д., 1988, с изменениями)
Признак	Грипп	Парагрипп	Аденовирусная	РС-вирусная инфекция	Риновирусная
			инфекция		инфекция
1. Начало заболе-	Внезапное, острое	Постепенное, реже	Постепенное и острое	Острое и постепенное	Острое
вания		острое
2. Симптомы ин-	Доминируют (сильная	Слабо выражены (го-	выражены умеренно или	Слабо выражены (уме-	Отсутствуют
токсикации	головная боль, боль в гла-	ловная боль, одно-	сильно (умеренная голов-	ренная головная боль,
	зах, мышцах, озноб, вя-	кратная рвота)	ная боль, слабость)	слабость)
	лость, «разбитость», тош-
	нота, рвота)
3. Лихорадка	Высокая с 1-го дня	Субфебрильная с по-	Высокая, длительная	Умеренная с постепен-	Отсутствует или субфеб-
		степенным развитием		ным развитием	рильная
4. Катаральные	Выражены со 2-3-го дня:	Выражены с первого	Выраженные с экссудатив-	Выражен сухой кашель,	Резко выражены: обиль-
явления	заложен нос, выделения	дня: кашель сухой,	ными проявлениями выде-	явления бронхообструк-	ное слизистое отделяемое
	из носа, кашель сухой,	грубый, осиплость го-	ления из носа, яркая гипе-	ции, бронхиолит	из носовых ходов, чиха-
	сухость и першение в	лоса, слабая гиперемия	ремия зева, отек миндалин,		ние, слабая гиперемия
	горле	зева	налеты, конъюнктивит		зева
5. Лимфаденит	Региональный, редко	Нет	Часто, генерализованный	Бывает региональный	Нет
6.Гепатомегалия	Нет	Нет	Бывает	Бывает	Нет
7. Внешний вид	Одутловатость, гипере-	Обычный	Бледность отечность лица,	Бледность кожных по-	Мацерация кожи возле
	мия лица, склерит		конъюнктивит	кровов	носовых отверстий
8. Осложнения	Бронхит, пневмония, со	Бронхит, обострение	Ангина, отит, синусит,	Пневмония, обострение	Со стороны ЛОР-органов;
	стороны ЛОР-органов,	хронических заболе-	миокардит; обострение	хронических заболева-	обострение хронических
	нервной и сердечно-	ваний	хронических заболеваний	ний	заболеваний
	сосудистой систем, по-
	чек; обострение хрониче-
	ских заболеваний
9.Специфическое	Ремантадин, арбидол,	Интерферон, имму-	Мазь флореналь, бонафто-	Иммуноглобулин, ин-	Интерферон
лечение	иммуноглобулин, в пер-	ноглобулин	новая, теброфеновая, ин-	терферон
	спективе – адапромин,		терферон, иммуноглобулин
	дейтифорин
10. Профилактика	Вакцинопрофилактика,	Нет	Нет	Нет	Нет
	ремантадин, арбидол и др

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, протекающее в виде локализованных (назофарингит, носительство) и генерализованных форм (гнойный менингит, менингококкемия) и смешанные формы, представляющие сочетание менингита и менингококкцемии. У детей встречаются в основном генерализованные форы менингококковой инфекции.

Этиология. Возбудитель – менингококк (грамотрицательный диплококк). Различают несколько серогрупп менингококка A, B, C, D и другие. Микроб не устойчив, быстро погибает во внешней среде. Большинство штаммов менингококка чувствительны к пенициллину, левомицетину, эритромицину и тетрациклину. Вирулентные свойства менингококка определяются эндотоксином. Эпидемиология. Менингококковая инфекция относится к антропонозам, к группе капельных инфекций. Источником инфекции является больной и носители. Механизм передачи – воздушно-капельный (аэрозольный). Контагиозный индекс составляет 10-15%. Продолжительность иммунитета точно не установлена. В невосприимчивости немалая роль принадлежит бытовой иммунизации (носительство менингококка). Иммунитет после перенесенного заболевания достаточно стойкий, типоспецифический, поэтому повторные заболевания редки.

Классификация:

По форме: локализованная – назофарингит; генерализованная – менингит, менингоэнцефалит, менингококкемия, смешанные формы; редкие формы – пневмония, артрит и др.

По тяжести: легкой, средней степени и тяжелая.

По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное.

Осложнения: острая надпочечниковая недостаточность – синдром УотерхаузаФридериксена, отек мозга с вклинением, эпендиматит, гидроцефалия, пневмония, отит и др.

Клиника. Диагностировать менингококковый назофарингит на основании клинической картины, без указания на соответствующий эпиданамнез, затруднительно. В клинической картине заболевания наиболее типичными симптомами являются заложенность носа, першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечность боковых валиков и слизь в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Менингококковый менингит среди генерализованных форм встречается до 40%. Заболевание развивается остро, бурно, даже у детей первого года жизни. Температура в первые часы достигает 39-40°С. Преобладающими симптомами у детей раннего возраста являются: повторная рвота (часто не связанная с приемом пищи), психомоторное возбуждение, судороги, гиперестезия. Наиболее существенные (ранние) признаки внутричерепной гипертензии – выбухание и напряжение большого родничка, положительный симптом Лессажа («подвешивания»), гиперкинезы (тремор рук). У старших детей определяются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига). В периферической крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево до палочкоядерных форм и метамиелоцитов, значительное ускорение СОЭ (до 30-40 мм в час). При исследовании мочи часто выявляются альбуминурия, цилиндрурия, появляются эритроциты. Спинномозговая жидкость опалесцирующая или мутная (белого, желтоватого или желто-зеленого цвета). Количество клеток увеличено, как правило, до нескольких тыс. в 1 мкл, преимущественно за счет нейтрофилов (до 70100%). Общее содержание белка в ликворе повышается до 0,6-1,0 г/л и больше. Уровень сахара и хлоридов может быть понижен.

Среди генерализованных форм различают менингококцемию, которая может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде менингококкового сепсиса; менингококковый менингит и менингококцемию + менингит. Для менингококцемии характерно острое, внезапное начало, быстро нарастает температура (до 39-40°С), интоксикация (беспокойство, затем вялость, нечастая рвота, снижение аппетита). Критериями тяжести являются степень выраженности интоксикации, характер, величина, рас-

843

пространенность, наличие некрозов и продолжительность элементов сыпи, из которых может высеваться менингококк. У большинства больных сыпь появляется сначала на нижней половине тела. Типичная локализация – нижние конечности, ягодицы, бедра, живот. При легкой форме элементы представлены розеолами, папулами, мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни. При среднетяжелой форме элементы преимущественно крупные, геморрагические, звездчатой формы, часто с поверхностным некрозом в центре. Сыпь более продолжительная — до 7–10 дней. Для тяжелых и септических молниеносных форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубокими некрозами и их отторжением, при которых могут формироваться косметические дефекты на теле. Эти формы часто сопровождаются кровотечениями: маточными, носовыми, желудочно-кишечными, а также кровоизлияниями на глазном дне. Отмечаются поражения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, печени, почек, надпочечников. Гипертоксическая (молниеносная, злокачественная) форма менингококцемии протекает с развитием ИТШ, который связан с массивной бактериемией, интенсивным распадом микробов и токсинемией. На первый план при шоке выступают нарушения гемодинамики, особенно на микроциркуляторном уровне. Этой форме свойственно острейшее начало (гипертермия, озноб, рвота, психомоторное возбуждение, быстро сменяющееся угнетением ЦНС), раннее появление геморрагической сыпи (через 6-12 часов от начала заболевания), множественные высыпания (в центре с некрозом), которые быстро, буквально на глазах, сливаются, образуя обширные геморрагии багрово-цианотичной окраски, напоминающие трупные пятна. Температура снижается, отмечаются бледность, одышка, выраженная тахикардия , конечности становятся холодными, пульс нитевидный или вообще не прощупывается. Систолическое артериальное давление снижается до 40-60 мм рт. ст., диастолическое – до 20-10 мм рт. ст. Характерна олигурия.

При обширных кровоизлияниях в надпочечники развивается синдром УотерхаусаФридериксена (острая надпочечниковая недостаточность), проявляющийся резким снижением артериального давления, нитевидным пульсом, аритмией, поверхностным неритмичным дыханием, олигурией, развитием тробомбогеморрагического синдрома. При этом элементы сыпи быстро сливаются, образуя обширные геморрагии, багрово-цианотичной окраски, напоминающие трупные пятна. По степени нарушения гемодинамики и микроциркуляции (особенно в надпочечниках, почках, легких) выделяют три степени ИТШ. Для ИТШ I степени характерны гипертермия, тахикардия, быстрое нарастание высыпаний; для ИТШ II степени – умеренное снижение АД, часто нормальная температура, олигурия, обильные высыпания, сопровождающиеся некрозами, особенно на ягодицах и ногах; для ИТШ III степени – падение АД, особенно диастолического (до 10 мм рт. ст.), холодный пот, затемненное сознание, резко выраженные микроциркуляторные нарушения на конеч ностях (застойные пятна, цианоз), анурия.

Диагноз. Для подтверждения менингококкового менингита решающее значение имеет спинномозговая пункция. Из лабораторных методов используются бактериоскопия мазков крови (толстая капля) на обнаружение менингококка, бактериологическое исследование ликвора. Из серологических методов наибольшей чувствительностью обладает РПГА.

Лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. На догоспитальном этапе при подозрении на менингококцемию (в т. ч. и смешанную форму) проводится борьба с гипертермией в зависимости от варианта лихорадки. При «розовой» лихорадке внутрь или ректально вводят парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, при неэффективности — ибупрофен (Нурофен) в разовой дозе 5–10 мг/кг массы тела. Одновременно проводятся физические методы охлаждения, но не более 30 минут. При неэффективности вводят литическую смесь в составе: 50% раствор анальгина + антигистаминный препарат (пипольфен) внутримышечно в возрастной дозе. При «бледной» лихорадке больного согревают, вводят в/м спазмолитики (папаверин, но-шпа) и литическую смесь. При выраженной централизации кровообращения в терапию добавляют 0,25%-ный раствор дроперидола 0,1–0,2 мл/кг в сочетании с антипиретиками. При судорожном синдроме наряду с

853

указанной терапией вводят в/м реланиум из расчета 0,1 мл/кг. При отсутствии эффекта включают в терапию дроперидол в сочетании с анальгином, оксибутират натрия. Для предупреждения токсического шока вводят преднизолон в/м или внутривенно (в/в) в дозе 2 мг/кг. При выраженном менингеальном синдроме — 25%-ную сернокислую магнезию 1 мл/год жизни или лазикс – 1-2 мг/кг в/м. Введение антибиотика в течение первого часа транспортировки не рекомендуется, а в случае длительной транспортировки стартовым препаратом является левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг, который вводится не более 2 сут. Состояние больного оценивается под постоянным контролем АД, частоты пульса, дыхания, диуреза, окраски и температуры кожных покровов, нарастания количества и качества элементов экзантемы и сознания больного. При подозрении на молниеносный вариант генерализованной формы МИ госпитализация осуществляется реанимационной бригадой, которая проводит немедленные реанимационные мероприятия на дому и при транспортировке больного и продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Противошоковый эффект достигается введением высоких доз гидрокортизона в сочетании с преднизолоном или его аналогами. Проводится инфузионная терапия, состав которой определяется показателями коллоидно-осмотического давления (альбумина 45–52 г/л и натрия 140–145 ммоль/л). Базовыми растворами являются 5%-ная глюкоза, физиологический раствор или раствор Рингера. Соотношение вводимых коллоидов/кристаллоидов - 1:3. Вводится физиологический раствор с целью купирования гиповолемии, при резком падении АД струйно, а при умеренном его снижении — в/в капельно. Под контролем кислотно-основного состояния (КОС) вводится 4%-ный бикарбонат натрия в/в медленно, капельно по показателю дефицита оснований (ВЕ) в количестве, равном массе тела (в кг) умноженной на ВЕ и поделенной на 2. Назначаются ангиопротекторы инстенон, кавинтон, актовегин, сулодексид с учетом развития генерализованного васкулита с поражением эндотелия сосудов. Постоянно должна проводиться оксигенация вплоть до искусственной вентиляции легких (ИВЛ), начиная с момента оказания помощи на дому. Пенициллин назначается в дозе 300 тыс. ед./кг массы тела на 6 введений после отмены левомицетина сукцината, а у детей до 3 мес — 500 тыс./кг на 8 введений. Более комплаентным и альтернативным пенициллину является цефтриаксон (Роцефин), который вводится однократно в течение суток в/в или в/м в дозе 100–150 мг/кг массы в течение 5 дней при менингококцемии, а при менингите до 10 дней. При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдроме) назначаются при гиперкоагуляции трентал, реополиглюкин, стабизол, рефортан а при гипокоагуляции - свежезаготовленная плазма, ингибиторы протеолиза. При отеке/набухании головного мозга проводится постоянно дегидратационная терапия (лазикс, маннитол 15%-ный) только после стабилизации центральной гемодинамики.

При синдроме Уотерхауса - Фридериксена необходима госпитализация в реанимационное отделение на фоне проведения неотложных лечебных мероприятий: в/в струйно - гидрокортизон 20-30 мг/кг, или преднизолон 15-20 мг/кг (суточная доза). Первая доза препарата составляет 50% от суточной, оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 2 часа в течение первых 6 часов. С целью регидратации в/в струйно необходимо ввести плазмозамещающие растворы в дозе 10-15 мл/кг; затем наладить введение в/в капельно 5-10% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:2 (при резко выраженной дегидратации) из расчета 80-100 мл/кг/сут. При сохраняющейся гипотензии необходимо введение допамина 8-10 мкг/кг/мин. Антибиотикотерапия проводится левомицетином сукцинатом натрия (25 мг/кг в разовой дозе, 80-100 мг/кг/сут.).

Критерии выздоровления: Выздоровление при всех формах менингококковой инфекции констатируют после полного исчезновения всех симптомов заболевания и двухкратного отрицательного результата посева слизи носоглотки на менингококк, проведенного после окончания курса антибактериальной терапии. Только после этого ребенок считается не заразным для окружающих.

863

Диспансеризация. Реконвалесценты генерализованных форм инфекции наблюдаются педиатром, врачом общей практики, невропатологом (не менее 3 лет): в течение первого года – 1 раз в 3 мес., второго – 1 раз в 6 мес., и 1 раз в конце третьего года. Занятия физкультурой в школе не ранее, чем через 6 мес. Освобождение от прививок на 1 год.

Профилактика. В очаге менингококковой инфекции на контактных накладывается карантин на 10 дней с момента разобщения с больным. Детям первого года жизни показано введение донорского иммуноглобулина. Вакцинация проводится по эпидпоказаниям.

873

Вопросы для тестового контроля:

№			Содержание вопросов							Эталоны
п/п										ответов
1	Наиболее частой причиной развития синдрома крупа у детей является:								а)	б
	грипп; б) парагрипп;		в) аденовирусная инфекция;					г) респираторный ми-
	коплазмоз.
2	Какой ОРВИ не свойственны кишечные расстройства, увеличение лимфоузлов,									в
	печени и селезенки: а) аденовирусной инфекции;						б) респираторно-
	синцитиальной инфекции; в) гриппу.
3	.Типичная локализация сыпи при менингококкемии:							а) разгибательные по-		г
	верхности суставов; б) лицо, верхний плечевой пояс;							в) сгущение в местах
	естественных складок;		г) ягодицы, бедра, живот;				д) живот, боковые по-
	верхности туловища.
4	Для детей раннего возраста при менингококковой инфекции характерно нали-									г
	чие следующих неврологических симптомов: а) Брудзинского; б) Бабинского;
	в) Бабкина; г) Лессажа;		д) Кернига.
5	Для клиники гриппа у детей характерно: а) острое начало; б) субфебрильная									а, в, г
	температура; в) интенсивная головная боль; г) рвота; д) выраженные катараль-
	ные явления.
6	Механизм передачи менингококковой инфекции: а) водный; б) трансмиссив-									д
	ный; в) контактно-бытовой; г) фекально-оральный; д) воздушно-капельный.
7	Наиболее характерное место размножения вируса при РС - инфекции: а) слизи-									в, д
	стая носа;	б) слизистая гортани;		в) эпителий бронхов; г) мозговые оболочки;
	д) эпителий бронхиол.
8	Инкубационный период при гриппе А составляет:						а) несколько часов; б) 2-3			а, б
	дня; в) 5-7 дней; г) несколько недель;				д) 3 месяца.
9	Для клиники парагриппа характерны следующие клинические симптомы: а)									в, г, д
	долгое отсутствие катаральных явлений; б) выраженные симптомы интоксика-
	ции; в) частое развитие ложного крупа; г) грубый сухой кашель; д) слизисто-
	гнойное отделяемое из носовых ходов.
10	Для менингококкового менингита характерны следующие изменения в ликво-									б, г
	ре: а) лимфоцитарный плеоцитоз;			б) нейтрофильный плеоцитоз; в) повышение
	глюкозы; г) повышение белка; д) снижение белка.
			Ситуационные задачи
№		Содержание задач						Эталоны ответов
п/п
1.	Алеша К., 5 лет заболел остро. Резко подня-					1.В данном случае имеет место ОРВИ,
	лась температура до 39 С. Отмечался				оз-	грипп, средней степени тяжести, фарин-
	ноб, общее недомогание, боли в мышцах.					гит.
	Затем появилась головная боль, преимуще-					2.Необходимо дифференцировать с дру-
	ственно в области лба, надбровных дуг, боль					гими ОРВИ (парагрипп, аденовирусная
	в глазных яблоках, животе и пояснице. Ре-					инфекция), пневмонией, менингококковой
	бенок был очень вялым (лежал «пластом»).					инфекцией, дизентерией, корью, дифтери-
	После дачи парацетамола температура тела					ей.
	несколько снизилась, но через 2 часа вновь					3.Лечение: постельный режим, обильное
	повысилась до фебрильных цифр.					питье, жаропонижающие при температуре
	Была вызвана бригада «Скорой помощи».					тела выше 39 С, лейкоцитарный интерфе-
	При осмотре ребенок вялый, лицо гипере-					рон, противовирусный препарат рибами-
	мировано, склеры инъецированы. Носовое					дил 10 мг/кг/сут в 3-4 приема 3-5 дней.
	дыхание не затруднено. В зеве гиперемия. В					4.Путь передачи воздушно-капельный.
	легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
	Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безбо-
	лезненный. Печень и селезенка не увеличе-
	ны.
	Вопросы:	1.Предварительный		диагноз.

883

	2.Дифференциальный диагноз. 3.Лечение.
	4.Указать пути передачи данной инфекции.
2.	Игорь А., 1 год 6 мес., заболел остро, вне-	1. Менингококковая инфекция, генерали-
	запно. Поднялась температура тела до	зованная форма, менингококкемия.
	39,9°С в 20 час., плачет, беспокоится, отме-	2. План обследования:
	чалась однократная рвота. Через час на коже	- общеклиническое исследование, вклю-
	бедер появилась единичная геморрагическая	чающее общий анализ крови, мочи в ди-
	сыпь. При осмотре отмечается гипересте-	намике; спинномозговая пункция;	кон-
	зия, ребенок кричит. Носовое дыхание не	сультация невропатолога;
	затруднено. В зеве гиперемия задней стенки	3. Антибактериальная терапия - левомице-
	глотки, зернистость. В легких дыхание вези-	тина сукцинат в/м из расчета 25 мг/кг (ра-
	кулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглу-	зовая доза). Необходимо ввести в/м пред-
	шены. В общем анализе крови Hb – 130 г/л,	низолон из расчета 2мг/кг (разовая доза)
	лейкоциты – 15,6х10 9/л; СОЭ – 30 мм/ч.	для мембраностабилизирующего	дейст-
	Вопросы: 1.Ваш предварительный диагноз.	вия. Жаропонижающие средства (аналь-
	2.Наметить план обследования ребенка.	гин 0,15 в/м). Дезинтоксикационная тера-
	3.Неотложные мероприятия. 4.Указать ос-	пия – в/в капельно реополиглюкин 10
	новные лабораторные методы диагностики.	мл/кг, затем глюкоза, альбумин с учетом
		диуреза. Мочегонные – лазикс 2 мг/кг в
		сутки.
		4. Из лабораторных методов используются
		бактериоскопия мазков крови (толстая
		капля) на обнаружение менингококка,
		бактериологическое исследование	ликво-
		ра. Из серологических методов наиболь-
		шей чувствительностью обладает РПГА.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. - М.: "Медицина", 2008, -

790с.

Дополнительная:

1.Детские инфекционные болезни. – В.Н.Самарина, О.А.Сорокина. – С.-Петербург: Невский диалект, 2000. - 317 С.

2.Инфекционные болезни у детей./ Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.В.Ивановой. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2002. – 923 С.

3.Инфекционные болезни у детей // Под редакцией профессора Э.Н. Симованьян - Ростов на Дону: Феникс, 2007 - 766 с. – (Высшее образование).

Занятие № 12. ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Цель занятия: изучить особенности эпидемиологии, клиники и дифференциальной диагностики кори, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита и коклюша; вопросы профилактики данных заболеваний.

Вопросы для самоподготовки:

1.Особенности этиологии, эпидемиологии, клинического течения и профилактики ветряной оспы у детей.

2.Корь. Этиология, эпидемиология, клиническое течение, профилактика.

3.Краснуха. Особенности эпидемиологии и клинического течения. Дифференциальный диагноз с корью.

4.Этиология, эпидемиология, клинические проявления и профилактика эпидемического паротита у детей.

5.Коклюш. Особенности эпидемиологии, клиники и профилактики.

893

Ветряная оспа острое инфекционное заболевание, характеризующееся сыпью на коже и слизистых оболочках в виде однокамерных пузырьков с серозным содержимым. Этиология. Возбудитель ветряной оспы (ВО) относится к герпесвирусам, содержит ДНК и по своим свойствам аналогичен вирусу опоясывающего герпеса. Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, больной ВО или опоясывающим герпесом. Ветряной оспой заболевают в основном дети в возрасте до 6-8 лет. Восприимчивость к ВО очень высокая. Передача инфекции происходит преимущественно воздушно-капельным путем. ВО легко распространяется на большие расстояния, в связи с чем ВО относится к «летучим» инфекциям.

Клиника. Инкубационный период при ВО составляет от 10 до 23 дней (в среднем 14 дней). Заболевание начинается с повышения температуры. Одновременно или к концу первых суток появляется характерная сыпь. Иногда бывают продромальные симптомы (субфебрильная температура, общее недомогание).

«Ветряночная» сыпь проходит через несколько фаз развития: пятно, папула, пузырек (везикула), корочка, пигментное пятно. Сыпь появляется на различных участках кожи, включая волосистую часть головы, и слизистых оболочках (в ротовой полости, дыхательных путях, половых органах). Подсыпание ветряночных элементов происходит толчкообразно в течение 2-5 дней и сопровождается подъемами температуры. В связи с повторностью высыпаний и появлением элементов на различных участках тела возникает локальный («ложный») полиморфизм. Главной особенностью ветряночной сыпи, позволяющей быстро ставить диагноз, является разновременность отдельных волн высыпаний. На определенном участке кожи могут образоваться элементы, относящиеся к различным фазам развития (пятна, пузырьки, корочки). Корочки отпадают после эпителизации, не ранее 1-2-х недель от начала заболевания. Критериями тяжести ВО являются: количество высыпных элементов, их величина, длительность и выраженность температурной реакции, характер и тяжесть осложнений.

Классификация: Выделяют следующие формы ВО: а) типичные (легкая, среднетяжелая, тяжелая); б) атипичные (абортивная, рудиментарная). Наиболее тяжелыми формами являются геморрагическая, гангренозная и генерализованная. ВО может иметь осложненное течение. К специфическим осложнениям относятся энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, миокардит, гепатит и др.

Диагноз. К опорным диагностическим признакам относятся: 1) осенне-зимняя сезонность; 2) контакт с больным ВО или опоясывающим герпесом; 3) характерная ветряночная сыпь с наличием полиморфизма. Используют серологические методы (РСК, РН, ИФА).

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами ВО, легкие и среднетяжелые формы заболевания лечатся на дому. На время острого периода (6-7 дней) рекомендуется постельный режим, молочно-растительная диета, обильное питье. Для профилактики бактериальной инфекции проводят местную обработку спиртовым раствором анилиновых красок: 1 % раствором бриллиантового зеленого, 1-2 % раствором перманганата калия. Проводится симптоматическая терапия. Больным с тяжелыми формами ВО назначают противовирусные препараты: ацикловир (зовиракс, виролекс), алпизарин, хелепин и др. Показано применение специфического или нормального иммуноглобулина (0,2 мл/кг), интерферона, дезинтоксикационной терапии. При бактериальных осложнениях рекомендуются антибиотики. Кортикостероидные препараты при ВО назначать не следует.

Профилактика. Изоляция больного ВО должна составлять не менее 9 дней. Больной становится не заразен для окружающих уже через 5 дней после появления последнего пузырькового элемента. На контактных детей в возрасте до 7 лет, не болевших ВО, накладывается карантин с 11-го по 21-й день от момента разобщения с больным ВО. Апробируется вакцина против ветряной оспы.

903