Раздел III.

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

Л. И. Вассерман, Л. П. Ермилов, Э. В. Кулешова, Э. Б. Карпова

АТИПИЧНЫЕ БОЛИ В ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Боли в левой половине грудной клетки или иные ощущения дискомфорта в этой области являются одной из наиболее частых жалоб, которые заставляют пациента обращаться за врачебной помощью. Эти ощущения боль­ные чаще всего связывают с ИБС—стенокардией или даже инфарктом миокарда, что определяет актуальность их не только для больного, но и для исследующего их врача.

Между тем, тщательный анализ ощущений, локализу­ющихся в левой половине грудной клетки, уже па этапе анамнестического исследования позволяет все многооб­разие болевых проявлений разделить на две большие группы. Первую составляют жалобы, которые характери­зуются определенностью и однотипностью клинической картины. Это определенный характер болей или иных ощущений (сжимающие или давящие боли или чувство сдавления и тяжести), их локализация (за грудиной или в предсердечной области вдоль левого края грудины), непосредственная связь с физической или эмоциональной нагрузкой, приступообразный характер и длительность не более 10—15 минут, бесспорный и быстрый эффект нит­роглицерина. Эти боли можно характеризовать как висцеральные. Если в характеристике синдрома присутству­ют все составляющие или большинство из них, то можно вполне определенно говорить о его ишемическом проис­хождении.

У другой группы пациентов жалобы характеризуются своей неопределенностью. Это боли или ощущения раз­личного характера (колющие, поющие, стреляющие, режу­щие и др.), неопределенной локализации, редко — за грудиной, или в предсердечной области, чаще в области верхушки сердца, в левой руке, под левой лопаткой, различной длительности — от мгновенных прокалыва­ющих до длительных — в течение нескольких часов или даже дней, без определенной связи с физической нагрузкой и без отчетливой реакции на прием нитроглицерина. Для обозначения таких ощущений используется термин «ати­пичный болевой синдром» в отличие от типичных ишемических болей. Трактовка подобных ощущений весьма сло­жна особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, или у лиц о доказанном атеросклерозом коронарных артерий. Вопрос о происхождении атипичного болевого синдрома и его связи с ишемией миокарда до настоящего времени решается неоднозначно. По мнению одних авто­ров (3, 5) атипичные боли можно рассматривать как проявление ИБС у определенной группы пациентов и гово­рить об особом варианте течения ИЕС, например, у женщин или у лиц молодого возраста с факторами риска. Сторонники противоположной точки зрения утверждают, что такого рода боли отношения к ИБС не имеют (1). Эти различия в позициях определяют и различие тактики в отношении лечебных мероприятий, что и определяет большую практическую значимость этой проблемы.

В 1978 г. нами была опубликована работа, посвященная обструктивному поражению коронарных артерий при сте­нокардии и АБС, где было показано, что, в отличие от больных стенокардией, у 90% из которых имеется выра­женное атеросклеротическое поражение коронарных ар­терий, при АБС лишь у 25% пациентов обструктивное поражение носит характер функционально значимого. При АБС степень выраженности поражения коронарных артерий не определяется длительностью заболевания, а за­висит от возраста больных, тогда как при стенокардии напряжения степень коронарной обструкции тесно связана с длительностью заболевания. Это позволило поставить под сомнение ишемический генез АБС.

При анализе естественного течения стенокардии и АБС (начала болезни, дальнейшего течения и исхода без прове­дения активных лечебных мероприятий) было установ­лено, что частота острых форм ИБС (инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность) у больных с АБС не превышает показателей в общей популяции и значительно ниже, чем у больных со стенокардией. Наиболее суще­ственный вывод из результатов изучения естественного течения патологии состоял в том, что АБС никогда не трансформируется в типичную стенокардию. Атипичные боли могли возникать до появления стенокардии, и тогда они существовали одновременно с последней, АБС неред­ко возникал после перенесенного инфаркта миокарда или присоединялся к уже имевшейся стенокардии, но никогда не наблюдалось перехода одной формы болей в другую. В настоящее время общепризнанным объективным доказательством ишемического генеза болей является об­наружение изменений ЭКГ ишемического типа во время болевого приступа. По нашим данным изменения ЭКГ ишемического типа во время приступа стенокардии реги­стрируются у 80% больных, а при атипичных болях изменений ЭКГ нет вовсе или они носят характер неспеци­фических. Такие же результаты были получены во время суточного кардиомониторирования. Более того, если у больных стенокардией при кардиомониторировании не­редко выявляются эпизоды безболевой («тихой») ишемии миокарда, то у лиц с АБС такой феномен отсутствует.

При проведении велоэргометрии (ВЭМ) признаки ише­мии миокарда у больных с типичной стенокардией выявля­ются с частотой от 75 до 90% в зависимости от тяжести коронарной недостаточности, тогда как при АБС не более чем в 30% случаев. Проба с внутривенным введением эргометрина, позволяющая обнаруживать вазоспастические реакции у больных ИБС, оказывается положительной у 60—100% больных стенокардией и связана с клиниче­ским вариантом стенокардии, но всегда отрицательна при АБС. Следовательно, ни фиксированная, ни динами­ческая коронарная обструкция не являются значимыми факторами в возникновении АБС. Объективные данные не подтверждают связь АБС и ишемической болезни сердца: это не раннее проявление ИБС, так как никогда не наблю­дается трансформации атипичных болей в стенокардию, с другой стороны — это не особая форма ИБС, при которой может иметь место спазм коронарных артерий. В правомерности такого вывода убеждают и результаты лечения. При типичной стенокардии эффект обоснованно

подобранной, адекватно проводимой терапии оказывает­ся положительным у 75% больных. При АБС применение антиангинальных средств не дает результата. При полной и эффективной прямой реваскуляризации миокарда хоро­ший и отличный эффект наступает у 90% больных стенока­рдией, тогда как проведение такой же операции при АБС не только оказывается безрезультатным, но часто усугубляет

клинические проявления.

В связи с этим встает вопрос о принципиально иных механизмах формирования атипичных болей в области сердца и больных с доказанной или подозреваемой ИБС. В первую очередь обращает внимание несоот­ветствие между субъективно переживаемой тяжестью соматического заболевания и объективно выявляемыми умеренными органическими изменениями и функцио­нальными нарушениями. Клинико-психологический ана­лиз позволил обнаружить существенные различия в осо­бенностях личности, поведенческого стереотипа, меж­личностных отношений и социальной адаптации у больных стенокардией и АБС.

Больные стенокардией, как правило, характеризуются высоким уровнем притязаний, берут на себя выполнение сложных задач, им свойственны высокие волевые качества, стремление к преодолению препятствий (2). Вместе с тем, у этих лиц часто обнаруживается наклонность к депрессив­ным переживаниям неудач, постоянное внутреннее напря­жение, жесткий контроль над эмоциями и стремление к их подавлению, более чем у половины пациентов отмечается неудовлетворение собой. У 27% больных стенокардией клинически выявлялись эмоционально-аффективные рас­стройства, которые могли быть квалифицированы как неврозоподобные. У 15% больных обнаруживался трево­жно-депрессивный синдром, тревожно-фобический и тре­вожно-ипохондрический — у 10%. Однако тревожные проявления отличались небольшой стойкостью, формиро­вались на основе реально существующей симптоматики, сопровождались разумным отношением к заболеванию и конструктивным поведением. Психическая компенсация у этих больных определялась, как правило, такими меха­низмами психической защиты, как рационализация, вытес­нение и т. д. У ряда больных это приводило к формирова­нию анозогнозических установок.

Больные с АБС существенно отличались своими психо­логическими характеристиками от больных стенокардией. Большинство из них характеризовалось как лица впечатлительные, сенситивные, легко внушаемые, особенно в об­ласти доминирующих представлений и переживаний, эмоционально ригидные, легко возбудимые, с наклонностью к возникновению тревожных состояний.

Нервно-психические расстройства были выявлены у всех обследованных больных, и у 66% из них могли быть квалифицированы как невротическое развитие личности. Ведущим эмоциональным нарушением у пациентов этой группы была тревога, выступавшая в качестве основного симптома в структуре тревожно-депрессивного, тревожно-ипохондрического и тревожно-фобического синдро­мов.

Установление группы инвалидности у больных с АБС не вызывало тягостного чувства неполноценности. Со­здавалось впечатление, что, по меньшей мере, частью больных болезнь рассматривается подсознательно как избавление от решения сложных жизненных ситуаций. Больные с АБС легко подвергались ятрогении, особенно те, у которых атипичные боли возникли впервые после инфаркта миокарда.

ИБС — заболевание, имеющее серьезный прогноз, объективно представляющее угрозу для жизни, поэтому в зависимости от особенностей личности, диапазон психо­логических реакций на доказанное или подозреваемое заболевание был достаточно широким. Наиболее важным с практической точки зрения было то, что отношение к болезни существенно различалось у пациентов с различ­ными вариантами болевого синдрома. Тип отношения к болезни изучался при помощи методики, разработанной в институте им. В. М. Бехтерева (197 г.).

У больных стенокардией более чем в 70% случаев отсутствовали выраженные явления дезадаптации в связи с заболеванием и отношение к болезни складывалось из гармонического и эргопатического типов. У 5% больных имел место анозогнозический тип отношения к болезни. Из дезадаптивных типов реагирования на болезнь при стенокардии встречались тревожный с элементами навяз­чивых страхов и опасений (20%), реже — сенситивный и дисфорический (5). Наиболее редко у больных с изо­лированным синдромом стенокардии наблюдался ипо­хондрический синдром.

Больным с АБС были свойственны исключительно дезадаптивные реакции на заболевание, среди которых наиболее часто диагностировались тревожный, ипохонд­рический, меланхолический, неврастенический, эгоцентрический. Обычно наблюдались смешанные типы отношения к болезни.

Наличие патологических (дезадаптивных) реакций на заболевание существенно снижало эффект терапевтиче­ского вмешательства и влияло на социальную адаптацию больных, и, в первую очередь, на трудоспособность. Среди больных с АБС, признанных нетрудоспособными, более чем в 80% случаев выявлялись дезадаптивные типы от­ношения к болезни, среди которых преобладали ипохонд­рический, сочетающийся с меланхолическим и тревожным. Гармонический тип отношения наблюдался преимущест­венно у работающих лиц.

Учитывая, что лица с АБС составляют до 45% больных, обращающихся за врачебной помощью в связи с болями в области сердца, следует признать, что вопросы лечения этих больных представляют серьезную клиническую и со­циальную проблему. Больных с АБС следует отличать от лиц без органической патологии с истинно психогенными нарушениями сердечной деятельности и кардиофобическим синдромом. Длительное наблюдение за больными позволи­ло установить, что характер болевых ощущений у лиц с психогенными нарушениями сердечной деятельности и больных с АБС может быть совершенно одинаковым. Это обстоятельство свидетельствует о возможной общно­сти механизмов формирования болевого синдрома при неврозах с кардиофобией и у больных с атипичными болями. В качестве психогенного фактора, необходимого для возникновения невротической реакции, у больных с АБС могут выступать болевые ощущения в области сердца, обусловленные минимальными органическими или функциональными нарушениями. Таким образом, психоге­нез у больных АЕС может быть обусловлен несоответстви­ем между механизмами психологической защиты, связан­ными с преморбидными особенностями личности, и психи­ческого переживания, вызванного болевым синдромом.

Литература

1. В о л к о в В. С, В и и о г р а д о в В. Ф. Психосоматические взаимоотношение и их клиническое значение у больных нейронир-куляторной диотонией по кардинальному типу // Сов мед 1980 № 11. С. 9—14.

2.Гапелипа И. Е. Ишемическая болезнь сердца и индивидуальные особенности организма. Л., 1975.

3. М а л а я Л. Т., В о л к о в В. И. Ишемическая болезнь сердца у молодых. Киев: Здоров¹ я. 1980.

4. Методика для исследования типов отношения к болезни. Методи­ ческие рекомендации института им. В. М. Бехтерева. Л., 1987.

5. Ч у р и и а С. К, Особещшсти патогенеза ишемической болезви сердца у жешшш молодого и среднего возраста. Л. 1984.

Н. В. Гуметок

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫХ ФАКТОГОВ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Получившие в последние годы широкое распростране­ние идеи реабилитации, психотерапии, психофармакотера­пии в клинике внутренних болезней, потребовали раз­работки проблемы роли психического фактора в возник­новении, течении и осуществлении лечебно-восстано­вительных и профилактических мероприятий при различ­ных соматических расстройствах. Значительное количест­во таких исследований было проведено в условиях кардио­логической клиники, в частности, на пациентах, страда­ющих ишемической болезнью сердца (ИБС) (1, 4, 6, 7). Однако, отсутствие четких дифференциально-диагности­ческих подходов к формированию групп испытуемых не­редко приводило к тому, что в одной группе больных ИБС оказывались пациенты с различными стадиями, формами и механизма развития заболевания, что естественно приводило к выявлению прямо противоположных резуль­татов в оценке одного и того же психологического параме­тра при помощи одних и тех же методических средств разными исследователями (5).

В эксперименте мы попытались рассмотреть вопрос о характере взаимодействия некоторых психологических переменных с особенностями течения ИБС. Предваритель­но среди больных, страдающих ИБС, были выделены две группы, условно обозначенные нами, как с преобладанием в картине болезни эмоциогенных и не эмоциогенных вари­антов стенокардии. Под эмоциогенными нарушениями мы подразумеваем наличие совпадающих во времени, неод­нократно и закономерно повторяющихся связей между увеличением эмоциональной нагрузки и возникновением болевого синдрома в левой половине грудной клетки

с характерными признаками стенокардии, при достаточно хорошей выносливости сердечно-сосудистой системы в от­ношении физических нагрузок. К не эмоциогенным нарушениям были отнесены те варианты стенокардии, которые не имели четкой зависимости от уровня эмоциональной нагрузки и возникали преимущественно в ситуации, свя­занной с физическим напряжением.

На основании изучения анамнеза и жалоб больного, анализа результатов велоэргометрии и электрокардио­графии в покое, особенностей сердечно-сосудистого ре­агирования на психологические и физические нагрузки в процессе суточного кардиомониторирования первую группу составили 21 испытуемый мужского пола (средний возраст —-38,7 лет) с выраженными, субъективно и объект­ивно зафиксированными эмоциогенными приступами сте­нокардии; вторая группа состояла из 19 испытуемых (средний возраст — 39,9 лет) с наличием стенокардии напряжения II—III функционального класса, с субъективно и объективно отмечаемым снижением порога то­лерантности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам.

В усредненном личностном профиле пациентов первой группы, оцениваемая с помощью Миннесотского опросни­ка (2), наиболее высокими оказались значения шкал трево­ги (2-я шкала), истерии (1-я шкала), маскулинности — феменинности (5-я шкала) и эмоционально-аффективной ри­гидности (6-я шкала). Среди лиц, страдающих стенокарди­ей напряжения, ведущее значение имели показатели шкал тревоги (2-я шкала), ипохондрии (1-я шкала), психастении (7-я шкала) и психопатии (4-я шкала). Анализ средних значений шкал профиля по критерию достоверности раз­личий между представителями двух экспериментальных групп выявил значимые различия по 3, 5 и 6 шкалами.

В целом группу лиц с эмоциональными вариантами стенокардии можно охарактеризовать как лиц, имеющих высокий уровень нервно-психического напряжения, трево­ги, несколько сниженные пороги фрустрационной устой­чивости, склонных к длительным «застоям» эмоциональ­ных состояний, демонстративным поведенческим реакци­ям, с выраженной потребностью в социальной и эмоциональной поддержке со стороны окружающих. Больные со стенокардией напряжения более эмоциональ­но стабильны, менее напряжены и демонстративны, одна­ко, несколько ипохондричны, фиксированы на проблемах болезни и лечения. У этих пациентов более высоки пороги фрустрационной устойчивости, они менее социально и эмоционально зависимы от окружения. Отмечаемая в некоторых случаях эмоциональная раздражительность и психическая утомляемость, как нам кажется, часто имеет место в случаях давнего и неблагоприятного течения заболевания и может носить вторичный по отношению к нему характер.

Исследование типа психологической активности у представителей двух групп было осуществлено на основании опросника Jenkins'a и шкалы оценки поведения обследуемого (3).

По данным опросника, в первой группе больных лиц с типом психологической активности «А» оказалось 61,9%,«АБ» —28,57%,«В» —9,52% .Показатели шкалы наблюдения в этой группе больных отличались от резуль­татов опросника. Так тип «А» по шкале был диагностирован в 85,72% случаев, «АВ» — в 9,52% , а «Б» — в 4,76% случаев. Средний показатель по группе равен 315,4 ±810,29 балла, что соответствует выраженности в данной группе свойств типа психологической активности «А».

Среди больных со стенокардией напряжения на основа­нии опросника лиц с типом психологической активности «А» было выявлено 26,32%, «АВ» — 42,10% и «Б» — 31,58% . По шкале наблюдения лиц с типом «А» оказалось 31,57%,«АБ» —52,63%,«Б» — 15,80% . Средний показа­тель по группе составил 426,11 ± 19,35 балла.

Таким образом, преобладание типа психологической активности «А», реализующегося в поведенческих реакци­ях больного, позволяет характеризовать группу больных, страдающих эмоциогенными приступами стенокардии, как более активных, стеничных, напряженных, честолюби­вых, склонных к риску, ориентированных на успех в де­ятельности. Достаточно свойственны им истероагрессивные тенденции, нетерпеливость.

Представители второй группы больных ИБС не от­личаются гипервовлеченностью в деятельность, скорее напротив, они несколько расслаблены, астеничны. Они имеют более адекватное самовосприятие и самооценку, характеризуются отсутствием конкурентно-состязатель­ных ориентации в деятельности, лучшей социально-психо­логической адаптированностью к среде.

Особенности самооценки больных ИБС, позволяющие косвенно судить об эффективности форм психологической активности личности, изучались с помощью методики семантического дифференциала Feldes'a (8). При оценке реального и идеального образа «Я» у больных первой группы наибольшее расхождение имело место по шкалам «активности» (0,47±0,10 балла —реальное «Я»; 1,16 ±0,17 балла — идеальное «Я») и «валентности» (1,10 ±0,13 балла — реальное «Я» и 2,10±0,15 балла — идеальное «Я»), У испытуемых, страдающих не эмоциогенными нарушения­ми коронарного кровообращения, расхождения в оценках шкал семантического дифференциала не носили существен­ного характера. Однако, обращают на себя внимание значения шкалы «активности» у этих больных (1,22±0,14 — реальное «Я» и 0,96±0,17 балла —идеаль­ное «Я»), свидетельствующее о субъективном стремлении к снижению уровня психического напряжения, возбуждения.

Полученные в этом случае данные говорят о наличии достаточно высокой интрапсихической конфликтности, низком уровне эмоционального принятия реального об­раза своего «Я» и недостаточно адекватном ценностном сознании, обусловленном, в частности, и внутриличностной дисгармонией, отличающих испытуемых первой груп­пы от второй. Качественная специфика этих переживаний заключается в недостаточной субъективной удовлетворен­ности больного уровнем своей активности и включенности в деятельность, своей эмоциональной жизнью и соци­ально-психологическим статусом.

Изложенные выше результаты позволяют рассматри­вать такие психологические особенности, как сочетание повышенной тревожности и напряженности с гипервовлеченностью в сферу деятельности, сниженных фрустрационных порогов с эмоционально-аффективной ригидно­стью, дисгармоничности самооценки со склонностью к де­монстративно-поведенческим реакциям, а также наличием «коронарного» типа психологической активности, как пси­хологически благоприятную основу для возникновения, прежде всего, эмоциогенных нарушений коронарного кро­вообращения.

Учитывая тот факт, что в непосредственной клиниче­ской практике достаточно высок удельный процент паци­ентов со смешанными формами ишемических наруше­ний, — как эмоциогенных, так и не эмоциогенных, сочета­ющихся у одного и того же пациента, — психологические исследования в данном направлении позволяют условно выделить группу лиц, имеющих высокий риск развития эмоциогенных вариантов стенокардии, и, соответственно определить роль психотерапевтических и психологических методов коррекции в каждом конкретном случае.

Литература

1. А и о х и н П. К. Эмоциональное напряжение как предпосылка к развитию неврогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вестн. АМН СССР, 1965, № б, с. 9—18.

2.БерезипФ.Б.,МирошпиковМ.П.,РожапецВ.В. Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и пси­хогигиене). М., 1978, 176 с.

3. Го ш т а у т а с А. А., Р у г я в и ч у с М. 3., Кр ищюпайтеР.И .Методика исследования психологической активности. // Психологиче­ские методы исследования личности. Л., 1978, с. 144—145.

4. ГубачевЮ. М., СтабровскийЕ. М. Кли-нико-физиологические основы психосоматических отношений. Л., 1981, 216 с.

5. Сидоре и ко Б. А., Р е в е н к о В. Н. Психо-эмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца. Кишинев^ 1988, с. 34—38.

6. Соколов Е. И., Б е л о в а Е. В. Эмоции и патология сердца. М., 1983, 300 с.

7. Ч а з о в Е. И. Эмоциональный стресс и сердечно-сосудистые заболевания./ Вестн. АМН СССР, 1975, № 8, с. 3—8.

8. F е 1 d e s D. Sozialpsychiatrische Fqorschung und Praxis. Herausg v. Bach, Thorn, Weise. Leipzig. 1976.

В. Б. Захаржевский

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО ЭФФЕКТА В АСПЕКТЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ И КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ

Тесная связь душевных переживаний и различного рода телесных изменений издавна привлекала внимание фило­софов, поэтов и врачей, однако только со второй половины прошлого века проблема соотношения «духа» и «тела» из умозрительной и философской стала превращаться в есте­ственнонаучную. И, несомненно, этапной работой в этом переломе стала книга И. М. Сеченова «Рефлексы голов­ного мозга» (1866), где не только впервые была представ­лена попытка обоснования рефлекторной природы всех без исключения психических актов, но и к разряду явлений самосознания были отнесены те «неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершающиеся в полостных органах груди и живота». Но на том этапе развития науки Сеченов смог только наметить пути физио­логического исследования психических явлений и их связи с физиологическими процессами во внутренних органах. Физиология еще не была готова непосредственно приступить к исследованию психики и ее связи непосредственно с соматикой. Однако психологический барьер «таинствен­ности» и «непознаваемости» психики казался преодолен­ным. Дело было за новыми людьми, новыми взглядами и новыми методами. Все это появилось уже в XX веке, и далеко не случайно во главе нового направления оказал­ся И. П. Павлов. Выдающийся физиолог, отмеченный позднее Нобелевской премией за фундаментальные иссле­дования пищеварительного аппарата, не мог пройти мимо феномена «психической секреции» — выделения слюны при виде и запахе пищи. В этом феномене, который до него отмечался многими, Павлов увидел не только проявление психической деятельности, но и «инструмент» ее исследо­вания. Действительно, если секреция слюны может возбу­ждаться не только изначально присущими пищевкусовы­ми качествами, но и сопутствующими ей факторами (вид и запах пищи, звуки сервировки стола и т. п.), то модифика­ция этих факторов (условий предъявления пищи) позволя­ет по секреции слюны оценить характер реагирования животного на меняющиеся влияния внешнего мира, оцени­вать, следовательно, их поведение. Тем самым на смену зоопсихологии, пытавшейся оценивать антропоморфичес­ки (по аналогии с психикой человека) «внутренний мир» животных, Павлов предложил естественнонаучный метод строго контролируемого, объективного изучения их пове­дения. Оставаясь строго в рамках физиологического иссле­дования, Павлов использовал и чисто физиологическую терминологию. Соответственно в качестве синонима «по­ведения» использовался термин «высшая нервная деятель­ность», психологическое понятие «ассоциация» замени­лось термином «условный рефлекс». По мнению Павлова, условно-рефлекторная деятельность исчерпывает все пове­дение животного, которое целиком должно исследоваться в рамках физиологии высших отделов нервной системы. А отсюда закономерно его заключение о сближении и даже слитии (отождествлении) психологического с физиологи­ческим, субъективного с объективным, оценка этой тенден­ции как важнейшей современной научной задачи. Для того периода такое заключение было и научно обоснованным и эвристически значимым, хотя последующие годы выяви­ли не только тенденцию сближения (психофизиология), но и дифференциации, подтвердили право психологии на самостоятельное существование. Более того, условно-рефлекторный механизм высшей нервной деятельности ока­зался не единственно возможным: показана, в частности, важная роль механизма подражания у обезьян в формиро­вании новых навыков. Вполне реальной оказалась и возмо­жность оценки «внутреннего мира» животных (пережива­ния их эмоционального состояния) по реакции другого животного. На определенном этапе развития отечествен­ной науки, приведенные выше высказывания Павлова на соотношение психологии и физиологии ВНД нередко пере­носились из области научной дискуссии в сферу идеологии, использовались для обоснования нападок на психологию, для придания физиологии ВНД официального статуса единственно правильного, материалистического подхода к исследованию функций высших отделов мозга не только у животных, но и человека.

Естественно, сам Павлов к подобным извращениям не имел никакого отношения. Его позиция, возможно, и изли­шне категоричная, отражала реальное положение дел на тот период в только что зарождающемся многообразии подходов к изучению поведения. К тому же Павлов от­нюдь не упрощал ситуацию. Условный рефлекс он рас­сматривал как элементарное психическое явление, которое только потому доступно физиологическому исследова­нию, что одновременно является и физиологическим явле­нием. При анализе собственных данных по эксперимен­тальной патологии мозга Павлов указывал, что специаль­но человеческие неврозы «не могут быть произведены на собаках, т. к. в этих случаях дает себя знать расчленение человеческого мозга на самую верхнюю часть, чисто человеческую, связанную с речью, и на низшую часть, которая, как и в животном, воспринимает внешние впечат­ления и их непосредственно, известным образом, анализи­рует и синтезирует». По сути дела здесь имеется прямое указание на то, что физиология ВНД включает в сферу научного анализа только низшую часть человеческого мозга, оставляя за пределами исследования «чисто челове­ческие» проявления психики.

Использовав в своих исследованиях секрецию слюнной железы в качестве индикатора состояния мозга, Павлов по сути дела предложил объективный метод исследования психосоматических взаимоотношений. Но, сосредоточив все внимание на изучение функций мозга, но и вегетатив­ный показатель рассматривал лишь как своеобразное зеркало мозговых процессов. Не имея в то время прямых показателей функционального состояния клеток мозга, Павлов с успехом использовал «метод черного ящика», регистрируя лишь входные воздействия и ответные реакции. Реакции «плёвой железки» ему представлялись осо­бенно адекватными для решения этих задач именно в силу незначительности собственной функции слюнных желез. Однако даже хронотропная функция сердца в работах его американского ученика X. Гента служит тем же целям — отражению функционального состояния высших мозго­вых структур. И только К. М. Быков переместил центр тяжести на исследование кортиково-висцеральных, а по сути дела психосоматических взаимоотношений. Тот же прием выработки условных связей был использован в шко­ле Быкова для доказательства кортикальной обусловлен­ности висцеральных функций, способности коры мозга посредством пусковых и корригирующих влияний осуще­ствить наиболее тонкое приспособление висцеральных функций к меняющимся требованиям окружающей среды. Существенно, что в школе К. М. Быкова, а затем и В. Н. Черниговского были представлены убедительные доказа­тельства кортикального представительства висцеральных афферентных систем, подтвердившие реальность функци­онирование механизма обратной связи, обеспечивающего возможность коррекции психосоматических (психовегета­тивных) влияний.

Неудивительно, что кортико-висцеральная концепция закономерно вывела ее созидателей на патологию психо­соматических взаимоотношений. Действительно, если ко­ра головного мозга, согласно данной концепции, постоян­но держит в своем ведении все висцеральные системы, обеспечивая их наиболее тонкое приспособление к требо­ваниям окружающей среды, то устранение, ослабление или извращение этих влияний неизбежно должно приводить к висцеральным дисфункциям. А поскольку приемы функ­циональной травматизации копы больших полушарий были к тому времени достаточно хорошо отработаны в школе Павлова, то перенапряжение силы возбудитель­ного и тормозного процессов и особенно перенапряжение их подвижности (различного рода ошибки) практически без существенных коррекций вошли в арсенал теории кортико-висцеральной патологии в качестве адекватных приемов, моделирующих психотравматизацию человека. Однако, в отличие от школы Павлова, эффект этой трав­матизации прослеживался не только и даже не столько на проведении и ВНД, сколько на состоянии висцеральных систем. При этом изначально акцент делался не на вис­церальных коррелятах невроза, а на обосновании психоге­неза ряда соматических заболеваний. Об этом говорит и название монографии К. М. Быкова и И. Т. Курцина («Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной бо­лезни», 1952), в которой были изложены основы нового направления.

Такой акцент был не случаен. Период после первой мировой войны ознаменовался резким ростом числен­ности не только нервных и психических заболеваний, но и ряда соматических болезней с тяжелыми индивидуализи­рующими осложнениями и частыми летальными исхода­ми (гипертоническая, язвенная коронарная болезни), при­чем в возникновении и критических осложнениях этих болезней отмечалась важная роль отрицательных эмоций. Еще в 1894 году австрийский психиатр Зоммер ввел поня­тие «психогения» для обозначения заболеваний, причинно связанных с психотравмирующим воздействием. Правда, при этом он имел в виду психические расстройства, но позднее данный термин стал применяться и к нервным, и к соматическим заболеваниям. В нашей стране извест­ный терапевт Г. Ф. Ланг еще в 1922 году высказал предположение, что главной причиной гипертонической болезни следует считать травматизацию и эмоциональное перенапряжение сферы высшей нервной деятельности.

Примерно в эти же годы на Западе представления о психогенезе соматических заболеваний оформились под названием «психосоматическая медицина». Однако теоре­тической базой данного направления стали представления 3. Фрейда о подсознательном, энергии сексуального влече­ния, наконец, концепция «истерической конверсии». Со­гласно Фрейду, в поведении и развитии патологии важную роль играют вытесненные в подсознательную сферу неотреагированные в детстве эмоции, влечения и реакции. Среди этих влечений автор особое место отводит сексуаль­ным, первоначально проходящим оральную фазу (сосание груди матери или кормилицы), затем анальную и урет­ральную (эротизация актов дефекации и мочеиспускания) и наконец генитальную, связанную с половой зрелостью. В результате столкновения этих влечений с требованиями гигиены, правил приличия и морали формируются инфан­тильные переживания или комплексы, которые, вытесняясь в подсознательную сферу, сохраняют огромную энер­гетическую силу. О наличии таких подавленных влечений свидетельствуют картины сновидений, описки, обмолвки. Эти неотреагированные эмоции могут сохраняться в тече­ние многих лет и выявляться во взрослом состоянии тем или иным патологическим проявлениям. Соответственно, симптомы истерии, по Фрейду, являются остатками или символами воспоминаний ранее перенесенных пережива­ний, не нашедших в свое время нормального выхода и сохранивших свою аффективную силу. Перемещаясь в необычные телесные иннервации и задержки, эти остатки переживаний и определяют формирование телесных симп­томов истерии. Направленность же аффективного возбуж­дения к конкретным периферическим органам реализуется в соответствии с принципом наименьшего сопротивления. Таким образом, истерическая конверсия, по Фрейду, пред­ставляет собой направленное на новые пути и более интенсивное выражение аффекта.

Эта идея своеобразного перевода (конверсии) вытес­ненных в подсознательное аффектов на окольные пути их реализации в переработанной (символической) форме в ви­де соответствующих клинических синдромов, получившая название «конверсии на орган», приобрела значение основ­ного закона психосоматической медицины. Действитель­но, здесь не только обосновывался психогенез соматиче­ских заболеваний, но и предпринималась попытка объяс­нения «специфичности» психосоматической патологии, ее направленности на определенный орган или систему. В со­ответствии с этим законом, нарушение функций дыхатель­ной системы увязывалось с нереализованной тоской по материнской любви, стремлением к возврату во внутриут­робное состояние и соответственно — активацией харак­терных для того периода физиологических механизмов, дезорганизующих в результате работу механизмов более позднего периода. В развитии язвы желудка главная роль придавалась не столько переживаниям, связанным с на­сильственным отторжением субъекта от матери, сколько с активацией в этих условиях тех ощущений, которые испытывал новорожденный при преждевременной пере­резке пуповины. Здесь мы видим и допущение импринтирования ощущений раннего детства, и механизмы ре­грессии (возврата к механизмам более раннего периода развития). Но все эти идеи, имеющие реальные физиологи­ческие основания, сочетаются с идеями символизации пережитых ощущений, их способности в символической форме не только сохраняться в долговременной памяти, но и проявляться специфическим образом в виде конкрет­ных заболеваний.

Указанные идеи символизации получили наиболее пол­ное развитие в концепции «символического языка ор­ганов» (Адлер, 1922), прямо допускавшей, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Так, рвота рассматривалась как символ неприемлемости психической ситуации, наруше­ние пищеварения — невозможности «переварить» конф­ликтную ситуацию, мышечные боли — торможения аг­рессивных импульсов.

Иной подход к психогенезу соматических заболеваний был предложен Данбар (1954) в концепции «персонального профиля личности». Согласно автору, выявляется доста­точно высокая степень корреляции определенных заболе­ваний со специфическим типом личности. Так, повышен­ная соревновательность, амбициозность отмечена у лиц, склонных к инфаркту миокарда, повышенная склонность к травмам отмечается у лиц, отличающихся стремлением к путешествиям, риску и т. п.

Однако уже в 50-е годы, несмотря на исключительное распространение в этот период идей психосоматической медицины, все большее число последователей этой концепции отходит от идей чистого психогенеза со­матических заболеваний. Так, Александер (1953), от­казываясь от символической интерпретации, полагает, что определенные конфликтные ситуации должны иметь средство к определенным системам органов: ярость — к сердечно-сосудистой системе, чувство зависимости — к желудочно-кишечному тракту и т. п., а развитие определенных заболеваний связано с преимущественной активацией того или иного отдела вегетативной нервной системы (при симпатической активации — развитие ги­пертонической болезни, гипертиреоза, диабета, артритов; при парасимпатической — язвенной болезни, бронхи­альной астмы). Выбор же конкретного заболевания, специфика вовлечения в патологический процесс опре­деленного органа или системы определяются, по его мнению, наличием конституционально обусловленного уязвимого места («ахиллесова пята»). По мнению Энгеля (1975), подобного рода предрасполагающие факторы могут определять не только ранимость периферического звена, но и характер психологического развития, а, следовательно, и профиль его личности.

Однако и с учетом этих коррекций для психосоматиче­ского направления последних лет характерна неудовлет­воренность универсальными концепциями прошлого, воз­врат к эмпиризму, поиск психофизиологических законо­мерностей (Филд, 1982).

На почве этой неудовлетворенности в рамках психосоматической медицины сформировалось новое направле­ние — «поведенческая медицина», базирующаяся на учете всего спектра поведенческих и внешнесредовых факторов (Сэрвит и др., 1982). В отличие от концепции «персональ­ного профиля личности», представители этого направле­ния рассматривают поведенческие типы не как непосредст­венную причину заболевания, а как один из факторов риска. Так, поведенческие особенности типа А (стресс-коронарный или «сизифов» тип) определяют повышенный риск развития коронарного атеросклероза, но не саму болезнь. Соответственно, от чрезвычайно широкого ранее распространенного психоанализа (с целью выявления и очищения — катарсиса от вытесненных в подсознатель­ное неотреагированных переживаний) это направление переходит к коррекции висцеральных отклонений с помо­щью инструментальной обратной связи, т. е. к чисто физиологическим приемам коррекции. Неудивительно, что именно психосоматической медицины отмечают от­сутствие экспериментального обоснования, опору только на клинические наблюдения.

Характерно, однако, что и кортико-висцеральное на­правление, возникшее именно на экспериментальной ос­нове, не избежало столь же серьезных кризисных явлений и почти в тот же период. И объективные причины этого кризиса (если не считать отголосков «Павловской» сессии) по сути дела те же: односторонность и излишнее стремле­ние к генерализации концепции, попытки придать ей все­объемлющий характер, априорность многих постулатов. Действительно, использовав невротизацию в качестве основного методического приема изучения кортико-висцеральных взаимоотношений и наблюдая закономерность выявления генерализованных висцеральных дисфункций у невротизированных животных авторы концепции, поми­мо вполне обоснованного заключения об облигатности этих дисфункций при неврозе, сделали два далеко идущих, но чисто спекулятивных вывода: 1) нарушение функций какой-либо висцеральной системы у невротизированных животных рассматривалось в качестве доказательства пси­хогенеза соответствующих соматических заболеваний, 2) невроз рассматривался в качестве начальной и наиболее распространенной формы возникновения психосоматиче­ских заболеваний (Быков, Курцин, 1960).

Неудивительно, что оба этих априорных утверждения не выдержали проверки временем. Причем, если второе из этих заключений было опровергнуто клиницистами, не отметившими у больных клиники неврозов (даже по истечении 25—30 лет наблюдения) повышенной ча­стоты психосоматических заболеваний (Мясищев, I960; Ганелина, 1975), то некорректность первого заключения была показана одним из авторов кортико-висцеральной концепции — И. Т. Курциным. Проведенное при его непосредственном участии целенаправленное исследова­ние кортико-висцеральной модели язвенной болезни же­лудка, показало, что у животных (собаки, кошки), невротизированных столкновением пищевой и оборонитель­ной реакций, язвенные дефекты слизистой оболочки желудка не возникают, несмотря на закономерно раз­вивающиеся при этом функциональные изменения се­креторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта. И только когда к невротизации добавлялось местно ирритирующее воздействие (повторное много­часовое орошение слизистой оболочки желудка разба­вленным желудочным соком), язвенные дефекты воз­никали почти в 100% случаев. Сходные результаты были получены и нами при разработке кортико-висцеральной модели ишемической болезни сердца. При обычных при­емах невротизации у этих животных спастические реакции коронарных сосудов (характерные для психосоматической патологии коронарной системы) не выявлялись. В то же время, если на коронарные артерии вживлялись дат­чики без биологически инертных покрытий, то в зоне имплантации закономерно отмечались реактивные из­менения и столь же закономерно при невротизации у этих животных отмечались спатические реакции коронарных сосудов. Сходство результатов, полученных при моде­лировании двух различных психосоматических заболе­ваний, позволило нам заключить, что психотравмирующий фактор в генезе психосоматических заболеваний, как правило, играет неспецифическую (инициирующую, вспомогательную) роль, специфика же последнего определяется дополнительным дестабилизирующим воздей­ствием на собственные механизмы соответствующей ви­сцеральной системы (Захаржевский, 1988, 1989).

В заключение следует сказать, что искусственное про­тивопоставление психологического и физиологического подходов к проблеме «специфичности» психосоматиче­ской патологии, выведение их в русло идеологического противостояния, — обеднило оба направления. Одно из них (кортико-висцеральное) фактически адаптирова­лось к «низшей части» человеческого мозга, абстрагируясь от сложности человеческих переживаний, роли неотреагированных и вытесненных в подсознательное эмоций, значимости переживаний периода раннего детства. Второе (психосоматическое) — обращалось лишь к «верхней части» человеческого мозга, оперировало только по­нятиями психологии, и эти понятия в виде соответ­ствующих символов пыталось применить к активности висцеральных систем. Характерно, однако, что оба эти направления, при всей их несхожести, претерпели один­аковую эволюцию: от начального признания чисто пси­хогенной природы психосоматических заболеваний к до­пущению важной (а в ряде случаев и определяющей специфику заболевания) роли местных факторов («ахил­лесова пята», очаг хронической ирритации в соотве­тствующей интероцептивной зоне). Такой путь, как нам кажется, свидетельствует о том, что истинно научное познание предполагает многообразие подходов, соеди­нение же усилий представителей различных направлений позволяет пройти этот путь значительно скорее.

В. Ф. Коновалов

ОБ ОДНОМ ИЗ ПЕРСПЕКТИВНЫХ ПОДХОДОВ

К ИЗУЧЕНИЮ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ

Изучение поведения человека всегда будет носить одно­сторонний характер и не вскрывать всей сложности психо­соматической проблемы, если не производить одновре­менного анализа двух взаимосвязанных и взаимно перехо­дящих функций головного мозга — осознаваемой и неосознаваемой. «Это незыблемая истина душевного опыта, — писал психиатр Шюле, — что мы постоянно вращаемся в двойной сфере, сознательной и бессознатель­ной. Обе эти сферы соприкасаются между собой и, как учит каждый момент нашей жизни, непосредственно переходят друг в друга» (11).

Большая динамичность психических процессов ставит перед исследователями мозга необходимость поиска мо­делей, на которых можно было бы изучать все многооб­разие отношений между осознанными и неосознанными реакциями. Важные данные для раскрытия указанных функций мозга были получены при изучении сна, гипноза, работы «биологических часов», функциональной слепоты и глухоты, субсенсорных реакций (3,4,7 и др.). Не отрицая перспективности указанных подходов в изучении психики человека, все же следует отметить, что они направлены в первую очередь на выявление бессознательных актов в достаточно специфических состояниях исследуемых лиц. Роль же бессознательного в обычном бодром состоянии испытуемого учитывается в меньшей мере, хотя степень участия сознательных действий в психических процессах постоянно меняется, часто уступая место автоматическим неосознаваемым актам. Недостаточное внимание к прояв­лению бессознательного психического состояния в нашей повседневной произвольной деятельности объясняется прежде всего отсутствием соответствующих моделей, на которых можно было бы изучать одновременно оба состо­яния человека — осознаваемое и неосознаваемое.

При изучении в лабораторных условиях проявления некоторых психофизических реакций с использованием методики выполнения сигналов в однородном ряду внима­ние экспериментаторов было привлечено к тому, что многие из анализируемых ответов организма протекают на неосознанном уровне, несмотря на активное бодрст­вование испытуемых (12, 13, 5).

Учитывая этот факт, мы поставили перед собой задачу изучить с помощью указанной методики динамику от­ражения различных психофункциональных состояний ис­пытуемых в некоторых электрографических реакциях (КГР и ЭКГ) с обследованием в одном и том же опыте сразу двух лиц, роли которых определялись и четко конт­ролировались экспериментатором.

Подобных экспериментов, насколько нам известно, не проводилось ранее, хотя актуальность одновременного исследования коллективов малых групп подчеркивалась уже в литературе (9, 14, 6, 8).

Выполнение работы в плане одновременного учета словесных и письменных ответов исследуемых о ходе опытов с регистрацией у них КГР и ЭКГ позволило нам получить определенные новые данные о проявлении осоз­наваемых и неосознаваемых процессов у человека в бод­ром состоянии, обусловливаемых психосоматическом со­стоянием человека.