А. П. ПОДОНЕНКО-БОГДАНОВА

Заболевания, симулирующие

„ОСТРЫЙ ЖИВОТ"

(ЛОЖНЫЙ ОСТРЫЙ ЖИВОТ)

Под редакцией и с предисловием

действительного члена АМН СССР,

лауреата Ленинской премии

профессора Ф. Г. УГЛОВА

ИЗДАТЕЛЬСТВО „ЗДОРОВ'Я" Киев —1968

ПРЕДИСЛОВИЕ

Работа А. П. Подоненко-Богданова посвящена очень важному в практическом отношении вопросу. Каждому клиницисту и особенно хирургу приходилось встречаться с такими больными, у которых то или иное нехирургичес­кое заболевание симулировало «острый живот» и в неко­торых случаях вынуждало его идти на операцию, которая у таких больных была не только бесполезной, но и не­нужной, а иногда очень опасной.

А. П. Подоненко-Богданова, заинтересовавшись этим вопросом, подробно изучила опубликованную по этому поводу литературу, а затем стала практически изучать больного, анализируя его историю болезни. Это углуб­ленное изучение вопроса помогло автору вникнуть в сущ­ность явлений, проанализировать их и наметить пути, по которым врач должен вести исследование, для того чтобы .избежать нередко роковой ошибки.

На основании литературных данных и, в первую оче­редь, на основании большого личного опыта А. П. По-доненко предложила свою классификацию заболеваний, симулирующих «острый живот». Согласно этой клас­сификации, автор описывает те заболевания, кото­рые симулировали «острый живот» и нередко приво­дили к ненужным операциям и даже к трагическим исходам.

Большую группу составляют больные с заболевания­ми легких и плевры, которым ошибочно ставили диагноз «острого живота». Из .33 больных с заболеваниями лег­ких и плевры 12 были оперированы с диагнозом «острый живот», причем 7 человек, то есть более половины боль­ных, умерли. В то же время из неоперированного 21 больного — умерли 3 человека.

Еще более тяжелую картину представляют больные с заболеванием сердца, у которых ставили диагноз «острый живот».

Из 44 больных, страдавших в основном стенокардией и инфарктом миокарда, поступивших в стационар с диа­гнозом «острый живот», 19 были прооперированы, при этом 14 умерли, то есть около ³Д. Из 25 неоперирован-ных умерли 12, то есть 50%. Таким образом, если без операции больные с этим тяжелым заболеванием поги­бают почти в половине случаев, то при ошибочной опе­рации погибает более ³Д больных.

Отсюда вытекает жизненная необходимость установ­ления точного диагноза и своевременного, правильного терапевтического лечения.

Автор подробно описывает и тщательно анализирует симптомы, которые приводили к ошибочному диагнозу и дает советы, как их правильно интерпретировать, чтобы установить истинный характер заболевания. Ввиду того, что автор использовал большой материал и тщательно рассмотрел все симптомы заболевания, ею советы имеют большую клиническую ценность.

В последующих разделах своей работы автор дает клиническую картину ряда других заболеваний с лож­ной картиной «острого живота» и указывает на те от­правные пункты, на которые надо ориентироваться, что­бы можно было поставить правильный диагноз и воз­держаться от ненужной операции.

Ценным является прежде всего солидный клиниче­ский опыт, отраженный в работе. В целом мы имеем очень интересный и полезный труд хирурга, много лет работавшего практическим врачом на периферии и от­давшего много сил и времени изучению проблемы лож­ного острого живота.

Монография А. П. Подоненко-Богданова очень инте­ресна и полезна не только для молодых хирургов и тера­певтов, но и для опытных клиницистов, которые найдут в ней много интересного и поучительного.

Действительный член АМН СССР, профессор Ф. Г. УГЛОВ

ВВЕДЕНИЕ

В повседневной своей работе при оказании неотлож­ной хирургической помощи больным практические хи­рурги часто встречают клиническую картину «острого живота», обусловленного заболеваниями, при которых оперативные вмешательства не только не показаны, но и опасны для жизни больных.

Нередко клиническая картина ложного «острого жи­вота» настолько напоминает истинную, что дифферен­циальная диагностика становится чрезвычайно затруд­нительной. Чаще всего такой симптомокомплекс может возникнуть при заболеваниях органов грудной клетки. Заболевания легких и сердца являются наиболее час­той причиной появления ложного перитонеального синд­рома, приводящего врачей к диагностическим ошибкам, а больных (без показаний) — на операционный стол. При заболеваниях легких симптомокомплекс «острого живота» чаще проявляется у детей, а при заболеваниях сердца — у лиц преклонного и старческого возраста.

При любом оперативном вмешательстве в брюшной полости из-за болей наступает ограничение экскурсии диафрагмы, что является предрасполагающим фактором для развития гипост этической пневмонии. Особенно опасно, когда при пневмониях^ протекающих с таким симптомокомплексом, в поисках патологии производят чревосечения с продолжительной ревизией органов брюшной полосги. В подобных случаях чревосечения, ограничивающие экскурсию диафрагмы, а также эфир­ный наркоз еще более способствуют развитию пне­вмонии.

При заболеваниях сердца, протекающих под маской хирургического страдания, ошибочно произведенные вмешательства с ревизией органов брюшной полости чрева­ты тяжкими последствиями и зачастую являются роко­выми.

Особую опасность представляют оперативные вмеша­тельства при стенокардиях и инфарктах миокарда, так как в результате новых раздражителей (операционных и психических травм) усиливается тромбоз или спазм коронарных сосудов.

Кроме указанных заболеваний, картину «острого жи­вота» может симулировать целый ряд других заболева­ний: ревматизм, гипертоническая болезнь, специфические и неспецифические мезадениты, диабет, менингит, исте­рия, брюшной и сыпной тиф, дизентерия, корь, ветряная оспа, ангина, грипп, столбняк, камни почек и мочеточ­ников, острые пиелиты, дистопированная почка, травмы грудной клетки, позвоночника, таза и пр.

При всех перечисленных заболеваниях картина «ост­рого живота» может быть настолько типичной, что у врачей характер, заболевания не вызывает сомнения, и только на операционном столе выясняется ошибка, а в послеоперационном периоде у больного устанавли­вают какое-либо из перечисленных заболеваний, которое симулировало «острый живот».

В отдельных случаях у хирургов возникает догадка о каком-либо заболевании сердца или легких с рефлек­торной реакцией со стороны органов брюшной полости, но если на ЭКГ нет соответствующих изменений или от­сутствуют рентгенологические данные, говорящие в поль­зу пневмонии, а приглашенные консультанты отрицают наличие таковой, инфаркта миокарда или других забот леваний, хирурги, боясь просмотреть истинную карт.ину в брюшной полости, вынужденно идут на оперативные вмешательства.

Значительно реже заболевания брюшной полости мо­гут симулировать острые заболевания органов грудной клетки. В таких случаях.ошибки бывают противополож­ного характера, когда оперативные вмешательства, край­не необходимые больным, производят с опозданием или не производят вовсе, что может привести к развитию перитонита со смертельным исходом.

Для правильного установления диагноза большое значение имеет тщательно собранный анамнез и внима­тельное обследование больного с учетом всех кажущихся мелочей. Наблюдательному, вдумчивому врачу они могут сказать многое.

Кроме того, хирурги должны быть знакомы с клини­кой терапевтических, детских, инфекционных, невроло­гических и других заболеваний. С другой стороны, врачи •других специальностей должны знать клинику острых "хирургических заболеваний, а также атипизм течения некоторых заболеваний, протекающих под видом острых брюшных заболеваний.

Тщательно собранный анамнез, внимательное обсле­дование больного вместе с хорошим анализом получен­ных- анамнестических и объективных данных окажут существенную помощь в постановке диагноза.

Вопрос о ложном «остром животе», несмотря на его "актуальность и важность, в литературе освещен недоста­точно. Литературный материал слишком скуден, в боль­шинстве своем базируется на единичных наблюдениях.

В отечественной литературе не освещен вопрос о диа­бете, впервые проявляющим себя симптомами «острого живота», недостаточно освещены в печати инфекционные заболевания, симулирующие «острый живот».

Во всех учебниках, посвященных диагностике и лече­нию неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости, этому вопросу отведено незначитель­ное место.

Нам не удалось найти ни одной работы о заболева­ниях, симулирующих «острый живот», с обобщающим анализом основных работ, имеющихся в литературе.

В отечественной литературе нет ни одной диссертации и монографии, посвященных данному патологическому состоянию.

Все это побудило нас заняться изучением этого воп­роса, так как, несмотря на усовершенствование диагно­стики и введение новых дополнительных методов в об­следовании больных, ошибки продолжают встречаться.

Развитие подсобных методов исследования: лабора­торных, рентгенологических, электрокардиографических и многих других является огромным подспорьем в пра­вильной постановке диагноза. Но слишком большая вера в них при недостаточном учете клинической картины заболевания иногда отвлекает внимание врачей от пра­вильного клинического мышления, а этим самым не­сколько дезориентирует врача при диагностировании.

Мы изучили 156 больных с различными заболевания­ми, симулирующими «острый живот» и, по возможности доступную литературу, сделали попытку выяснить при­чины ошибок, посильно наметить пути снижения и из­бежания их.

Мы изучили большую часть собранного материала, анализируя истории болезни больных из разных лечеб­ных учреждений Донецкой области.

Отдельные больные из наблюдаемых нами были оши­бочно оперированы. Зачастую правильные диагнозы мы устанавливали при неослабном, иногда многочасовом на­блюдении за больными в динамике заболевания, там же, где была проявлена нетерпеливость, были произведены единичные оперативные вмешательства.

Благородная профессия врача требует от нас многих жертв, а бессонные ночи, проведенные у постели боль­ных, окупаются возвращением их к жизни, радостными улыбками выздоравливающих. Нет ничего почетнее и благороднее миссии врачей бороться за спасение жизней наших замечательных советских тружеников, за возвра­щение их к созидательному труду.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Заболевание легких и плевры

Многие врачи, в том числе и хирурги, давно уже за­метили, что некоторые заболевания органов грудной клетки (легких и сердца), а также других органов мо­гут протекать под видом острых брюшных заболеваний. Mirande (1891) сообшил о пневмониях, симулирующих «острый живот». Позже, в 1902 г. он защитил диссерта­цию на эту же тему. В отечественной литературе об этом пишет 3. И. Пономарева (1910). Kulenkarapf (1921) пишет об ушибах грудной клетки и переломах ребер, сопровождающихся болевым синдромом в животе с вы­раженной мышечной защитой.

Я. М. Брускин (1924) считает, что заболевания орга­нов грудной клетки (пневмонии и плевриты) могут си­мулировать «острый живот» и объясняет это тем, что спинальные нервы для парретальной брюшины верхних , ²/з брюшной полости (Dx—Li )b начальной своей части проходят в грудной клетке, где могут быть раздражены воспалительным процессом. Поэтому возникающая при этом боль проецируется в соответствующей зоне парие­тальной брюшины. Об этом же сообщили Kuttner и Isaak-Kriger.

На I Всеукраинском съезде хирургов, состоявшемся в 1927 г., вопрос об ошибках в хирургии брюшной по­лости был программным и вызвал оживленные прения. Основным докладчиком был И. И. Греков, который ука­зал на то, что атипичность течения в ряде заболеваний бывает гораздо чаще, чем это можно встретить в кни­гах, отметил, что при заболеваниях легких и плевры можно часто наблюдать появление симптомов, характер­ных для заболеваний органов брюшной полости.

Аппендициту и псевдоаппендициту посвящает свою статью Б. Н. Розанов (1927).

Ф. И. Меерович (1927)"отмечал, что при туберкулез­ном процессе в легких вследствие интоксикации, а так­же непосредственного вовлечения в воспалительный про­цесс (в результате сдавления экссудатом) блуждающих, симпатических и диафрагмальных нервов могут появить­ся симптомы, характерные для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. О том, что пне­вмонии и плевриты могут симулировать подобные забо­левания, сообщил в 1928 г. в своей книге Osier. О псев­доперитоните и псевдоилеусе писал П. С. Бабицкий (1928).

В этом же году В. А. Сурат отмечал, что у детей пневмонии и плевриты могут симулировать острый ап­пендицит.

В. А. Тарасов (1929) указывал на трудность диффе­ренциальной диагностики пневмоний, протекающих под видом острого аппендицита. Он привел 11 наблюдений, из которых в 2 случаях больные были ошибочно опери­рованы со смертельным исходом.

Об этом же сообщили А. А. Иванов, А. Я. Троец-кий (1930). А. А. Иванов считал, что пневмонии чаще всего симулируют острый холецистит с ясно выражен­ным френикус-феноменом, объясняя это пневмококковой интоксикацией по Matthes. Автор не_ придает значения раздражению блуждающих, симпатических и диафраг-мальных нервовГа та^же^бшщосТи^н^рв^ции_грудной '' и Тщкжшой полости 6 нижними межреберными и пер­выми поясничными нервами.

П. М. Гуревич (1934) писал об «остром животе» при диафрагмальном плеврите. ^:

О плевритах и пневмониях, симулирующих, «острый живот», писал Г. П Ковтунович (1935). Автор предла­гает с целью диагностики обращать внимание на" гипе­рестезию кожи груди .и живота и более живые брюшные рефлексы у легочных больных. f В этом же году И. Н. Шефтель указывал на диагно-\ стические ошибки врачей, возникавшие из-за их невни-< мательности и ленности мыслить. Он напоминал о необ-] ходимости тщательно исследовать органы грудной клет-1ки у больных, предъявляющих жалобы на боли в животе. Ю. Ю. Джанелидзе (1935) обращал внимание на факт гипердиагностики аппендицитов; он считал, что плевриты и пневмонии могут проявить себя симптомо-комплексом «острого живота» и быть причиной ненуж­ных операций. В. А. Шаак (1935) произвел две напрас­ных лапаротомии-детям, у которых клиника «острого живота» была обусловлена пневмонией. На трудность дифференциальной диагностики таких пневмоний указы­вал Т. К. Краснобаев (1935).

В 1936 г. вышли в свет книги М. М. Виккера «Диа­гностика и врачебная тактика при острых брюшных за­болеваниях», Monddr. «Неотложная диагностика» и Mat* thes «К дифференциальной диагностике внутренних бо­лезней», в которых авторы отмечали появление ложных перитонеальных симптомов при заболеваниях легких. Авторы уделили много внимания дифференциальной диа­гностике истинного и ложного «острого живота».

М. М. Виккер предлагал учитывать данные мышеч­ной защиты при истинном и ложном «остром животе» \ и считал, что глубокая пальпация при ложном «остром -[животе» менее болезнена, чем при истинном «остром ■'' животе»,, а поверхностная, наоборот, вследствие гипере­стезии кожи груди и живота (при воспалительных забо­леваниях легких и плевры) —более чувствительна. Кор-немзла в диагностике автор считает позднее появление легочно-плевральных симптомов, но к этому следует др-\ бавить "еще ипереоценку напряжения мышц передней - брюшной ^тёМйТТГередко имеющую место при пневмо-

НТГЯТГ^-

В~этом же году об «остром животе» при плевропне­вмониях писел Л. И. Иостеон. Автор отмечал более частое Появление такого симптомокомплекса у детей и ре­комендовал обращать внимание на лицо больного пне-- вмонией, которое обычно бывает гиперемированное с цианотичным оттенком.

,А. И. Петровых (1936) сообщала, что боли в животе у женщин при заболеваниях легких и плевры могут также служить источником диагностических ошибок и ошибочных лапаротомий.

Loress (1936) привел 2 наблюдения, в одном из ко­торых искусственный пневмоторакс, а в другом — спон­танный, дали типичную картину «острого живота».

Menegaux и Kappis (1937) отмечали появление лож­ных перитонеальных симптомов при ушибах грудной клетки, переломе ребер, гемотораксах!

Ахрамович-Клопова, Кретцер и Смирнова (1937) в статье «Об абдоминальных симптомах при крупозной пневмонии» провели 2 наблюдения пневмоний, давших картину острого аппендицита. Больные были опериро­ваны. Авторы обращали внимание на активное поведение таких больных в постели и постепенное ослабление мы­шечной защиты.

Об этом же писали Л. Н. Кузьменко, П. А. Блумен-таль (1938).

Я. А. Бухштаб и М. Г. Каменчик (1939) отмечали, что ошибочные операции при нераспознанных плеврите и пневмонии могут стоить жизни больному. Авторы про­вели дифференциальную диагностику между острыми хирургическими заболеваниями и заболеваниями, симу­лирующими «острый живот».

А.'Я. Ищенко (1938) привел наблюдение.над больной с диафрагмальным плевратом, принятым за аппендицит. Больная была напрасно оперирована. Автор ссылается на De Guervain, который описал 7 случаев ошибочных операций при пневмонии, и привел схему дифференци­альной диагностики пневмоний от аппендицитов, заим­ствованную у Rendle-Schor, который также указывал на подобные диагностические ошибки;

В этом же году В. М. Соломяный и М. Е. Полеско сообщили о симптомах, характерных для заболеваний брюшной полости, проявившихся при легочно-плевраль-ных заболеваниях. Авторы указали на их актуальность и отметили, что чаще всего таких больных оперируют по поводу острого аппендицита, прободной язвы желудка. а иногда острого холецистита. Авторами приведены 6 на­блюдений, когда клиническая картина прободной язвы желудка была симулирована пневмонией, плевритом.

A. П. Крымов, Н. Г. Сосняков, М. С. Халфен, Г. А. Гомзяков (1940—1943) в своих статьях сообщили о симуляции острого хирургического заболевания пневмонией, плевритом, спонтанным пневмотораксом и под­черкнули, что подобные диагностические ошибки неред­ко приводят к ошибочным чревосечениям со всеми вытекающими отсюда последствиями. Об этом же писали В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946), А. И. Энтин и И. М. Ли- берман (1948), А. М. Фейнгольд (1951), Н. Н. Самарин (1952).

Marie, Marcuesi и Debrau (1950) указывали на ати­пичное течение гриппозной пневмонии с резкими болями в животе, что могло явиться причиной диагностических ошибок.

Л. И. Вайнберг (1952), 3. И. Бесфамильная, Д. П. Фе­дорович (1954) отмечали, что при_диагностике часто воз-^ никают затруднения придифференциации отдельных \-' форм~1шжното острого ЖТТвота и истинного. Во избежа-

■(Уние ОШибОК ХИДОрГИ ДОЛЖНЫ $JKJ^OB^aT^b_CB^"B"HHMaHHe

у на тщательном__собирЪнш{_анамнеза, и_ подробном~обслё- дований "больных. ~~ ~

НГИГБлинов. С. Р. Слуцкая, А. Д. Очкин, М. Г. Хас-келевич (1955—1957) сообщили о заболеваниях легких, симулирующих «острый живот». Авторы указывали на то, что подобные ошибки, к сожалению, редко публи­куют в печати.

B. А. Баташов, Н. И. Блинов пишут о том, что не­ оправданные лапаротомии в таких случаях могут стать для больных роковыми.

А. И. Соркина (1957) отметила, что чаще всего мни-мую картину «острого живота» д^т'пнёвмдШЩ^прп-вела 15 "наблюдении, когда В^шгЫшх^эшПэперированы ошибочно.

М. М. Ленгур, Я. А. Рубанов, С. Р. Вайсман, Ю. Я. Грицман (1958) также указывали на возмож­ность симуляции пневмонией и плевритом острых хирур­гических заболеваний.

В 1959 г. в печати появилась обстоятельная статья Ф. Г. Углова. в которой была подробно освещена кар­тина «острого живота» при патологических состояниях органов грудной клетки. Автор отметил, что симптомы, характерные для острого живота (боли в животе, взду­тие живота, мышечная защита, выраженный симптом Щеткина—Блюмберга) можно наблюдать и при некото-^V: рых заболеваниях грудной клетки (плевриты, диафраг- ! матиты, пневмонии). Ф. Г. Углов считает, что появление/ этих симптомов связано с некоторой общностью иннер-1 вации грудной клетки, брюшной полости и стенки жи-Ч вота, а также с раздражением блуждающих, симпатиче­ских и диафрагмальных нервов при патологических состояниях органов грудной клетки. Выраженный «синд­ром острого живота» при заболеваниях органов грудной ) t летки автор предложил называть торакоабдоминальным. ;

В 1959 г. вопросу о псевдоаппендицитах была по­священа статья 3. А. Власовой и О. К. Хмельницкой.

В этом же году Н. И. Блинов и В. И. Андреева в статье «Нужно ли всегда оперировать больных с острым аппендицитом?» указывали на то, что при нетипичной картине данного заболевания надо воздержаться от опе­рации и вести строгое наблюдение, чтобы исключить за­болевания, могущие симулировать «острый аппендицит». Авторы считают, что операция должна принести больно­му пользу, избавив его от болей и не быть причиной возникновения новых страданий. В 1959—1961 гг. В. И. Колесов, А. С. Левин, А. П. Биезань указывали на возможность атипичного течения пневмоний,"''чаще всего напоминающих аппендицит.

В. И. Кукош (1960) сообщил о синдроме «острого живота» после радикальных операций на легких и на­звал указанный синдром торакоабдоминальным, по Ф. Г, Углову,

Болезни сердца

О том, что стенокардия и инфаркт миокарда могут вызывать симптомокомплекс «острого живота», имеются многочисленные сообщения в отечественной и зарубеж­ной литературе.

В 1925 г. Л. Кутнер и К. Изаак-Кригер сообщили о возможности появления такого симптомокомплекса при заболеваниях сердца и сосудов. На такую же возмож­ность указывали И. И. Греков, В. П. Недохлебов (1927), А. Люгер и Э. Шпигель (1929).

Г. П Ковтунович (1935) и Matthes (1936) отмечали, что склероз коронарных сосудов может явиться причи­ной развития ложного перитонеального синдрома. А. Н. Крюков. П. Т. Казаков и И. Б. Фридлянд (1938) провели ряд наблюдений за больными, у которых ин­фаркт миокарда, тромбоз коронарных сосудов и сифили­тический аортит симулировали картину «острого жи­вота».

В этом же году Menegaux описал развитие клиниче­ской картины «острого живота» при гемотораксе и гемо-перикарде.

Я. А. Бухштаб и М. Г. Каменчик (1939) отметили опасность ошибочных лапаротомий при нераспознанной стенокардии.

Ф. И. Сариуш-Залесский (1940) сообщил об оши­бочной лапаротомий при расслаивающей аневризме аорты, симптомы которой напоминали картину пробод­ной язвы желудка.

В 1940 г. Д. И. Гретэль в книге «Острый инфаркт миокарда» подчеркнул возможность атипичного течения указанного заболевания под видом желудочно-кишечных расстройств и других острых заболеваний брюшной по­лости.

В 1940 г. Р. А. Лурия, Г. А. Гомзяков, А. М. Заблу-довский и Н. Г. Сосняков также наблюдали появление симптомокомплекса «острого живота» при заболеваниях сердца: стенокардиях, инфарктах миокарда, тромбозах коронарных сосудов, коронаросклерозе, коронаритах и т. п. Г. А. Гомзяков, напоминая врачам о торакальном синдроме «острого живота», предостерегал их от его переоценки во избежание ошибок обратного порядка.

Hess (1946) в статье «Нервный фактор при инфаркте миокарда» отмечал, что боль при инфарктах миокарда нередко локализуется в подложечной области. В резуль­тате расширения сердца развиваются застойные явления в брюшной полости, сопровождающиеся икотой, отрыж­кой, рвотой, напоминая иногда картину острой кишеч­ной непроходимости.

Chambers, Seller и Weisel, Mintz и Katz (1946—1947) отмечали при инфарктах миокарда частое появление болей в эпигастральной области, иногда довольно интен­сивных, сопровождающихся тошнотой, рвотой и по сво­ему характеру напоминающих боли при острых хирургических за'болеваниях органов брюшной полости. При ЭКГ-исследовании не всегда удается обнаружить изме­нения в сердце. Авторы считают, что прогноз при таких инфарктах миокарда плохой и отягощается еще более, если больйых подвергают ошибочным операциям. А. Д. Калюта (1947) упоминает о расслаивающей ане­вризме аорты, давшей картину г.рободной язвы. Боль­ной был оперирован. О рефлекторном «остром животе» при заболеваниях органов грудной клетки, в частности Сердца, писал в 1948 г. А. И. Савицкий.

Winter, Siedeck, Kisch (1948—1949) также писали о., заболеваниях сердца (стенокардия, инфаркт миокар­да) i протекающих с синдромом «острого живота».

Winter отмечал появление указанного симптомокомп-лекса в продромальном периоде тромбоза венечных ар­терий, который в основном сводится к желудочно-кишеч­ным жалобам. Автор считал, что если при обследовании тдких больных никакой патологии со стороны желудоч­но-кишечного-тракта не находят, то можно предполагать тромбоз коронарных сосудов.

В 1948—1949 гг. А. Н. Крюков, П. Е. Лукомский указывали, что инфаркты миокарда могут симулировать прободную язву желудка, острый холецистит, острую ки­шечную непроходимость. А. Н. Крюков в своей статье провел дифференциальную диагностику данного заболе­вания с острыми хирургическими заболеваниями орга­нов брюшной полости.

В 1950 г. Г. И. Шмальц указывает на некоторые осо­бенности клинического течения инфаркта миокарда. По данным автора, гастралгическую форму инфаркта мио­карда нашли у 4% больных инфарктом миокарда, она сопровождалась симптомами острого холецистита, ки­шечной непроходимости или прободной язвы желудка. Отмечая более частое появление указанных симптомов при локализации инфарктов на задней стенке, автор объ­ясняет это близостью к диафрагме, вовлечением в про­цесс диафрагмального иерва.

В этом же году И. Е. Мацуев приводит случай на­прасной лапаротомин у больного с инфарктом миокарда, который вызвал типичную картину прободной язвы же­лудка. Автор считает, что оперативные вмешательства в таких случаях почти всегда приводят больных к смерти.

П. Л. Сельцовский и А. М. Бегичева (1950) упомина­ли об «остром животе» сосудистого происхождения.

В 1951 г. Hochrein, Schleicher в эксперименте при раздражении блуждающего нерва наблюдали приступы сердечной астмы, сокращение мышц живота, повышение внутрибрюшного и внутрилегочного давления. В этом же году Suckle, Wharton экспериментально доказали, что при растяжении пищевода и желудка можно наблюдать приступы стенокардии, а после перерезки блуждающего нерва этих язлений не бывает. Это подтверждает реф­лекторную природу заболевания.

По мнению авторов, единственным симптомом заболе­вания сердца иногда являются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

О том, что заболевания сердца могут протекать под видом желудочно-кишечных заболеваний, даже острых, сообщили Н. Н. Самарин, С. В. Шестаков (1952). Об этом же писали в своих монографиях, посвященных ост­рой кишечной непроходимости, П. Н. Маслов, Д. П. Фе­дорович (1954). В 1952 г. Read, William наблюдали больного, страдавшего миокардитом, который симулиро­вал картину острого аппендицита. Bouvrain (1952) в пер­вые дни заболевания инфарктом миокарда наблюдал тя­желые расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Gavel и Lambert (1954) предложили использо­вать преходящую альбуминурию при инфарктах мио­карда для дифференциальной диагностики. Обычно аль­буминурию у больных «острым животом» (кроме боль­ных с инфарктом почек) не наблюдают. При обычных формах инфаркта миокарда авторы отмечают непостоян­ство симптома альбуминурии. Альбуминурия чаще име­ет место при инфарктах миокарда, симулирующих «ост­рый живот» и является плохим прогностическим при­знаком.

В 1956 г. Countri привел. 14 наблюдений больных ин­фарктом миокарда в молодом возрасте. У одного боль­ного инфаркт протекал атипично, с резкими болями в животе, тошнотой и неукротимой рвотой.

В. Е. Незлин (1955) указывал на возможность ати-» пичного течения стенокардии инфаркта миокарда под ви­дом острых желудочно-кишечных заболеваний.

О синдроме «острого живота» сосудистого происхож­дения сообщает А. Н. Ардамацкая (1955). Она отметила

Наиболее частое появление такого синдрома у стариков й лиц с гипертонической болезнью и объясняет этот синдром спазмом брыжеечных сосудов. Ю. И. Аркусский сообщил об атипичной картине инфаркта миокарда, про­текающего исключительно- с болями в животе.

Г. К. Алексеев (1956) писал, что у таких больных обычно за болевым приступом в животе на 2, 3-й день € начала заболевания появляются боли в сердце или загрудинные болн, которые ошибочно могут быть отне­сены за счет острого заболевания органов брюшной полости (рефлекторная стенокардия).

Об этом же писали Н. И/ Сметанкин, И. М. Бело-усова (1956).

О..И. Ясакова также упоминает об инфарктах мио­карда, симулирующих «острый живот», чаще всего хо­лецистит. Автор объясняет появление болей в животе участием в процессе чревного нерва и увеличением пече­ни в связи с застоем крови и перерастяжением глиссо-новой капсулы.

По данным М. И. Теодори (1956), у 28 (2,7%) боль­ных из 1028 инфаркт миокарда протекал под видом остро­го заболевания органов брюшной полости. Автор ука­зал на то, что, по данным других авторов, атипичное тече­ние инфаркта миокарда наблюдают у 4—75% больных.

Такое атипичное течение заболевания чаще наблю­дается у людей с гипертонической болезнью, с выра­женным атеросклерозом и при повторных инфарктах миокарда. А. Г. Тетельбаум (1956) на 3054 больных с инфарктами миокарда отметил у 512 в начале забо­левания атипичное течение.

Автор полагает, что нет атипичных инфарктов мио­карда, есть их атипичное начало.

А. А. Анфимова (1956) .наблюдала 32 больных с ин­фарктом миокарда, протекающим исключительно с симп­томатикой со стороны желудочно-кишечного тракта. Все больные были направлены в клинику с диагнозами раз­личных заболеваний, требующих неотложного хирургиче­ского вмешательства. Автор считает, что данную форму инфаркта миокарда встречают у тех больных, у которых имеется сочетание стенокардии с язвенной болезнью или холециститом.

Вопросы «острого живота» сосудистого происхождения освещают Н. И. Бобрик, Е. В. Курликов, К. С. Миротворцева (1957). Появление симптомов «острого жи-вота»у этих больных авторы объясняют спазмом брыже­ечных сосудов.

А. П. Крейдич, Ф. М. Жмудиков и Е. С, Шилова (1956) указывали на то, что аневризмы брюшной аорты и ее ветвей могут сопровождаться выраженным перито-неальным синдромом.

По данным О. И. Глазовой (1956), гастралгическую форму инфаркта миокарда наблюдали у 32% больных. В. Деветаков (1957) привел 23 наблюдения больных с инфарктами миокарда, у которых последний прошел по типу желудочно-кишечных заболеваний.

И. И. Баловнев (1957) отмечал течение инфаркта миокарда с болями в живсге у лиц, страдающих пневмо-склерозом, язвенной болезнью желудка и холециститом. Н. Б. Ситковский (1958) наблюдал 8 больных с инфарк­том миокарда, у 5 из них инфаркт симулировал пробод­ную язву желудка. Все больные были ошибочно опери­рованы.

По данным Г. А. Казимова (1958), из 40 умерших больных от инфаркта миокарда у 9 последний протекал с желудочно-кишечными расстройствами. Автор отмечал особую опасность для этих больных ошибочной ди­агностики.

Об «остром животе» сосудистого происхождения пи­сали И. М. Мороз и В. Н. Войленко, Н. И. Давыдова (1958). Ими приведены наблюдения, когда «острый жи­вот» развился у больного, страдающего гипертонической болезнью, и у больного облитерирующим эндартериитом. Они объясняют развитие симптомов «острого живота» спазмом брыжеечных сосудов.

М. М. Макиенко (1958) подчеркивал, что инфаркты миокарда иногда протекают .настолько атипично, что тя­жесть поражения органов брюшной полости почти не вызывает сомнений. В этом же году М. И. Теодори и Г. К. Алексеев сообщили о двух случаях инфаркта мио­карда, симулировавших в одном из них прободную язву желудка, в другом — острый аппендицит. Оба больные были ошибочно оперированы.

Ф. Г. Углов (1959) указывает, что болезни сердца, чаще всего стенокардии и инфаркты миокарда, могут проявлять себя симптомами, характерными для острых заболеваний органов брюшной полости.

Г. И. Богданович (1959) указывал на то, что атипич­ные формы инфарктов миокарда протекают значитель­но тяжелее, летальность при них высока, особенно если больным производят ошибочные оперативные вмешатель­ства. Т. С. Антонова, В. И. Колесов (1959) также указы­вают на возможность атипичного течения инфаркта мио­карда с болями в брюшной полости.

В. Н. Горбенко и В. Л. Кучук, В. С. Карпышева и М. С. Рожкова (1959) писали, что инфаркты миокарда протекают нередко либо под видом острых заболеваний брюшной полости, либо гастрита или пищевой интокси­кации, и считают, что диагностические ошибки чаще все­го возникают от недооценки общего состояния больных.

В. X. Василенко и М. Ю. Меликова (1959) считают, что желудочно-кишечный синдром при инфарктах мио­карда бывает довольно часто и составляет часть клини­ческой картины, а иногда даже затемняет основное за­болевание. В отдельных случаях при таких инфарктах миокарда вследствие тяжелого пареза мускулатуры же­лудка, сопровождающегося паралитической гиперемией, наступают расстройства кровообращения с развитием кровотечения за счет диапедеза. Все это также может приводить к диагностическим ошибкам и ошибочным опе­рациям. Авторы ссылаются на Гоца, Альвареца, Рогова, Киша и др., которые считают, что в появлении указан­ных симптомов наряду с нервнорефлекторными факто­рами играют роль изменения нормальных условий кро­вообращения в желудке и кишечнике.

М. П. Черенько (1960) указывал на то, что инфаркты миокарда могут симулировать любую форму острой желудочно-кишечной патологии. Это же подчеркивала 3. В. Новицкая (1960).

Г. К. Алиев (1960) в целях дифференциальной диа­гностики истинного «острого живота» от ложного, обу­словленного стенокардией и инфарктом миокарда, пред­лагает использовать позвоночно-сердечный и френикус-сердечно-позвоночный симптомы.

О течении инфарктов миокарда с желудочно-кишеч­ными расстройствами сообщили Г. С. Гляштейн, Н. Б. Щупак, В. Н. Зуев (1960—1961). Авторы считают, что указанные симптомы чаще появляются у лиц с вы­раженным атеро- и коронаросклерозом, а наличие этих симптомов и приводит к диагностическим ошибкам. На такую же возможность указывает Ян Нелюбович в своей книге, посвященной острым заболеваниям органов брюш­ной полости (1961).

К. Ф. Власов (1961) отметил более частое появле­ние продромальных симптомов при инфарктах миокарда у лиц пожилого возраста.

Ревматизм

Впервые о болях в животе при ревматизме сообщили Genoch (1895) и Still (1901). Более точное описание ревматического процесса в брюшной полости (по В. Е. Незлину) дали Pirson и Baumler в 1904 г. На боли в животе при ревматизме указывал Osier (1928).

В отечественной литературе впервые абдоминальный синдром при ревматизме был описан В. Е. Незлиным, который подчеркнул, что значительное число описанных случаев этого синдрома при ревматизме рассмотрено хи­рургами. В. Е. Незлин указывал на поражение брюшины ревматическим процессом. По данным В. Т. Талалаева (1932), ревматическим процессом поражается брюшина у 11 % больных ревматизмом.

Е. И. Лурье и Е. Л. Зильберман (1939) отмечали бо­лее частое появление симптомокомплекса «острого жи­вота» при ревматизме у детей в начале заболевания, то есть до появления полиартритических симптомов.

По данным Е. В. Ковалевой-Гришиной (1939), из 250 больных ревматизмом у 5 наблюдали ревматический перитонит, который нередко комбинировался с ревмати­ческим плевритом, перикардитом, эндокардитом. Про­гноз при ревматических перитонитах плохой, диагности­ка их трудна.

3. А. Гертман (1939) указывает на то, что боли в жи­воте при ревматизме могут появиться в начале заболе­вания, а иногда вслед за полиартритическим синдромом. Автор считает, что абдоминальную форму ревматизма без поражения суставов приходится наблюдать реже, проявляется она симптомами «острого живота», чаще всего острого аппендицита, реже — прободной язвы же­лудка или паранефрита. В 1944 г. Apfel в своей статье «Боли в животе как ранний симптом ревматизма» по­дробно остановился на симптоматике данного проявле­ния ревматизма. В этом же году Jones также указывает на боли в животе при ревматизме и на сложность диа"гностики при этом. Л. И. Вайнберг привел наблюдение -. йад 10-летней девочкой, у которой ревматическое пора­жение мыши передней брюшной стенки симулировало типичную картину «острого живота».

Л. И. Гефтер (1952) наблюдал 9 больных ревматиз­мом с ясно выраженными симптомами «острого живота. В 1955 г. в книге А. Б. Воловик «Ревматизм в дет­ском возрасте» также сообщалось об атипичном течении ревматизма, протекающего в отдельных случаях под видом острого хирургического заболевания. , В 1957 г. О. П. Игнатьева сообщила о 4 больных рев­матизмом, который протекал по типу «острого живота». Одному больному была ошибочно произведена лапаро-томия. Г. А. Клименко (1957) отметил, что иногда при j яркой клинической картине «острого живота» при рев-I матизме во время операции поражение брюшины не от­мечается. Автор провел несколько таких наблюдений. С. Р. Слуцкая (1957), говоря об ошибках клинической диагностики острого аппендицита у детей, подчеркивала, что в 17 наблюдениях именно при диагностировании рев­матизма возникали ошибки.

Liebe в статье «Боли в животе как симптом ревма­тической лихорадки» анализирует 14 наблюдений боль­ных, у которых ревматизм начался сильными белями в животе, симулируя острый приступ аппендицита.

Острому абдоминальному синдрому при ревматизме посвятили свои статьи А. Г. Куликовский и Г. А. Таи-пова (1959).

П. В. Кравченко и В. Е. Волков (1960) сообщают о 12 больных с ревматическим абдоминальным синдро­мом, 3 из которых ошибочно оперированы.

Мезадениты

Многие авторы сообщают, что специфические и не­специфические мезадениты могут симули-ровать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и приводить к ошибочным операциям.

Kleiber (1933) писал, что чаще всего мезантериальные лимфадениты симулируют хронические и острые аппендициты. Произведенные аппендэктомии успеха не приносят.

Г. Мондор (1936) отмечал появление симптомов «острого живота» при бры-жеечных лимфаденитах.

В. В. Орнатский (1943) считал, что при остром мезенте­риальном лимфадените микробы проникают в лимфоузлы лимфогенным и гематогенным путем (при гриппе, анги­не). Автор провел несколько подобных наблюдений, из них в 4 случаях больные были оперированы.

О туберкулезном поражении брыжеечных желез, протекающих по типу «острого живота», упоминают Е. В. Миртовская, А Е. Аронин, Д. А. Манучарян и Ф. Л. Элинсон. И. М. Лошенко (1956) отмечал труд­ность, даже невозможность дифференциальной диагнос­тики между специфическими и неспецифическими меза-денитами.

Автор подчеркивает разнообразие клинической кар­тины при мезаденитах, которые чаще симулируют ост­рый аппендицит, иногда прободную язву желудка и, ре­же, острую кишечную непроходимость. Из 2150 боль­ных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, у 37 клиника «острого живота» была обу-"словлена мезаденитом. Автор отдает должное консер­вативному лечению мезаденитов.

Г. 3. Асадов (1959) привел анализы 70 больных ту­беркулезными мезаденитами, из которых 19 были оши­бочно оперированы.

В. И. Андреева (1959) источником инфекции брыже­ечных желез считает область глотки и миндалин. На 1402 аппендэктомии в 39 случаях автор наблюдала острое неспецифическое поражение лимфоузлов бры­жейки.

М. Т. Нагорный (1959) также отмечал появление симптомокомплекса «острого живота» при специфических и неспецифических мезаденитах.

Н. С. Триумфова (1959) предложила при остром не­специфическом мезентериальном лимфадените удалять червеобразный отросток, считая его источником инфек­ции брыжеечных желез.

Jdenka (1959) в своей статье подробно рассмотрел этиологию и лечение мезаденитов и отметил трудность дифференциальной диагностики мезаденита и острого аппендицита, особенно у детей. А. Г. Ец, В. Д. Сурков (1960) сообщили о 16 больных неспецифическими ме­заденитами, из них 9 были оперированы, причем почти у всех больных боли не прекратились. Авторы рекомен­дуют консервативное лечение мезадени'юв.

Seiffert (1960) сообщил о 1072 аппендэктомиях, из которых у 87 больных отросток оказался неизмененным. У 34 больных клиника острого аппендицита была обу­словлена поражением меэентериальнмх желез.

A. Ф. Зверев (1961) детально остановился на клинике и диагностике данного заболе-вания; указывая на значительный процент ошибочных операций, автор не раз­деляет мнения других авторов в отношении аппендэктомии при мезаденитах, рекомендуя консервативное лечение.

Болезнь Шенлейна — Геноха

Иногда клиника «острого живота» может быть симулирована .болезнью Шенлейна—Геноха.

B. А. Шаак (1935) оперировал ребенка, у которого «острый живот» был обусловлен геморрагической пур­пурой Шенлейна-Геноха.

О. В. Мирзон (1938) и М. С. Халфен (1940) также считали, что абдоминальная пурпура может симулиро­вать острое хирургическое заболевание. Об этом же в 1954 г. писали А. М. Стукалюк, Г. С. Вилямовский, X. И. Фельдман и Р. И. Забара. Годом позже Н. К. Ах­медов описал «острый живот» у детей при абдоминаль­ной пурпуре Шенлейна—Геноха. Автор обратил внима­ние на то, что данное заболевание может в действитель­ности осложниться кишечной инвагинацией или перфо­рацией кишки.

Этому же вопросу посвящена работа В. Б. Извеко­вой (1956) и Л. П. Бобкова (1957). Об абдоминальной пурпуре Шенлейна—Геноха и ее значении в,диагностике острых хирургических заболеваний указывали В. В. Ми-зеровский, Б. Н. Безбородько (1958).

Клиника и диагностическое значение абдоминальной пурпуры Шенлейна—Геноха отражены в статьях Т. П. Гомонова, Н. В. Потанина и 3. М. Гринь-Яценко {1959). По данным двух последних авторов, из 62 детей с геморрагическим диатезом у ²/з- отмечали желудочно-кишечный синдром.

Диабет

В 1928 г. Landsberg сообщил о появлении ложных перитонеальных явлений при диабетической коме. Годом позже Cecelius писал о нескольких случаях диабета и диабетической комы, сопровождающихся типичной кар­тиной «острого живота». В отечественной литературе нам не удалось найти подобных сообщений, но упоми­нания о том, что диабет впервые может проявить себя симптомокомплексом «острого живота», мы нашли в ра­ботах Р. А. Лурия, А. П. Биезиня, С. Г. Генеса, В. М. Ко-гана-Ясного, К. Е. Мескина.

М. А. Копелович и И. Л. Добкин (1932) наблюдали больную с диабетической комой, которая сопровожда­лась болями в подложечной области перитонеального типа, кровавой рвотой и плевритом.

Тиреотоксикоз

Впервые о болях в животе при тиреотоксикозе сооб­щили Л. Кутнер и К. Изаак-Кригер (1925), а также Н. Н. Самарин (1952).

П. Е. Рыбалкин (1959) писал об абдоминальном про­явлении тиреотоксикозов. Автор отмечал, что данное заболевание может симулировать как острые, так и хро­нические заболевания органов брюшной полости. Причи­ной диагностических ошибок, по его мнению, является недостаточно внимательный осмотр больного и невни­мание к анамнезу заболевания.

О нейрогенных заболеваниях, симулирующих «ост­рый живот» сообщил В. А Ракль в книге «Болезни легких и живота» (1860). Автор указывал, что боли в животе, симулирующие перитонит, иногда можно на­блюдать у больных истерией. Б. П. Кестер (1908) при­водит наблюдение, когда больная с истерией четырежды подвергалась ненужным лапаротомиям. Автор упоми­нает случай, описанный Н. А. Вельяминовым, когда исте­рия симулировала опухоль в брюшной полости.

И. И. Греков, И. Я. Крейсберг, 3. Гейманович и С. Оддо (1927) упоминали о возможности появления симптомов «острого живота» у больных истерией.

А. А. Шлыкова (1928) отмечала, что динамическая и спастическая форма кишечной непроходимости может наблюдаться при тяжелых психических переживаниях, при токсическом повреждении мозговых центров, при менингите, сифилисе, истерии. Об этом же писали В. А. Сурат (1928), А. Люгер и Э. Шпигель (1929). Л. В. Меерович (1936) сообщил о непроходимости кишок нейрогенного характера и привел несколько наблю­дений, когда отдельные больные истерией много раз (10—13) подвергались напрасным чревосечениям.

Н. Л. Блюменталь (1937) упоминал о том, что кли­ника «острого живота» может быть обусловлена нейро-люисом, а также повреждением позвоночника и спинно­го мозга. Годом позже А. С. Корженьянц привел на­блюдение паралитического илеуса после спинномозговой анестезии.

А. П. Крымов (1940), В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946) также отметили появление симптомокомплекса «остро­го живота» при заболеваниях нервной системы.

Н. А. Говсеев (1947) сообщил о 20 случаях заболе­ваний и повреждений головного мозга, протекающих с резко выраженным болевым синдромом со стороны жи­вота.

Л. Й. Вайнберг (1952) отметил, что невралгии, та-бетические кризы могут быть причиной появления лож­ного перитонеального синдрома.

По данным И. М. Белоусовой (1956), у 8% боль­ных с острой кишечной непроходимостью клиника бо­лезни была обусловлена заболеваниями нервной си­стемы.

Р. В. Мамичев (1958) появление симптомокомплекса «острого живота» у больных с опухолями мозга объяс­няет дегенеративными изменениями в солнечном сплете­нии, наступающими в результате возникновения опухо­левого процесса в мозгу.

Н. И. Блинов, Ян Нелюбович (I960) указывали на то, что эпилепсия может быть причиной развития лож­ного перитонеального синдрома.

Некоторые инфекционные заболевания

Е. А. Ратнер (1905) указывал на возможность ис­тинного воспаления червеобразного отростка при брюш­ном тифе в начале или в конце заболевания. Raterson (1910) писал о возможности напрасных лапаротомий при инфекционных заболеваниях, особенно лри гриппе. Е. Kenig (1924) считал, что в 18% аппендэктомий уда­ленный, отросток оказывается неизмененным, причем клиника острого аппендицита нередко может быть обу­словлена брюшным тифом.

Kummel упоминал о псевдоаппендицитах, к которым он относит такой симптомокомплекс, когда при типичной картине острого аппендицита червеобразный отросток не изменен. По мнению автора, такой симптомокомплекс можно наблюдать при гриппе, тифе, паратифе, дизен­терии.

И. И. Греков (1927) подробно остановился на ошиб­ках в диагностике, ведущих к напрасным чревосечениям при кори, скарлатине, тифе, малярии.

И. С. Комаровский (1929) в статье «Энтероколиты и аппендициты» указывал на то, что оба заболевания могут симулировать друг друга. Аппендэктомия, произ­веденная при колитах, усугубляет основное заболева­ние. Я. Д- Дмитрук (1931) сообщил о брюшнотифозном перитоните без видимой перфорации кишки.

Wachsmuth (1933), Seifert (1934) писали о том, что грипп может симулировать острое хирургическое забо­левание органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость, туберкулезный перитонит).

Авторы указали на ряд ошибочных лапаротомий при гриппе и на трудность диагностики в таких случаях.

Ю. Ю. Джанелидзе, Т. К. Краснобаев (1935) также указывали на возможность симуляции «острого живота» инфекционными заболеваниями (брюшным и сыпным тифом, гриппом, малярией, скарлатиной).

С. Б. Будзинская-Соколова и Л. В. Усачева (1937) считали, что симптомы прободной язвы иногда могут наблюдаться при гастроэнтеритах.

Л. Д. Рабинович и X. С. Зисмен (1938) указывали на то, что в отдельных случаях малярия может симулиро­вать «острый живот», чаще всего острый аппендицит, реже прободную язву желудка.

Об этом же писал А. В. Габай (1938), который осо­бое внимание обращал на тщательное собирание у таких больных анамнеза, дающего возможность обнаружить инфекционное заболевание.

На трудность диагностики аппендицита у детей ука­зывал. С. Д. Терновский (1940), объясняя это тем, что целый ряд заболеваний у детей, особенно инфекционных, начинается с болей в животе, С. Д. Терновский, во из­бежание ошибок, рекомендует внимательное наблюде­ние за такими больными и тщательное изучение анам­неза.

Т. 3. Гуревич (1941) привел три случая заболевания малярией, протекавшей с типичным симптомокомплек-сом «острого живота».

В. П. Вознесенский (1943) считал, что явления «ост­рого живота» у детей могут быть обусловлены брюшным тифом и другими инфекционными заболеваниями. Он привел случаи ошибочных лапаротомий при энтероколи­тах. И. X. Геворкян (1947) на III Закавказском, съезде хирургов доложил о явлениях «острого живота», наблю­даемых при малярии. Причина симптомов «острого жи­вота» при малярии, по мнению автора, заключается в тромбозе мелких сосудов кишечника, мелких кровоизлия­ниях и инфарктах желудочно-кишечного тракта. И. И. Зольберг в статье «Острый живот» при инфекци­онных заболеваниях» отмечает, что указанный симптомо-комплекс может быть обусловлен малярией, дизентерией и брюшным тифом. На возможность ошибочных опе­раций при инфекционных заболеваниях указывал А. М. Фейнгольд (1951).

Значительное место вопросу дифференциальной диа­гностики острого аппендицита с инфекционными заболе­ваниями у детей отвел в своей диссертации В. И. Кисе­лев (1955).

П. Д. Феофилов (1956) привел наблюдение гриппа, давшбго типичный симптомокомплекс прободной язвы желудка.

B. А. Картавин (1956) привел 7 наблюдений за больными дизентерией, в 3 случаях дизентерия симулирова­ла острую кишечную непроходимость, а в остальных случаях — острый аппендицит.

C. Р. Слуцкая (1957) отметила появление симптомов «острого живота» у детей при гриппе, ангине, дизентерии и болезни Боткина. Явлениям «острого живота» при малярии посвятила свою статью Е. М. Сердюкова (1957). В этом же году 3. И. Маслиева написала об аппендицитах при брюшном тифе. Р. П. Аскерханов и Т. А. Салимханов (1959) фиксировали внимание на атипичном тече­нии некоторых инфекционных заболеваний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота». М. О. Магомедова (1959) отметила появление аппендикулярного синдрома при колитах. При обострениях заболевания ошибочные аппендэктомии не приносят больным облег­чения.

Почечнокаменная болезнь

Впервые на симуляцию острого хирургического забо­левания почечнокаменной болезнью указал И. Зиберт (I860). Прохождение камня по мочеточнику, писал ав­тор, может сопровождаться клинической картиной, на­поминающей желчнокаменную болезнь, язвенную бо­лезнь желудка или кишечную непроходимость.

3. Гейманович (1927) отметил, что почечная колика может симулировать острую кишечную непроходимость. В этом, же году В. И. Разумовский сообщил о напрасно произведенных лапаротомиях при почечнокаменной бо­лезни.

С. Н. Лисовская (1927) указывала на то, что парез кишечника или острое расширение желудка чаще на­блюдаются после операции на почках и объясняла это раздражением обильных нервных сплетений забрюшин-ного пространства и рефлексами от них через суще­ствующие нервные анастомозы на органы брюшной по­лости.

Ф. Блюм, Г. Гринчак и А. Глинчар (1931) в книге «Урология и ее пограничные области» в главе «О почеч­ных камнях» фиксировали внимание врачей на диагно­стических ошибках, когда почечнокаменная болезнь может симулировать холецистит, острый аппендицит, панкреатит, острую кишечную непроходимость. Ав­торы считали, что при почечной колике почти всегда имеются рефлекторные расстройства со стороны желу­дочно-кишечного тракта (рвота, икота, вздутие живо­та, напряжение брюшных мышц, задержка стула и газов).

Об этом же писал Г. Марион (1932) в своей книге «Урология». Rapke (1933) в качестве примера привел 2 наблюдения над больными с почечной коликой, ошибоч­но подвергнутыми оперативному вмешательству с пред­полагаемыми диагнозами острой кишечной непроходи­мости.

И. М. Тальман (1934) в своей монографии «Хирургия почек и мочеточников» подробно остановился на диагно­стических ошибках, возникающих при почечнокаменной болезни. Автор считал, что ошибок может быть меньше, если применить дополнительные диагностические методы обследования. На это же указывал Ю. Ю. Джанелидзе (1935). В этом же году В. А. Гораш отметил, что по­чечная колика — наиболее частый источник ошибочных лапаротомий. За 10 лет на 1500 человек с заболеванием почек приступы почечных колик были у 450 больных, у 150 из них до поступления в клинику отросток уже оказался удаленным.

Е. К. Реймерс также указывает на подобные ошиб­ки и предлагает использовать гематурию при почечной колике как важный дифференциально-диагностический признак.

Н. Орнатский (.1936) сообщил о напрасно произведен­ной лапаторомии при почечной колике, давшей картину острой кишечной непроходимости.

Об этом же писали Г. Мондор, В. М. Диваев (1936), Н.Н.Еланский (1939).

Н. Н. Еланский привел данные клиники Мэйо, где на 1000 больных с почечной коликой в 25% случаях была произведена аппендэктомия, не избавившая боль­ных от болей.

Р. О. Кушкий (1940) отметил при почечной колике появление со стороны желудочно-кишечного тракта частых сопутствующих' симптомов, которые, выдвигаясь на передний план, затушевывают симптоматику основного заболевания. По мнению автора, почечная колика чаще всего сопровождается рефлекторным па­ резом кишечника, симулируя острую кишечную непроходимость.

Об этом же писали А. П. Крымов, А. Я. Пытель (1940).

Н. М. Казарновский (1946) указывал на частоту оши­бочных лапаротомий при почечнокаменной болезни. По наблюдениям автора, только в одном из 1100 случаев острый аппендицит был принят за почечную колику. На возможность подобных диагностических ошибок указы­вали П. Н. Маслов (1953), Д. П. Федорович (1954). Л. Г. Смоляк (1955) в трудных случаях диагностики при подобной патологии предложил производить срочную хромоцистоскопию.

О возможности диагностических ошибок в подобных случаях сообщил А. Д. Хрисгич (1956).

По данным Н. И Захарова (1959), 12% больных с почечной коликой подвергались ошибочным лапаротомиям,

Вопрос дифференциальной диагностики -почечной колики и острого аппендицита отражен в работах Н. Л. Эфендиева, А. Ф. Учугиной (1959). Н. Л. Эфен-диев рекомендовал прибегать к паранефральной блока­де, которая может снимать болевой синдром при по­чечной колике.

В. И. Колесов (1959) обращает особенное внимание на трудность диагностики при ретроцекальном аппен­диците (когда е воспалительный процесс может быть вовлечен мочеточник) и считает, что важным дифферен­циально-диагностическим признаком может быть гема­турия, которая хотя и наблюдается при ретроцекальных аппендицитах, но значительно менее выражена.

По данным И. И. Кафарова (1960), в 10,3% случаев почечную колику принимают за острый аппендицит и больных оперируют.

A. Я. Духанов (1961) отметил, что при острой заку­порке мочеточника камнем приходится дифференцировать данное заболевание с острыми хирургическими за­ болеваниями, чаще всего острым аппендицитом или острой кишечной непроходимостью.

B. С. Казанский (1961) сообщил о гидронефрозе, симулирующем острую кишечную непроходимость.

Повреждения позвоночника

Г. П. Ларин и Г. Г. Яуре (1936) отметили появление симптчэмокомплекса «острого живота» при травмах по­звоночника, а при ошибочно предпринятых оперативных вмешательствах у таких больных иногда обнаруживают забрюшинные гематомы или субсерозные кровоизлияния в стенке кишки или брыжейке.

О синдроме «острого живота» при травме позвоноч­ника сообщил В. Д. Братусь (1950). Из 84 случаев травм позвоночника симптомокомплекс «острого живо­та» автор наблюдал у 11 больных, причем 3 из них были оперированы. Симптомы «острого живота» в одних слу­чаях появлялись сразу после травмы, в других — через несколько часов.

А. И. Антипина (1958) указала на возможность по­явления симптоматики «острого живота» у больных, страдающих костным туберкулезом нижних грудных и верхних поясничных позвонков.

Свинцовая колика

И. Зиберт (1860) впервые красочно описал клиниче­скую картину отравления свинцом. Автор указывал на то, что одним из господствующих симптомов отравле­ния свинцом являются режущие боли .в животе с на­пряжением брюшных мышц и замедлением пульса, ко­торый становится жестким. Большей частью боли лока­лизуются под ложечкой и в области пупка. Наступает общая слабость, раздирающие боли в нижних конечнос­тях, особенно по ночам, мышечный тремор, параличи, кожа становится сухой.

О бытовом свинцовом отравлении, симулирующем «острый живот», сообщила Л. В. Григорьева (1956).

Другие заболевания

В. Е. Любомудров (1961) писал об узелковом пери-артериите, протекающем с желудочно-кишечной симпто­матикой вследствие поражения сосудов желудка, желч­ного пузыря, кишечника, поджелудочной железы. Неред­ко данное заболевание симулирует острый аппендицит.

Ф. М. Малюсова (1961) отметила, что в 5% случаев острые лейкозы принимали за острые хирургические за­болевания органов брюшной полости.

О глистной инвазии, симулирующей «острый живот», сообщил Е. Д. Завьялов (1957).

Р. В. Беледа (1957) указывал на то, что опоясываю­щий лишай в результате поражения люмбальных нер­вов может- протекать с клинической картиной, харак­терной для острого хирургического заболевания. Автор наблюдал два подобных случая.

Д. Ф. Скрипниченко (1966) свою книгу, посвященную неотложной хирургии брюшной полости, закончил гла­вой «Заболевания, которые могут симулировать «ост­рый живот». В ней впервые в отечественной литературе автор сообщает об острой порфирии, иногда протекаю­щей с выраженным абдоминальным синдромом. Д. Ф. Скрипниченко образно описывает клиническую картину острой порфирии: начинается острым приступом болей в паховых областях, мочевом пузыре и вдоль спи­ны, вздутием живота, запорами, реже поносами. Живот обычно мягок и безболезнен при пальпации, Характерна общая слабость и атрофия мышц, в тяжелых случаях заболевания — параличи и коматозное состояние.

Моча в связи с повышенным содержанием порфирина приобретает красный цвет.

Диагностика облегчается при наличии характерных изменений кожных покровов (темный цвет, гиперемия, изъязвление и т. п.).

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СИМПТОМОКОМПЛЕКСА ЛОЖНЫЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

В основе механизма развития указанного симптомо-комплекса лежат разные причины.

Согласно литературным данным и нашим наблюде­ниям, указанный симптомркомплекс чаще развивается_j с1аоаков~й~дете1[Г

Появление симптомов «острого живота» при заболе­ваниях органов грудной клетки прежде всего связано с общностью иннервации грудной клетки и ее органов, а также передней брюшной стенки, париетальной брюшины и органов брюшной полости.

Я. М. Брускин (1929) считал, что^о^ет&щ[ум^1у1вст-визельности_органов брюшной полости являются симпа­тические сплетения.

Ъоли, "возникающие в животе при патологических со­стояниях органов грудной клетки, могут быть объясне­ны тем, что спинальные нервы для париетальной брюши­ны верхних ²/з брюшной полости (Dx—Li) в начальной своей части проходят в грудной клетке, где они могут быть раздражены воспалительным процессом. Возни­кающая при этом боль может проецироваться в соответ­ствующей части париетальной брюшины. Таким образом, острое заболевание сердца, легких и плевры, п£и_отсут; ствии в первые часы физикальных и аускультативных'

Жданных, может быть истолковано как острое заб"ол~ев~а-

' н!!ё~^^га110в~Зрюшной полости (острый аппендицит, ост-рыиТхолецистит, прободная язва желудка или двенад­цатиперстной кишки).

Появившаяся при этом боль в брюшной полости, по-

/чти, как правило, сопровождается выраженной мышеч­ной защитой, что также является одной из ведущих причин диагностических ошибок.

Я. В. Лавочкин (1939) экспериментально подтвердил роль симпатических нервов в появлении мышечного со­кращения. Автор доказал, что мышечная защита воз­никает при прямом участии симпатического нерва7~ока- , зывающего тонотропное влияние на спинальные нервы. Вопытах на собаках автор удалял симпатическую цё-почку с одной стороны, после чего скипидар, введенный в брюшную полость на стороне удаленной цепочки, не вызывал мышечного напряжения.

Кроме того, на основании изучения 40 трупов автор »/ отметил, что тип иннервации, по-видимому, оказывает ■ влияние на., распространенность напряжения брюшной стйпшГТТри широко раз^^с^^нжхшщшч^^о^ сети между межЩ]1ёднь!ма, нервами, по мнению автора, "воз­можно мышечное напряжение передней брюшной стен­ки при заболеваниях органов грудной полости.

А. Ф. Попов (1955) доказал, что контрактура мышц р.. передней брюшной стенки — это спинальный рефлекс с ^ рефл"ёкторнымй центрами в~ определенных сегментах у сшПШоттпяозга. Большую роль в возникновении контрак- . / турного сокращения играет симпатии. Рефлекторные»^ центры, обусловливающие возникновение контрактуры, р"а^оложены в пределах шёсти_ нижних грудных и двух I поясн"йчных_сегментов "спинного мозга^Этд~"ёщё раз" под- \ тверждает тоГч^оНпрТГМбШеваниях легких и сердца ' рефлекторное раздражение указанных сегментов может вызвать боли и резкое мышечное напряжение передней брюшной стенки. А это в свою очередь может быть при-^J чиной диагностических ошибок.

Большую роль в появлении указанного симптомо-комплёкса играют отлаженные боли. Появление кож­ной гиперальгезии при заболеваниях внутренних органов еще в 1885 г. описал Г. А. Захарьин, раньше сообщения Геда о гиперальгезиях (1898). Гед полагал, что высшим аппаратом восприятия боли является зрительный бугор; таким образом, он не учитывал роль коры головного моз­га в отражении болей. Mekensi и Lenander считали, что внутренние органы не имеют самостоятельной иннерва­ции, и болевые импульсы этих органов проявляются только отраженными болями. И. П. Павлов, К. М. Бы­ков. А. Т. Пшоник, И. Я. Раздольский и другие физио­логи и клиницисты доказали, что болевые раздраже­ния трансформируются в болевые ощущения только в результате функции коры. На чувствительность внут­ренних органов при их заболевании еще в 1886 г. обра­тил внимание отец русской физиологии-М. И. Сеченов. Он отметил, что в нормальных условиях функция их, как правило, не сопровождается сознательными ощу­щениями.

Работами академика К. М. Быкова доказано, что внутренние органы обладают самостоятельной болевой чувствительностью. (' Висцеральные болевые импульсы, вступая в спинной , мозг, иррадиируют не только в симпатические чувстви-<К тельные нейроны, но и в соответствующие перифериче-/ ские пути и этим вызывают отраженную боль. L^ Заболевания нескольких внутренних органов часто соответствуют одной и той же корешковой зоне. На­пример, почти совпадают зоны легких и сердца, желуд­ка и печени, что сильно затрудняет топическую диагнос­тику пораженного органа (М. Б. Дунаевская).

Анатомическая школа В. П. Воробьева выявила мель­чайшие разветвления вегетативной нервной системы, что дало возможность Кондратьеву построить теорию «ко­ротких путей иннервации». Эти же данные дали возмож-^ ность Г. И. Маркелову говорить о существовании висце-ро-висцеральных рефлексов, существование которых экс­периментально подтвердил П. П. Гончаров. Он доказал, что этот рефлекс может иметь место при заболеваниях грудной клетки, в связи с чем в брюшной полости возни­кают- боли.

А. Люгер и 3. Шпигель. Bergman также объясняли указанными рефлексами появление болей в брюшной полости при заболеваниях органов грудной клетки.

Е. И. Лепехин и М. Я. Шейнзон, даже не собирая анамнеза у больных, а только на основании кожной чувствительности в зонах Захарьина—Геда установили правильные диагнозы у 64% больных.

При этом использованы принципы одностороннего отражения болей, то есть от центра к периферии в чув­ствительные кожные зоны Захарьина—Геда, которые яв­ляются как бы зеркалом болевых ощущений заболев­ших внутренних органов.

Однако все нервные волокна в самой высокооргани­зованной форме на всем протяжении являются двусто-ронне проводящими (Л, А. Орбели).

Еще в 1877 г. выдающийся русский гистофизиолог А. И. Бабухин обнаружил феномен аксон-рефлекса, сви­детельствующий о способности нервов проводить воз­буждение в обоих направлениях. Принцип антидромно-р© проведения нерва для топической диагностики забо­леваний . органов брюшной полости в нашей стране впервые использовал и прекрасно разработал в своих трудах Г. К. Алиев.

Г. К. Алиев считает, что почти ни один из известных симптомов, построенных на основе висцеросенсорных, ваецеромоторных, висцерокутанных, висцеро-висцераль-иых рефлексов не дает возможности врачу поставить до­стоверный, тем более топический диагноз, не говоря уже о патогенетическом диагнозе.

Рефлекторные боли, возникающие в брюшной полос­ти при патологических процессах во внутренних органах, отражаются в прямом одностороннем направлении из глубины на периферию (зоны Захарьина—Геда, различ­ные болевые «точки» Боаса, Оппенховского, Пунина, Саналевича и мн. др.).

Поскольку зоны сегментарной иннервации отдельных органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчно­го пузыря, а также сердца и легких) полностью или час­тично совпадают, эти боли носят диффузно-иррадиаци-онный характер, что лишает клинициста возможности достоверно установить локализацию очага поражения. В этом заключается ограниченность известных клиниче­ских симптомов, построенных на принципе односторон­него, «привычного» проведения нервом болевых раздра­жений из глубины иа кожную поверхность тела, то есть по закономерностям висцеросенсорных, висцеромотор-иых, висцерокутанных, висцеро-висцеральных рефлексов.

Г. К. Алиев с 1944 г. применял принцип антидромно­го проведения нерва в целях топической диагностики заболеваний внутренних органов. Автор на основе откры­того А. И. Бабухиным двустороннего, антидромного про­ведения возбуждения по нервному волокну обосновал но­вые симптомы гастродуоденальной язвенной болезни, симптомы при заболеваниях желчного пузыря, червеоб­разного отростка и при почечнокаменной болезни.

Автор выделил также симптомы антидромной ирра­диации язвы желудка, антидромной иррадиации язвы двенадцатиперстной кишки, антидромной иррадиации при холецистите (желчнопузырный симптом), антидром­ный френикус-дуадонально-язвенный и антидромный френикус-пузырный симптомы.

Сущность симптома антидромной иррадиации при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, по Г. К. Али­еву, заключается в следующем: надавливая на точку в области XII—XI ребра справа в области реберно-по-звоноч-ного угла (что соответствует кожным зонам гиперальгезии Захарьина—Геда), вызывают типичную для язвы боль, проекцию которой больной с точностью ука­зывает пальцем на передней брюшной стенке. Если язвы нет, то надавливание пальцами в указанных точках боли в брюшной полости не вызывает.

Таким образом, если боль в брюшной полости обу­словлена заболеванием сердца или легких, то надавли­вание в указанных точках не будет сопровождаться усилением или появлением болей в животе; наоборот, при надавливании в зонах Захарьина—Геда можно вы­звать дополнительную ангинозную боль — то есть боль непосредственно на месте локализации сердца.

При язве кардиальной части желудка точка надав­ливания перемещается на 1—2 сегмента выше и распо­лагается в IX, иногда в VIII реберно-позвоночном углу слева.

Схема точек надавливания, вызывающих топический антидромный болевой симптом (рефлекс) при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (по Г. К. Алиеву), представлена на рис. 1, 2, 3, 4.

Таким образом, при надавливании пальцем в точке Мюссе—Георгиевского при острых холециститах, боль­ной ощущает боль в брюшной полости на месте лока­лизации желчного пузыря и пальцем проецирует эту боль на переднюю брюшную стенку.

Следовательно, надо полагать; что если при надавливании в данных точках больной ощущает боль в области сердца или в соответствующей половине грудной клетки (в нижних ее отделах справа или слева), то боль в брюшной полости, ощущаемая больным до на­давливания, является рефлекторной и находится в тес­ной связи с развившимся патологическим процессом в сердце или легком.

При заболеваниях органов грудной клетки немалую роль в появлении ложных перитонеальных симптомов

Рис. 1. Схема точек надавливания для вызывания то­пического антидромного болевого симптома (рефлекса) при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (по

проф. Г. К- Алиеву).

Рис 2. Схема надавливания для вызывания антидром­ного болевого симтома (рефлекса) при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (по проф Г. К. Алиеву). Данная схема представляет собой схему I в крупном плане.

играет раздражение диафрагмальных, симпатических и > блуждающих нервов, которые принимают (по данным v/BV Л. В. Сакович) участие в образовании солнечного спле- // тения (правые диафрагмальный и блуждающий нервы— ^ всегда, левые — в 19% случаев). Возможно, этим и объ­ясняется более частая симуляция острого хирургического заболева­ния справа (острый аппендицит, острый холецистит). Раздраже­ние указанных нервов воспали­тельным процессом в органах грудной клетки или интоксика­цией может вызвать рефлектор­ный спазм или парез кишечника в зависимости от преобладающе­го действия симпатического или блуждающего нерва и этим са­мым симулировать острое хирур­гическое заболевание органов брюшной полости.

Ряс. 3. Схема общего для дуоденальной язвы и холецистита антидром­ного френикус-симпто-ма (А., Ф. С.) по проф. Г. К. Алиеву.

А. Л. Вилковский (1936) экс-\ периментально доказал, что при / пневмониях* резко нарушается/ функция печени. Следовательно,! \ можно предполагать, что при ост- у \ ром нарушении функции печени / у,) может наступить парез кишечни­ка и обусловить симуляцию ост­рого заболевания органов брюш/ ной полости.

М. М. Губергриц (1944) отме­чал при пневмониях тяжелые расстройства со стороны кишечника типа интоксикационного этерита, что также может служить причиной диагностических ошибок.

Segal указывает на то, что при пневмониях в резуль­тате воздействия токсинов на центральную нервную си­стему может наступить паралич желудочно-кишечного тракта разной интенсивности и сопровождаться рвотой, вздутием кишечника, задержкой стула и газов. По-види­мому, эти факты также могут до некоторой степени объ­яснить появление ложных перитонеальных симптомов при пневмонии.

В появлении ложных перитонеальных симптомов при заболеваниях сердца играют роль почти те же причины, что и при пневмониях, прежде всего общность иннерва­ции органов грудной клетки и брюшной полости диа-фрагмальными, симпатическими и блуждающими нер­вами. Немалое значение имеет общность иннервации плевры, диафрагмы, брюшины и передней брюшной стен­ки I поясничным и VI нижним межреберными нервами.

Рис. 4. Схема пересечения «С—А—И—Я—-Д» и «А—Ф—Д—Я—С» при дуоденальной язве (по

Г. К. Алиеву).

Генерализованный спазм сосудов и тромбоэмболиче-ские осложнения, имеющие место при заболеваниях сердца, также могут играть определенную роль в появ­лении ложных перитонеальных симптомов.

Застойные явления в органах брюшной полости при заболеваниях сердца, в частности застойные явления в печени, приводящие к перерастяжению глиссоновой кап­сулы, также могут приводить к симптомокомплексу «острого живота».

Появление указанного симптомокомплекса при заболеваниях органов грудной клетки зависит от общего состояния организма, его реактивности и тяжести основ­ ного заболевания. _,

Прд ревматизме причиной развития ложного перито-А неального синдрома, по мнению О. П. Игнатьевой] Г. А. Клименко, Liebe, является серозное воспаление брюшины, аналогичное воспалению оболочек суставов.

Иногда имеет место развитие ревматического серозно-фибринозного перитонита (В. Е. Незлин, 3. А. Гертман).

Механизм развития болей в животе Apfel сводит к миозиту и ревматическому невриту брюшных нервов. На такую же природу появления брюшных болей при f. ревматизме указывает Rosenberg. А. Г. Куликовский I появление брюшных симптомов при ревматизме объяс­няет ревматическим эндоваскулитом брыжеечных сосу­дов, а Г. А. Клименко, Е. В. Ковалева-Гришина, Weiss объясняют их ревматическим периспленитом, перигепа-титом. Е. В. Ковалева-Гришина, Epstein и Grinschtein, Wiyk, Olesen, Mossberger и другие отмечают довольно частое поражение легких при ревматизме (11—20% J и больше).

Следовательно, в таких случаях ложный перитоне-альный синдром, как и при обычных пневмониях, может развиться в результате воспалительного процесса в лег­ких и плевре.

Клиника «острого живота» при болезни Шенлейна— Геноха объясняется прежде всего геморрагическими вы­сыпаниями, которые могут появиться не только на коже, но и в серозном покрове кишечника и даже сопровож­даться кровоизлияниями в толщу кишки, могущими вы­звать нарушение питания кишечной стенки вплоть до ее некроза. Появляются указанные геморрагии в резуль­тате хронической интоксикации гистаминоподобными веществами и повреждения стенок капилляров.

Гистамин, как известно, вызывает сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря, в результате чего появляются коликообразные боли и спазмы в кишечнике. Поэтому нередко данное заболе­вание начинается с болей схваткообразного характера в животе, симулируя острую кишечную непроходимость.

При инфекционных заболеваниях появление высыпа­ний на серозной оболочке кишечника и других внутрен­них органов может обусловить развитие указанного симптомокомплекса. Общая интоксикация организма при инфекционных заболеваниях вызывает значительное раз­дражение центральной нервной системы с последующим развитием пареза или спазма со стороны желудочно-кишечного тракта.

Появление указанного симптомокомплекса при по­чечнокаменной болезни большинство авторов связывают с общностью иннервации и с рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми нервными сплетения­ми и желудочно-кишечными. Всякое раздражение почки, слизистой лоханки или растяжение преренальной брю­шины может вызвать рефлекторный парез или спазм ки­шечника и симулировать непроходимость. А. А. Лебедев указывал на то, что рефлекторные связи осуществля­ются непосредственно по почечным нервным или нейро-гуморальным путям. Это подтверждается опытами Tixe и Clavela (1932). Авторы раздражали нормальную почку электротоком, отмечая при этом изменение моторной деятельности желудка как в день раздражения, так и в последующие дни. Указанные изменения в первые два дня носят рефлекторный характер, что подтверждается отсутствием реакции со стороны желудочно-кишечного тракта при раздражении пересаженной почки; лишенной нервных связей с центральной нервной системой. Однако в более поздние сроки раздражение паренхимы переса­женной почки изменяет моторную деятельность желудка, что авторы объясняют гуморальным, механизмом пере­дачи раздражения с участием центральной нервной си­стемы.

Значительную роль в появлении симптомов «острого живота» при заболеваниях почек играет висцеро-висце-ральный рефлекс. Почки получают очень сложную и смешанную иннервацию: симпатическую и парасимпати­ческую, а также непосредственно спинальную. Кроме того, доказана и связь их с центральной нервной систе­мой. Симпатическая (сосудосуживающие и сосудорас­ширяющие волокна) и парасимпатическая иннервация осуществляется волокнами, идущими из солнечного спле­тения, спинальная — через чревные нервы, которые идут непосредственно от задних спинальных XI—XII кореш­ков, минуя солнечное сплетение. Кроме того, к почкам идут веточки непосредственно от чревных нервов. Все эти нервные ветви, направляясь к почкам, образуют почечное сплетение (plexus renalis) вокруг артерий и здесь же в свою очередь образуют ряд узлов (gang­lion), являющихся главным источником нервов почеч­ного сплетения. Почечное сплетение дает ветви и к дру­гим органам: к надпочечнику, к околопочечной клетчат­ке и мочеточнику; оно также анастомозирует с рядом других сплетений брюшной полости — с plexus mesentericus superior -e inferior, plexus aorticus, а иногда с се­лезеночным, печеночным сплетением и с нервными спле­тениями задней поверхности головки поджелудочной же­лезы. Мочеточники также имеют двойную симпатическую и парасимпатическую иннервацию, помимо ветвей от почечного сплетения она осуществляется в значительной мере через plexus hupogastricus, plexus spermaticus и ganglion mesentericum inferior. Имеются также нервные узлы в толще стенок мочеточника.

Помимо вегетативной иннервации, работа почек на­ходится в тесной связи с центральной нервной системой (P.O. Кушкий},

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Из всех заболеваний легких «острый живот» чаще всего симулируют пневмонии и плевриты. В литературе вопрос этот освещен в отдельных журнальных статьях.

Точно учесть число неоправданных оперативных вме­шательств при пневмониях, впервые проявляющих себя синдромом «острого живота», почти не представляется возможным. Поэтому иногда после ошибочно произве­денной лапаротомии при мнимом остром воспалении ор­ганов брюшной полости, обусловленном пневмонией, устанавливают как основной диагноз не пневмонию, а любой хирургический диагноз, повлекший за собой не­нужное чревосечение. Пневмонию же диагностируют как осложнение. Иногда даже после смерти больных пнев­монию рассматривают'как осложнение после операции.

Таким образом, указанные ошибки мало доводят до сведения других врачей. Все это не дает возможности учитывать и изучать диагностические ошибки, чтобы в дальнейшем можно было избежать повторения их.

У хирургов выработалась определенная насторожен­ность по отношению к острым воспалениям органов брюшной полости, но это не значит, что следует опери­ровать, когда клиника «острого живота» неясна и есть возможность понаблюдать, не торопиться с операцией. . / Нельзя не бросить упрек и нашим коллегам-терапев-Цтам. Некоторые из них иногда слишком быстро отрица-»] ют терапевтические заболевания, если не находят соответствующих физикальных н рентгенологических изме­нений со стороны органов грудной клетки.

Наши данные свидетельствуют о том, что огромное количество больных нуждалось в неотложной терапев­тической, а не хирургической помощи. И только потому, что эта помощь приходила к ним с опозданием или не приходила совсем, многие больные расплачивались жизнью. Терапевтам в таких случаях нужна не меньшая настороженность, так как жизнь многих сюльных зависит от^ мТТнугГ^^оторьТё^-^м может быть оказана по- мощь! " ——

В последние годы страницы медицинской печати все чаще и чаще освещают подобные ошибки, что, несомнен­но, послужит уроком для многих врачей, улучшит каче­ство диагностики и лечебной помощи больным.

Установление диагноза. Боли в животе при пневмо­ниях могут быть постоянные и приступообразные, а по характеру и силе — идентичны болям при аппендиците, острой кишечной непроходимости и прободной язве же­лудка.

Начало болей и в том и в другом случае острое. Но важно, что при пневмониях боли в животе, почти как правило, сопровождаются высокой температурой и озно­бом. При острой кишечной непроходимости (в начале заболевания) температура всегда отсутствует, при ап­пендицитах она обычно не достигает высоких цифр.

Кроме того, при аппендицитах боль вначале появ­ляется в эпигастральной области и несколько позже локализуется, в правой подвздошной области. Припне-вмонияз^_больной не может четко локализова'тъ~о*ол5, кот^ая~зн!5и1ельно усил^в^етсТ" при глубоком вдохе, видимо^ в результате воспалительных изменений"¥~плев-р~е~или диафрагме. Схваткообразные боли в животе при ш!ё5Ш)ниях^_наблюдаются реже и зависят, очевидно, от спазма кишечной мускулатуры, наступающего в резуль­тате интоксикации. Однако эти боли отличаются своей интенсивностью от болей при острой кишечной непрохо­димости, кроме того, отсутствуют признаки непроходи­мости (симптом Валя, симптом Обуховской больницы, симптом Склярова и пр.). Схваткообразные боли при пневмониях сопровождаются выраженной мышечной за­щитой, что не характерно для механической кишечной непроходимости. У больных пневмонией обычно в анамнезе удается установить простудный фактор, имевший место накануне заболевания, и предшествующий озноб. Так как дети не могут рассказать о своем заболева­нии, нужно тщательно расспросить мать о поведении ре­бенка, отправлениях, температуре и пр. Пальпировать живот у таких детей лучше, когда они находятся в спя­щем состоянии, тогда ложная и активная мышечная за­щита, вызванная патологическим состоянием в легких, расслабляется. Дети чаще всего активно напрягают жи­вот, поэтому нужно умело отвлечь их, после чего осто- ' рожно пальпировать.

Поведение больных в постели. Больной с истинной картиной острого воспаления брюшной полости осто­рожно поворачивается в постели, боясь лишним дви­жением причинить себе боль, больной с торакоабдоминальным синдромом — активный", свободно поворачивается в постели, чаще принимает полусидячее положение. при дыхании подвижность~"грудной клетки ограничена (в области поражения). При сопутствующем плеврите на больной стороне может наблюдаться отек\ мягких тканей грудной клетки.

Лицо больного с торакоабдоминальным синдромом…: Нередко имеется цианоз, 1<отор~ый свидётельствуё"т"~о кислородном голоданий и указывает на"расстройство сосудбдвигате'ль-н!5пГТЩнТр1ГГ1рункция которого тесно связана с дыха­тельным центром. ,В пользу этого, по мнению Ю. Ф. Дом-бровской, говорит выраженный цианоз при центральных пневмониях, когда пораженный участок легкого невелик.

I О* Цианоз особенно выражен в первые дни заболевания^(стадия гиперемии, прилива).

^ " Глаза блестящие, на губах нередко появляется герпес, иногда отмечается участие в дыхании крыльев но­са, учащенное болезненное дыхание.

_г Лицо больного с абдоминальным синдромом — бледное, холодное, заострившееся, с запавшими глазами, с потускневшим взором.

. Пульс у больных пневмонией обычно полный, соответствует температуре, пульс больных с истинным «ост­рым животом» — неполный, частит, опережая темпера­туру. При прободных язвах желудка в первые 6 час. можно наблюдать брадикардию. Язык сухой в том и в другом случае, но все же при явлениях воспаления в брюшной полости он сохнет еще более.

При опросе больных с торакоабдоминальным синдро­мом они заметно торопятся с ответом, наблюдается не- ^ сколько выраженная одышка, после глубокого вдоха больные часто делают продолжительные паузы, а затем снова отвечают.

Эти паузы отличаются от пауз больного с истинным перитонеальным синдромом. Больной с истинным пери-тонеальным синдромом в момент усиления болей в жи­воте на время затихает со страдальческой миной на ли­це, порой плотно сцепив зубы и даже задерживая дыхание.

Пальпация живота у больного с торакоабдоминальным синдромом, а также у больного с истинным «острым живохом» болезненна. Но все же у первых при Jp поверхностной пальпации можно наблюдать усиление боли; у вторых болезненность резче выражена при более глубокой пальпации.

Больные с торакоабдоминальным синдромом при пальпации не могут точно локализовать боль, больные а А с истинным «острым животом» могут локализовать боль ^ с определенной точностью как при жалобах, так и при пальпации.

Мышечная защита у последних также больше лока-^ лизована. Пальпация живота больного в положении сидя дает при пневмонии значительное расслабление л t брюшного пресса; у больного с истинным «острым жи--^-"¹ *вотом» брюшная стенка становится еще более ригидной^

Больных с ложным «острым животом» можно заста­вить усилием воли несколько ослабить мышечное на­пряжение, чего не удается добиться у больных с истин­ным перитонеальным синдромом.

При продолжительной пальпации живота (не отни­мая руки) у больного с торакальным синдромом мышцы передней брюшной стенки как бы устают и расслабля­ются, при этом удается пройти вглубь брюшной по­лости и убедиться в наличии или отсутствии симптомов раздражения брюшины. Этот симптом у больных с то­ракоабдоминальным синдромом обычно менее выражен или отсутствует, несмотря на резкую мышечную защиту.

Ф. Г. Углов в таких случаях отмечает расхождение между степенью напряжения брюшной стенки и выра­женностью симптома Щеткина—Блюмберга,

В. И. Киселев считает, что при пневмониях, особен» Л но в пер"вые два дня Заболевания (больше у детей)_аб-/, дойинаЛьныи синдром доминир^ет_над симптбмами пнё-/ вмоний.

Однако автор указывает на-появление абдоминаль­ных симптомов при пневмонии и в более поздние сроки. По данным автора, в 96,4% случаев пневмоний заболе­вание j детей начиналось остро, с болей в животе, рво-•- ты, повышения температуры.

Все это с первого взгляда говорит скорее за аппен­дицит, чем за пневмонию. В. И. Киселев отмечает,- что симптомы «острого живота» могут возникнуть при любой локализации пневмонического очага в легких, а не толь­ко при воспалении в нижней доле легкого. Этим он воз-to ражает Г. П. Ковтуновичу, Л. И. Иостеои, И. Е. Ма-Щ цуеву, М. М. Виккеру и другим авторам. С этими дово­дами автора можно полностью согласиться.

Поколачивание по передней брюшной стенке и пер­куссия по Раздольскому у больных с торакоабдоминаль­ным синдромом не дает резкой болезненности и не вы­зывает страдальческих гримас на лице больного. Боль в животе усиливается при кашле у тех и у других боль­ных, но все же у больных с явлениями острого воспа­ления органов брюшной полости боль значительно сильнее, р Для больных с торакоабдоминальным синдромом ха­рактерен медленный, но прогрессирующий спад абдоми-\ нальных явлений, в то время как при остром воспали-• тельном процессе в брюшной полости они с каждым ча­усом нарастают.

Брюшные рефлексы, по мнению Klein, при истинном «остром животе» выпадают, а при ложном — сохранены »и даже повышены.

У Высокий лейкоцитоз более характерен для пневмонии Х,(свыше20 000).

В первые дни заболеваний могут отсутствовать как ^ физикальные, так и рентгенологические данные легких, что зачастую и приводит врачей к диагностическим ошибкам. \ По нашему мнению и мнению других авторов .'(Ю. Ф. Домбровская и др.), рентгенологическая диагно­стика при пневмониях в ранних стадиях не имеет ре­шающего значения, а является только вспомогательным ^методом. Основную роль играет клиника и тщательно Собранный анамнез.

Во время рентгенологического исследования грудной клетки при крулпозных пневмониях иногда удается уста­новить наличие висцерального, диафрагмального и реже интерлобарного плеврита. При 'очаговых пневмониях рентгенологическое исследование в зависимости от ста­дии процесса дает различные результаты.

В начале заболевания рентгенологическое исследова-. ние 'говорит лишь о значительных сосудистых расстрой­ствах, в основном у корня легкого. Небольшие очажки вообще могут остаться незамеченными при рентгеноско­пии. В таких ^случаях необходимо обращать внимание на область корня' легкого и его окружности, а т^кже на паравертеоральные области, где чаще всего докали^ Эу"т|сяпневмоническиё очаги (to. Ф. Домбровская). ' "^Нередко обнаруживают явления бронхоаденита. На­чало развивающейся пневмонии (особенно у детей), по мнению Ю. Ф7 Домбровской, сопровождается выражен-ной эмфиземой, развитие которой связано с ~йзмёне-ние^тонуса блуждающего нерва._У ]малёньких Детей иногда трл^ко__^мфизема ^вздутие грудной клетки) и цианоз могут являться единственными признаками пне­вмонии.

По-видимому, развитие эмфиземы у детей и стариков. _v в начале заболевания пневмонией затрудняет рентгено­диагностику последней.

Иногда дифференциальная диагностика становится чрезвычайно затруднительной даже для опытного кли­нициста. А. Я. Ищенко пишет, что при плевритах необ­ходимо учитывать положительные болезненные точки Мюсси и имеющийся отек мягких тканей на больной стороне грудной клетки.

Ф. Г. Углов указывает на разность температуры в прямой кишке и подмышечной, впадине у таких боль­ных. Для дифференциальной диагностики Denk пред- »,₍ дожил блокаду блуждающего дедаа_0,5% раствором -L ,, н*Ь^каина»^жду_л10жками грудинно-ключично-сосковой / мшйцы, п^слекоторой мышечная защита, обусловлен-на^н|вмонйеиг5аидабляетЩГ

ВГсомтШт^лъиых случаяЗГХ. В. Шацкий, В. Ю. Кес-слер предлагают с диагностической целью производить в.агосимпатическую блокаду, при которой напряжение брюшных мышц, вызванных плевропневмониями, исче­зает Kullencampf предложил межреберную блокаду при ушибах и переломах грудной клетки, сопровождающих­ся симптомами «острого живота». И. Зиберт в сомни­тельных случаях вводит морфин, но этот прием нельзя рекомендовать из-за опасности затушевать истинную природу заболевания. Л (Т М. М. Виккер указывает на то, что источником столь А 1частых ошибок является позднее появление легочно-/^'■^плевральных симптомов. Р. С. Гуревич считает, что наи-/ |более частый источник ошибок — переоценка как при-' (знака «острого живота», напряжения брюшных мышц. ^ Большинство авторов, в том числе и мы, считают, ^\Гчто основной причиной ошибок является плохо собран-\ . ный анамнез, недостаточная внимательность и наблюда-_?- 1тельность отдельных врачей за развитием, заболевания, /" J неумение хорошо обобщать и учитывать полученные дан-/\ ные. Справедливо звучат слова Мондор£_о_том, что если j счит^т^ЗЗЗДИё^^ивоха только признаком перитонита, I значит__расписаться в нищете клинического анализа. I Ричардсон писал, что нужно правильно делать оценку / симптомов, нет ничего легче, как прееоценить или недо­оценить их значение.

Ф. Г. Углов, напоминает врачам о том, что следует исследовать органы грудной клетки у. больных, посту­пивших с явлениями «острого живота».

По нашим данным, всего больных с пневмониями, протекавшими с симптомокомплексом «острого живота», было 33 чел. (табл. 1). Из них мужчин — 24, жен­щин — 9.

Наши данные совпадают с данными литературы, ко­торые указывают иа более частое атипичное течение пневмоний у стариков и детей.

Из 33 больных оперировано 12 (табл. 2). Приводим данные табл. 3 о больных пневмониями, направленных в хирургические отделения больниц об­ласти с диагнозами острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и оперированных по этому поводу.

У всех оперированных больных наблюдалась темпе­ратура выше 38°, в одном случае у мальчика 11 лет с двусторонней крупозной пневмонией, оперированного с диагнозом прободной язвы, температура была до 40°_sТаблица 1. Распределение боль ных пневмониями по возрасту

Б-ной М., 11 лет, 22/VII 1955 г. доставлен в хирургическое от­деление в тяжелом состоянии с диагнозом перфоративной язвы желудка. Заболел вечером 21/VIII 1955 г. В эпигастральной области появились острые боли, которые постепенно усиливались, особенно при вдохе. Общее состояние при поступлении тяжелое, дыхание стонущее, частое, поверхностное. Кожные покровы бледные, с си­нюшным оттенком, язык обложен, суховат, крылья носа, мышцы шеи и груди участвуют в дыхании.

В легких изменений не найдено ни клинически, ни рентгенологи­чески. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 39,6°, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Живот втянут, резко напряжен при пальпации (доскообразный) совершенно не участвует в акте дыхания. Печень и селезенку из-за резкой мышечной защиты пальпировать не удается. Печеночная тупость сохранена. Симптом Щеткина положительный. Стула не было с момента заболевания, мочеиспускание не нарушено. . .

Диагноз: перфоративная язва желудка, но для исключения пневмонии собран консилиум терапевтов и педиатров, никакой па­тологии со стороны легких не обнаружили.

Анализ крови: Нв —85%, эр.—4 370 000, л.—14 100, с—66%, п.—19%, лимф.—10%, м.—5; РОЭ —5 мм в час.

Чтобы не просмотреть острый воспалительный процесс в брюш­ной полости, больному сделали пробную лапаротомию, при которой, кроме выраженной синюшной окраски петель тонкого и толстого кишечника, никакой другой патологии не было найдено.

Рана брюшной полости зашита наглухо. Послеоперационный период протекал крайне тяжело, с резко выраженным цианозом кожи лица, губ, кончиков пальцев. В первые дни после операции дыхание частое, шумное, поверхностное, пульс частый, малый. На 3-й день заболевания у больного при кашле начала в значительном количестве выделяться мокрота ржавого цвета, в легких с обеих сторон появилось большое количество влажных хрипов, дыхание несколько ослаблено.

Больной перенес типичную двустороннюю крупозную пневмо­нию, и пробная лапаротомия с ревизией всех органов брюшной по­лости под эфирным наркозом едва не стоили жизни больному.

! Слишком большая переоценка симптома напряжения мышц живота, не участвующего в дыхании, отсутствие

^l физикальных и рентгенологических данных, отрицание '[терапевтами и педиатрами патологии со стороны легких J\\*помогли» нам совершить ошибку. Не было обращено ф/v ' внимание на общий вид больного, синюшную окраску кожи лица и губ, участие крыльев носа в дыхании, тяжелое, стонущее затрудненное дыхание. Своевремен­ная оценка этих симптомов, которые характерны для пневмонии, позволила бы поставить правильный ди-] агноз.

Из 12 оперированных больных 9 консультировались до операции с терапевтами и педиатрами, которые ни­каких патологических изменений со стороны органов грудной клетки не нашли, следовательно, консультанты также ориентировали хирургов на острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Рентгеноскопия легких произведена 3 из 12 больных, причем ни у одного из них изменений не было выявлено. Известно, что в первые дни заболевания рентгенологи­ческие изменения со стороны легких могут отсутство­вать или быть не замеченными врачами. В табл. 4 пред­ставлены выраженность симптома Щеткина—Блюмбер-га, мышечной защиты и вздутие живота у группы оперированных больных.

Как видно из таблицы, симптом Щеткина был вы­ражен в большей или меньшей мере у 10 из 12 больных; мышечная защита — дискообразный живот — была резко выражена у 3 больных, у 3 чел. была умеренная разли­тая защита по всему животу, у 5 больных отмечалась выраженная мышечная защита в верхнем или нижнем отделе живота справа, у 1 больного мышечная защита отсутствовала. У 4 больных вздутия живота не наблю­далось, у остальных имело место умеренное вздутие живота.

Представляет интерес история болезни больной Н., 70 лет, у которой пневмония сопровождалась длитель­ным болевым синдромом в животе, дважды приведшим (в течение 4 дней) больную на операционный стол.

Б-ная Н., 70 лет, 18/ХН 1959 г. поступила в хирургическое от­деление с жалобами на общую слабость, сухость во рту, резкие боли в животе, больше в правой подвздошной области. До поступ­ления в больницу болела в течение 5 дней. Температура 38,5°, пульс ^ 76 в 1 мин., аритмичный (выпадение на 6—7-м ударе). Артери­альное давление 160/80 мм pi. ci Больная тучная, лицо бледное, губы и кончики пальцев синюшны. Тоны сердца глухие, в легких с обеих сторон отмечается несколько ослабленное везикулярное ды­хание. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отде­лах, имеются симптомы раздражения брюшины.

Анализ крови: Нв —89%, эр.—4 950 000, л.—12 100, с—63%, п.—18%, э —0%, лимф.—11%, мон.—4%; РОЭ—17 мм в час. В моче —0,17% белка.

На основании вышеописанной клинической картины диагности­рован острый аппендицит, осложненный перитонитом. При срочной операции установлено, что отросток макроскопически не изменен, признаков перитонита нет. Через указанный разрез произведена ревизия других органов брюшной полости. Патологии нет. В после­операционном периоде у больной продолжались рвота, учащение \ дыхания, нарастание синюшности. Больная продолжала жаловаться Л на постоянные боли в верхнем отделе живота. По белой линии над ' пупком обнаружено небольшой величины невправимое грыжевое вы­пячивание. Боли в животе были истолкованы ущемлением грыжи и больной на 4-й день после первой операции сделана повторная. Обнаружен грыжевий мешок, но содержимого в нем не оказалось. Дан эфирный наркоз и произведена широкая лапаротомия с по­следующей ревизией органов брюшной полости с целью исключения кишечной непроходимости. Изменений не найдено. Состояние боль­ной в послеоперационном периоде оставалось тяжелым, отмечались выраженная синюшность, нарастание явлений сердечной недоста­точности, бред. Смерть наступила на 6-й день с момента поступ­ления в больницу. На вскрытии обнаружена двусторонняя пневмо­ния, атония кишечника.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что при внимательном наблюдении за больной и динамикой ее заболевания при тщательном рентгенологическом об­следовании грудной клетки можно было избежать этих двух ненужных оперативных вмешательств, которые усу­губили основное заболевание и приблизили смер*ть больной.

У всех больных независимо от возраста отмечали

v \ заметную одышку, несколько затрудненное дыхание и,

,♦ ; самое главное, у всех без исключения наблюдали за-

j метную синюшность кожи лица и кончиков пальцев.

•S Все это говорило о кислородном голодании в результате

легочно-сердечной недостаточности, но, к сожалейию,

эта деталь ускользнула от внимания и не была учтена

при постановке диагноза.

V Табл. 5 характеризует данные анализа крови и мочи

(лейкоцитоз, РОЭ, лимфоцитоз и альбуминурию) у опе-

- рированных больных с пневмониями.

Как видно из таблицы, у всех больных был выражен­ный лейкоцитоз и у 7 из 12 больных — ускоренная РОЭ. Если первое явление характерно и для аппендицита, то второе более характерно для воспалительного процесса в легком.

Почти у всех больных имела место лимфопения, которая при пневмониях, не сопровождающихся симпто-мокомплексом «острого живота», встречается значитель­но реже. При истинных острых воспалительных явле­ниях в брюшной полости в начале заболевания лимфо-пению не наблюдали.

Почти у всех больных отмечали альбуминурию, у 2 больных имела место микрогематурия. Это говорит о том, что в результате глубокой интоксика'ции в почках наступают изменения в виде токсического гломерулонефрита.

При острых аппендицитах, в связи с отсутствием ин­токсикации, в первые часы заболевания отсутствуют альбуминурия и гематурия. Правда, в отдельных слу­чаях тазового или ретроцекального аппендицита наблю­дают гематурию, но и клиника заболевания в этих слу­чаях будет иная. Альбуминурия говорит о тяжелой ин­токсикации организма.

Не оперирован 21 больной (табл. 6) с заболевания­ми легких, симулировавшими «острый живот», из них

1 больная поступила в клинику дважды.

Как видно из табл. 7, погибло 3 чел., следовательно, смертность значительно ниже, чем у группы опериро­ванных больных с пневмониями; умерли больные в воз­расте от 60 лет и выше. У всех этих больных было поз­дно начато антибактериальное и другое симптоматиче­ское лечение пневмоний. Основное внимание у них в

течение первых 2—3 дней было направлено на разгрузку желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, клизмы иг п.). Антибиотики им не применяли из-за боязни затушевать симптомы «острого живота».

После каждого оперативного вмешательства умень­шается экскурсия диафрагмы, что способствует разви­та 6 л и ц а 7. Возрастное рас ^тию гипостатической пне- пр деление неоперированных боль- вмонии. Исследования, проныл и исход заболевания веденные Я. Д. Дмитруком, показали снижение основ­ных показателей внешнего дыхания после операций. Наибольшее снижение ле­гочной вентиляции отмечает­ся при верхних чревосечени­ях. Следовательно, в таких случаях имеется больше воз­можностей для развития воспалительного процесса в легких.

Обращает на себя вни­мание то, что в 7 из 21 слу­чая заболевание пневмонией симулировало «острый живот» у детей. Г У всех неоперированных больных температура при ', поступлении была выше 38,5°, за исключением 3 боль­ных, у которых температура была ниже 38°. При ис­следовании крови у всех больных отмечался лейкоцитоз i до 20 000 и выше и ускоренная РОЭ. У одного боль-I ного имелась лейкопения при РОЭ 68 мм в час. Боль-^ной умер. Характерно, что у всех больных была замет­ная лимфопения. При исследовании мочи у 12 больных отмечалась альбуминурия, у 6 — альбуминурии не было, у 3 больных из-за кратковременного пребывания их в больнице анализы не были произведены. Все данные приведены в табл. 8. Здесь в основном отражены те изменения, которые чаще имели место и которые мы сочли необходимым отметить. Кроме лимфопении и роста палочкоядерных, других изменений в лейкоцитарной формуле не было. У больных с ложным перитонеальным синдромом, вы­званным пневмонией, почти как правило, имеется лим-. фопения при выраженном лейкоцитозе.

Б-ной И., 44 лет, 2/1V 1957 г. поступил в больницу с диагно­зом: язва желудка, энтероколит. Считает себя больным больше ме­сяца после перенесенного воспаления легких, по поводу которого лечился в терапевтическом отделении этой же больницы.

За два дня до повторного поступления в больницу у больного появились сильные боли в животе, стул 2—3 раза в сутки со слизью и значительный метеоризм.

Доставлен в больницу в крайне тяжелом состоянии: заострив­шееся лицо, потускневшие, глубоко впавшие в орбиты глаза, пульс частый, малый, до 120 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 85/70 мм рт. ст В сердце резко глухие тоны, в легких особых из­менений не отмечено.' Заторможен, вял, адинамичен, неохотно всту­пает в контакт с окружающими, отмечена легкая ригидность заты­лочных мышц, отсутствие брюшных рефлексов. Живот вздут, зна­чительно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина положительный. Пальпированы несколько уве­личенные печень и селезенка, стул 2—3 раза в сутки, со слизью, мочеиспускание, со слов больного, без особенностей.

Анализ крови:- эр.—4 800 000, л.—5100, п.—11%, э.—2%, с— 64%, лимф.—17%, мон.—6%; РОЭ —68 мм в час. Заподозрен пе­ритонит, по этому поводу на консультацию приглашен хи­рург, который на основании вышеописанной клинической картины пришел к выводу о том, что у больного имеются явления менинго-энцефали/а, при этом он не исключал тубепкулезный ппоцесс в легких; все это сопровождалось ложным перитонеальным син­дромом.

Ввиду расхождения мнений между хирургами и терапевтами из Центральной клинической бочьницы вызван для консультации терапевт, который также на ©сновании осмотра записал, что на первом плане имеются явления со стороны брюшной полости и не­обходима пробная лапарогомия. В связи с тяжелым состоянием больного рентгеноскопия грудной клетки и живота не была про­изведена.

На рентгенограмме грудной клетки (в положении больного лежа) обнаружено негомогенное затемнение верхней доли правого легкого с подозрением на полость в правой надключичной области. Остальные отделы легких без особых изменений. Заключение рент­генолога: туберкулез верхней доли правого легкого, правосторонняя верхнедолевая пневмония, местами, по-видимому, казеозная.

Больной в течение 18 час. непрерывно находился под наблю­дением хирурга. Пробная лапаротомия произведена не была. Смерть наступила на 4-й день пребывания в больнице.

Анатомический диагноз: кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, миокардиоднс^грофия, венозный застой левого лег­кого, венозный застой селезенки, очаговые перерождения печени, венозный застой почек, венозный застой мягкой мозговой оболочки и вещества мозга.

В данном наблюдении могла быть совершена диагно­стическая ошибка, если бы врач ориентировался только на состояние брюшной полости, куда было приковано и внимание врачей-терапевтов, консультирующих боль­ного. И только неослабное, многочасовое (18 час.) на­блюдение хирурга у постели больного, углубленное изу­чение анамнеза, данные рентгенографии грудной клетки помогли избежать ненужной операции. Следует отме­тить, что врачи, осматривающие больного, не выявили имеющихся изменений в легком.

У 8 больных из 21 (табл. 9) мышечная защита была выражена на протяжении всех мышц передней брюшной стенки.

У 6 больных мышечная защита была локализована справа в нижнем отделе живота, у 2 — в нижнем отделе живота слева, и у 5 больных ригидность мышц передней брюшной стенки отсутствовала при наличии резкой бо­лезненности во время пальпации.

Представляют интерес следующие 2 наблюдения, ког­да несмотря на резко выраженную мышечную защиту, диагноз заболевания был установлен, и больные не под­вергались ненужным чревосечениям.

Б-ной П., 42 лет, 16/1 1957 г. поступил в одну из клиник с диа­гнозом: «острый живот», острый гепатохолецистит.

Заболел за несколько дней до поступления в клинику, в правом подреберье появились боли, иррадиирующие в правое плечо. С приемом пищи боли не связаны. Общее состояние при поступлении тяжелое, губы синюшные, конечности холодные, заметная аднна-мня, заторможенность

При обследовании сердца и легких патологии не найдено. Язык сухой, живот запавший, не участвует в акте дыхания, при паль­пации отмечается резкая болезненность и разлитая мышечная защи­та (дискообразный живот). Симптом Щеткииа—Блюмберга выражен. Стул и газы задержаны. В клинике был поставлен диагноз разли­того перитонита на почве перфорагивной язвы или холецистита. Но общее тяжелое состояние больного, синюшность, вялость, затор­моженность предостерегали хирургов от вмешательства до кон­сультации с профессором. Консультировавший больного профессор не исключал перфоративную язву, но больше был склонен думать о холецистите В этот же день состоялась консультация терапевта, который нашел у больною диффузный бронхит, правостороннюю базальную пневмонию и диафрагмальный плеврит. Однако резко выраженные явления со стороны живота — боли, мышечная защита, выраженность симптома Щеткина—Блюмберга — натолкнули на мысль о сопутствующем остром хирургическом заболевании органов брюшной полости.

Снова неоднократный консилиум хирургов, многократная паль­пация живота. При пальпации живота больного в положении сидя или, если внимание последнего отвлечено, мышечная защита значи­тельно ослабевает. Этот факт позволил воздержаться от оператив­ного вмешательства.

Анализ крови: Нв — 86%, эр.—4 730 000, л.—11700, с—69%, п.— 17%, э.—0,5%, лимф.—6%, м.— 5%; РОЭ —37 мм в час; в мо­че альбуминурия.

Рентгенологические данные указывали двустороннюю пневмонию в стадии разрешения.

Интересно отметить, что у данного больного физи-кальные изменения со стороны легких уже не опреде­лялись, а мышечная защита еще оставалась. Наличие мышечной защиты в таких случаях, по-видимому, свя­зано с еще не разрешившимся воспалительным процес­сом в легких.

Б-ная Л., 65 лет, поступила 28/1 1959 г. в одну из клиник с диа­гнозом: кишечная непроходимость; появились сильные схваткооб­разные боли в животе, больше слева, задержка стула и газов. За 2 дня до поступления в клинику боли такого же характера прекра­тились после очистительной клизмы.

Температура при поступлении была 38°, общее состояние сред­ней тяжести, слизистая губ слегка синюшна. В легких изменений не найдено, при выслушивании сердца — глухие тоны, артериаль­ное давление 180/90 мм рт. ст. Живот резко вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации, особенно слева, там же прощу­пывается какой-то конгломерат размерами 10 X 10 см, плотной кон­систенции, неподвижный, резко болезненный. При перкуссии живо­та — тимпанит. Стула не было, газы не отходили.

Диагноз: кишечная непроходимость. После сифонной клизмы бьы> стул и несколько отошли газы. Боли на время прекратились, но затем возобновились с новой силой. Больной была предложена операция, от которой она категорически отказалась. К утру сле­дующего дня состояние больной оставалось без существенных изме­нений, боли мучительные, схваткообразные, не снимающиеся нар­котиками. Больной повторно была предложена операция, на кото­рую оиа согласия не дала.

Анализ крови: Нв —70%, эр.—3 600000, л.—12 400, с—64%, п.— 13%, э.—0%, лимф.—26%, м.—4%; РОЭ —35 мм в час; в мо­че — следы белка.

На следующий день больную консультировал терапевт. Он уста­новил левостороннюю пневмонию, однако сильные, не прекращаю­щиеся боли в животе, вздутие, мышечная защита заставили хирур­гов неотступно наблюдать за больной, не снимая диагноза острого хирургического заболевания.

Больная перенесла типичную • нижнедолевую левостороннюю пневмонию с выраженным рефлекторным перитонеальным синдро­мом, и уже при отсутствии физикальных данных со стороны легких больная продолжала жаловаться на беспокоящие боли в области живота.

Перед выпиской живот у больной оставался умеренно вздутым и при пальпации несколько болезненным в левой половине, видимо, в результате еще не полиостью разрешившегося воспалительного процесса в легком.

Спустя 10 дней после выписки больная снова была доставлена в ту же клинику с высокой температурой, с жалобами на сильные боли в животе, характерные для острого холецистита и острой ки­шечной непроходимости. Ути явления держались на протяжении всего периода, рентгенологически был обнаружен воспалительный-процесс в нижних долях легкого. Проанализировав клиническую картину, хирурги все же воздержались от операции, хотя с полной уверенностью исключить острый осложненный холецистит онн не могли.

Больная умерла. На вскрытии — двусторонняя абсцедирующая нижнедолевая пневмония. Явления со стороны живота были рефлек­торными — никаких патологических изменений со стороны органов брюшной полости не обнаружено.

У таких больных нужно методически долго и настой­чиво пальпировать живот всей ладонью и медленно, не отрывая руки, погружаться в брюшную полость. Таким путем всегда можно добиться расслабления мышц брюшного пресса и проникнуть вглубь брюшной по­лости в поисках симптомов раздражения брюшины. Та­кая пальпация живота требует много времени, причем важно, пальпируя живот, не фиксировать на нем свой взгляд, а наоборот, смотреть на лицо больного, следя за его выражением и стремясь отвлечь внимание иссле­дуемого.

Следовательно, пневмонии (особенно в начале забо­левания) могут проявлять себя синдромом «острого жи­вота» и быть причиной неоправданных оперативных вме­шательств.

Для пневмоний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота», характерной является лимфопения с выраженным лейкоцитозом. Крометого, почти как пра­вило, у всех больных имеется "альбуминурия, которая указывает на изменения в почках, наступающие в ре­зультате пневмококковой интоксикации, i Наличие высокого лейкоцитоза, лимфопении и альбу-л'минурии в трудных дифференциальнодиагностических У случаях до некоторой степени может быть использовано как подспорье в постановке диагноза ложного «острого живота», обусловленного пневмонией.

Как видно из наших данных, процент диагностических ошибок велик; из 33 больных пневмониями, достав­ленных в хирургические отделения с диагнозом острого хирургического заболевания, 12 чел. были напрасно опе­рированы, 7 из них умерли; 21 больной с пневмонией,которая протекала с симптомами, характерными для острого хирургического заболевания органов брюшной полости, не был оперирован, так как несмотря на труд­ность диагностики заболевание было вовремя распознано. Умерло из этой группы только 3 больных. Следовательно, при данных заболеваниях операционная травма значительно^отягощает прогноз.

Б^^збежаТшё^диагностических ошибок необходимо \ тщательно собирать анамнез, который обычно помогает Щ уловить простудный фактор и озноб, предшествующие ' . заболеванию.

Необходимо всесторонне обследовать больного, обра­щая внимание на общий вид, лихорадочный блеск глаз, участие крыльев носа в дыхании, герпес на губах, уча­щенное дыхание, выраженную в той или иной степени одышку, синюшность, пульс достаточной полноты, всег­да соответствующий температуре.

Пальпировать живот у таких больных нужно нежно, умеренно, продолжительно и настойчиво, стараясь войти вглубь брюшной полости и установить наличие или от­сутствие симптомов раздражения брюшины.

Правильная глубокая пальпация живота дает воз­можность установить отсутствие болезненности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Целый ряд заболеваний сердца, сосудов и перикарда впервые может проявить себя симптомами острого хи­рургического заболевания органов брюшной полости и быть причиной необоснованного оперативного вмеша­тельства.

Особенно тяжела участь тех больных, у которых ин­фаркты миокарда симулируют «острый живот». Чаще всего эти больные — лица преклонного возраста, с рез­ко выраженным атеросклерозом, и оперативные вмеша­тельства, произведенные у них без показаний, усугуб­ляют основное заболевание и являются косвенной причиной летальных исходов. Не менее опасны вмеша­тельства, ошибочно произведенные при стенокардии, клинически они проявляются симптомами «острого жи­вота», чаще всего кишечной непроходимости.

В таких случаях целый ряд неблагоприятных факто­ров (операционная травма, шок) приводит к усилению спазма коронарных сосудов, который может привести к инфаркту миокарда.

Склероз коронарных сосудов и общий атеросклероз также могут быть причиной развития ложного перито-неального синдрома. Происходит это, видимо, в резуль­тате спазма сосудистой стенки вокруг атероматозной бляшки.

Клинические проявления такого патологического со­стояния выражаются в сильных схваткообразных болях в животе (ишемические боли), вздутии живота, иногда в видимой на глаз перистальтике, задержке стула и газов.

Однако описаны случаи продолжительного спазма брыжеечных сосудов, приводящего иногда к некрозу ки­шечной стенки. На секции просвет сосудов оказывался свободным, не закрытым ни тромбом, ни атероматозной бляшкой (К. С. Миротворцева, Н. И. Давыдова, Е. С. Бе-жаншевили).

Многие авторы (Г. Ф. Ланг и др.) считают, что при инфаркте миокарда имеет место генерализованный спазм сосудов. В частности, спазм сосудов брыжейки, симули­руя картину острого хирургического заболевания, может привести к ненужному чревосечению.

А. Л. Мясников, В. А. Баташов и другие указывают на то, что атипичное течение инфаркта миокарда под видом острых желудочно-кишечных заболеваний чаще всего встречается у лиц, болеющих или перенесших ка­кое-либо заболевание желудка, печени, желчного пу­зыря.

Отдельные авторы упоминают о том, что желудочно-кишечные заболевания могут также симулировать те или иные заболевания сердца.

Происходит это, видимо, в результате развившихся патологических нервнорефлекторных связей между орга­нами грудной клетки и брюшной полости.

По мнению Blorck, нарушение сердечной деятель­ности и язвенная болезнь имеют общую причину — уси­ление тонуса блуждающего нерва, сопровождающееся иногда расстройством парасимпатических центров в го­ловном мозгу.

Экспериментальные данные, полученные И. М. Ган-джой, показали, что при раздувании желчного пузыря у собак появляются значительные изменения сосудистого тонуса со снижением артериального давления.

Sackl и Wharton экспериментально доказали, что растяжение пищевода и желудка вызывает замедление тока крови в коронарных сосудах. У больных с грудной жабой таким путем может возникнуть приступ стенокар­дии с изменениями на ЭКГ.

При перерезке блуждающего нерва подобные явле­ния не наблюдаются. Это говорит о рефлекторном ха­рактере данных изменений.

Прогноз при инфарктах миокарда, протекающих под видом острого хирургического заболевания,— плохой, а при проведении этим больным пробных лапаротомий становится крайне угрожающим.

Диагноз. Для установления правильного диагноза нужно прежде всего умело собрать анамнез, правильно синтезировать и анализировать данные анамнеза и объ­ективного исследования.

Общий вид, лицо больного с явлениями истинного «острого живота» значительно отличаются от лица боль-'• ного с симптомокомплексом «острого живота», вызван-" ного сердечной патологией, в частности, инфарктом мио­карда.

Лицо больного при явлениях «острого живота» — бледное, осунувшееся, с запавшими, потускневшими гла­зами. Лицо сердечного больного — с беспокойным взгля­дом, с выражением страха в глазах, почти как правило, с синюшными губами и кончиком носа. Отмечается вы­раженная одышка.

Никогда не может быть строго изолированной га-стралгической формы инфаркта миокарда, и при внима­тельном обследовании и наблюдении за больным можно уловить завуалированные симптомы последнего.

Язык при явлениях истинных острых воспалений ор­ганов брюшной полости очень сохнет, сухость языка на­блюдается и при инфарктах миокарда, особенно при гастралгических формах, сопровождающихся выражен-, ным парезом кишечника. Но все же при инфарктах мио­карда язык менее сухой, чем при истинных перито­нитах.

Еще 1000 лет тому назад К. Гален писал, что наука о пульсе — трудное дело, требующее от желающего ее познать большого ума и редкого дара наблюдения, в особенности продолжительного и настойчивого упраж­нения в любви к серьезным вещам.

Врачи часто совершают диагностические ошибки, не изучив достаточно пульс больного.

При стенокардии в момент приступа болей в животе артериальное давление повышается, пульс становится более напряженным, учащается. Прием нитроглицерина в таких случаях может снять боли.

При остром инфаркте миокарда, особенно при га-стралгической форме, можно наблюдать быстро нара­стающее падение пульса вплоть до коллапса, падение артериального давления. Нередко отмечается учащение пульса, иногда замедление, иногда появляются ритм га­лопа, альтернирующий пульс, мерцательная аритмия или другие нарушения ритма сердца.

При истинном «остром животе» такого катастрофи­ческого падения пульса никогда не бывает. Пульс при истинных перитонитах падает не скачкообразно, а мед­ленно, и при неустраненной причине заболевания не­уклонно снижается, учащается, значительно опережая температуру.

В отдельных случаях при инфарктах миокарда на- -блюдается тяжелейшая мышечная адинамия вследствие острого нарушения гемодинамики. Аускультативные данные сердца и легких в начале заболевания особых изменений не дают, но в отдельных случаях в легких появляется много сухих и влажных (застойных) хрипов.

Сердечная недостаточность зачастую развивается по левожелудочковому типу. При самой тяжелой недоста­точности сердца развивается приступ сердечной астмы с выраженной одышкой и последующим отеком легких.

В некоторых случаях происходит правожелудочковая недостаточность с увеличением, значительной болезнен­ностью печени и растяжением глиссоновой капсулы с по­явлением выраженного болевого синдрома в верхнем от­деле живота справа.

Болезненность и напряжение брюшных мышц при истинном «остром животе» всегда более локализованы, а при ложном «остром_животе»,, об^словлемо^заболе- ванием сердца, болезненность "при пальпации" и мышечная защита" Нбсят^неопрёдёленный характер ~~""

При продолжйтел'БноТГ "глуо!Ш51Г1ШПГпгЩии у такого больного мышцы передней брюшной стенки устают, рас­слабляются, при этом удается проникнуть в глубь брюш­ной полости и убедиться в ложном раздражении брю­шины.

При истинном же «остром животе» чем настойчивее и глубже пальпация, тем большей ригидностью и болез­ненностью отвечает передняя брюшная стенка.

Ф. Г. Углов отмечает при торакоабдоминальном син­дроме расхождение между степенью напряжения брюш­ной стенки и выраженностью симптома Щеткина—Блюм-берга.что полностью подтверждается нашими данными.

Переоценка симптома напряжения мышц передней брюшной стенки может привести к ненужной операции. Этот важный и верный признак почти никогда не под­водит при постановке диагноза истинного «острого жи­вота». К несчастью, этот признак может подвести хирур­га при торакальном «остром животе».

Рентгеноскопия грудной клетки зачастую не дает изменений в первые сутки заболевания, а иногда и на протяжении всего периода болезни, и только в отдель.ных случаях можно обнаружить застойные явления в легких.

Gavel и Lamber предлагают при гастралгических ин­фарктах миокарда учитывать при диагностике преходящую альбуминурию, которую, почти как правило, на­блюдают в первые же часы при псевдохирургических формах инфарктов миокарда и которая не является постоянным спутником обычных инфарктов миокарда.

При острых воспалительных процессах органов брюшной полости в первые часы и даже дни с момента заболевания альбуминурия отсутствует.

Для дифференциальной диагностики стенокардии и инфарктов миокарда, проходящих с симптомами «остро­го живота», Г. К. Алиев предложил использовать по-звоночно-сердечный и френикус-сердечно-позвоночный симптомы, которые заключаются в следующем. Соответ­ственно двойной висцерально-рецепторнои иннервации сердца зона гиперестезии Захарьина —Геда при острой коронарной недостаточности или- стенокардии локали­зуется в нижней части шеи слева, в районе диафраг-мального нерва, между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы» то есть в зоне Сш—Civ и вдоль медиального края, главным образом левой лопатки, соот­ветственно D —D_v . При надавливании кончиком пальца или электродом б зоне Di —D_v слева появляются ти­пичные ангинозные боли в сердце. Боль может отдавать и в левую половину шеи, в зону п. phrenicus. Это и есть позвоночно-сердечный симптом коронарной болезни.

После надавливания кончиком пальца между ножка­ми груДинно-ключично-сосковой мышцы слева или раз­дражении этой зоны электродом также появляются ти­пичные ангинозные боли в области сердца. Это будет френикус-сердечно-позвоночный симптом стенокардии.

Если у врача возникает подозрение в том, что боли в Животе обусловлены заболеванием сердца, то, приме­няя указанные симптомы и получая типичные ангиноз­ные боли в области сердца, он имеет возможность по­ставить более достоверный диагноз, и избавляет боль­ного от оши'бочной операции.

В трудных дифференциально-диагностических слу­чаях инфарктов миокарда, протекающих с симптомо-комплексом «острого живота», помощь в постановке диа­гноза может оказать электрокардиограмма. Указанный метод имеет большое значение и в ряде случаев мог бы оказать должную услугу. Но, к сожалению, большинство врачей, видя перед собой картину «острого живота», за­бывают об инфаркте миокарда.

В таких атипично протекающих случаях В. Е. Незлин и С. Е. Карпай, А. В. Сумароков и А. А. Михайлов, Г. Я. Дехтярь рекомендуют по возможности снимать электрокардиограмму серийно, с интервалами в 2 часа, так как иногда характерные изменения зубцов могут быть выявлены при сопоставлении повторных электро­кардиограмм.

Н. Е. Незлин считает, что при инфаркте миокарда из­менения на электрокардиограмме обычно наступают уже в ранний период заболевания, в первые часы они могут носить различный характер. Но бывает и наоборот, при явной клинической картине инфаркта миокарда электро­ кардиограмма может оставаться нормальной или изменения могут появиться через 12, 18, 24 или 36 час. Позднее выявление изменений на электрокардиограмме при инфарктах миокарда, протекающих под видом «острого живота», естественно, не может оказать помощи в по­становке диагноза, а наоборот, слишком большая вера показаниям электрокардиограммы в таких случаях мо­жет привести к ошибке. Необходимо строго учитывать все ил^еющиеся клинические данные, все кажущиеся на первый взгляд"мелкими симптомы", оказ!лва10щиеогромнуюпомощь в'постановке' диагноза. ^—

Наиболее ранним'электрокардиографическим симпто­мом, появляющимся в первые часы инфаркта миокарда, В. Е. Незлин считает смещение отрезка RS—Т, которое при этом носит дискордантный характер, то есть имеет противоположное направление в I—II отведении. Особое значение имеет соотношение зубцов R в разных грудных отведениях. Выраженное уменьшение высоты зубца R в отведениях Гг-з-4 вместо нормального ее нарастания, может иметь большое диагностическое значение в качестве одного из существенных электрокардиографических, признаков инфаркта миокарда. \

В других случаях появляется высокий и умеренный.^! зубец Т, который особенно ярко выступает в грудных J отведениях при переднем инфаркте. При этом «гигант- \ ский» зубец Т обычно составляет контраст с резко умень- HJ шенным зубцом R в тех же отведениях.

Эти своеобразные изменения со стороны зубца Т могут быть ярко выражены еще до того как появится четкое смещение отрезка RS—Т. Иногда начальные из­менения электрокардиограммы состоят в понижении уровня отрезка RS—Т подобно тому, как это имеет ме­сто при обычном приступе стенокардии. В последующие часы наступают уже характерные изменения со стороны зубца Т, а также дискордантное смещение отрезка

У лиц старческого и преклонного возраста с выра­женным атеросклерозом, доставленных в хирургические отделения больниц с клинической картиной «острого живота», необходимо исключить хроническую коронар­ную недостаточность, которая, переходя в острую, мо­жет проявить себя такой атипичной симптоматикой. _ч

Для хронической коронарной недостаточности харак­терным является изменение зубца Т, низкий (ниже 1 — 1,5) изоэлектрический, двухфазный, отрицательный «ко­ронарный» зубец Т.

Другим патологическим признаком является смеше­ние книзу отрезка PS—Т. Этот симптом, по В. Е. Нез-лину, можно встретить как при локальной, так и при диффузной ишемии миокарда, а при стенокардии обыч­но отмечается конкордантное смещение книзу отрезка RS—Т во всех стандартных отведениях, а также и в грудных.

Такие изменения характерны для диффузного нару­шения кровоснабжения сердечной мышцы. Это подтверж­дает предположение о том, что при стенокардии имеется генерализованный спазм коронарных сосудов.

У больных гипертонической болезнью также имеется наклонность к генерализованному спазму коронарных и других сосудов. У таких больных, поступивших с син­дромом «острого живота», необходимо исключить основ­ное заболевание, которое может симулировать явления «острого живота». В таких случаях (но не всегда) на ЭКГ появляются изменения, характерные для гипертро­фии левого желудочка сердца. При отсутствии клиничес­ких признаков недостаточности сердца изменяются сег­мент RS—Т и зубец 7. Иногда в случаях, осложненных коронарным атеросклерозом, наблюдают блокаду левой ножки пучка Гиса. В таких случаях резкое понижение, а иногда и отсутствие осцилляции на конечностях ука­жет в пользу спазма сосудов.

Иногда клиническая картина «острого живота» может быть обусловлена перикардитом, чаще всего экссуда-тивным. В таких случаях произведенная срочно электрокардиограмма может оказать помощь в постановке диа­гноза.

В. Е. Незлин считает, что такие перикардиты во мно­гих случаях сопровождаются подъемом сегмента RS—Т в I и II отведении (иногда также в III или же только в I отведении), при этом линия RS—Т иногда образует выпуклость, обращенную кверху и сливающуюся с зуб­цом Т.

В отличие от инфарктов миокарда при перикардитах смещение сегмента RS—Т обычно происходит в одном направлении (конкордантном) в противоположность дис-кордантному смещению RS—Т при инфарктах. Более важным отличительным признаком в таких случаях В. Е. Незлин считает отсутствие при перикардите харак­терных для инфаркта изменений комплекса QRS, в част­ности патологического зубца Q.

ЭКГ может быть хорошим подспо'рьем для диагнос­тики, ее следует чаще применять для лиц преклонного и старческого возраста, поступивших в хирургические отделения с клинической картиной «острого живота», с несколько атипичным для таких заболеваний общим состоянием.

Развитие подсобных методов исследования является неоценимым подспорьем при правильной постановке диа­гноза. Однако слишком большая вера в них при недо­статочном учете клинической картины заболевания не­редко дезориентирует врачей (особенно молодых), г И. И. Греков указывал на то, что в связи с разви-• тием подсобных диагностических методов обследования ! некоторые врачи, особенно молодые, ленятся мыслить J и забывают о том, что наблюдение у постели больного, У простые методы клинического исследования, хорошо ус-\ военные, дают пока гораздо больше, чем самое полное \ проведение всех методов лабораторного исследования. Дальше И. И. Греков пишет о том, что нельзя «пере­гибать палку», надо, чтобы клиника и лаборатория шли рядом, развиваясь не в ущерб, а на помощь друг дру-. 1 гу, тогда будет гармония и мы будем иметь научно во-Чоруженных и искусных клиницистов.

По нашим данным, развитие симптомокомплекса «острого живота» при заболеваниях сердца и сосудов имело место у 44 больных (табл. 10). Причем у 32 из них клиника «острого живота» была обусловлена стенокардией и инфарктом миокарда, у 3 — резко- выражен­ным аортокардиосклерозом и общим атеросклерозом, у 2 — расслаивающейся аневризмой аорты, у 1 больного — геморрагическим перикардитом и у б больных клиника «острого живота» была обусловлена выраженным коро-наросклерозом и общим атеросклерозом на фоне гипер­тонической болезни. _, . ' ,_л _ Мужчин Йыпп 29 жен- ^ТаблиЧа Ю- Сравнительная табли-тужчин ОЫЛО /У, жен _ца летальности оперированных и не-

ЩИН — 15. оперированных больных с заболевания-

Наши данные совпа- ми сердца, симулирующими «острый дают с литературными в отношении более час­той симуляции острого хирургического заболе­вания у мужчин, вы­званного тем или иным заболеванием сердца.

Анализируя данные табл. 10, можно ска­зать, что чаще всего заболевания сердца си­мулируют «острый жи­вот» в возрасте 50 лет и выше. По нашим данным, доставлены и госпитализи­рованы в хирургические отделения больниц 36 больных в этом возрасте с подозрением на кишечную непроходи­мость, острый холецистит, острый аппендицит или на прободную язву желудка.

Из 36 больных в возрасте 50—80 лет ошибочно опе­рировано 16 чел. Из числа оперированных умерло 14 больных. Летальность чрезвычайно велика, умирают почти все напрасно оперируемые больные. _ "

Как видно из" таблицы, смертность¹ среди неопериро-ванных больных с заболеваниями сердца в этой же возрастной группе значительно меньше, из 20 больных умерло 10, а в группе оперированных из 16 больных умерло 13. Несомненно, операционная травма чрезвы­чайно отяжеляет основное заболевание и значительно увеличивает процент летальных исходов. Чем старше возраст, тем чаще болезни сердца (и особенно инфаркты миокарда) проходят под видом Острог^~хи]рургИёЖоТЬ заболевания""НйдимоГ'это связано~"с резко выраженным "оЩйм" атеросклерозом. У всех умерших больных с.заболеваниями сердца, симулирующими «острый жи­вот», на вскрытии был установлен тяжелый общий атеро­склероз с преимущественным поражением сосудов сердца.

Указанное мнение подтверждается тем, что опера­тивные вмешательства в основном были произведены у лиц от б# до 8t лет и выше.

Из 26 больных в первые сутки с момен­та госпитализации в больницах умерло 15, из них 7 оперирован­ных, к концу 5-х суток заболевания умерло 4 больных (из них 3 опе­рированы) и к концу недели с момента гос­питализации умерло 7 больных (из них 4 пос­ле операции). Данные о профессии больных приведены в табл. 11. Наши данные расходятся с данными литературы в отношении частоты инфарктов миокарда, возникающих в большей степени у лиц умственного труда. Видимо, это относится к инфарктам миокарда вообще, а гастрал-гические формы, очевидно, можно встретить у лиц умст­венного и физического труда в одинаковой степени. По нашим данным, у лиц физического труда гастралги-ческую форму инфаркта миокарда встретили гораздо чаще.

Возможно, это связано с тем, что лица физического труда чаще болеют язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной кишки.

Многие авторы отмечают, что инфаркты мдокарда чаще всего проявляют себя симптомами «острого живо­та» у болеющих или перенесших какое-либо заболевание желудка, печени, желчного пузыря. По нашим данным, сочетания инфаркта миокарда с перенесенным холеци­ститом или язвенной болезнью желудка имели место у 7 больных. У всех инфаркт миокарда проявил себя ярко выраженными симптомами «острого живота», и хи­рурги, основываясь на анамнестических и объективных данных исследования брюшной полости, ставили диагноз острого хирургического заболевания и ошибочно опери­ровали больных.

Приводим краткие выписки из некоторых историй болезней этих больных.

Б-ной М., 7| лет, 17/IX 1960 г. поступил в хирургическое отде­ление одной из бвльниц с жалобами на резкое вздутие и боли в животе, рвоту, плохое отхождение газов. В прошлом болел язвен­ной болезнью желудка. Спустя несколько часов к болям в животе присоединились тяжелые загрудинные боли, удушье, онемение ко­нечностей. Больной срочно консультирован опытным терапевтом, который установил инфаркт миокарда и назначил соответствующее лечение и режим.

У 8 больных инфаркт миокарда сочетался с гиперто­нической болезнью. При гипертонической болезни наблю­дается генерализованный спазм сосудов. Несомненно, такое сочетание усугубляет имеющуюся стенокардию и быстрее приводит больных к смерти.

Б-ной Д., 46 лет, находился на лечении в терапевтическом отде­лении городской больницы с диагнозом гипертоническая болезнь с приступами стенокардии.

Больному назначено соответствующее лечение. В день поступ­ления к основным жалобам присоединились боли в эпигастральной области, резкое вздутие живота, задержка стула и газов. К боль­ному срочно приглашен на консультацию хирург, который запо­дозрил динамическую кишечную непроходимость неизвестного про­исхождения. Велась активная борьба с парезом кишечника — сифон­ные клизмы и т. п. В течение 3 дней явления со стороны брюшной полости все еще оставались, а затем общее состояние больного улучшилось, прекратились загрудинные боли, артериальное давление снизилось до 160/90 мм рт.ст., боли в животе прекратились.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что картина динамической кишечной непроходимости с силь­ными схваткообразными болями в животе развилась у больного на фоне имеющейся гипертонической болезни со стенокардией, возможно в результате спазма бры­жеечных сосудов.

Б-иой 3., 77 лет, доставлен в городскую больницу 10/VI 1961 г. с клинической картиной острой кишечной непроходимости. Длитель­ное время страдает гипертонической болезнью II—НЬстадии. В от­делении начата активная борьба с парезом кишечника, больному поставлена сифонная клизма, после чего хорошо отошли газы и вы­делилось небольшое количество кала, живот значительно умень­шился в объеме и стал мягче. Боли в животе прекратились. Боль­ной уснул. На следующий день состояние больного стало тяжелым, усили­лась одышка, не хватало воздуха, живот снова вздулся, был слегка напряжен при пальпации. Газы не отходили. Ввиду ясно выражен­ной сердечно-сосудистой слабости, больного в этот день консульти­ровал терапевт, который поставил диагноз: гипертрофия предста­тельной железы, симптоматическая гипертония (из анамнеза), хро­ническая азотемическая уремия, двусторонняя пневмония.

Больного оставили для лечения в хирургическом отделении больницы. Состояние его прогрессивно ухудшалось. Появились одышка, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, уча­стился пульс, временами возникала аритмия. При явлениях нара­стающей сердечной слабости к концу 3-го дня с момента поступ­ления в больницу наступила смерть.

Патологоаиатомический диагноз: основной — гипертоническая болезнь, общий резко выраженный атеросклероз с преимуществен­ным поражением сосудов сердца, гипертрофия сердца (вес 540,0); осложнения: аортосклеротический иефроцирроз, свежие обширные инфаркты миокарда передней и задней стенки левого желудочка.

Таким образом, тяжелый терапевтический больной был направлен для лечения и срочной операции в хирур­гическое отделение. Гипертоническая болезнь, ослож­ненная инфарктом миокарда, симулировала острую ки­шечную непроходимость. Сопутствующий парез кишеч­ника затруднял работу сердца. Возможно, это усилило спазм коронарных сосудов и способствовало резкому на­рушению питания мышцы сердца.

У 2 больных имело место сочетание стенокардии и инфаркта миокарда с облитерирующим эндоартериитом. Оба больных находились на стационарном лечении по поводу облитерирующего эндоартериита, у обоих в боль­нице разыгралась типичная картина «острого живота», характерная для острой кишечной непроходимости, но ввиду неослабного наблюдения хирурга заболевания были вовремя распознаны и больные не были опери­рованы.

Отдельные авторы указывают на то, что у лиц, стра-| дающих пневмосклерозом, инфаркт миокарда проходит под видом острого воспаления органов брюшной по­лости.

Приводим одно из наблюдений. *

Б-ной Ч., 51 года, 1 /111 1959 г доставлен в одну из больниц с диагнозом острого холецистита. Болеет 8 дней, на протяжении всего времени испытывал боли в подложечной области, рвоты. При поступлении жаловался на сильные болн в животе, больше в пра­вом подреберье. Общее состояние тяжелое, кожные покровы блед­ные, отмечается акроцианоз. Пульс 120, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/95 мм рт. ст.. Тем­пература 39,6", тоны сердца — глухие. В легких прослушивались сухие и влажные хрипы, дыхание — 28—30. Живот был вздут, верхний отдел его не участвовал в дыхании. Пальпация живота резко болезненна, особенно сверху справа, там же отмечалась вы­раженная мышечная защита. Язык сухой. Рентгеноскопия грудной клетки: в базальных отделах больше справа выраженный пневмо-склероз, сердце расширено влево, пульсация мелкой амплитуды. Аорта расширена, уплотнена.

Анализ крови: Нв —87%, эр.—4950 000, л—17300, с—71%, п.—21%, э.—1%, лимф.—7%, м.—4%. В моче 0,87% белка.

На основании указанных данных больному поставлен диагноз: острый холецистит и назначено соответствующее лечение и наблю­дение. Через 3 часа состояние ухудшилось, боли в животе усили­лись, больной взят на операционный стол и произведена холецист-эктомия. Смерть наступила через 10 часов после операции.

На вскрытии установлен инфаркт миокарда.

При постановке правильного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику между истин­ным «острым животом» и ложным, обусловленным забо­леваниями сердца (табл. 12).

Из 44 больных, поступивших в хирургические отделе­ния больниц по поводу мнимого острого воспаления ор­ганов брюшной полости, обусловленного заболеванием сердца, оперировано 19 чел. (табл. 13).

Как видно из таблицы, сделано 10 пробных лапаро-томий при заболеваниях сердца, симулирующих «острый живот» с предположительными диагнозами острой ки­шечной непроходимости, прободной язвы желудка. Во всех случаях никакой патологии в брюшной полости об­наружено не было.

В 4 случаях нами произведена аппендэктомия, черве­образный отросток оказался не измененным, но из-за общего тяжелого состояния больных от дальнейшей ре­визии брюшной полости мы отказались. Произведена аппендэктомия еще 2 больным, но ввиду отсутствия из­менений в червеобразном отростке для более полного обследования органов брюшной полости произведена дальнейшая ревизия.

У 3 больных произведена ошибочная холецистэкто-мия. Клиническая картина острого холецистита во всех случаях была обусловлена инфарктом миокарда.

Летальность была чрезвычайно высока, пробную ла-паротомию выдержали больные более молодого возрас­та, в основном с приступами стенокардии.

Б-ной К., 24 лет, 31/VII1 1958 г. поступил в больницу с диагно­зом: перфоративная язва. При поступлении жаловался на сильные боли в эпигастральной области. Косле сытного обеда в животе появились острые боли, которые через час прекратились. После бо­левого приступа больной уснул и спал 3 часа, проснулся от та­кой же боли, которая постепенно нарастала и затрудняла дыхание. Подобный приступ болей наблюдался неделю тому назад. Через 7 час. с момента заболевания больной был доставлен в больницу машиной «скорой помощи» Общее состояние при поступлении сред­ней тяжести. Больной был беспокоен, стонал от болей в подло­жечной области. При обследовании сердца и легких особых изме­нений не отмечено Пульс 72 удара в минуту, аритмичный. Арте­риальное давление 105/80 мм pi. ст. Живот слабо принимает участие в акте дыхания, при пальпации был резко болезнен и напряжен в эпигастральной области Симптомы раздражения брюшины выра­жены в верхнем отделе живота. Печеночная тупость сохранена. Стул был, мочеиспускание без изменений. Больной лежал на пра­вом боку с поджатыми к животу ногами. Диагноз: прободная язва желудка? В связи с не совсем типичной для перфорации язвы кар­тиной' было решено продолжить наблюдение. Больной метался в пос­тели, просил о помощи. Других изменений со стороны живота не бы­ло, перитонеальные явления не нарастали. Через 3 часа с момента поступления в больницу больному произведена операция.

При вскрытии брюшной полости была сделана самая тщатель­ная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и червеобразного отростка; патология не выявлена. Брюшнаяg полость зашита наглухо. На 3-й день после операции у больного наблюдался приступ болей в верхнем отделе живота и в сердце, дыхание затруднено.

Такой же приступ болей, но более характерный для стенокар­дии, с типичной локализацией в области сердца, повторился у боль­ного и на 8-й день после операции. На 16-й день после операции больной был переведен для лечения в терапевтическое отделение.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что несмотря на локализацию боли в эпигастральной области, все же можно было предполагать стенокардию. Во-первых, пото­му, что аналогичный приступ болей у боль­ного наблюдался за не­делю до поступления в больницу и сопровож­дался затрудненным дыханием, во-вторых, данный приступ болей появился сразу же по­сле приема большого количества пищи (при переполненном желуд­ке), что затрудняло работу сердца и спровоцировало приступ стенокардии, который через час самостоятельно прошел. Кроме того, не были учтены аритмия и низкое пульсовое давление.

Б-ной К., 56 лет, поступил в одну из городских больниц области 9/1 1960 г. с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В анамнезе диспепсических расстройств не отмечал. Боли сопро­вождались некоторым стеснением в грудной клетке и слегка за­трудненным дыханием. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Больной был беспокоен, жаловался на сильные боли в животе. Пульс 50 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. Язык сохнущий. Со стороны сердца изменений не отмечалось. В ниж­нем отделе легких, слева, прослушивались рассеянные сухие и влаж­ные хрипы. Живот был слегка вздут, значительно напряжен и болез­нен при пальпации в верхнем отделе. В нижнем отделе *- мягкий. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Печеночная тупость сохранена. Ввиду не совсем ясной для перфоративной гастродуоде-нальной язвы желудка клинической картины заподозрено заболе­вание сердца, симулирующее данное заболевание. Консультант — терапевт считал, что данных, говорящих за гастралгическую форму инфаркта миокарда,— нет. Нтобы не упустить прикрытую перфорацию язвы желудка, больному произвели верхнесрединную лапа-ротомию. При самой тщательной ревизии желудка, двенадцати­перстной кишки, червеобразного отростка и кишечника изменений не обнаружено. В корень брыжейки тонкого кишечника введено 250,0 0,25% раствора новокаина с пенициллином и брюшная полость зашита наглухо. В послеоперационном периоде у больного один раз наблюдался типичный приступ стеиокардин с локализацией болей в области сердца; соответствующие изменения на ЭКГ.

Анализируя данное наблюдение, можно сказать, что хирург сомневался в истинном воспалении органов брюшной полости, так как не все было типично для пер-форативной язвы желудка, но терапевт не поддержал его, отрицая заболевание сердца. В подобных случаях хирург и терапевт совместно должны наблюдать за боль­ным в динамике. Иногда поставить диагноз инфаркта миокарда весьма трудно, тем более, если ЭКГ не дает соответствующих изменений. Поэтому и терапевтам в та­ких случаях нередко необходимо наблюдать за больны­ми, проводя соответствующую терапию.

Нам приходилось наблюдать, когда опытные терапев­ты, умело собирающие анамнез и тщательно осматри­вающие больных, безошибочно ставили диагнозы ин­фаркта миокарда с очень атипичным течением.

В приведенном выше наблюдении терапевту следо­вало назначить больному сосудорасширяющие средства, что сняло бы спазм коронарных сосудов с последующим затиханием болей в животе и вопрос об операции от­пал бы.

Хирург сомневался в наличии явлений «острого жи­вота», однако сильные боли в животе, отрицание кон­сультантом патологии со стороны сердца, боязнь не за­метить воспалительного процесса в брюшной полости и заставили его идти на диагностическое чревосечение.

Выздоровели страдавшие стенокардией оперирован­ные больные сравнительно молодого возраста. Больные с инфарктом миокарда после операций, почти как пра- * вило, погибают.

Б-ной Я., 35 лет, поступил в больницу 30,'V1959r. с диагнозом острого аппендицита Заболел за несколько часов до поступления в больницу, когда появились Поли в подложечной области и рвоты. Позже боли переместились в правую подвздошную область. Много лет страдал пороком сердца. Общее состояние при поступлении было удовлетворительное Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удов­летворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. При исследовании сердца — систолический шум на верхушке, легкие без особенностей.

Анализ крови: эр.—5100000, Нв.—90%, л.—13 100, п.—16%, э.—0%, с—78%, лимф.—6%, м,—5%; РОЭ — 24 мм в час.

Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области слепой кишки, симптом Щеткина не убедительный. Диагностирован острый аппендицит и произведена аппендэктомия. Отросток не из­менен. На следующий день после операции состояние больного ка­тастрофически ухудшилось и быстро наступила смерть.

На вскрытии обнаружен иьфаркт передней стенки левого же­лудочка.

В этом случае не было полных данных, говорящих в пользу острого аппендицита, имелась только болезнен­ность при пальпации в области слепой, кишки. Следо- > вало бы понаблюдать больного в динамике заболевания, не торопясь с операцией.

Б-ная Г., 80 лет, 21/XI 1959 г. поступила в терапевтическое отде­ление с диагнозом: острый гастрит. Жаловалась на общую сла­бость, рвоты, боли в эпигастральной области. Общее состояние тяжелое. Больная была беспокойна, стонала от болей, была по­крыта холодным потом Отмечался резкий - акроциаяоз, заметная одышка. Пульс 84 удара в минуту, аритмичный, слабый. Артери­альное давление 180/100 мм рт. ст. При обследовании сердца про­слушивались глухие тоны, в легких — везикулярное дыхание, рас­сеянные сухие хрипы. Живот вздут, прн пальпация резко болезнен в эпигастральной области.

Больная оставлена под наблюдением.

Ночь провела без сна из-за сильнейших схваткообразных болей в животе и рвоты Живот вздут, стул и газы задержаны. Консуль­тировавший больную хирург, диагностировал кишечную непрохо­димость. При рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей патология не выявлена. ЭКГ не производилась. Больной сделана пробная лапаротомия; никаких изменений в брюшной полости не найдено Через 14 час. после операции больная скончалась прн резком упадке сердечной деятельности.

На вскрытии обнаружен инфаркт миокарда.

При вдумчивом подходе к больной можно было пред­положить гастралгическую форму инфаркта миокарда, о чем говорили возраст больной (80 лет), одышка, циа­ноз, слабый аритмичный пульс, беспокойное поведение, чувство страха. Кроме того, тщательно собранный анам­нез помог бы поставить правильный диагноз.

В 2 случаях инфаркт миокарда осложнился разры­вом сердца, причем в обоих наблюдениях клиника «острого живота» была чрезвычайно ярко выраженной, обе больные подвергнуты ошибочным чревосечениям.

Б-ная Б., 75 лет, I3/XI I95Q г. поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные болн в правой половине живота, частую рвоту, задержку стула и газов. Отмечался некоторый циа­ноз, одышка. Заболела за сутки до поступления в больницу. Других жалоб ие предъявляла. Лейкоцнтоз^41700." Живот болезнен при пальпации в илеоцекальной области, мягкий. Диагностирован острый аппендицит и срочно под местным обезболиванием произведена аппендэктомия. Отросток не изменен. На следующий день у боль­ной в области сердца появились боли, которые расценивались как рефлекторная стенокардия. Через сутки после операции больная скончалась.

На вскрытии обнаружен инфаркт передней и боковой стенок ле­вого желудочка с разрывом всех слоев сердца. Тампонада сердеч­ной сумки.

При внимательном подходе к больной, тщательно собранном анамнезе и умелом анализе полученных дан­ных можно было бы избежать данной ошибки. Явных перитонеальных симптомов не было. Живот оставался мягким, с локальной болезненностью в области caecum. Следовало понаблюдать данную больную в динамике заболевания и не спешить с операцией.

Б-ная X., 67 лет, 14/ХП 1959г. поступила в больницу с диагно­зом: перитонит аппендикулярной этиологии. Болела в течение 2 су­ток, заболевание началось схваткообразными болями в животе, ко­торые не снимались наркотиками.

В течение суток больную наблюдали, боли в животе усилились, живот вздулся, появился симптом раздражения брюшины Больная оперирована с диагнозом острого аппендицита. При ревизии брюш­ной полости отросток оказался не измененным; со стороны других органов патологии не найдено. Брюшная полость закрыта наглухо. Через 2 суток после операции состояние больной резко ухудшилось, начали бурно нарастать симптомы сердечной недостаточности, и в течение нескольких минут наступила смерть. Больная дважды кон­сультировалась терапевтами, которые также не подозревали наличия инфаркта миокарда, так как все жалобы больной сводились к бо­лям в животе.

На вскрытии обнаружен резко выраженный атеросклероз, ин­фаркт передней стенки левого желудочка с разрывом мышцы серд­ца, гемопернкард. Тампонада сердца.

Анализируя данное наблюдение можно сказать, что в отдельных случаях дифференциальная диагностика становится очень затруднительной. В данном случае больную наблюдали в течение суток, но несмотря на это дальнейшее выжидание сочли опасным и, видимо, в периоде острого инфаркта миокарда произвели вмеша­тельство, приведшее к смерти больной от наступившего грозного осложнения — разрыва мышцы сердца.

В 2 случаях картина «острого живота» — прободной язвы желудка — была обусловлена расслаивающей ане­вризмой аорты, но внимательное, продолжительное на­блюдение за одним 6oj^ibiM позволило избежать оши­бочного оперативного вмешательства, хотя диагноз при жизни установлен не был. Второго больного долго^на-блюдали, а затем произвели оперативное вмешатель­ство по поводу предполагаемого панкреатита.

Б-ной Г., 73 лет, поступил в клинику 5/Х 1961 г. с диагнозом: прободная язва желудка. Почувствовал себя больным за 3 дня до поступления в клинику. Вначале появились сильные боли в животе, рвоты, вздутие живота, задержка стула и газов. Позже присоеди­нились дизурические расстройства. Общее состояние при поступле­нии — средней тяжести, был бледен, видимые слизистые и кончики пальцев синюшны Пульс в пределах 100 ударов в минуту. Арте­риальное давление 150/100 мм рт.ст. Живот вздут, значительно бо­лезнен и напряжен при пальпации в верхнем отделе, больше слева, симптомы раздражения брюшины неясные. Слева имелся рязко положительный симптом Пастернацкого.

Анализ крови: Нв — 70%, эр.—3 730 000, л.—16 900, п.— 9%, с—79%, э.—0%, лимф.—8%, м.— 4%; РОЭ —5 мм в час, Лейко­цитоз—16900, в моче —белок 2,38%, лейкоциты —25 в поле зре­ния, эритроциты — свежие покрывают все поле зрения, выщелочен­ные— 10—15 в поле зрения. В клинике поставлен диагноз левосто­ронней почечной колики л больной оставлен под наблюдением. В течение следующих 3 дней состояние больного не улучшилось, продолжались жалобы на боли в животе, больше слева в верхнем отделе. Наблюдались выраженная бледность кожных покровов с синюшностью видимых слизистых, учащенное дыхание. Предпола­гался инфаркт миокарда с ложным перитонеальным синдромом, диа­гноз почечной колики отвергнут.

Электрокардиоскопия установила тенденцию к отклонению элек­трической оси сердца вправо. Рентгеноскопия грудной клетки: ле­гочные поля эмфизематозны Справа в нижнем легочном поле по передней поверхности видны плевральные наслоения. Диафрагма подвижна, синусы свободны. В сердце и легких — возрастные изме­нения. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободный газ не определялся. Явления со стороны брюшной полости нара­стали, участился пульс, появилась рвота, увеличилась бледность кожных покровов, температура 38,4, лейкоцитоз увеличился до 24 000. Больной оперирован с предположительным диагнозом остро­го панкреатита. На операции никакой патологии в органах брюш­ной полости не найдено. Через сутки после операции больной скон­чался.

На вскрытин обнаружен сифилитический аортит с аневризмой грудного отдела аорты, разрыв аневризмы с кровотечением в левую плевральную полость.

Диагностика в таких случаях бывает чрезвычайно трудной. Больного наблюдали в течение 4 дней, но явлення со стороны живота нарастали и заставили идти ;на вмешательство.

Клиника расслаивающей аневризмы аорты красочно описана проф. С. Г. Вайсбейн. По ее словам, жесто­кая боль появляется внезапно в груди, в спине, в подло­жечной области. Больной возбужден, мечется, не нахо­дит себе места, иногда же находится в состоянии про­страции, чувствует «приближение смерти», лицо бледно или цианотично, покрыто.потом, часто появляется рвота, иногда сильная жажда. Боль отдает в позвоночник, вниз по ходу расслаивания аорты, в поясницу, нижние, реже в верхние конечности. В связи с распространением рас­слаивания боль носит мигрирующий характер, возни­кает иногда в несколько этапов, с интервалами затишья между ними. При расслаивании нередко остро развивают­ся брюшные симптомы.

Помимо болей в животе, определяется резкое напря­жение брюшной стенки, болезненность при пальпации, вынужденное положение на спине, развивается кишечная непроходимость. При переходе расслаивания на сосуды желудка и кишечника появляются кровавая рвота или кровавый стул, а при переходе расслаивания на сосуды почек — наблюдается выраженная гематурия. Нередко исчезает пульс на нижних и реже на верхних конечнос­тях, иногда в верхнем отделе живота или на шее в об­ласти грудинно-ключично-сосковои мышцы появляется пульсирующая гематома. Нередко появляется гемото­ракс, чаще левосторонний.

У всех без исключения больных, подвергнувшихся ошибочным оперативным вмешательствам при заболева­ниях сердца, симулирующих «острый живот», заболева­ние начиналось остро, с сильных болей в животе посто­янного или приступообразного характера. В большин­стве своем боли сопровождались рвотами, значительным вздутием живота, 'задержкой стула и газов.

Указанные симптомы со стороны брюшной полости приводили к ошибочной диагностике, а затем к ненуж­ной операции. Ни в одном случае у больных, подверг­нувшихся оперативным вмешательствам с заболеванием сердца, живот.не был доскообразным. В 2 случаях он был несколько уплощен, с выраженной мышечной защи­той в эпигастральной области. Оба больные оперированы с предположением прободной язвы желудка (при­крытую) .

В табл. 15 приводим выраженность симптома Щет-кина — Блюмберга мышечной защиты, вздутия живота, характера болей и рвоты у группы оперированных боль­ных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот».

Как видно из таблицы, у 15 больных из 19 симптом Щеткина—Блюмберга был выражен в большей или меньшей степени в верхнем отделе живота, в правом подреберье и правой подвздошной области. Несомненно, что в отдельных случаях выраженность этого симптома зависела от техники исследования хирурга, так как в отдельных наблюдениях хирурги, осматривающие одного и того же больного, дают разные показания в отношении выраженности симптома Щеткина—Блюмберга и мышеч­ной защиты. Мышечная защита ни в одном наблюдении не доходила до полной деревянистой ригидности мышц передней брюшной стенки, как это мы наблюдали у от­дельных больных с пневмониями, протекающими с симп-томокомплексом «острого живота». Вздутие живота от­мечалось в большей или меньшей мере во всех случаях.

Боли у 6 больных носили схваткообразный характер, у 10 — постоянный и у 3 — характер болей не был указан.

У части больных наблюдалась многократная рвота и у 6 больных — однократная или двукратная рвота.

В значительном числе случаев ошибки можно бы бы­ло избежать, если бы мы не ограничивались только ис­следованием брюшной полости, а учли бы многие другие симптомы общего состояния больных и некоторое время понаблюдали за ними в динамике заболевания.

К сожалению, несмотря на то, что в целом ряде слу­чаев мы видели атипизм в клинике «острого живота», приглашенные на консультацию другие специалисты-консультанты ошибались в постановке диагноза и ори­ентировали хирургов на острые хирургические заболе­вания органов брюшной полости.

Об острых сердечных явлениях свидетельствуют пре­жде всего выраженное беспокойство больных, выраже­ние страдания или тяжелой обреченности в глазах, по­давленность и психическая скованность больных.

Выраженный цианоз, учащенное дыхание, частый пульс малого наполнения и напряжения (зачастую арит-I ■ йич'ный), пониженно? для данного возраста больных ар -Сериальное давление говорят о коронарной недостаточ-^/чк>сти, а не заболевании органов орюшной полости, И I 'Sthm симптомам следовало оы придавать дблЖнбе вни-:".- мание. Наблюдательному вдумчивому врачу они могут ⁴ многое подсказать и предостеречь его от вмешательства, ". приносящего вред больному. Особенно внимательно нуж-. но обследовать престарелых больных. Появление болей в животе, описанные выше симптомы должны насторажи-: вать врачей и таким больным в первую очередь необхо­димо делать ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. В табл. 16 отражены следующие показания: синюш-ность, частота дыхания, частота пульса, артериальное давление у больных с симптомокомплексом «острого живота», вызванного заболеваниями сердца.

Как видно из таблицы, у 12 из 19 больных отмечена синюшность, у 2 больных кожные покровы были значи­тельной бледности.

Возможно, легкая синюшность была выражена и у других больных, но она могла остаться не замеченной врачами или просто не отмечена в историях болезней. Но у всех 19 больных в послеоперационном периоде сра­зу же, как правило, проявлялась резкая синюшность, что детально отмечено врачами.

У 14 больных наблюдали значительную частоту ды­ханий (от 20 до 40 в 1 мин.), у некоторых из них в лег­ких были прослушаны рассеянные сухие и влажные хри­пы, у 10 чел. пульс был аритмичный, слабого наполне­ния. У всех больных пульс был частым, у некоторых доходил до 120 в 1 мин. И только у 2 больных была от­мечена брадикардия.

Артериальное давление у 9 чел. было пониженным (сравнительно с возрастом больных) от 75/40 до 110/60 мм рт. ст. У 2 больных инфарктом миокар­да, осложненного разрывом сердца, артериальное дав­ление в историях болезней не было указано. У 3 чел. артериальное давление было высоким (от 160/80 до 180/90 мм рт. ст.). У остальных больных давление было без особенностей.

Все же следует отметить, что артериальное давление при инфарктах миокарда с выраженными явлениями вос­паления органов брюшной полости значительно понижается. Понижение артериального давления было отме­чено через несколько часов и даже через сутки с мо­мента наступления острых явлений в грудной полости. По-видимому, в момент наступления острого инфаркта миокарда артериальное давление значительно понижает­ся, но к моменту госпитализации в' отделения, больные уже несколько выходят из шокового состояния и дав­ление несколько выравнивается.

Лейкоцитоз, лимфоцитоз, РОЭ, наличие альбумину­рии и температура у группы оперированных больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый жи­вот», отражены в табл. 17.

Как видно из таблицы, у 16 чел., оперированных с заболеваниями сердца, отмечали преходящую альбу­минурию, которая, почти как правило, имеет место при инфарктах миокарда, сопровождающихся выраженными брюшными симптомами, и которую почти не наблюдают в первые часы заболевания при обычных инфарктах миокарда.

Анализы мочи у некоторых больных не делали вовсе.

Почти у всех больных был выражен лейкоцитоз (от 9000 до 14 800), у 2 больных со стенокардией отмечали лейкопению. Почти как правило, у всех больных была повышена температура (до 37,2°), у 3 чел. она подни­малась до 38—39° и у 1 больного доходила до 40,4°.

Из 19 оперированных больных с симптомокомплексом «острого живота», обусловленного заболеваниями серд­ца, умерло 14, причиной смерти 9 больных явился ин­фаркт миокарда; у одного больного причиной смерти явилась расслаивающая аневризма аорты.

По заключениям патологоанатомов, в остальных 4 случаях смерть была вызвана острой сердечно-сосудис­той недостаточностью, обусловленной общим атероскле­розом и аортокардиосклерозом. Все же можно полагать, что и эти больные погибли от инфаркта миокарда, хотя макроскопические изменения в мышце сердца не обна­ружены ввиду короткого срока с момента наступления инфаркта, а патогистологические исследования произве­дены не были.

Б-ная Л., 75 лет, 18/VI 1959 г. поступила в хирургическое отде­ление с диагнозом: острый аппендицит. При поступлении жаловалась на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту. Заболе­вание началось за 4 дня до поступления в больницу с указанных жалоб, повышения температуры до 38°, повторной рвоты. Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот мягкий, бо­лезненный при пальпации в области слепой кишки, там же на пе­редней брюшной стенке отмечен звездчатый рубец после операции (какой больная не помнила), произведенной в 1910 г. Стула не было. Мочеиспускание частое, с резями. Анализ мочи без изменений. Лейко­цитоз 10 600, РОЭ — 12 мм в час. Произведена срочная операция.

В брюшной полости выпота- не было, отросток отсутствовал. При ревизии матки, придатков, желчного пузыря и кишечника ни­какой патологии не найдено.

На 6-й день после операции больная внезапно умерла при яв­лениях резкого падения сердечной деятельности.

Патологоанатомический диагноз: эмфизема легких, миокардио-дистрофия, левосторонний гидроторакс, мускатная печень. Полно­кровие внутренних органов. Смерть наступила от острой сердечно­сосудистой недостаточности.

Можно полагать, что боли в животе были вызваны приступами стенокардии, имевшей место в течение 4 дней еще до поступления больной в больницу.'

Не были оперированы 25 больных с заболеваниями сердца и сосудов, у которых наблюдали картину «ост­рого живота», так как заболевания были вовремя рас­познаны.

Диагнозы, поставленные при направлении в клинику, диагнозы, установленные -в больницах, основное заболе­вание и исход отражены в табл. 18.

Как видно из таблицы, у всех больных основное за­болевание проявляло себя болями в животе и симулиро­вало то или иное острое хирургическое заболевание ор­ганов брюшной полости.

У 17 из 25 больных в стационарах установлены диа­гнозы острого холецистита, прободной язвы желудка, острого аппендицита или кишечной непроходимости.

У 11 больных основным заболеванием оказался ин­фаркт миокарда, у 4 — стенокардия, у остальных — аор-токардиосклероз с выраженным общим атеросклерозом, в том числе у 6 чел. в сочетании с гипертонической бо­лезнью, которая являлась основным заболеванием.

Из 25 неоперированных больных умерли 12.

В табл. 19 приведены данные о больных с заболе­ваниями сердца и сосудов, симулирующими «острый жи­вот», не подвергавшихся оперативным вмешательствам.

Из таблицы следует: чем старше возраст, тем выше летальность. Выздоровел 1 больной 82 лет, доставлен­ный в хирургическое отделение с диагнозом острого ге

пато холецистит а. В больнице сразу был диагностирован приступ стенокардии и больному оказана экстренная терапевтическая помощь (сосудорасширяющие средства, наркотики и т, п.),

Б-ной Т., 82 лет, 21/VII 1958 г. доставлен в хирургическое отде­ление районной больницы с диагнозом острого холецистита. До по­ступления часом ранее появились острые сильные боли в верхнем отделе живо!а, больше справа. Боли сопровождались затрудненным

дыханием и были настолько сильные, что больной не находил себе места в постели, просил о помощи. При осмотре в больнице состояние было тяжелое, метался в постели, кричал, в глазах выражение беспокойства и страха. Кожные покровы бледноваты, губы и кончики пальцев синюшны. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, напряженный, артериальное давление 190/110 мм рт. ст. Язык суховат. Живот уме­ренно вздут, с обильно раз­витым подкожным жировым слоем. При пальпации от­мечались резкая болез­ненность и напряжение мышц во всех отделах, но больше в правом подреберье. Симп­томы раздражения брюши­ны не выражены. Печень пальпировать не удалось из-за напряжения брюшной стенки. Больной больше реагировал на поверхностную пальпацию живота, чем на глубокую, причем мы­шечная защита при длительной пальпации ослабевала. При пальце­вом исследовании прямой кишки патология не выявлена, дизуриче-ских расстройств не было.

Короткий срок заболевания (один час), отсутствие выраженных симптомов раздражения брюшины, расслабление мышц брюшного пресса при длительной пальпации, наличие гиперестезии, а также общий вид больного, его поведение в постели, высокое артериаль­ное давление заставили заподозрить у больного наличие стено­кардии. Больному были назначены валидол, кислород. Через 5 мин. больной успокоился, однако через час приступ болей возобновился, но уже не только под ложечкой и в правом подреберье, а и за гру­диной с иррадиацией в левую верхнюю конечность и в нижнюю челюсть слева. Этот приступ легко был снят валидолом и нитро­глицерином. Интересно отметить, как только приступ стенокардии купировали, пальпация живота становилась безболезненной, а мы­шечная защита значительно ослабевала.

Приступы стенокардии повторялись на протяжении первых 3 дней, но уже значительно реже, а затем прекратились совсем Че­рез 2 недели больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

По нашим данным, летальность среди неоперирован-ных больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот», была вдвое меньше, нем среди опери­рованных. Следует отметить, что летальность среди дан- | ной группы больных могла бы быть еще меньше, если бы им сразу с первого момента заболевания было назна- ' чено правильное лечение. Но большинство этих больных после консультации терапевтов находились под наблю­дением хирургов, лечебная тактика которых противоре­чила той, которую следовало бы применять при данных заболеваниях. Больным не создавали нужный покой, не давали наркотики и сосудорасширяющие средства, кото­рые так необходимы при стенокардии и инфаркте мио­карда. Больным назначали вредные, а порой и опасные для жизни манипуляции: промывание желудка, сифон­ные и другие клизмы. Все это являлось значительной нагрузкой и вредно отражалось на сердце. Если при острых хирургических заболеваниях часы промедления подобны смерти, то в таких случаях минуты промедле­ния оказывались роковыми.

Приводим несколько наблюдений над неоперирован-ными больными с типичной картиной «острого живота».

Б-ной Р., 68 лет, 13/11 1960 г. поступил в хирургическое отделе­ние с диагнозом: острый гепатохолецистит. Заболел за сутки до по­ступления в больницу Связывает свое заболевание с приемом жир­ной пищи, после чего появились резкие боли в животе и значитель­ное вздутие его. Несколько лет болел гипертонической болезнью. Общее состояние больного при поступлении средней тяжести, кожа и видимые слизистые сйнюшны, дыхание — 24 в минуту. Пульс 88 ударов в минуту, в сердце — тоны приглушены. Артериальное давление 110/90 мм рт. ст. В легких — рассеянные сухие хрипы. Живот резко вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпа­ции в правом подреберье. Стул и газы задержаны с момента забо­левания.

Анализ крови: лейк.— 15 000, п.—13%, э.—0,5%, с—63%, лимф.— 11, м.—7%, РОЭ —20 мм в час. В моче —0,29%₀ белка.

В больнице установлен диагноз острой кишечной непроходи­мости, но предварительно назначена консультация терапевта для исключения терапевтических заболеваний, могущих симулировать такую картину Терапевт хотя и не исключил поражение мышцы сердца, но отнес имеющиеся симптомы со стороны живота за счет какого-то острого воспаления в брюшной полости. Хирург все же воздержался от операции и пригласил на консультацию профессора-терапевта, который решил, ч^то у больного инфаркт миокарда в со­четании с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Больного консультировал профессор-хирург, который исклю­чил острый воспалительный ароцесс в брюшной полости и больного стали лечить по поводу инфаркта миокарда. ЭКГ подтвердила диа­гноз. Боли в животе к концу 3-х суток от начала заболевания пре­кратились. Больной выздоровел.

Б-ной X., 56 лет, доставлен в хирургическую клинику 25/ХН 1960 г. с диагнозом: «острый живот». Больной страдал приступами стенокардии. В 1951 г. перенес ревматизм. Началось заболевание ночью с тупых болей в эпигастральной области. Больной принял валидол и применил грелку, но облегчения не наступило. Затем ему были назначены промывание желудка и прием слабительного, после чего боли значительно усилились. Был вызван консультант профес­сор-хирург, а затем срочно собран консилиум. Острое заболевание органов брюшной полости было исключено и установлен диагноз стенокардии с рефлекторными явлениями со стороны брюшной по­лости.

Анализ крови: эр.—4 340 000, Нв.—78%, лейк.— 11 200, п.— 11%, с—68%, э.— 1%, лимф — 13%, м.— 6%, РОЭ —21 мм в час. Ана­лиз мочи без особенностей,

В данном случае вовремя установленный диагноз по­зволил назначить больному соответствующее лечение. Тактика врача, наблюдавшего больного в начале забо­левания, была неправильной (пропись слабительного, промывание желудка и т. п.).

У всех поступивших больных многие данные со сто­роны, брюшной полости говорили в пользу острого вос­паления в брюшной полости. Острые боли в животе у многих сопровождались рвотами, вздутием живота, за­держкой стула и газов, у отдельных больных была вы­ражена мышечная защита и симптом Щеткина—Блюм-берга (табл. 20).

Как видно из таблицы, у большинства больных было вздутие живота и мышечная защита, а у некоторых — выраженные симптомы раздражения брюшины. Почти у всех больных была рвота.

У 1 больного инфаркт межжелудочковой перегородки симулировал пищевое отравление, была многократная рвота, сопровождающаяся поносом.

Б-ной К., 48 лет. 3/1V 1960 г. поступил в терапевтическое отде­ление городской больницы с диагнозом алкогольного отравления. До поступления в стационар ему оказывали помощь на дому (про­мывание желудка, всякого рода клизмы, несколько капель наша­тырного спирта внутрь). Общее состояние при поступлении удовлетворительное, жаловался на сильные боли в животе, больше в эпи-гастральной области, тошноты, рвоты, частый жидкий стул. Связы­вает свое заболевание с выпитым в большом количестве денатури­рованным спиртом.

Многие годы болел гастритом. Пульс 78 ударов в минуту, рит­мичный. Артериальное давление 115/85 мм рт. ст. В легких — вези­кулярное дыхание. При выслушивании сердца — систолический и диастолический шумы на верхушке. Живот вздут в подложечной области, резко болезнен при пальпации, были частые рвоты, понос. Диагноз: алкогольное отравление. Больному был разрешен свобод­ный режим и назначено лечение от последствий алкогольного опья­нения. Боли в животе постепенно утихли, рвоты и понос прекрати­лись. На 5-й день заболевания у больного появились давящие боли в области сердца типа стенокардии. Была сделана электрокардио­грамма, на которой обнаружен острый инфаркт миокарда в области межжелудочковой перегородки с нарушением ритма типа одиночной желудочковой экстрасистолии. В переднебоковой стенке левого же­лудочка наблюдались ишемкческие очаги. Больной выздоровел.

У большинства таких больных при поступлении от­мечался лейкоцитоз от 8700 до 22 200. У 2 больных имелась лейкопения 5000 и 5500, у обоих больных были инфаркты миокарда, которые закончились выздоровле­нием.

Из 23 больных у 15 была преходящая альбуминурия, у 2 больных она отсутствовала, у остальных больных анализы мочи по неизвестным причинам не проведены.

Альбуминурию наблюдали при инфаркте миокарда с выраженным абдоминальным синдромом, поэтому у больных в пожилом и старческом возрасте, доставлен­ных в хирургическое отделение с диагнозами «острого живота», но с несколько атипичным для даннбго заболе­вания общим состоянием, нужно срочно делать анализ мочи на белок. Наличие альбуминурии должно настора­живать врачей. Нужно временно воздерживаться от опе­рации, наблюдать больных, предварительно давая им сосудорасширяющие средства и сделав им ЭКГ.

В табл. 21 отражены наличие синюшности, частота дыхания и пульса, артериальное давление у наших боль­ных. На эти данные было обращено внимание лечащих врачей и консультантов, что оказало значительную по­мощь в правильной постановке диагноза.

Как видно из таблицы, у большинства больных отме­чались синюшность кожных покровов, слизистых и одыш­ка. Артериальное давление у 2 больных было понижен­ным, у большинства — держалось в пределах высоких цифр.

Сравнивая артериальное давление данной группы больных с группой оперированных, следует отметить, что в группе оперированных больных артериальное дав­ление при поступлении все же было значительно ниже. По-видимому, это говорит о том, что заболевание было тяжелым, а возможно, и указывает на поражение мыш­цы сердца на большей протяженности.

Наши данные совпадают с наблюдениями авторов, считающих, что клинику острых заболеваний органов брюшной полости можно чаще наблюдать при инфарк­тах миокарда, локализующихся на задней стенке сердца. Но следует отметить, что любой инфаркт миокарда мо­жет обусловить симптомокомплекс ложного «острого жи­вота». Так, по нашим данным, у 3 больных был инфаркт передней стенки сердца, у 6 — инфар'кт задней стенки, у 1 — инфаркт межжелудочковой перегородки. У 5 боль­ных локализация инфаркта в историях болезни не ука­зана.

Следовательно, заболевания сердца, особенно острые инфаркты миокарда, нередко проявляют себя симптомо-комплексом «острого живота», который, выдвигаясь на передний план, затушевывает все остальные симптомы инфаркта.

Ошибочность в диагностике ведет к ненужным чрево­сечениям, которые усугубляют основной патологический процесс и являются косвенной причиной смерти боль­ных в результате усиления спазма коронарных сосудов под влиянием новых раздражителей (операционная и психическая травма и т. п.).

Наличие преходящей альбуминурии при псевдохирур­гических формах инфаркта миокарда может быть ис­пользовано для дифференциальной диагностики инфарк­тов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

У поступивших в хирургические отделения больных преклонного возраста с картиной «острого живота», с выраженной Одышкой и синюшными покровами лица и слизистых нужно тщательно осмотреть органы груд­ной клетки, в частности сердца, и провести все обсле­дования, вплоть до ЭКГ.

Из 44 больных только 9 была сделана ЭКГ,- в осталь­ных случаях хирурги не предполагали заболевания серд­ца. Нет сомнения, что отдельные больные были подвергнуты оперативному вмешательству во время приступа жестокой стенокардии, которая под влиянием операци-ояной и психической травмы перешла в следующую ста­дию своего развития — инфаркт миокарда. Чем старше больной, тем быстрее стенокардия переходит в инфаркт.