Заключение

В практической работе хирургов при оказании экс­тренной хирургической помощи нередко приходится встречаться с типичной картиной «острого живота», обу­словленного заболеваниями, при которых оперативные вмешательства не только не показаны, но и опасны для жизни больных.

Такой симптомокомплекс может наблюдаться при целом ряде терапевтических, неврологических, инфекци­онных и других заболеваний.

При заболеваниях сердца и сосудов симптомоком­плекс «острого живота» мы наблюдали у 44 .больных, которые были доставлены в хирургические отделения для оказания неотложной хирургической помощи с раз­личными диагнозами, отражающими острый воспали­тельный процесс в брюшной полости. Из 44 больных 19 произведено ошибочное чревосечение, при котором никакой патологии со стороны органов брюшной полос­ти не обнаружено. Умерло 14 чел.

Не вызывает сомнения тот факт, что отдельным боль­ным ошибочные оперативные вмешательства были про­изведены при тяжелых приступах стенокардии, которая под влиянием неблагоприятных факторов (операционная и психическая травма) переходила в следующий этап / своего развития — инфаркт миокарда.

У всех поступивших и оперированных больных забо­левание началось остро, с сильных болей в животе по­стоянного или приступообразного характера, рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов. Указанные симптомы, приводили к ошибочной диагностике, а затем и к ненужной операции.

Не оперировано 25 больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот», из них умерло 12 чел.

Как видно, летальность в этой группе наполовину мень­ше, чем среди оперированных, и могла бы стать еще меньше, если бы с первого момента заболевания больным было назначено правильное лечение. Но лечебная такти­ка у этих больных была направлена на борьбу с парезом кишечника и в корне противоречила нераспознанному заболеванию. Больным -не создавали нужного покоя, а из-за боязни затушевать имеющиеся симптомы «ост­рого живота» не давали наркотики и сосудорасширяю­щие средства, которые так необходимы при инфарктах миокарда. Больным назначали вредные, а порой и опас­ные для жизни манипуляции: промывание желудка, си­фонные и другие клизмы. Все это являлось значительной нагрузкой и вредно отражалось на сердце, пораженном тяжелым, но не распознанным нами недугом.

Если при острых хирургических заболеваниях часы промедления подобны смерти, то в таких случаях мину­ты промедления оказывались роковыми.

Со стороны крови у больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот», отмечались выражен­ный лейкоцитоз, ускоренная реакция оседания эритро­цитов, лимфопения. В моче сразу же, в начальных пе­риодах инфаркта миокарда, отмечалась преходящая аль­буминурия, которая почти всегда отсутствует в начале заболевания при истинном «остром животе» и не являет­ся постоянным спутником обычных инфарктов миокарда. Наличие преходящей альбуминурии может быть исполь­зовано с дифференциально-диагностической целью, что­бы отличить истинный острый живот от ложного, обу­словленного заболеваниями сердца или легких.

Прогноз при инфарктах миокарда, протекающих под видом острого воспалительного процесса в брюшной полости, отягощен по сравнению с обычными инфаркта­ми миокарда. Прогноз еще более отягощается, если такое тяжелое заболевание осложняется необоснованной опе­рационной травмой.

У 32 больных заболевания легких симулировали «ост­рый живот». Все больные были доставлены в хирурги­ческие отделения с диагнозами острого аппендицита, про­бодной язвы желудка, острого холецистита и кишечной непроходимости. Из них оперировано 12 чел., умерло 7.

Большинство оперированных консультировали тера­певты и рентгенологи. Первые не находили физикальных данных со стороны легких и, не учитывая других симп-шэмов общего состояния больных, отвергали пневмонию, рентгенологи в первый день заболевания никаких изме-|кений в легких также не обнаруживали. Таким образом,. Шольные оставались под нашим наблюдением и не полу-1$али соответствующего лечения. Все это приводило к ^регрессированию основного заболевания с сопутствую­щей рефлекторной реакцией со стороны живота. • Отсутствие физикальных и рентгенологических дан­ных со стороны легких также способствовало указанным ошибкам, хотя известно, что в первые дни заболевания такие изменения в легких могут быть не замечены или могут отсутствовать.

У детей выраженная эмфизема сразу же в начале заболевания затрудняет рентгенодиагностику пневмонии. Наличие эмфиземы у людей старческого возраста также может мешать правильному рентгенологическому распо­знаванию пневмонии.

У больных данной группы со стороны крови отмечал­ся выраженный лейкоцитоз, в моче — наличие альбуми­нурии.

Двадцать больных пневмониями, ошибочно госпита­лизированные в хирургическое отделение, не были опе­рированы, так как заболевание было распознано и боль­шее получили правильное лечение. Из них умерло 3. :,-■' Всем больным (впоследствии умершим) с опозданием |!>ыла начата антибактериальная и симптоматическая те­рапия.

F - У 79 больных клиника «острого живота» была обу­словлена следующими заболеваниями: инфекционные — р5. чел., урологические — 25, ревматизм — 4, диабет — 4, Шпецифические и неспецифические мезадениты — 4, ней-рогенные заболевания — 4, болезнь Шенлейна — Гено-жа — 3, тиреотоксикоз — 1, цирроз печени — 2, глистная рквэзия—1, лимфогранулематоз — 1. Ушиб грудной Клетки, передней брюшной стенки, травма позвоночника в» таза были у 15 больных, из которых оперировано 5 ив 3 случаях — диагностические чревосечения). Из 79 рольных умерло 4. "_, Трем больным (позже умершим) были произведены Щвибочные оперативные вмешательства при диабете, ■Ьервые проявившем себя синдромом «острого живота», ^одну больную оперировали по поводу предполагаемой артериомезентериальной непроходимости. На секции наружена опухоль мозга.

При ревматизме, проявляющемся вначале болям; животе, чаще всего диагностируется острый аппенди: или острая кишечная непроходимость. Чаще такое п явление ревматизма наблюдается у детей. Он moj быть истинным (ревматический перитонит, полисероз и ложным в результате аллергической реакции бркл ны, брыжеечных желез и брыжеечных сосудов на рев: тическую инфекцию.

Специфические и неспецифические мезадениты, литературным данным, довольно часто являются при ной развития перитонеального синдрома. Крличес оперативных вмешательств при данном заболевании лико. Чаще всего, при мезаденитах производят аппе эктомии. В отдельных случаях после аппендэктомии ли в животе, обусловленные брыжеечным лимфаденит исчезают.

Нейрогенные заболевания, чаще всего заболева! спинного и головного мозга, истерия, табетические к зы могут быть причиной развития симптомокомпле: «острого живота» (4 больных),

Этот же сиптомокомплекс может быть обусловь инфекционными заболеваниями. По нашим данным, отмечался у 15 чел., из которых 3 ошибочно опериро ны. Чаще всего такая картина развивается у детей и i молодого возраста при гриппе, ангине, брюшном ти кори, скарлатине. Все эти заболевания сопровождаю' геморрагическими высыпаниями. Появление высыпа! в серозе кишечника и является причиной развития у чанного симптомокомплекса.

Нередко «острый живот»- симулируют урологичеа заболевания, чаще всего — почечнокаменная болез По данным многих авторов, каждый четвертый больн страдающий почечнокаменной болезнью, прежде чем читься по поводу основного заболевания, подвергав' ненужной аппендэктомии. Рубцы у таких больных по< аппендэктомии встречаются чаще, чем у больных с д гими заболеваниями.

Нередко причиной развития ложного перитонеаль го синдрома являются травмы грудной клетки, перед! брюшной стенки, позвоночника и таза, которые зачаст сопровождаются забрюшинными гематомами и протекают с выраженной картиной травматического шока. Диагностическая лапаротомия обычно усугубляет его течение.

На основании анализа собственных и литературных данных мы считаем, что основными причинами, порож­дающими ошибки, являются следующие:

1. Общность иннервации органов грудной клетки и брюшной полости, приводящая при заболеваниях орга­нов груди к рефлекторной реакции со стороны живота, с выраженным болевым синдромом в брюшной полости является одной из ведущих причин ошибочной постанов­ки диагноза. Иногда сопутствующая реакция со сторо­ны органов брюшной полости может быть настолько вы­раженной, что по силе выступает на передний план, за­тушевывая ведущие симптомы основного заболевания.

2. В отдельных случаях причиной ошибок может быть недостаточно внимательно собранный анамнез, не совсем качественный осмотр больного, плохой синтез и анализ полученных анамнестических и объективных данных, не­достаточно продолжительное наблюдение за больным в динамике заболевания, неучет атипизма и коварства те­чения целого ряда заболеваний под маской острого вос­палительного процесса в брюшной полости.

3. Недостаточно серьезный подход к установлению диагноза отдельными консультирующими врачами, ко­торые исключали свои заболевания (пневмонии, инфарк­ты миокарда и др.) и оставляли хирургам тяжелых больных, нуждающихся в неотложной терапевтической, а не хирургической помощи.

4. Слишком большая вера в дополнительные методы обследования и выраженную мышечную защиту без до­статочного учета клинических симптомов заболевания несколько дезориентировала хирургов в постановке диа­гноза. !

5. Недостаточный учет и изучение ошибочных лапа­ротомии при заболеваниях, симмулирующих, «острый живот», не дали возможности точно учесть процент диа­гностических ошибок, изучать их, учиться на них, чтобы избежать повторения их в будущем.

Подтверждением этого является тот факт, что в от­дельных случаях после произведенной лапаротомии мы убеждаемся в ее ошибочности, и заболевание, которое послужило причиной возникновения ложного перитонеального синдрома, становится ясным, однако иногда ос­новным заболеванием мы его не считаем, а только осложнением.

Единичные ошибки могут встречаться у каждого опе­рирующего хирурга, так как в отдельных случаях забо­левания атипизм бывает настолько велик, картина «ост­рого живота» может быть настолько типична, что оши­баются даже опытные клиницисты.

6. Отсутствие единой классификации, охватывающей все заболевания, симулирующие «острый живот», до не­которой степени снижает внимание врачей к данной па­тологии. Исходя из этого и полученных нами данных, мы предлагаем следующую классификацию заболеваний, си­мулирующих «острый живот».

A. Терапевтические заболевания (заболевания легких и сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм, бо­лезнь Шенлейна—Геноха, специфические и неспецифи­ ческие мезадениты, глистная инвазия, заболевания эндокринных органов и др.).

Б. Нейрогенные заболевания (заболевания спинного и головного мозга, табетические кризы, истерия и др.).

B. Инфекционные заболевания (ангина, грипп, корь, скарлатина, брюшной и сыпной тиф, энтероколиты, столбняк и др.).

Г. Урологические заболевания (почечнокаменная бо­лезнь, пиелиты и др.).

Д. Травмы грудной клетки, передней брюшной стен­ки, травмы позвоночника и таза, симулирующие «острый живот».