Ревматизм, симулирующий «острый живот»

В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное число сообщений о том, что ревматизм си­мулировал острый процесс в брюшной полости и был причиной ненужных оперативных вмешательств.

В нашей стране первое обстоятельное сообщение, касающееся абдоминального синдрома при ревматизме, принадлежит советскому клиницисту В. Е. Незлину (1933), который сообщил о 9 наблюдениях ревматизма, протекающего под видом «острого, живота». Автор по­дробно остановился на истории этого вопроса и указал на то, что впервые о болях в животе при ревматизме со­общил Генох (1895), а затем появилось сообщение Стилль (1901).

Гано и Лоймен (1894) также упоминали о ревматиз­ме желудочно-кишечного тракта. Пирсон (1904) дает более четкое описание изменений в брюшной полости, возникающих при ревматизме. В. Е. Незлин указывал на то, что наиболее часто такой синдром бывает у детей, но и у взрослых он не является редкостью. Излюбленной локализацией ревматического процесса служит верхний отдел брюшной полости (ревматический периспленит, перигепатит), согласно патологоанатомическим данным (Пейнтон, Таталаев, К. Линче). В. Е. Незлин пишет, что такая форма ревматизма нередко сопровождается сероз­ным или серозно-фибринозным выпотом, после рассасы­вания которого могут образоваться спайки. Ревматиче­ский перитонит наблюдают, как правило, при суставных атаках. Он протекает хронически, проявляясь схватко­образными болями в животе.

На основании изучения данных литературы и личных наблюдений, следует отметить, что ревматизм может проявить себя болями в животе и без видимого поражения брюшины и других внутренних органов. Это подтверж­дается при лапаротомиях, когда при ревматизме с симп-томокомплексом «острого живота» никакой патологии в органах брюшной полости не находят.

Диагноз. При появлении болей в животе вслед за по­лиартритическими явлениями диагностические ошибки возникают реже. Дело обстоит хуже, если ревматизм впервые проявляет себя острыми болями в животе, си­мулируя какое-либо острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Maddox указывает на то. что необходимо обращать особое внимание на бледного, истощенного ребенка, страдающего неопределенными болями в животе и час­тыми носовыми кровотечениями. При внезапном присту­пе рвоты у ребенка, тахипноэ и повышении температуры следует подумать о возможном ревматическом заболева­нии. И. В. Воробьев считает характерными признаками абдоминального проявления ревматизма боли в животе и рвоту. Боли носят блуждающий характер, локализуясь чаще всего в эпигастральной и в правой подвздошной области, мышечная защита выражена нерезко. У отдель­ных больных при ревматическом миозите мышц передней брюшной стенки мышечная защита выражена резко, жи­вот доскообразный. В таких случаях легко допустить диагностическую ошибку.

Приступы болей при ревматизме длятся от несколь­ких часов до нескольких дней, с периодами затишья и возобновления. Этим боли в животе при ревматизме от­личаются от болей в животе при острых процессах брюш­ной полости. Симптомы раздражения брюшины резко вы­ражены при ревматическом перитоните, что также может служить поводом для диагностической ошибки, особенно если ревматическая инфекция поражает брюшину до по­явления полиартритических симптомов.

На летучесть и непостоянство перитонеальных явле­ний при ревматизме указывает А. Б. Воловик, который отмечает, что в момент затишья болей пальпация жи­вота не вызывает особых болевых ощущений.

Liebe считает, что при ревматическом абдоминальном синдроме ведущим симптомом являются боли в животе, общее плохое самочувствие, диффузная чувствитель­ность к давлениям, при пальпации живота, тошнота, из­редка рвота,

106

Apfel считает, что поверхностная пальпация живота в таких случаях более болезненна, чем глубокая, и от­мечает большое значение для диагностики предшествую­щих катаральных изменений со стороны носоглотки На летучесть болей в животе указывает и 3. А. Гертман. В таких случаях, по мнению автора, создается впечат­ление о перитоните, своеобразно протекающем с перио­дами усиления и ослабления симптомов.

Все авторы считают характерными для абдоминаль­ного синдрома при ревматизме изменения крови, уме­ренный лейкоцитоз и значительно ускоренную РОЭ.

РОЭ играет особенную роль в дифференциальной диагностике ложного перитонеального синдрома при рев­матизме от истинного «острого живота». При последнем РОЭ в начале заболевания в большинстве случаев не изменяется или умеренно ускоряется.

Резюмируя, можно отметить, что клиническая карти­на ревматизма, проявляющего себя болями в животе, ха­рактеризуется: острым началом, болями в животе, рво­той, повышением температуры до 38° и выше, этому со­путствуют общая слабость, разбитость, нередко вздутие живота, задержка стула и газов.

Боли в животе могут быть постоянными и приступо­образными, появляются волнообразно с продолжитель­ными периодами затишья от нескольких часов до суток. При появлении полиартритических симптомов боли в жи­воте прекращаются; при повторении атак боли в животе могут возобновляться. Мышечная защита и вздутие обычно умеренно выражены, но иногда при ревмомиозите мышцы передней брюшной стенки при пальпации отве­чают деревянистой плотностью. Поверхностная пальпа­ция живота более болезненна, чем глубокая. Симптомы раздражения брюшины бывают резко выражены при ревматических перитонитах. При аллергической реакции брюшины на ревматическую инфекцию симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсут­ствуют.

При осмотре зева в таких случаях отмечают гипере­мию. Простудный фактор, предшествующий заболева­нию, играет немалую роль в установлении истинного диагноза. Пульс всегда полный, соответствует темпера­туре, а в отдельных случаях бывает даже некоторое за­медление пульса, язык менее сухой, чем при истинных перитонитах, отмечают лейкоцитоз 10 000—27 000 и, как правило, значительно ускоренную РОЭ. Лечение анти­биотиками в данных случаях эффекта не дает, прием салицилатов быстро купирует боли в животе. В ати­пично протекающих случаях ревматизма изменения на ЭКГ нередко приобретают большое диагностическое зна­чение.

По В. Е. Незлину и С. Е. Карпай, при острых рев­матических атаках в большинстве случаев наблюдают нарушение атрио-вентрикулярной проводимости, обычно I или II степени, узловой ритм, а иногда сочетание обо­их расстройств. Очень частым нарушением является си­нусовая аритмия, обычно в сочетании с брадикардией. Наряду с нарушениями ритма во время приступа ревма­тизма бывают разнообразные изменения формы зубца Р, в том числе его инверсия, а также изменения со сторо­ны желудочкового комплекса. Непродолжительность, не­редко летучесть нарушений заставляют предполагать, что в их основе лежат экссудативные процессы в мио­карде.

В таких случаях создается впечатление об особой чувствительности синусового и атрио-вентрикулярного узла к влияниям со стороны нервной системы, особенно со стороны блуждающего нерва. Об этом говорит имею­щаяся синусовая аритмия, а также наблюдающееся в некоторых случаях временное исчезновение атрио-вентри­кулярной блокады под влиянием атропина.

Л. Д. Штейнберг считает расширение интервала Р—Q характерным изменением на ЭКГ при абдоминаль­ной форме ревматизма.

По нашим данным, развитие брюшных симптомов при ревматизме имело место у 3 детей в возрасте 7—14 лет. У 2 детей ревматизм симулировал острый аппендицит, обоим произведена аппендэктомия, при которой в брюш­ной полости со стороны отростка и других органов изме­нений не найдено. В одном случае ревматизм симулиро­вал типичную кишечную непроходимость, но благодаря внимательному, неослабному наблюдению за ребенком истинная природа заболевания была распознана и опе­рация не произведена (табл. 22).

Б-ной А., 65 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом «острый жийог», пищевая токсикоинфекция. Болеет сутки, мать связывает заболевание ребенка с приемом в пищу колбасы, после чего у ребенка поднялась температура до 39°, появились частая рвота и схваткообразные боли в животе. Перенесенные болезни, со слов матери: корь, частые ангины и пневмонии. Общее состояние ребенка средней тяжести, бледен, запавшие глаза. Язык' влажный, пульс 120—130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения и напряжения, температура 39,Г. Со сто­роны сердца изменений не отмечено, в легких справа прослуши­ваются единичные сухие хрипы. Живот слегка вздут, в акте дыха­ния участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность и выраженная мышечная защита справа в нижнем отделе. Печень .и селезенка не увеличены. Стула не было, газы отходят плохо, мо­чеиспускание не нарушено. Анализ крови (срочный) при поступлении: лейкоцитоз—14 800, РОЭ—40 мм в час. Рентгеноскопия груд-' ной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные, диафраг-^; ма подвижна, сердце — пульсация учащена. Предварительный диа-угноз: начинающаяся правосторонняя пневмония, сопровождающаяся ^::: явлениями ложного «острого живота». Ребенок оставлен под наблю­дением хирурга. Совместно с педиатром назначено лечение. На следующий день состояние ребенка не улучшилось, мальчик был беспокоен, метался в постели от сильных болей в животе, температура :- 38*. Со стороны живота картина та же, что и накануне.

Анализ крови: эр.— 4 120 000, Нв.— 80%, л.— 13 600, э.— 1%, п.— ;_;Н%, с—69%, лимф —20%, м.—3%, РОЭ —51 мм в час. !'•' " Педиатр предположил перитонит, возникший в результате остро-f го аппендицита. Ребенка вновь в течение 5 час. наблюдал хирург, :_;,так как картина «острого живота» была неясной. За время наблю-йдения состояние ребенка ухудшилось, боли в животе усилились, уча-метилась рвота. Живот вздут, значительно напряжен при пальпации. Шоясь не распознать истинный «острый живот», через 37 час. после |,Воступления ребенка в больницу хирург произвел аппендэктомию. Штросток макроскопически не изменен. В брюшную полость влито «jSQOOOO ЕД пенициллина, шов передней брюшной стенки глухой. ЦК вечеру того же дня (на 3-й день от начала заоолевания) у ребенка появились значительная припухлость и сильные боли в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах. Картина крови на следующий день после операции оставалась прежней, не­сколько уменьшился лейкоцитоз (12 300), РОЭ ускорилась до 54 мм в час.

Следующее наблюдение характеризует абдоминаль­ные проявления ревматизма без полиартритических симптомов.

Б-ной Р., 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жало­бами на сильные боли в животе (больше справа) и рвоту. Забо­левание началось внезапно и остро на уроке, из-за сильнейших бо­лей в животе больной не- в состоянии был самостоятельно передви­гаться.

У больного часто бывали ангины и неоднократно он находился на обследовании в больнице по поводу субфебрилитета невыяснен­ной этиологии. За месяц до появления указанного приступа болей в животе больному произведена топзиллэктомия. Общее- состояние при поступлении — средней тяжести, обращает на себя внимание резкая бледность больного. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,4°. Язык обложен, сухой Со стороны сердца и легких особых изме­нений не отмечено. Живот слегка вздут, значительно болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Мышечная защита уме­ренно выражена. Симптом Щеткина положительный. Больного сроч­но консультировал ургентный хирург, который диагностировал ост­рый аппендицит и произвел аппендэктомию. Отросток оказался без видимых макроскопических изменений. Со стороны других органов брюшной полости изменений не найдено. Патогистологическое ис­следование отростка — хронический аппендицит. Первые 3 дня после операции состояние больного было обычное, живот без "особеннос­тей, самостоятельно отходили газы и был стул. Но бросалась в гла­за вялость, адинамия, бледность больного, безучастное отношение к окружающим На 4-й день после операции температура поднялась до 38,8°, появились плохой сон, вялость, резкая бледность кожных покровов. Подъем температуры был отнесен за счет предполагае­мой пневмонии, хотя ни физикальных, ни рентгенологических изме­нений со стороны легких обмечено не было. Назначена соответствую­щая терапия, но успеха в лечении не отмечено, температура про­должала держаться на вьи оких цифрах, общее состояние все ухуд­шалось.

Анализ крови: эр.—3 800 000, Нв,—53%, л.—8000, э.—0%, п.— 7%, с—71%, лимф.—15%, мои.—6%. РОЭ значительно ускори­лась — до 60 мм в час

Больного периодически беспокоил мучительный сухой кашель. На 14-й день после операции больной жаловался на коликообразные боли в области сердца, при осмотре отмечены несколько выражен­ная одышка, легкий акроцианоз. глухие тоны сердца, на верхушке появился ясный систолический шум.

Перенесенные хронический тонзиллит, продолжительный суб­фебрилитет, высокая РОЭ без лейкоцитоза,, неэффективная антибак­териальная терапии, резко положительная баночная проба, систо­лический шум на верхушке дали повод высказать предположение об остром ревматизме, ревматической пневмонии и ревмокардите. Боль­ному назначили соответствующее лечение с приемом больших доз салициловых препаратов. Наступило стойкое выздоровление.

В данном наблюдении ревматизм впервые проявил себя болями в животе. Полиартритические симптомы от­сутствовали, что не дало возможности вовремя диагно­стировать и лечить данное заболевание. Только начав­шийся ревмокардит с типичными изменениями а сердце и крови и данные анамнеза, уже позднее тщательно и углубленно собранные врачом, привели к правильному диагнозу.

При поступлении не было сразу же обращено внима­ние на общий вид больного, чрезвычайную бледность, почти нормальный лейкоцитоз^ и ускоренную РОЭ. Не было уделено должного внимания анамнезу заболевания.

Ревматизм может симулировать не только острый аппендицит, но и острую кишечную непроходимость, про­бодную язву желудка, острый холецистит.

В нашей практике был случай, когда ревматизм си­мулировал типичную кишечную непроходимость, но боль­ной не был оперирован, так как заболевание было рас­познано вовремя.

В таблице 23 приведены данные РОЭ и лейкоцитоза у наших больных.

Как видно из таблицы, РОЭ была ускоренная у всех больных в начале заболевания при умеренном и даже нормальном лейкоцитозе. С прогрессированием заболе­вания увеличился лейкоцитоз при быстром росте РОЭ.

Следовательно, абдоминальный синдром при ревма­тизме может быть истинным (ревматический перито­нит) и ложным в результате аллергических реакций брюшины на ревматическую инфекцию. Не исключена возможность рефлекторного появления ложного перито-неального симптома при ревматизме: при ревматическом плеврите, диафрагматите, ревмопневмонии.

Ревматический периспленит, перигепатит также мо­гут симулировать острое хирургическое заболевание брюшной полости.

Для дифференциальной диагностики нужно обращать внимание на ускоренную РОЭ сразу же в начале забо­левания (при истинном «остром животе» в начале за­болевания этого мы обычно не наблюдаем) и необходи­мо тщательно собирать анамнез, учитывая общий вид больных, поведение их в постели, а также нередко вы­раженную бледность, вялость, иногда адинамию. Волно­образное появление болей в животе, летучесть и непо­стоянство болевого синдрома, всегда говорят в пользу ревматизма. Правильная пальпация живота с преодо­лением активной и рефлекторной мышечной защиты даст возможность не только исключить истинное напря­жение мышц передней брюшной стенки, но и с точ­ностью установить наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины.

БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА В КЛИНИКЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Вопрос об абдоминальной пурпуре Шенлейна—Ге-ноха или геморрагическом васкулихе, по Е. М. Тарееву, в хирургической печати не получил полного освещения. Хирурги нередко встречаются с этим заболеванием, осо­бенно при изолированной абдоминальной форме, проте­кающей с выраженным болевым синдромом в животе, симулирующим острое хирургическое заболевание орга­нов брюшной полости. В учебниках по хирургии и в мо­нографиях, посвященных «острому животу», этот раздел патологии почти не отражен,

В действительности в отдельных случаях геморраги­ческий васкулит осложняется острым аппендицитом, ки­шечной непроходимостью или перфорацией кишки, когда больным показана экстренная хирургическая помощь. Но в значительном большинстве случаев таких больных ошибочно оперируют, а операция может вызвать обо­стрение процесса, новую волну геморрагических высыпарий и сосудистых поражений (особенно опасных при поражении сосудов почек, печени, сердца, легких и моз­га). Поэтому своевременная диагностика с правильно проведенной терапией является залогом успешного вы­здоровления,

С другой стороны, необходимость своеременного опе­ративного вмешательства при хирургических осложне­ниях геморрагического васкулита также является зало­гом успешной борьбы с возникшими осложнениями.

Данное заболевание было впервые описано Шенлей-ном (1837). Автор считал его своеобразным проявлением ревматической инфекции. А в 1868 г. Генох выделил это заболевание в отдельную нозологическую единицу, на­звав его абдоминальной пурпурой.

В 1890 г. Фон Душ и Кохе, тщательно изучая бо­лезнь, пришли к выводу, что Шенлейн и Генох по суще­ству писали об одном и том же заболевании, поэтому болезнь и была названа именами обоих авторов (Шен-лейна—Геноха).

В связи с тем, что при этом заболевании наступают значительные изменения в стенках капилляров, Франк (1925) предложил назвать его геморрагическим капилля-ротоксикозом. Однако несколько позже было установ­лено, что при этом страдают не только капилляры, но и глубоко поражаются артериолы, поэтому Е. М. Тареев назвал эту болезнь геморрагическим васкулитом.

В настоящее время четко установлено, что геморра­гический васкулит является общим, системным сосудис­тым заболеванием типа рассеянного ангиита, тромбо-васкулита с деструкцией мелких артерий, артериол и вен. Чаще всего страдают сосуды органов брюшной по­лости (желудочно-кишечного тракта), затем почек, пе­чени, легких и мозга. В редких случаях могут быть по_: ражены сосуды сердца, что сопровождается кровоизлия­нием в мышцу сердца с нарушением питания ее, вплоть до инфаркта миокарда.

При поражении сосудов легких развивается картина сосудистой пневмонии, не поддающейся антибактери­альной терапии.

В последнее время все чаще и чаще высказывают мнение о связи геморрагического васкулита с ревма­тизмом и нодозным периартериитом, что позволяет от­нести его в группу коллагенозов. По данным Г. И. Алексеева, сосудистые изменения при геморрагическом васкулите выражены в нарушении капиллярного кровотока, снижении стойкости капилляр­ной стенки. Характерно также изменение капилляроско-пической картины.

Е. К. Березовская отмечает при этом заболевании на­личие в стенках сосудов фибриноидного некроза с пол­ной стертостью структуры стенки, а в некоторых сосудах можно наблюдать картину гранулематозных разраста­ний, сходных с картиной узелкового периартериита.

Ю. Я. Ашмарин, Г. П. Буров гистологически обна­руживали в сосудах изменения, характерные для про­дуктивного васкулита.

До сих пор причина этого заболевания неясна, так как по своему существу оно является полиэтиологиче­ским.

В настоящее время считают, что в его основе лежит гиперергическое воспаление сосудов, своеобразная со­судистая реакция организма на различные инфекционно-токсические факторы как экзогенного, так и эндогенного характера (Е. М. Тареев, И. А. Кассирский и Г. А. Алек­сеев, В. А. Насонова, В. П. Войтенко и др.).

Нередко заболевание развивается на фоне какого-либо хронического воспалительного процесса (хрониче­ские тонзиллиты, отиты, кариозные зубы, хронические гаймориты, туберкулез и т. п.). Из 29 детей, находя­щихся под нашим наблюдением, хронические интокси­кации имели место у 25.

По данным В. П, Войтенко, хроническую интоксика­цию наблюдали в 58% случаев, а в 30% развитию за­болевания предшествовали острые инфекции (грипп, ан­гина, острый отит и пр.).

3. А. Данилина также относит эту болезнь к инфек-ционно-аллергическим заболеваниям в результате сенси­билизации организма.

Имеются сообщения о том, что геморрагический ва-скулит развивался на фоне длительно существующей хронической аутоинтоксикации, что и позволило Франку (1925) высказать мнение о том, что причиной заболева­ния является хроническая интоксикация организма ядом типа гистамина, который образуется в организме при распаде белков из гистидина путем декарбоксилирова-ния его с участием фермента гистидиндекарбоксилазы.

По мнению О. М. Кулябко и 3. А. Данилиной, для обмена гистамина большое значение имеет снабжение Тканей кислородом. Исследования показали, что у детей с болезнью Шенлейна—Геноха содержание гистамина в крови повышено.

Наибольшего процента содержание гистамина дости­гает в острый период заболевания: при сильных гемор­рагических высыпаниях, болях в животе и суставах, рво­те, кишечных кровотечениях и гематурии. Значительное улучшение состояния у детей при отсутствии упомянутых симптомов сопровождалось понижением гистамина в крови. Во время обострения заболевания количество ги­стамина в крови снова повышалось. Рецидивы болезни авторы объясняют глубокими нарушениями обмена ве­ществ. На основании исследований авторы делают вывод о том, что высокое содержание гистамина при кли­ническом улучшении имеет неблагоприятное практиче­ское значение и свидетельствует о возможности возоб­новления данного заболевания.

Экспериментально установлено, что гистамин сильно расширяет и повреждает стенки капилляров, в резуль­тате чего появляются кровоизлияния. В то же время гистамин вызывает спазмы гладкой мускулатуры ки­шечника, мочевого пузыря, вследствие этого появляются коликообразные боли и спазмы в кишечнике, сопровож­дающиеся резкими приступами болей в животе.

Об аллергической природе заболевания говорит ост­рое начало и развитие обострения вследствие непере­носимости каких-либо пищевых веществ, чаще белко­вой природы (пищевая аллергия), а также аллергия к некоторым лекарственным веществам. В литературе упомянут случай развития тяжелого геморрагического васкулита после инъекции стрептомицина.

Об аллергической природе заболевания говорит связь с переохлаждением, что, как известно, является проявлением неспецифической аллергии типа парал-лергии.

Заболевание может развиваться после профилакти­ческих прививок в результате, видимо, наступающего анафилактического капилляроспазма, приводящего к не­крозу стенки сосуда с последующим кровоизлиянием. Нередко болезнь развивается у лиц с глистной инвазией, очевидно, сенсибилизированных токсинами паразитов, предрасполагающих к целому ряду аллергических проявлений (типа крапивницы и пр.). в том числе и ге­моррагическому васкулиту.

Сиповский, Дробинский, Колачев сообщили об ост­ром инфекционном капилляротоксикозе. При этом забо­левании авторы наблюдали высокую температуру, носо­вые кровотечения, кровоточивость слизистой оболочки полости рта, появление геморрагической или розеолез-ной сыпи на кожных покровах и диффузные капилляр­ные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в тя­желых случаях нередко приводящие к смерти больных от кровопотери. Эти авторы допускают, что возбудите­лем данного заболевания является вирус, передатчиком которого считается клещ Hyaloma marginatum. Вирус .этот ведет к поражению капилляров с последующим по­вышением проницаемости сосудов.

Однако авторы отмечают, что этот острый инфекцион­ный капилляротоксикоз имеет ряд отличительных при­знаков от абдоминальной пурпуры.

Описаны случаи возникновения болезни Шенлейна— Геноха после травм, особенно у раненных в череп.

Клиника

Сенека и Госсе предложили следующую классифика­цию абдоминальной пурпуры Геноха по тйжести ослож­нений: болезненный абдоминальный синдром; абдоми­нальный синдром пурпуры, симулирующий аппендицит; абдоминальный синдром пурпуры и инвагинация кишеч­ника; абдоминальный синдром пурпуры и прободения кишек.

Данная классификация несколько подходит для аб­доминальных проявлений болезни, иногда сопровождаю­щейся осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта (воспалением червеобразного отростка, инваги­нацией кишки, перфорацией).

А. М. Стукалюк предложил классификацию заболе­вания по методике лечения: абдоминальная пурпура, протекающая без осложнений; абдоминальная пурпура, протекающая с осложнениями, требующими хирургиче­ского лечения. Классификация по методике лечения наи­более приемлема.

Заболевание чаще протекает весной и чаще поражает мальчиков. Начало заболевания установить до­вольно трудно, хотя за несколько дней до появления высыпаний, болей в животе и полиартритических симп­томов ребенок становится вялым, адинамичным, блед­ным, ухудшаются сон и аппетит. Из анамнеза удается выяснить, какие перенесены инфекции в прошлом (ту­беркулез и пр.) и накануне заболевания (грипп, ангина, острый отит, гаймориты и т. п.).

Немаловажное значение имеет наличие кариозных зубов у ребенка, а также указание матери на отхож-дение глистов и на повышенную чувствительность непе­реносимость какой-либо'пищи, после которой у ребенка появляется зудящая сыпь типа крапивницы. Важное значение в постановке диагноза также имеет фактор пе­реохлаждения.

При осмотре обращают внимание на общий вид ре­бенка, поведение его в постели, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Нередко удается установить неко­торую пастозность век, лица, а также припухлость мяг­ких тканей в области суставов (чаще всего коленных и локтевых).

Сочетание вышеуказанных симптомов с несколько мягковатым пульсом может навести врача на мысль о наличии внутритканевой геморрагии, сопровождающейся гипопротеинемией и падением сосудистого тонуса, харак­терными для данного заболевания.

Наличие даже небольных единичных ярко-красных кожных высыпаний дает право предположить геморра­гический васкулит.

При малейшем подозрении на болезнь Шенлейна— Геноха необходимо обязательное пальцевое исследова­ние прямой кишки, которое может помочь распознать заболевание в ранних стадиях, еще до появления кож­ных высыпаний. Наличие кровянистого содержимого на пальце даст возможность обнаружить скрыто протекаю­щие кишечные геморрагии еще до появления болевого синдрома в животе.

Спустя несколько дней после появления вышеуказан­ных симптомов (вялость, слабость, адинамия, анорексия, бледность, пастозность век и лица) у ребенка появляют­ся ноющие боли в суставах, чаще коленных, некоторая припухлость в них. Параллельно с этим появляются ге­моррагические высыпания, чаще всего в области локтевых сгибов, в подколенных ямках, на животе, ягодицах, вну­тренней поверхности бедер.

Характерными чертами таких высыпаний являются их симметричность и полиморфизм. Сыпь обычно розе-озно-петехиальная, не исчезающая при надавливании. Иногда она имеет сливной характер, образуя внутри-кожные и подкожные гематомы от маленьких до боль­ших размеров.

Обычно сыпь держится несколько дней, а затем исче­зает. В отдельных случаях через несколько дней могут появиться новые высыпания на тех же или других ме­стах.

Вслед за появлением кожной сыпи в 70% случаев по­являются боли в животе, которые больше всего и причи­няют страдания больным.

Боли носят схваткообразный характер и могут сопро­вождаться тенезмами и частым жидким стулом с при­месью слизи и крови. Иногда появляется дегтеобразный стул. К болям в животе зачастую присоединяются рво­ты, которые быстро приводят организм ребенка к обез­воживанию, личико его еще более заостряется, глаза тускнеют. Дети становятся очень слабыми и малопо­движными (если боли в животе затихают), при возоб­новлении болей в животе становятся крайне беспокой­ными, кричат. При таком типичном течении заболевания с высыпаниями на коже и болями в животе поставить диагноз абдоминальной пурпуры не представляет за­труднений.

Сложнее обстоит дело, когда заболевание впервые проявляет себя болями в животе, симулируя какой-либо острый процесс в органах брюшной полости. Таких де­тей госпитализируют в хирургические отделения и не­редко ошибочно оперируют.

Senegue и Gosset (1938) выбрали из литературы 145 характерных случаев заболеваний с ярко выражен­ным абдоминальным синдромом; в 40 случаях больные оперированы.

Из 10 больных, оперированных по поводу острого ап­пендицита, только 2 была показана операция.

По данным, собранным М. В. Васильевой (1961), из 108 детей у 65 был выраженный абдоминальный синд­ром, причем у 25 чел. он был изолированный, а у 40 со­четался с другими проявлениям-и болезни.

По данным А. А. Михальянца (1961), из 631 наблю­дения, собранного в отечественной литературе за послед-ние 60 лет, явствует, что абдоминальный синдром был выражен у 343 больных (62%), из них оперировано 64 чел. Сам автор наблюдал 32 больных, из которых 3 подвергнуты диагностическим чревосечениям.

В. П. Войтенко наблюдал 131 больного с геморраги­ческим васкулитом, причем в 50% случаев были уста­новлены неправильные диагнозы. На первом месте по частоте ошибок стоит острый аппендицит (из 10 больных 8 были ошибочно оперированы), затем идет крапивни­ца— 9 наблюдений, ревматизм — 8, дизентерия — 6, болезнь Верльгофа — 5, эпидемический гепатит—1, язвенная болезнь, острый холецистит, кишечная коли­ка, гонит, отравление пчелиным ядом — по 1 наблю-дению.

Как видно из вышеизложенного, заболевание отли­чается богатством и разнообразием симптомов, поэтому столь часты и диагностические ошибки, встречающиеся в практике малоопытного хирурга.

При изолированной абдоминальной пурпуре Геноха первые геморрагические высыпания чаще всего появ­ляются на слепой кишке и терминальном отрезке под­вздошной кишки. Все это может сопровождаться боля­ми в животе, больше справа, рвотой, болезненностью при пальпации, некоторой ригидностью брюшных мышц с наличием симптомов раздражения брюшины. И если нет других ведущих симптомов заболевания, да еще при наличии высокого лейкоцитоза, болезнь может быть принята за острый аппендицит.

Примером может быть следующее наблюдение.

Б-ной С, 8 лет, поступил в хирургическое отделение одной из больниц с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось за 2 дня до поступления с общей слабости, вялости, ухудшения аппе­тита, появились ноющие боли в суставах, особенно коленных и лок­тевых. Затем появились сильные боли в животе, больше справа. Боли сопровождались рвотой, температура до 37,8°, была задержка стула и газов.

В отделении диагноз был подтвержден и мальчику произведе­на экстренная аппендэктомия. На серозной оболочке слепой кишки обнаружены точечные ярко-красные кровоизлияния. Боли в животе оставались и после операции, а спустя неделю у мальчика появи­лась обильная геморрагическая сыпь на животе, внутренней поверх­ности бедер, ягодицах, в паховых сгибах, на внутренней поверх­ности обеих верхних конечностей.

119

Мальчик перенес типичный геморрагический васкулит. При по­явлении кожных высыпаний периодически появлялись сильные схваткообразные боли в животе, что заставляло педиатров прибегать к повторным консультациям хирургов.

С диагностической целью следует прибегать к симп­тому Кончаловского—Румпель—Лееде, а также к при­менению баночной пробы, которая в таких случаях в связи с нарушением проницаемости капилляров будет резко положительной.

Нарастание перитонеальных явлений, более выражен­ная мышечная защита, учащение пульса в соответствии с температурой, локализация болей в эпигастральной области с последующим перемещением их в правую под­вздошную область — все это больше говорит в пользу острого аппендицита.

Боли в животе при абдоминальной пурпуре чаще все­го субъективно и объективно отличаются непостоянст­вом, летучестью. При этом боли в илеоцекальной об­ласти нередко сочетаются с коликообразными "болями по всему животу, сопровождаются беспокойством боль­ных, чрезмерной подвижностью их в постели (в отличие от острых аппендицитов). Пальпация живота при бо­лезни Геноха менее болезненна, а мышечная защита от­сутствует или слабо выражена. Иногда при пальпации живота при данном заболевании удается пальпировать отдельные спазмированные участки кишки.

Правильный синтез и анализ полученных данных, тщательное наблюдение за больным с хорошо собран­ным анамнезом обычно помогают установить истинный диагноз.

Однако возможно сочетание абдоминальной пурпуры с деструктивным аппендицитом, который может являть­ся осложнением последней. В таких случаях даже при ясном диагнозе геморрагического васкулита, если пери-тонеальные явления нарастают, показана срочная ап-пендэктомия.

Довольно часто абдоминальная пурпура симулирует инвагинацию.

При этом заболевании в результате значительных кровоизлияний в стенку кишки наступает сужение ее, вплоть до полного исчезновения просвета, что приводит к нарушению проходимости. Появляются схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови и слизи. Пальпаторно в брюшной полости на мес­те гематомы в стенке кишки нередко определяют опу­холь, которая и может быть истолкована как кишечная инвагинация.

Описаны случаи ненужных лапаротомий, произведен­ных при подобном состоянии кишечника (В. Н. Шамов и др.). В отдельных случаях кровоизлияния в стенку кишки могут быть причиной истинной инвагинации ки­шечника. Только строгий учет вс,ех симптомов, опыт вра­ча и его личные качества помогут решить вопрос о не­обходимости оперативного вмешательства.

Схваткообразные боли в животе с более четкими ин­тервалами иногда с видимой на глаз перистальтикой, рвота, приводящая к быстрому обезвоживанию больных, наличие симптома Склярова и симптома Обуховскои больницы в сочетании с прощупываемым в брюшной полости инвагинатом позволяют поставить диагноз ки­шечной непроходимости — инвагинации — и предпринять экстренное оперативное вмешательство.

Значительные кровоизлияния в стенку кишки, а так­же ее брыжейку могут привести не только к инвагина­ции, но и к завороту кишечника, требующему неотлож­ного хирургического вмешательства.

Кроме того, обширные кровоизлияния в стенку киш­ки или желудка могут осложниться перфорацией этих органов.

В таких случаях диагноз прободения ставят без за­труднений.

Абдоминальная пурпура вследствие образования ост­рых язв в слизистой желудка и кишечника '(на. месте гематом) может осложниться тяжелыми, угрожающими жизни гастродуоденальными кровотечениями, требующи­ми срочного оперативного вмешательства (Ю. А. Аш-марин, Г. П. Буров и др.).

Таким образом, диагностика геморрагического васку-лита, особенно при изолированной абдоминальной фор­ме, нередко представляет значительные трудности. Есте­ственно, что мучительная боль в животе, доводящая больных до стонов и криков, чрезмерное их беспокой­ство (особенно маленьких детей, не умеющих вразуми­тельно рассказать о себе) заставляют врачей госпитали­зировать их в хирургические отделения, И даже хирурги, под наблюдением которых находятся такие больные, не всегда могут быстро и точно решить эту сложную, диагностическую задачу.

Большинство авторов причиной ошибок считают позд­нее появление геморрагических высыпаний. По данным М. В. Басе, в 33% случаев сыпь появилась после симп­томов со стороны органов брюшной полости. В отдель­ных случаях высыпания не появляются совсем, тогда возможность диагностических ошибок возрастает.

Примером диагностической ошибки, когда геморра­гический васкулит симулировал кишечную инвагинацию, может быть следующее наблюдение,

Б-ной 3., 8 лет, поступил в хирургическое отделение городской больницы с диагнозом инвагинации Болен в течение 5 дней. Вна­чале появилась общая сл&бость, сонливость, сильные боли в жи­воте и боли ломящего характера в конечностях. Был госпитализи­рован в местную больницу для выяснения диагноза. Ребенок был вял, апатичен, сонлив, заторможен. Периодически кричал от сильных схваткообразных болей в животе. Появилась частая рвота цвета кофейной гущи и частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Имелась значительно выраженная пастозность лица и конечностей, некоторая припухлость в области суставов с единичными мелкото­чечными кровоизлияниями на коже внутренней поверхности колен­ных суставов. Живот был слегка вздут, значительно напряжен и бо­лезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брю­шины сомнительные. Со слов матери, газы отходят, стул жидкий, кровянистый. В связи с наличием общей пастозности лица и ко­нечностей, припухлости в о&ласти коленных суставов с небольшими геморрагиями, диагноз кишечной .инвагинации был отвергнут и за­подозрена болезнь Геноха. К утру следующего дня появились зна­чительные кожные кровоизлияния на животе и сгибательных поверх­ностях верхних конечностей Боли в животе значительно уменьши­лись, перитонеальные явления не нарастали. Вопрос об операции отпал. В анализах крови v мочн изменений не отмечено, темпера­тура оставалась субфебрильной.

Таким образом, при геморрагическом васкулите ве­дущими симптомами заболевания нередко являются рас­стройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Кли­нически это проявляется резкими, зачастую схваткооб­разными болями в животе неопределенного характера и локализации. Боли как бы перемещаются из одного от­дела брюшной полости в другой. Это является отличи­тельным признаком данного заболевания. При истинных хирургических заболеваниях боли отличаются большим постоянством и более четкой локализацией. При абдо­минальной пурпуре продолжительность болей от нескольких минут до нескольких часов и дней. Боль в жи­воте бывает настолько интенсивной, что заставляет детей кричать, извиваться в постели.

Иногда дети лежат неподвижно на боку с поджа­тыми к животу ногами или принимают коленно-локтевое положение. Они неохотно вступают в контакт с окру­жающими, с трудом дают врачу пальпировать живот, так как пальпация нередко вызывает новый приступ болей.

Иногда при болезни Геноха можно наблюдать несо­ответствие между сильными болевыми ощущениями в животе и мягким животом, почти безболезненным при пальпации. Прием пищи и воды у таких больных зача­стую вызывает новый приступ болей в животе, видимо, в связи с усилением перистальтических сокращений ки­шечника.

Боли в животе, почти как правило, сопровождаются рвотой, которая в отдельных случаях становится частой и быстро изнуряет больных, а также частым жидким стулом с примесью крови, иногда бывают довольно зна­чительные кишечные кровотечения с развитием тяжелой анемии.

Кай видно, вся вышеописанная картина весьма сход­на с клиникой инвагинации. И даже при установлении диагноза геморрагического васкулита такая картина за­болевания заставляет хирургов неустанно наблюдать за больными в динамике, чтобы не пропустить острого вос­паления органов брюшной полости.

Помогают постановке диагноза рентгеноскопия же­лудочно-кишечного тракта в сочетании с ирригоскопией, анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.

3. А. Данилина, М. Д. Курбатова и М. Г. Дементьева при рентгенологическом исследовании желудочно-кишеч­ного тракта у больных с геморрагическим васкулитом в момент приступа острых болей в животе обнаружива­ли различные значительные дискинетические изменения с одним постоянным и общим для этих больных симп­томом спастических изменений в верхней части тонкого кишечника, что, возможно, часто бывает при данном за^: болеваник, но редко наблюдается рентгенологически. Авторы указывают, что впервые о таких изменениях в тонком кишечнике пои болезни Шенлейма—Геноха сооб­щил Christian (1917).

Witemoor и Paierson (1946) сообщили о мальчике с болезнью Шенлейна—Геноха, у которого рентгеноло­гически также были обнаружены спастические измене­ния в тонком кишечнике. Авторы высказали мысль о том, что наблюдающиеся дискинетические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, длительно со­храняясь, ведут к периодическим болям в животе и пос­ле клинического выздоровления.

По данным Е. Е. Гранат, при геморрагическом васку­лите в отдельных случаях отмечают приглушение сер­дечных тонов, иногда прослушивают нежный систоли­ческий шум на верхушке сердца. Изменения сердечно­сосудистой системы при этом заболевании могут быть связаны с хроническим тонзиллитом.

М. В. Васильева у больных с геморрагическим васку-литом обнаружила на ЭКГ уменьшение или двухфаз-ность зубца Р, во II—III отведениях — уменьшение и иногда переход в зубец Т. Эти изменения явились резуль­татом общей интоксикации и исчезли после выздоров­ления.

И. А. Кассирский и Г. А. Алексее, Е. Е. Гранат, В. А. Насонова, А. Г. Бобков, В. Н. Потанин и другие отмечают изменения со стороны крови, наступающие при геморрагическом васкулите.

Прежде всего наступает снижение количества эритро­цитов и гемоглобина.

По данным В. Н. Потанина, максимальное количе­ство эритроцитов у больных составляло 5 370 000 и ми­нимальное 950 000 в 1 мм³. Автор подчеркивает, что тя­желые формы анемии при геморрагическом васкулите бывают редко, а легкие формы — довольно часто. Чаще всего наблюдают анемию у больных с выраженными ки­шечными кровотечениями, а также при наличии гема­турии.

Обычно отмечают умеренный лейкоцитоз, но в от­дельных случаях количество лейкоцитов увеличивается до 40 000, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечают эозинофилию, иногда, наоборот, отсутствие эозинофилов, увеличивается число нейтрофилов, коли­чество моноцитов снижается, зачастую бывает и умень­шение количества лимфоцитов (лимфопения).

Чаще всего эти изменения наблюдают при выражен­ном абдоминальном синдроме. Рецидивы болей в брюшной полости, почти как правило, сопровождаются изме­нениями в периферической крови.

А. Ф. Тур считает, что динамика гематологических сдвигов в значительной мере отражает динамику пато­логического процесса.

Почти у 70% больных геморрагическим васкулитом, по данным многих авторов, наблюдали тромбоцитопе-нию. Однако в отдельных случаях количество тромбо­цитов может оставаться нормальным или даже быть по­вышенным. Реакция оседания эритроцитов при легких формах заболевания остается нормальной, при абдоми­нальной и суставной форме — значительно ускоряется. Еще более ускоряется РОЭ при выраженных изменениях в почках.

По данным Н. В. Потанина, при развитии почечного синдрома РОЭ ускорялась и достигала высоких цифр (60—88 мм в час). При исследовании белкового состава крови обнаруживали гипоальбуминемию, гиперальфа-глобулинемию.

По мнению В. П. Войтенко, наличие таких измене­ний белковых фракций крови в стадии клинического вы­здоровления говорит о незакончившемся болезненном процессе. Определение белковых фракций крови в неяс­ных для диагностики случаях болезни Шенлейна—Ге­ноха может быть использовано с дифференциально-диа­гностической целью. При острых воспалениях органов брюшной полости в начале заболевания заметных изме­нений белковых фракций не отмечено.

При болезни Шенлейна—Геноха в связи с геморра­гическими высыпаниями теряется большое количество белка, что вызывает гипопротеинемию.

За последнее время отмечено, что геморрагический васкулит бывает чаще и протекает значительно тяжелее. Все чаще и чаще при данном заболевании наблюдают поражение почек.

Е. М. Тареев сравнивает поражение почек при бо­лезни Шенлейна—Геноха с поражением сердца при рев­матизме. В. П. Войтенко у 29% больных отмечал пора­жение почек. Эти изменения носили характер подострого и хронического нефрита. • По мнению автора, особен­ностью таких нефритов является малая выраженность или отсутствие типичных для диффузного гломерулоне-фрита симптомов — олигурии, отеков, гипертонии. В единичных случаях наблюдают прогрессирующее снижение азотовыделительной и концентрационной способности почек и уремию. Клинически это проявляет себя макро-и микрогематурией Остаточный азот крови повышается.

По данным 3. А. Данилиной, содержание белка в моче колебалось в пределах 1—15%о, а в одном наблю­дении доходило до 30°/оо- В осадке — свежие эритроци­ты, покрывающие все поле зрения, гиалиновые и зерни­стые цилиндры в небольшом количестве и жирнопере-рожденные элементы. Как правило, этому сопутствовала нарастающая анемия и ускоренная РОЭ (до 65 мм в час).

За 5 лет (1959—1964 гг.) мы наблюдали 29 больных с геморрагическим васкулитом: 26 (дети) в детском отделении и 3 — в хирургическом. Из 26 детей, находя­щихся в детском отделении, абдоминальную форму бо­лезни встретили у 13, но в сочетании с другими симпто­мами заболевания (кожно-суставными и в 2 наблюде­ниях — почечными).

В хирургическое отделение были госпитализированы 3 больных с изолиронанной абдоминальной формой: 2 — с диагнозом инвагинации и 1 с диагнозом острого аппен­дицита, которому произведена аппендэктомия. Червеоб­разный отросток был не изменен.

Высыпания на коже были отмечены у всех 29 боль­ных в начале, середине, а иногда в конце заболевания. У 3 больных было отмечено три волны высыпаний.

'У 25 детей заболеванию предшествовали хронические воспалительные процессы, чаще, всего хронические тон­зиллиты (15 больных). У 4 больных заболевание возник­ло после обострения тонзиллита. У 5 больных хрониче­ские тонзиллиты сочетались с лямблиозным холецис­титом, колитом и у 1 больного тонзиллит сочетался с гайморитом и отитом. У 2 детей имело место наличие множественных кариозных зубов и у 2 была отмечена туб-интоксикация.

У 8 больных из 29 обнаружены изменения крови, которые в основном сводились к лейкоцитозу (до 16 000) и ускоренной РОЭ (не выше 40 мм в час). У 4 больных была заметная тромбопения.

Со стороны почек изменения были отмечены у 5 боль­ных, причем у 2 из .них была выраженная картина не­фрита.

Температурная реакция у большинства больных была нормальной или субфебрильной за исключением 5 чел., у которых болезнь проявилась после обострения тонзил­лита (после гриппа). Температура у них была в преде­лах 38—40°.

Все наблюдаемые больные выздоровели, но 3 чел. в первый же год после выписки из больницы были гос­питализированы повторно с рецидивами болезни.

Тактика хирурга при абдоминальной пурпуре

До сих пор нет единого мнения в отношении тактики хирурга при абдоминальной пурпуре Геноха. Одни реко­мендуют при малейшем подозрении на острое воспале­ние органов брюшной полости подвергать больных диа­гностическому чревосечению, другие рекомендуют более выжидательную тактику.

Необходимо установить более точный диагноз гемор­рагического васкулита в начале заболевания, еще до появления геморрагических высыпаний на коже, когда чаще всего производят ошибочные операции по поводу предполагаемых острых хирургических заболеваний. Эти операции не гарантируют больных от повторных вмеша­тельств в разгаре заболевания, когда могут возникнуть осложнения пурпуры (перфорация кишки, инвагинация), и операция становится жизненно необходимой.

В таких случаях отсутствие изменений в брюшной полости при предыдущей операции может усыпить бди­тельность хирурга тогда, когда она более всего нужна и когда больной в действительности нуждается в хирур­гической помощи.

Таким образом, с одной стороны, ошибочные чрево­сечения вследствие дополнительной психической и физи­ческой травмы могут усугубить основное заболевание, а с другой стороны, поздно распознанные и своевременно не оперированные осложнения при данном заболевании смертельны для больных. Поэтому тщательно собран­ный анамнез, внимательное обследование больного, при необходимости неослабного наблюдения за больными в динамике заболевания, лабораторные анализы крови и мочи, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия могут оказать большую помощь в пра­вильном установлении диагноза.

В сомнительных для диагностики случаях, когда пол­ностью исключить острые хирургические заболевания или хирургические осложнения пурпуры не представляет­ся возможным, показано диагностическое чревосечение.

Бо.льные с геморрагическим васкулитом должны од­новременно находиться под наблюдением хирургов и те­рапевтов, а детей также должны наблюдать педиатры.