Специфические и неспецифические мезадениты, симулирующие «острый живот»

Специфические и неспецифические мезадениты яв­ляются наиболее частой причиной ошибочных оператив­ных вмешательств, особенно у детей. Чаще всего данное заболевание симулирует острый аппендицит, но в отдель­ных случаях может симулировать острый холецистит, острую кишечную непроходимость и даже прободную язву желудка. Дифференциальная диагностика порой может стать чрезвычайно затруднительной. В отличие от острых хирургических заболеваний упомянутые забо­левания начинаются исподволь, что удается установить при тщательно собранном анамнезе. В течение некото­рого времени у больных в животе периодически появ­ляются боли неопределенного характера и локализации. Дети при таких заболеваниях несколько вяловаты, апа­тичны, бледны, пониженной упитанности, плохо спят. Временами жалуются на тошноту, иногда появляется неустойчивый стул.

У взрослых также бывают указанные симптомы, кро­ме того, больные в таких случаях указывают на нара­стающую слабость, головную боль, раздражительность, потливость, быструю утомляемость к концу рабочего дня. Обычно бросается в глаза несоответствие жалоб на силь­ные боли в животе с общим видом и поведением боль­ных. Зачастую больные активны, свободно двигаются и поворачиваются в постели. Общий вид больных не стра­дальческий, лицо не заостряется, язык слегка сохнет, пульс соответствует температуре, которая обычно не вы­ходит за пределы 38°. Но в отдельных случаях больные неподвижно лежат в постели, так как малейшее движение усиливает боль в животе, который становится на­пряженным, резко болезненным при пальпации. В таких случаях часто и возникают диагностические ошибки.

Обычно появлению резких болей в животе предшест­вуют перенесенные грипп или ангина. Боли в животе зачастую носят неопределенный, летучий характер, что является довольно характерным для мезаденитов и от­личает их от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины вы­ражены нерезко и непостоянны, мышечная защита также не резко выражена и при нежной пальпации отсутствует положительный симптом Штернберга. Нежно пальпируя живот, обычно удается проникнуть вглубь брюшной по­лости и иногда установить болезненные брыжеечные лимфатические узлы. Отмечают лейкоцитоз и ускорен­ную реакцию оседания эритроцитов.

В трудных диагностических случаях можно прибег­нуть к двусторонней паранефральной блокаде, которая может купировать острый приступ болей в животе при мезадените.

Острый мезентериальный лимфаденит в 2 случаях наших наблюдений симулировал острый аппендицит, в 1 — прободную язву желудка и в 1 — кишечную не­проходимость. Все больные с острым мезентериальный лиморадени'том оперированы (табл. 24).

Б-ной К-, 25 лет, поступил в одну из клиник с жалобами на сильные, остро начавшиеся боли в животе, больше в эпигастраль-ной области. Позже боли приняли разлитой характер. В анамнезе очаговый туберкулез. Имелись диспепсические явления — отрыжки кислым, изжоги. Состояние больного средней тяжести. Лежал на правом боку с поджатыми к животу ногами. Пульс 92 удара в ми­нуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 110/70 мм рт. ст. Язык сохнет, лицо покрыто холодным по­том. Со стороны органов грудной клетки изменений не отмечено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отме­чается резкая болезненность во всех отделах живота и выражен­ная мышечная защита (доскообразный живот). Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Печеночная тупость сглажена. При об­зорной рентгеноскопии брюшной полости газа под куполом диа­фрагмы нет. Острое начало, типичный для перфоративной язвы желудка живот позволили поставить диагноз перфорации язвы и идти на лапаротомию Во время операции при самой тщательной ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, отростка, тонкого и толстого кишечника патологии не найдено. В брыжейке тонкого кишечника обнаружены увеличенные пакеты лимфоузлов. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Послеопе­рационный диагноз: острый мезаденит. Патогистологическое иссле­дование: хронический брыжеечный лимфаденит с разрастанием во­локнистой соединительной ткани.

Б-ная Т., 6 лет, поступила в одну из клиник в срочном порядке для оказания неотложной хирургической помощи по поводу острого аппендицита. За несколько часов до поступления в больницу у де­вочки появились острые боли в животе, сопровождавшиеся одно­кратной рвотой. Сильные, резкие боли вынуждали ее лежать непо­движно в постели Температура 37,4°

Анализ крови: л.—11 200, п.—6%, э.—2%, с—78%, лимф.— 16%, м.— 7%. РОЭ —20 мм в час.

Пульс 142 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения. Давление 100/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки перкуторно и аускультативно изменений не отмечено. Живот втянут, напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, больше в нижнем отделе справа. Печень и селе­зенку из-за резкой мышечной зашиты пальпировать не удалось. В течение 5-часового наблюдения девочка оставалась беспокойной, не спала, стонала от болей в животе и лежала неподвижно. Живот оставался напряженным, симптомы раздражения брюшины выраже­ны. На основании объективных данных и резкого расхождения пуль­са с температурой установлен диагноз острого перфоративного ап­пендицита и произведена операция. Отросток не изменен. Тщатель­ная ревизия других органов брюшной полости изменений не выяви­ла. Обнаружены увеличенные брыжеечные железы. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Послеоперационный диагноз: острый ме­заденит, подтвержденный патогистологическим исследованием.

Следует более точно устанавливать диагноз брыже­ечного лимфаденита и лечигь таких больных консерва­тивно, за исключением гнойных мезаденитов. Операцию нужно производить в сомнительных случаях, когда можно пропустить острый аппендицит или другое острое хирургическое заболевание брюшной полости.

В тех случаях, когда диагноз мезаденита становится ясным только во время операции, необходимо произвести аппендэктомию, чтобы в будущем, в случае необходи­мости, не дезориентировать хирургов послеоперационным рубцом. В отдельных случаях произведенные аппендэк-томии избавляют больных от болей в животе, обуслов­ленных мезаденитом.

ДИАБЕТ, СИМУЛИРУЮЩИЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

В отечественной и зарубежной литературе упоминает­ся о возможности симуляции диабетом острого хирур­гического заболевания, но нам не удалось найти описа­ния ошибочно произведенных операций. Мы наблюдали 4 больных с диабетом, у которых заболевани? впервые проявило себя симптомами «острого живота» (табл.

25). Оперированы были 3 больных. В послеоперацион­ном периоде развилась диабетическая кома, все попытки вывести больных из этого патологического состояния не увенчались успехом. Больные умерли.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Заболевание нередко протекает бессимптомно, орга­низм самостоятельно справляется с такой патологией, но в конце концов под влиянием физической или психи­ческой травмы, перенесенных заболеваний диабет при­нимает острое течение с переходом в диабетическую кому. Характерным для скрыто протекающего диабета является наличие длительно существующих гнойничко­вых заболеваний (фурункулеза) или наличие хрониче­ских дерматитов, кожный зуд и особенно зуд в половых органах Иногда заболевание проявляется тяжелой не­врастенией, невралгией и полиневритами.

Все эти симптомы у больных должны быть учтены при постановке диагноза «острого живота», особенно при наличии повышенной жажды и полиурии.

Но иногда в прекоматозном состоянии у таких боль­ных развивается типичная картина «острого живота», ставящая в тупик даже опытных клиницистов.

Диспепсические проявления диабета возникают в ре­зультате усиливающегося ацидоза и являются предвест­никами комы.

В таких случаях бросается в глаза необычайная воз­будимость больных, довольно частая изнуряющая рвота. Язык становится сухой, иногда на нем появляются тре­щины, слизистая рта также очень сухая.

Такому состоянию обычно предшествуют общая сла­бость, отсутствие аппетита, повышенная раздражитель­ность, тошнота, сонливость.

При прогрессировании заболевания рвота становится чаще, боли в животе усиливаются, иногда появляется сильное вздутие. Обычно в этот период при нарастании ложных перитонеальных явлений и совершаются ошибоч­ные операции.

Рвотные массы представляют собой обилие кислого желудочного содержимого, иногда с плодовым запахом, они не имеют такого застойного запаха, как при острой кишечной непроходимости или перитонитах, причем рво­ты при нераспознанном диабете продолжаются от 1 до 2—3 суток. Вначале пульс при них не падает, а затем начинает частить, становится слабым, артериальное дав­ление понижается. Этот факт.т:нова ставит в тупик даже опытных клиницистов, а вздутие живота у больного на­водит на мысль о перитоните невыясненного характера. Операционная травма еще более увеличивает ацидоз и быстро приводит к развитию диабетической комы, из которой почти никогда не удается вывести больных, и они, как правило, умирают.

Все оперированные нами больные умерли, несмотря на активную инсулинотерапию.

Очень характерна чрезвычайная возбудимость боль­ных, значительно выраженная синюшность и, главное, необычное для острых воспалений органов брюшной по­лости дыхание, которое учащается и становится доволь­но глубоким, затрудненным, даже при участии грудных, шейных и брюшных мышц. Если у таких больных паль­пировать живот на высоте выдоха, то мышцы живота полностью расслабляются и больной не реагирует на пальпацию. В этот же момент, проникая вглубь брюш­ной полости, можно уловить отсутствие симптомов раз­дражения брюшины. Исследование крови и мочи на са­хар быстро решает все сомнения.

Приведем несколько наблюдений.

Б-ной П., 50 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом: «острый живот». В течение 3 лет после обильной и жирной.пиши ощущает в эпигастральной области боли неопределен­ного характера.

За несколько часов до поступления в больницу у больного по­явились сильные боли в эпигастральной области, дважды была рвота.

Больной пониженного питания, общее состояние средней тя­жести. Кожа и видимые слизиаые слегка синюшны, язык влажный, дыхание учащено до 30 в минуту, пульс 104—106 ударов в минуту, ритмичный, слабый, артериальное давление 90/70 мм рт. ст., со сто­роны сердца и легких изменений не отмечено. Живот вздут, на­пряжен и болезнен при пальпации в верхнем отделе.

На основании описанной клинической картины дежурный врач поставил диагноз перфоративной язвы желудка и срочно вызвал ургентного хирурга, который подтвердил диагноз.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости патологии не найдено. Приглашенный на консультацию терапевт считал, что у больного стеноз привратника, ахлоргидрия, кахексия, острая сер­дечно-сосудистая' недостаточность.

С каждым часом состоя ше больного становилось все тяжелее. Нарастала интоксикация типа кишечной при полном сознании и учащенном глубоком дыхании. Пульс прогрессивно падал, и наконец, стал нитевидным, временами исчезал.

Хирург, учитывая все симптомы (резкое вздутие живота, боли в нем. шум плеска ь раздутых петлях кишечника), остановился на диагнозе острой кишечной непроходимости и срочно оперировал больного. На операции никакой патологии не обнаружено.

В послеоперационном периоде больной потерял сознание, раз­вилась типичная диабетическая кома, изо рта исходил запах аце­тона, сахар крови —287 мг%, сахар мочи —6%.

Анализ крови: эр.—5 370 000, л.—9000, э.—1%, п.—3%, с— 75%, лимф.— 12%, м.—9% РОЭ —3 мм в час. - Больной умер, не выходя из коматозного состояния.

Патологоанатомический диагноз: атрофия островков Соболева, бедность клеточными элементами.

Частое учащенное дыхание значительной глубины, быстрое падение сердечной деятельности должно было навести врача на мысль о диабетической коме. Следо­вало произвести исследование сахара в крови и моче.

Б-ная 3., 26 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в одну из городских больниц с жалобами на общую слабость, головокру­жение, тошноту, рвоту, сильные боли в животе, больше в нижнем отделе справа. Считает себя больной в течение 36 час. до поступ­ления в больницу, ночь провела без сна из-за мучительных болей в животе н рвоты. Общее состояние было тяжелое, заострившиеся черты лица, сухой язык, заторможена, на вопросы отвечала с тру­дом. Пульс 114 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот участвовал в акте дыхания был умьренно вздут, болезнен при паль­пации в илеоцекальной области. Симптом Щеткина слабо положи­тельный, печень и селезенка не увеличены. Диагноз: острый аппен­дицит? Больная оставлена под наблюдением.

Состояние больной не улучшалось, упорно жаловалась на боли в правой подвздошной области, пальпация живота в области слепой кишки резко болезненна, увеличились метеоризм и общая интокси­кация, пульс учащен до 120 удароь в минуту, язык сухой.

Было решено оперировать. Правым параректальным разрезом вскрыта брюшная полость, выпота в брюшной полости не оказа­лось Произведена аппендэктомия, червеобразный отросток не изме­нен. В поисках другой патологии расширен разрез и произведена ревизия органов брюшной полости. Изменений не найдено. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Через несколько часов после операции у больной развилась типичная диабетическая кома, из ко­торой несмотря на активную инсулинотерапию больную не удава­лось вывести Смерть наступила через 4 часа после операции.

Патологоанатомический диагноз, атрофия поджелудочной желе­зы (гистологически), атрофия клеток инсулярного аппарата, склероз стромы железы. Дистрофические изменения миокарда, печени, по­чек. Состояние последиагностической лапаротомии, аппендэктомии, диабетическая кома.

Данные о температуре, артериальном давлении, час­тоте пульса, частоте дыхания, анализе мочи и крови у больных с диабетом, симулирующим «острый живот», представлены в табл. 26 и 27.

Как видно из таблицы, у всех больных отмечено значительное учащение пульса в соответствии с темпе­ратурой и резкое учащение дыхания. Артериальное дав­ление несколько понижено в послеоперационном перио­де, отмечено значительное повышение сахара в крови и обнаружен сахар в моче.

Кроме того, у всех больных отмечалось значительное вздутие живота без четкой локализации боли, а также - в той или иной степени выраженная синюшность. Все эти симптомы — частый пульс, опережающий темпера­туру, сухой язык, учащенное шумное и глубокое дыха­ние, возбуждение и беспокойство больных, частая рвота, понижение артериального давления, общая слабость, го­ловокружение, вялость — характерны для заболеваний «острого живота», обусловленного сахарным диабетом.

Причина появления болей в животе в таких случаях, возможно, связана с имеющимся хроническим панкреа­титом (у всех умерших больных имела место атрофия стромы поджелудочной железы со склерозом ее).

Вовремя распознанный диабет и своевременно нача­тая инсулинотерапия могла иметь для больных благо­получный исход.

Хирурги редко встречают такие формы ложного «ост­рого живота», поэтому всегда необходимо помнить о воз­можности подобной патологии.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Нейрогенные заболевания могут быть причиной раз­вития ложного перитонеального синдрома.

Чаще всего такой симптомокомплекс развивается при истерии, менингитах и других заболеваниях головного и спинного мозга.

Истерия обычно симулирует острую кишечную непро­ходимость, но в отличие от последней при истерии общий вид больного не страдает. Нет безучастного, страдаль­чески тусклого взгляда, который мы обычно наблюдаем у больных при кишечной непроходимости. Язык влаж­ный, рвота частая и в основном отмечаются рвотные движения при отсутствии рвотных масс.

Пульс обычно полный, сответствует температуре. Больные подвижны, активны, нетрудно отвлечь их вни­мание от заболевания на значительный промежуток вре­мени. У отдельных больных живот резко вздут, что не сочетается с общим хорошим видом больных, влажным языком и полным пульсом. Метеоризм и боли в животе после клизм быстро проходят, но в отдельных случаях могут возобновиться вновь.

Артериальное давление не понижается, пульсовое давление остается хорошим, чего не наблюдается при острой кишечной непроходимости. Анализы крови обыч­но без изменений. В анамнезе для таких больных ха­рактерно неоднократное появление такой картины забо­левания, причем нередко она развивается после какого-то душевного волнения.

Клиническая картина кишечной непроходимости у 'больных истерией, видимо, обусловливается спазмом ки­шечной петли, как'и спазмом гортани (истерический ко­мок) и т. д.

Менингиты чаще всего могут симулировать острый аппендицит, а в отдельных случаях — прободную язву желудка, реже кишечную непроходимость.

Иногда клиника данного заболевания чрезвычайно типична для острого воспалительного процесса в брюшной полости. Но обычно бросается в глаза некоторая заторможенность, вялость, адинамия больных. На заданные вопросы они отвечают правильно, логично, на*срзначительным опозданием. Кроме болей в животе появ­ ляется головная боль. t

Для получения правильных данных необходимо на­стойчиво собирать анамнез, в котором можно уловить, что до появления болей в животе и рвоты, больные'ощу­щали общую слабость, головную боль, разбитость, без­различие к окружающему, быструю утомляемость, неко­торую забывчивость.

Пульс у таких больных обычно значительно замед­лен, температура иногда доходит до высоких цифр. Ука­занные симптомы также не совсем характерны для ост­рого воспалительного процесса в брюшной полости.

Обычно отмечают общую гиперстезию, обнаруживают легкую ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, иногда Брудзинского, отсутствие брюшных рефлексов с наличием нередко резкой ригид­ности мышц передней брюшной стенки.

При длительной пальпации живота мышечная защи­та обычно ослабевает.

Если понаблюдать за таким больным в течение не­скольких часов, то можно убедиться, что перитонеаль-ные явления не нарастают, пульс остается полным, хорошим, но еще более замедляется. Это — признак, от­личающий менингит от перфоративных перитонитов, ког­да в начале заболевания может отмечаться замедление пульса вследствие раздражения вагуса излившимся же­лудочно-кишечным содержимым, но затем, спустя не­сколько часов, с развитием перитонита пульс значитель­но учащается, опережая температуру.

Мы наблюдали 4 больных, у которых неврологические заболевания симулировали острый воспалительный про­цесс в брюшной полости (табл. 28).

В качестве примера приведем случай, когда больная трижды поступала в хирургическое отделение с диагно­зом кишечной непроходимости, но, к счастью, истинная природа заболевания распознавалась и больную не опе­рировали.

Б-ная Ш., 23 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, рвоту без содержимого, вздутие живота, задержку стула и газов.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное, кожа и видимые слизистые розовые, глаза лихорадочно блестят. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, артериальное давление—115/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и лег­ких изменений не отмечалось. Живот огромных размеров, значи­тельно выстоит иад обеими реберными дугами. При пальпации мяг­кий, умеренно болезненный. Симптомы Склярова, Щеткина отрица­тельные.

При исследовании крови изменений не обнаружено. За 3 дня до поступления в больницу больной было произведено искусственное прерывание 2-месячной беременности. Бимануально исследовать больную не удалось из-за резкого вздутия живота, но отмечалась некоторая болезненность заднего свода, в связи с чем заподозрен пельвиоперитонит после аборта с сопутствующим парезом кишеч­ника.

Больной назначено консервативное лечение, но предварительно поставлены клизмы. После клизм был обильный стул, отошло много газов, живот совершенно спал. В удовлетворительном состоянии выписана домой.

Больная еще дважды поступала в хирургическое отделение с такой же клинической картиной.

Заболевания головного и спинного мозга могут быть причиной развития симшомокомплекса «острого жи­вота».

Интересно следующее наблюдение, где отогенный ме­нингит симулировал острый аппендицит.

В хирургическое отделение городской больницы опытный пе­диатр направила девочку Л., 10 лет, с диагнозом: острый аппенди­цит. При поступлении жалобы на боли в животе, больше справа в нижнем отделе. Заболела за сутки до поступления в больницу. Появились рвота и боли в эпигастральной области. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области.

Из перенесенные болезней мать отмечает корь, скарлатину, ко­торая осложнилась непродолжительным левосторонним срединным гнойным отитом.

Общее состояние девочки при поступлении средней тяжести, сознание ясное, отмечаются значительная заторможенность, вялость, адинамия На заданные вопросы девочка отвечает логично, но со значительным опозданием Язык обложен, умеренно сух. Пульс — 78 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, температура — 39,5°. Живот уплощен, слабо принимает участие в акте дыхания.

Пальпация живота резко болезненна в правой подвздошной об­ ласти, там же отмечается значительно выраженная мышечная за­ щита. Симптом Щеткина положительный, стула не было с момента заболевания. ' .

Анализ крови: л.—11 300, э.—0,5%, п.—14%, с—76%, лимф.— 11%, м —4%, РОЭ —29 мм в час.

Острое начало с болей в эпигастральной области, рвоты, подъ­ема температуры, затем локализация болей в правой подвздошной области, а также объективные данные обследования свидетельство­вали об остром гнойном аппендиците. Но выраженная вялость, ади­намия, заторможенность, брадикардия с напряженным пульсом позволили воздержаться от операции и заподозрить какое-то заболе­вание мозга. При повторном осмотре через несколько часов совмест­но с невропатологом обнаружена легкая ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига, отсутствие брюшных рефлексов. На следующий день ребенок начал жаловаться на го­ловную боль. Мышечная зашита передней брюшной стенки стала разлитой и умеренной, без четкой локализации боли. Симптомы раз­дражения брюшины сомнительные.

На 4-й день пребывания ребенка в больнице отмечалось нара­стание менингеальных явлений с потерей сознания и судорогами, появилось косоглазие и гнойные выделения из левого уха.

Был диагностирован отогенный менингит н проведено соответ­ствующее лечение. Больная выздоровела.

Если бы хирург не учел общих данных, а ориентиро­вался только на местные изменения, которые были ха­рактерны для острого аппендицита, он мог бы совер­шать диагностическую ошибку и произвести ненужную аппендэктомию.

В очень редких случаях при острых аппендицитах, особенно у детей, могут появляться явления менингиз-ма, которые развиваются спустя несколько часов с мо­мента заболевания при начинающейся деструкции черве­образного отростка.

Отличительными признаками таких аппендицитов яв­ляется выраженная общая интоксикация организма, ино­гда легкая субиктеричность склер и кожных покровов, ознобы, нередко связанные с сопутствующим пилефле-битом, значительное учащение и ослабление пульса, в отличие от брадикардии, которая, почти как правило, наблюдается при менингитах."

Для иллюстрации приведем случай, когда опухоль головного мозга симулировала острую кишечную непро­ходимость.

Б-ная П., 21 года, поступила в терапевтическую клинику для обследования по поводу предполагаемого дивертикула пищевода. При клиническом и рентгенологическом обследовании была запо­дозрена хроническая артериомезентериальная непроходимость. Для дальнейшего лечения больная была переведена в хирургическую клинику.

Считает себя больной около 5 мес. Заболевание началось с об­щей слабости, головной боли, позже присоединились рвоты — почти * после каждого приема пищи. Появление указанных симптомов свя­зывает с нервным перенапряжением в работе. Со стороны сердца и легких при поступлении изменений не отмечалось. Анализы кровя и мочи без особенностей.

Основные жалобы на частые рвоты и сильную головную боль во время акта дефекации. После приема пищи больная старается лежать неподвижно, так как при малейшем движении головы появ­ляется рвота. При неподвижном состоянии иногда удается избежать рвоты.

С диагнозом хронической артериомезентериальной непроходи­мости спустя 3 недели с момента поступления в клинику больную оперируют. Наложен дуоденоеюноанастомоз. В послеоперационном периоде головная боль несколько усилилась, через 6 дней снова появились рвоты.

Появление рвот объясняли непроходимостью анастомоза, хотя рентгенологически это не подтвердилось.

Рвоты продолжались, больная худела, становилась вялой, ади-намичной, часами неподвижно лежала в постели, так как легкое движение головой вызывало рвоту. Изредка отмечались боли в животе.

Через месяц после первой операции больную оперируют по­вторно, наложенный ранее анастомоз проходим. Накладывают до­полнительный гастроэитероанастомоз.

В послеоперационном периоде состояние прогрессивно ухуд­шается, рвота частая, даже после глотка принятой воды.

Нарастают расстройства мозгового кровообращения с потерей сознания. Затем наступила остановка дыхания при еще достаточной активной сердечной деятельности. Больная в течение 10 час. жила на управляемом дыхании. Затем наступила остановка сердечной деятельности и смерть.

Патологоанатомический диагноз: основной — незрелая опухоль дна IV желудочка с прорастанием в мозжечок, с обширным некро­зом, с кровоизлиянием в ткань опухоли и коллатеральным энцефа­литом.

Осложнение: резкий отек мозга, гипоплазия аорты и сердца, укорочение брыжейки тонкой кишки.

Состояние после операции: дуоденоеюноанастомоза и гастро-энтероанастомоза с браунонским анастомозом.

Анализируя данный случай, можно сказать, что го­ловная боль, рвоты после приема пищи, при малейшем движении головой свидетельствовали о заболевании го­ловного мозга, но этому не придали должного внимания.

Если бы указанные симптомы были четко проанали­зированы, мысль врачей могла бы быть направлена на уточнение заболевания мозга, а не органов брюшной полости. •

Туберкулезный менингит также может симулировать «острый живот».

Б-ной К., 7 лет, доставлен в инфекционное отделение город­ской больницы с диагнозом брюшного тифа. Болеет неделю. Уча­стковый врач диагностировал катар верхних дыхательных путей с высокой температурой. Ребенок получал соответствующее ле­чение.

Катаральные явления в зеве прошли, а общее состояние ребенка оставалось тяжелым. Отмечались вялость, адинамия, заторможенность, плохой сон. Ребенок жаловался на головную боль, периодически бывали рвоты.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы резко бледны, ребенок крайне апатичен к окружающему, отказывается от пищи. Зев чистый, воспалительных явлений в нем не отмечалось. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, мягковат. Температура — 38,7".

Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот умеренно вздут, значительно болезнен и напряжен при пальпации в верхнем отделе, больше в области печени. Печень слегка увели­чена, селезенка не прощупывается. Стул с клизмой, мочеиспускание без особенностей. .

Анализ крови- л,— 19 500, РОЭ — 55 мм в час. Анализ мочи без особенностей. Общий анализ крови иа следующий день: эр.— 4 700 000, л.—13 600, 9.-0,5%, п.—9%, с—67%, лимф.—20%, м,— 5%, РОЭ —60 мм в час.

Диагноз: брюшной тиф.

На протяжении двухнедельного пребывания в отделении состоя­ние ребенка оставалось без изменений, температура колебалась от 37,8 до 38,4°. Пульс — 64 —68 ударов в минуту. Обращали вни­мание вялость, адинамия, резчайшая бледность кожных покровов, плохой сон и отсутствие аппетита.

На 17-й день пребывания в больнице боль в животе стала резчайшей, ребенок покрылся холодным потом, согнулся в комочек, поджав ноги к животу. Мертвеннобледное заострившееся лицо, глу­боко запавшие глаза, едва ощутимый нитевидный пульс временами совсем исчезал Через несколько минут сознание вернулось, дыха­ние стало глубже, пульс мягкий, но более отчетливый, боли в животе несколько утихли.

Приглашенные на консультацию терапевт, педиатр и инфекцио­нист констатировали перфорацию брюшнотифозной язвы в свобод­ную брюшную полость, шок, начинающийся перитонит, острую сер­дечно-сосудистую недостаточность.

Срочная консультация хирурга: общее состояние остается преж­ним — живот умеренно вздут, умеренно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, более болезненна поверхностная паль­пация, на глубокую пальпацию ребенок не реагирует, отмечается общая гиперестезия кожи живота и туловища.

Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, брюшные рефлексы не вызываются.

У больного наблюдались явные менингеальные явления. Перфо­рация кишки, брюшной тиф были исключены и высказана мысль о туберкулезном менингите.

С указанным диагнозом был направлен в туберкулезноменингит-ное отделение, откуда после 6-месячного курса лечения выписан в удовлетворительном состоянии.

Если бы хирург сам обстоятельно не обследовал больного с учетом анамнеза и анализом всех объектив­ных данных, он совершил бы грубую ошибку, подверг­нув крайне тяжелого больного ненужной лапаротомии с ревизией петель кишечника в поисках перфорации. Для ребенка с наступившей сердечной недостаточно­стью эта операция оказалась бы роковой.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

В литературе встречаются сообщения о напрасно произведенных операциях при целом ряде инфекцион­ных заболеваний, особенно у детей.

Ложный перитонеальный синдром может быть обус­ловлен брюшным и сыпным тифом, дизентерией, энтеро­колитом, ветряной оспой, корью, скарлатиной, ангиной, гриппом и даже столбняком. Большинство названных заболеваний сопровождаются значительными высыпа­ниями. Возможно, появление таких высыпаний на серозе кишечника и других внутренних органов может обусловить возникновение указанного симптомокомплек-са. Общая интоксикация организма при инфекционных заболеваниях может вызвать нарушение функции цент­ральной нервной системы с последующим развитием па­реза или спазма со стороны желудочно-кишечного тракта.

По нашим данным, у 15 больных инфекционные за­болевания симулировали «острый живот» (табл. 29).

Как видно из данных таблицы, из 15 больных с ин­фекционными заболеваниями, симулирующими «острый живот», 12 были дети от 4 до 16 лет, 3 чел.— в возрасте от 31 до 45 лет.

По нашим наблюдениям, 3 больных (2 детей в воз­расте 4—5,5 лет и 1 девушка 13 лет) были доставлены в хирургические клиники с типичной картиной «острого живота», вызванного ангиной. Заболевание начиналось остро — с болей в животе и повышения температуры до 38° и выше. Спустя несколько часов появились боли при глотании и были обнаружены значительные катаральные изменения в зеве. У всех детей был выраженный лейко­цитоз. Пальпация живота была болезненна, особенно в илеоцекальной области. Несмотря на установленные диагнозы ангины, больные были оставлены в хирургиче­ском отделении под наблюдением хирурга, чтобы не про­смотреть воспаления oiростка. Через 10—12 час. боли в животе прекратились и на первый план выступили симптомы ангины. В 2 случаях установлена фолликуляр­ная ангина, в 1 — катаральная.

У б детей симптомокомплекс «острого живота» был обусловлен гриппом. Все они были направлены с диагно­зом острого аппендицита, а 1 — острого аппендицита и инвагинации. При поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз — не выше 11 000 и общее лихорадочно-воз­бужденное состояние с катаральными явлениями в носо­глотке. Все больные жаловались на сильные боли в жи­воте, что и послужило причиной госпитализации их в хирургические отделения. При пальпации живота отмеча­лась умеренная болезненность во всех отделах, но боль­ше в области слепой кишки с неубедительным симпто­мом Щеткина—Блюмберга. Больные не были опериро­ваны, но были оставлены в хирургических отделениях для наблюдения и установления точного диагноза. Вы­писаны с диагнозом: грипп.

Иногда дифференциальная диагностика становится очень затруднительной.

Представляет интерес следующее наблюдение, когда брюшной тиф' симулировал острый аппендицит.

Б-ной К-, 14 лет, 27/VII 1959 г. поступил в хирургическое отде­ ление районной больницы с диагнозом острого аппендицита. Забо­ левание началось за 5 дней до поступления в больницу с общей сла­ бости, головной боли, отсутствия аппетита, рвоты н подъема тем­ пературы до 37,4°. Лечился от гриппа. К концу 5-го дня у больного появились сильные боли в животе, больше в правой подвздошной области. )

Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается неко­торая вялость, заторможенность. Язык обложен белым налетом, сох­нет. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 100/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось. Жи­вот уплощен, в акте дыхания участия не принимает, резко напря­жен. Пальпация живота болезненна во всех отделах, больше в об­ласти слепой кншки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Учитывая давность заболевания (5 дней), рвоты, повышенную тем­пературу, сильные боли в животе, был заподозрен острый аппенди­цит с перфорацией отростка, наступившей к концу 5-го дня болез­ни, перитонит. Анализ крови: РОЭ — 25 мм в час, л.— 7300, э.— 1%, п.—12%, с—63%, лимф.—9%, м.—5%. Анализы мочи без особенностей.

Разрезом Волковича—Дьяконова вскрыта брюшная"" полость. В свободной брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-мутного содержимого. Осмотрена слепая кишка с отростком, последний макроскопически не изменен. Произведена аппендэктомия. Учитывая несоответствие клинической картины заболевания и данных аппендэктомии, решено сделать верхне-срединную лапа-ротомию и исключить прикрытую перфорацию язвы желудка или двенадца­типерстной кишки. При самой тщательной ревизии желудка, двена­дцатиперстной кишки, желчного пузыря патологии не обнаружено. Брюшная полость послойно наглухо зашита. На следующий день температура поднялась у больного до высоких цифр. Больной пе­ренес типичный брюшной тиф.

Как видно из данных, брюшной тиф в начале забо­левания симулировал перфоративный перитонит. Можно предположить, что произошло это вследствие тяжелой брюшнотифозной интоксикации. Данный случай был чрезвычайно трудным для диагностики, так как темпе­ратура была невысокой (37,6°), общее состояние боль­ного удовлетворительное, а главное, живот был харак­терным для перфоративного перитонита.

Подобный случай описывает С. Д. Терновский, когда у ребенка с брюшным тифом при нормальной темпера­туре, имеющемся расхождении пульса с температурой и наличии симптомов острого аппендицита была произ­ведена ненужная аппендэктомия.

Обычно, когда брюшной тиф симулирует «острый живот», бросается в глаза несоответствие между общим тяжелым состоянием больных и умеренно выраженными перитонеальными явлениями. Кроме того, нет расхож­дения пульса с температурой. В отдельных случаях на­блюдается брадикардия. При внимательно собранном анамнезе, тщательном наблюдении за больным, анализе всех полученных данных, можно избежать диагностиче­ской ошибки.

Нередко картина «острого живота» может быть вы­звана дизентерией или язвенным колитом. Дизентерия может симулировать острый аппендицит и острую ки­шечную непроходимость. В. А. Картавин указывает, что картина крови при остром аппендиците и острой дизен­терии одинакова и, следовательно, не может оказать помощь в постановке диагноза. О. А. Левин отмечает, что при дизентерийном поражении самого отростка боли в животе могут отсутствовать. Появляются они тогда, когда в процесс вовлечена брыжейка отростка. С этим трудно согласиться, так как описаны случаи напрасных аппендэктомии при дизентерии, когда никаких измене­ний ни в самом отростке, ни в брыжейке не отмечалось (В. А. Картавин и др.). Видимо, это связано с общим. воздействием дизентерийных токсинов на организм, в частности на нервные сплетения кишечника, на блуж­дающий и симпатический нервы. В результате может развиться парез или спазм кишечника, сопровождающийся теми или иными болевыми ощущениями, особен- I но если они развиваются до появления симптомов, ха­рактерных для дизентерии. Однако у таких больных, наряду с выраженной интоксикацией, высокой температурой, иногда бредовым состоянием наблюдаются умеренно вздутый живот, умеренно выраженная мышечная защита и небольшая болезненность при пальпации. | Сыпной тиф также может симулировать картину «острого живота». Видимо, это связано с высыпаниями V в серозу кишечника, которые наблюдают при сыпном тифе, с общей сыпнотифозной интоксикацией и значи­тельным раздражением центральной нервной системы. Приведём следующий случай.

Б-ной К., 45 лет, И/И 1960 г. поступил в хирургическое отде­ление больницы с диагнозом острого аппендицита. Болеет 3 дня. Заболевание началось с озноба, головной боли, рвоты, болей в жи­воте.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, пульс — 108 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура — 38,2°, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст Язык густо обложен беловато-серым налетом, сухой. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмеча­лось. Живот правильной формы, несколько вздут, болезнен, напря­жен при пальпации почти во всех отделах, но все же справа в нижнем отделе отмечаются значительно большая болезненность и более выраженная мышечная защита. Симптом Щеткина слабо положительный, стула не было, газы отходят плохо. Отмечается общий тремор мышц туловища и лица.

Анализ крови: эр.—4'70000, Нв.— 78%, л.—14400, з.—1%, п.—7%, с—62%, лимф.— 15%, м.— 5%. РОЭ —22 мм в час.

Кожные покровы лица гиперемированы, глаза блестящие, Беспокойные.

У больного были некоторые симптомы аппендицита, но, учиты­вая тяжесть общего состояния, выраженную интоксикацию, общий тремор мышц туловища и лица, начало заболевания с озноба, го­ловной боли, высокой температуры, продолжительность заболевания (3 дня) при умеренных перитонеальных явлениях, была высказана мысль о ложном перитонеальиом синдроме, вызванном другим за­болеванием, возможно, пневмоьией. Больного оставили под строгим неослабным наблюдением хирурга. На 5-й день с момента забо­левания появилась типичная рсзеолезно-петехиальная сыпь, харак­терная для сыпного тифа Больного перевели в инфекционное отде­ление, где он долечивался по поводу сыпного тифа. Реакция Вейль—. Феликса положительная 1 : 800.

В одном случае у девочки 9 лет острый аппендицит был симулирован ветряной оспой.

В литературе нам не удалось найти сообщения, что­бы столбняк симулировал острое хирургическое заболе­вание органов брюшной полости. Мы наблюдали одного такого больного.

Б-ной К., 12 лет, 17/Ш 1961 г. поступил в хирургическое отде­ление одной из городских больниц с диагнозом: острый перитонит, острый аппендицит. Заболел внезапно. Во время урока почувствовал сильные боли в правой половине грудной клетки и животе, тошно­ту. Боль не прекращалась, а медленно и настойчиво нарастала. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, температу­ра — 37,6°, язык слегка сохнет. Пульс 78 ударов в минуту, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации. Симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского положительные. Срочный анализ крови: л.— 6000. Ана­лизы мочи без изменений.

На основании вышеописанной клинической картины диагности­руют острый аппендицит и производят срочную операцию, при ко­торой никакой патологии в отростке и других органах брюшной по­лости не найдено. Произведена аппендэктомия.

Анализ крови на следующий день: л.— 8600, э.— 0%, п.— 2%, с— 77%, лимф.— 17%, м.— 4%, РОЭ — 16 мм в час.

Через день у мальчика появился ясно выраженный тризм жева­тельной мускулатуры и начались типичные судороги, характерные для столбняка. Назначено соответствующее лечение. После снятия швов больного перевели в инфекционное отделение для лечения.

В заключение следует отметить, что инфекционные заболевания в детском и юношеском возрасте нередко могут быть причиной возникновения ложного перитоне-ального синдрома, заканчивающегося ошибочными опе­ративными вмешательствами. Чаще такой симптомо-комплекс наблюдается при гриппе, ангине, брюшном и сыпном тифе, дизентерии, кори, скарлатине.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Клиническую картину ложного «острого живота» ча­ще всего может симулировать почечнокаменная болезнь. По данным различных авторов, в 25% случаев больные с почечнокаменной болезнью подвергаются ненужным лапаротомиям. Клинический приступ почечнокаменной болезни начинается внезапно — с острых болей в пояс­нице и животе, Боль локализуется в той или иной половине живота в зависимости от правосторонней или левосторонней по­чечной колики. Но нередко боль возникает по всему животу, иногда с преобладанием в том или ином отделе его (верхнем или нижнем) и может симулировать при­ступ холецистита, перфорацию язвы желудка или две­надцатиперстной кишки, кишечную непроходимость или острый панкреатит. У многих больных боли локализуют­ся в эпигастральной области, в связи с чем их лечат от желудочных заболеваний. Характер боли Чаще при­ступообразный, в виде колик или схваток и нередко отсутствует характерная иррадиация болей в пах или яичко, а также дизурические расстройства. Схваткооб­разные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, за­держкой стула и газов, вздутием кишечника, заставляют думать об острой кишечной непроходимости.

В качестве примера можно привести следующее на­блюдение.

Б-ной С, 38 лет, поступил 2/XI 1961 г. в хирургическое отделе­ние районнрй больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе и рвоту, отсутствие стула и газов. Заболел внезапно после поднятия груза.

Общее состояние средней тяжести, беспокоен, часто схваты­вается за живот, принимая всевозможные положения. Рвоты, язык сухой. Пульс — 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление— 110/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось Живот значительно вздут, умеренно напряжен и болезнен при паль­пации. Боль не отдает в яичко и бедро, дизурических расстройств не наблюдается.

Несмотря на малое количество данных, подтверждающих уро­логическое заболевание, была заподозрена почечная колика. Сроч­ная обзорная рентгенография поясничной области — теней конкре­ментов не обнаружено. Анализ крови — умеренный лейкоцитоз (9300). Анализы мочи без особенностей. После введения атропина интенсивность болей уменьшилась, но через час повторилась с новой силой. Больного наблюдали в течение 6 час, боль в животе не пре­кращалась и сопровождалась частой рвотой, участился пульс. Живот еще более вздулся, газы и испражнения отсутствуют. Дальнейшее выжидание стало опасным и больного с диагнозом острой кишечной непроходимости (заворот сигмы) оперируют. Во время операции никакой патологии в брюшной полости не найдено, кроме пареза тонкого и толстого кишечника. Брюшная полость закрыта наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больного выписали домой с оставшимся неизвестным для нас заболеванием, симулировавшим кишечную непроходимость. Спустя год больной по­вторно поступил в хирургическое отделение больницы с типичной картиной левосторонней почечной колики. Приступ был купирован и на 3-й день пребывания в больнице у больного самостоятельно отошел камень величиной с небольшую фасоль.

Очень характерно положение больных в постели. Они принимают самые причудливые положения, чтобы об­легчить боль. При остром воспалительном процессе в'брюшной полости больные малоподвижны, однако при кишечной непроходимости в начале заболевания боль­ные беспокойны в постели. В последующем больные со страдальческой миной на лице, со все более заострив­шимся лицом, сухим языком и учащенным пульсом лежат в постели малоподвижно, жалуясь на мучительную боль в животе, которая усиливается при движении ввиду на­растания вздутия кишечника и перитонеальных явлений. Характерным дифференциально-диагностическим призна­ком является частота пульса. При кишечной непроходи­мости пульс, как правило, частый, малый, опережает температуру, а при почечной колике-пульс полный, не учащается, не опережает температуру, иногда наблю­дается брадикардия. Рвота при почечной колике неред­ко становится довольно' частой, но никогда так не изнуряет больных, как при кишечной непроходимости, по­тому что при почечной колике часто наблюдаются лож­ные позывы на рвоту и рвотные движения без содержи­мого желудочно-кишечного тракта. Рвоты при кишечной непроходимости чаще появляются позже, с жидким же­лудочным содержимым в большом количестве.

Кроме кишечной непроходимости, почечная колика может симулировать острый холецистит, прободную язву желудка, острый аппендицит и перитонит.

Б-ная Б., 23 лет, заболела в 1955 г. Заболевание началось с тупых болей в правой поясничной области. Больная поступила в хи­рургическое отделение, где в срочном порядке оперирована по по­воду правосторонней паховой грыжи (предполагалось внутреннее' ущемление). Болн после операции в правой подвздошной области тупые, ноющие оставались. Иногда боль усиливалась, становилась невыносимой, захватывала почти весь живот. В такие минуты боль­ная ложилась в постель с грелкой на животе и пояснице и боли затихали. Во время одного из приступов больная поступила в боль­ницу, где ей произвели аппендэктомию. Боли тупые, ноющие про­должали беспокоить и после этой операции, характер их, остался прежним. Во время следующего приступа в урологическом отде­лении был установлен диагноз: правосторонний пиелит, камень на­чального отдела правого мочеточника, уратурия. Операция. После удаления камня боли не возобновились Мы считаем, что гематурия является одним из луч­ших дифференциально-диагностических признаков между почечной коликой и острым аппендицитом. При почечной колике гематурия встречается в 80% случаях (по дан­ным большинства авторов), при острых аппендицитах — иногда, при ретроцекальных аппендицитах — в результа­те вовлечения в процесс забрюшинной клетчатки, окру­жающей мочеточник.

Е. К. Реймерс гематурию при деструктивных аппен­дицитах, чаще ретроцекальных, объясняет токсическим гломерулснефритом. Но в таких случаях на передний план выступает интоксикация, наблюдающаяся при де­структивном аппендиците: частый пульс, опережающий температуру, высокая температура, сухой язык, высокий лейкоцитоз с тенденцией к нарастанию, симптомы раз­дражения брюшины, напряжение мышц передней брюш­ной стенки или поясничной области при ретроцекальных аппендицитах. Гематурия и другие изменения со сторо­ны мочи могут отсутствовать при полной закупорке мо­четочника камнем. В таких случаях нередко имеет место рефлекторная анурия. С дифференциально-диагностиче­ской целью производят двустороннюю паранефральную блокаду, а также блокаду семенного канатика у муж­чин и круглой связки у женщин по Лорен — Эпштейну — Волкову, которые значительно уменьшают боли; иногда наступает полное прекращение болей. Если же боли во­зобновятся, то они чаще всего становятся более харак­терными для почечнокаменной болезни. С дифференци­ально-диагностической целью чаще нужно прибегать к экстренной хроматоцистоскопии и урографии.

Однако у отдельных больных при острых аппендици­тах, деструктивных холециститах, прободных язвах же­лудка, кишечной непроходимости может наблюдаться рефлекторная задержка мочи, в связи с чем введенный раствор индигокармина выделяется с опозданием. В та­ких случаях индигокарминовая проба будет запаздывать чаще с обеих сторон, а не с одной стороны.

Иногда при тяжелых формах деструктивного аппен­дицита может отмечаться не только гематурия, но и опаздывает выделение раствора индигокармина справа. Все это может привести к диагностическим ошибкам обратного порядка, правда, встречаются они редко. По данным А. М. Казарновского (1946), на НПО случаев острого аппендицита только у одного больного была ошибочно установлена почечная колика.

Большую помощь в диагностике оказывает орошение поясничной области хлорэтилом по В. Г. Борисову. Боли в животе, обусловленные приступом почечнокаменной болезни, после орошения хлорэтилом на время, а иногда и полностью исчезают. Если же боли в животе вызваны острым хирургическим заболеванием, то орошение хлор­этилом успеха не дает, болевой синдром остается.

Пиелиты нередко могут симулировать острый аппен­дицит, особенно у детей и беременных. И то и другое заболевание начинается остро и характеризуется болями в животе, повышением температуры, рвотой. Но все же для острых пиелитов характерен в начале заболевания озноб и более высокая температура, чем при аппенди­ците. Вскоре за приступом болей в животе появляются боли в пояснице и могут наблюдаться дизурические рас­стройства. Иногда дифференциальная диагностика ста­новится очень затруднительной.

В качестве примера приведем следующий случай.

Б-ная Ф., 23 лет, беременная б мес. Поступила в хирургическое отделение районной больницы с жалобами на боли в правой поло­вине живота, рвоту, температуру — 38,4°. Заболела остро за не­сколько часов до поступления.

Объективно: общее состояние средней тяжести, язык слегка сох­нет. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Сердце и легкие без особенностей. Матка на один палец вы­ше пупка, пальпация живота справа в нижнем отделе значительно болезненна. Там же отмечается мышечная защита и выраженные симптомы раздражения брюшины. Количество лейкоцитов—11800, РОЭ — 40 мм в час. Анализ мочи не произведен. Больной произ­ведена срочная аппендэктомия. Удален неизмененный отросток. На следующий день боли в животе там же и такого же характера, тем­пература — 39°, в моче — 60—70 лейкоцитов.

Таким образом, в данном случае пиелит у беремен­ной симулировал острый аппендицит. При более тща­тельном обследовании и срочно произведенном анализе мочи, несомненно, правильный диагноз был бы уста­новлен.

Мы обратили внимание на тот факт, что среди боль­ных с урологическими заболеваниями нередко встре­чаются сопутствующая неврастения и даже истерия.

Характерен следующий случай. Б-ная С, 35 лет, поступила в хирургическое отделение дорож­ной больницы с жалобами на частые приступы правосторонней по­чечной колики. Во время одного из таких приступов, за год до поступления, больной произведена срочная аппвидэктомия, которая облегчения не принесла. Приступы участились.

При поступлении со стороны внутренних органов особых изме­нений не отмечалось. Обращала на себя внимание чрезвычайная раздражительность больной. При болях она истерически кричала; рыдала. После тщательного обследования (внутривенная и ретро­градная пиелография) было обнаружено сужение правого лоханочно-мочеточникового соустья. Операция." Больная продолжала жаловать­ся на те же боли и симулировала такие же приступы с резко вы­раженной истерией.

Дистопированная правая почка может симулировать острый аппендицит и быть причиной ненужного вмеша­тельства. Для иллюстрации приведем пример.

Б-ная Р., 19 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение дорожной больницы с диагнозом острого аппендицита. Сразу же при поступлении дежурный уролог установил диагноз острого пер-форативного аппендицита, перитонита и больную госпитализируют в хирургическое отделение

Общее состояние при поступлении средней тяжести, отмечается резкое беспокойство, возбужденность, подвижность больной. Язык влажный, пульс—130 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Больная беспрерывно кричит, в контакт с окружающими не всту­пает. Заболела впервые, в прошлом никаких болевых приступов в животе не отмечалось. Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот слегка вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации в правой половине, особенно в илеоцекальной об­ласти. Там же выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Количе­ство лейкоцитов — 9700. В моче — единичные эритроциты и лейко­циты. Учитывая чрезвычайную подвижность больной в постели, не­соответствие общего состояния с частым пульсом, хорошим общим видом, влажным языком, диагноз перитонита был отвергнут и запо­дозрена правосторонняя почечная колика. Срочно произведена хро-моцистоскопия, обнаружено отсутствие выделения синьки из устья правого мочеточника. При дальнейшем исследовании был установлен диагноз: дистопированная правая почка, находящаяся на уровне сле­пой кишки.

При постановке правильного диагноза необходимо произвести дифференциальную диагностику между по­чечной коликой и другими хирургическими заболевания­ми (табл. 30).

По нашим данным, среди 25 больных урологическими заболеваниями, которые симулировали «острый живот», было 8 мужчин и 17 женщин (табл, 31),

Таблица 30. Дифференциальная диагностика почечной колики от других острых хирургических заболеваний

Исследование	Почечная колика	Острый аппендицит	Кишечная непроходимость	Прободная язва желудка
Поведение боль-ного в постели Язык Лейкоцитоз РОЭ Пальпация жи­вота Симптом Щет-кина — Блюм-берга Мышечная за­щита Вздутие живо­та Дизурические расстройства Температура Характер болей Рентгеноскопия и рентгеногра­фия	Активное беспокой-ство, принимает раз-личные по­зы, быстро поднимается с посте-ли Влажный, слегка сохнет, иногда сухой Выражен, с 9000 до 20 000 и больше, но не всегда Ускоренная Болезненна, но без четкой локализации Не выражен Выражена, но актив-ная, при отвлечении больного ригидность ослабевает Умеренное, иногда значи­тельное Имеются в 65% слу-чаев Нормальная, субфеб-рильная Чаще схваткооб-разные, иногда пос-тоянные Нередко при об-зор-ной урографии оп-ре-деляется тень кон-кремента	Спокойное, чаще лежит на правом боку, с под­жатыми к живо-ту но­гами Слегка сохнет или сухой Выражен почти всегда Без особенностей Почти всегда болез-ненна в илеоцекаль-ной области Почти всегда положи-тельный справа в нижнем отделе Выражена умеренно и рез­ко, реже отсутствует - Почти всегда отсут­ствует Нет, имеются иногда при тазовых аппенди-цитах Повышена Постоянные,усиливаю­щиеся при движе-нии При перфорации от-ростка иногда опре-деляется газ под диафрагмой	Несколько беспокой­ное, особенно в на­чале заболевания Сухой Отсутствует, - иногда умеренно выражен Без особенностей Умеренно болезненна Не выражен в начале заболевания Отсутствует, иногда незначительная Как правило, наблю­дается, реже нет Нет Нормальная или суб-фебрильная Схваткообразные с промежутками пол­ного затишья Чаши Клойбера	Лежит спокойно, бо­ясь шевелиться Сухой Отсутствует или уме­ренно выражен Нормальная Резко болезненна Резко выражен, разли­той Полная, резкая, жи­вот «как доска» Живот втянутый Нет Нормальная, субфеб-рильная Постоянные, усили­ваются ври движении Серповидная 'подоска Года пол куявлом диафрагмы

Из 25 больных 13 оперировано, из них 6 детей, при­чем чаще всего, как видно из данных таблицы, почечно­каменная болезнь и пкелиты симулируют аппендицит (29 чел.), поэтому у 11 больных ошибочно произведена аппендэктомия.

На втором месте находится кишечная непроходи­мость — 3 больных, причем 1 больному произведена пробная лапаротомия. Третье место занимают острый холецистит, прободная язва желудка (2 больных), одно­му из которых произведено чревосечение по поводу предполагаемой перфоративной язвы желудка.

В данной группе больных смертельных исходов не наблюдалось.

Данные о лейкоцитозе, РОЭ, температуре, изменениях в моче у больных почечнокаменной болезнью и пиели­том приведены в табл. 32.

Из 25 больных с почечнокаменной болезнью и пиели­том у 19 отмечался лейкоцитоз и только у 6 количество лейкоцитов оставалось нормальным. РОЭ была ускорена у 15 чел.— от 17 до 82 мм в час. Все же при острых аппендицитах значительно реже наблюдается ускорен­ная реакция оседания эритроцитов, в то время как лей­коцитоз всегда выражен. Значительно ускоренная реак­ция оседания эритроцитов при почечнокаменной болезни и пиелитах объясняется хроническим страданием, опре­деленной длительностью заболевания.

При острых аппендицитах РОЭ ускоряется через 1 — 2 дня с момента заболевания. Температура при почеч­нокаменной болезни в начале заболевания мало отли­чается от температуры при острых аппендицитах и обыч­но невысокая. При пиелитах и деструктивных аппенди­цитах температура может быть высокой.

В заключение следует отметить, что нередко уроло­гические заболевания могут быть причиной развития ложного перитонеального синдрома. По частоте на пер­вом месте находится почечнокаменная болезнь. Право­сторонняя почечная колика чаще симулирует острые ап­пендициты, а левосторонняя — острую кишечную непро­ходимость (заворот сигмы).

Процент ошибочных оперативных вмешательств ве­лик (от 20 до 30%). Ошибочные операции при уроло­гических заболеваниях не заканчиваются так трагич­но, как при заболеваниях органов грудной клетки, но учитывая процент отдаленных послеоперационных ос­ложнений (спаечная непроходимость), нужно стремиться к более точному установлению диагноза. У беременных, поступивших в больницы с картиной «острого живота», нужно срочно перед операцией производить анализы мочи, что позволит избежать ошибочного вмешательства при пиелитах,

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА,

СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Ушибы грудной клетки, передней брюшной стенки, а также ушибы и переломы позвоночника и таза нередко сопровождаются довольно выраженной картиной «ост­рого живота».

В отдельных случаях диагностика бывает столь за­труднительной, что может поставить в тупик даже опыт­ных клиницистов,

Ушибы грудной клетки, симулирующие «острый живот»

Иногда при ушибах грудной клетки и переломах ре­бер боль в животе и выраженная ригидность мышц пе­редней брюшной стенки являются ведущими признаками и затушевывают симптоматику основного заболевания. Происходит это потому, указывает Г. П. Ковтунович, что брюшная стенка от кожи до пристеночной брюшины иннервируется б нижними межреберными и первым по­ясничным нервами, которые, кроме того, снабжают чув­ствительными волокнами пристеночную плевру и диа­фрагму. Поэтому раздражение межреберного нерва в любом участке его пути может проявиться как болями, так и напряжением мускулатуры соответствующего уча­стка брюшного пресса.

Большое значение в правильной постановке диагноза имеют тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного.

Если состояние больного позволяет, то нужно сде­лать необходимые рентгенологические и лабораторные исследования. Обычно в анамнезе обращают внимание на характер травмы и положение больного в момент наступившей катастрофы. Тщательно выясняют, не при­нимал ли больной накануне пищи или жидкости, не те­рял ли сознания, не было ли головокружения, потемне­ния в глазах, не появилась ли резкая слабость после травмы. Имеет значение наличие или отсутствие рвоты, характер мокроты и рвотных масс, не было ли крови в них и т. д.

При осмотре больного прежде всего обращают вни­мание на общий вид, поведение в постели, цвет кожных покровов и слизистых, наличие акроцианоза и одышки, участие межреберных мышц в дыхании.

Следует исследовать на конфигурацию грудной клет­ки, участие ее в акте дыхания, на ссадины и крово­подтеки.

Тщательная перкуссия и аускультация грудной клет­ки позволяют установить наличие гемоторакса или пне­вмоторакса.

Большую роль в постановке диагноза играют иссле­дование, пульса, а также измерение артериального дав­ления.

Только тщательное обследование грудной клетки с учетом других данных дает возможность установить по­вреждение органов, находящихся в грудной полости.

При исследовании брюшной полости необходимо об­ращать внимание на участие ее в акте дыхания.

Важное значение в диагностике имеет правиль­ная пальпация живота, рассчитанная прежде всего на преодоление мышечной защиты, которая зачастую при ушибах грудной клетки и переломах ребер бывает активной.

Кроме того, в таких случаях имеется гиперстезия пе­редней брюшной стенки, когда при легком прикоснове­нии к ней мышцы сразу же становятся плотными. Для преодоления этой порой деревянистой плотности мышц нужно настойчиво и длительно пальпировать живот всей ладонью, стараясь беспрерывным, настойчивым погру­жением руки в брюшную стенку преодолеть активное мышечное сокращение, что обычно без труда удается, если нет острого воспалительного процесса в брюшной полости.

В противном случае мышечное напряжение преодо­леть не удается,— больной бурно реагирует на пальпацию, покрывается холодным потом, еще более бледнеет, пульс становится чаще. При ушибах, особенно сдавли­ваниях грудной клетки, всегда нужно исключить по­вреждение печени и селезенки, которое может сопро­вождаться внутрибрюшным кровотечением. Мышечная защита в таких случаях вначале тоже может быть ак­тивной, так как наличие крови в брюшной полости не " вызывает сразу истинного раздражения брюшины. Уча­щение и ослабление пульса, снижение артериального давления должны настораживать врача, и в сомнитель­ных случаях следует прибегнуть к диагностической ла-паротомии.

Не менее важное значение в диагностике имеют ана­лизы крови, особенно при динамическом наблюдении. Увеличение количества лейкоцитов, прогрессивное сни­жение уровня гемоглобина, ускорение РОЭ должны на­водить на мысль о внутрибрюшном кровотечении.

Приведем пример, когда ушиб грудной клетки со­провождался выраженным болевым синдромом в животе с резкой ригидностью мышц передней брюшной стенки.

Б-ной Т., 27 лет, поступил в клинику 4/IX 1964 г. с жалобами на сильные боли в животе и затрудненное дыхание.

За 2 часа до госпитализации больной упал со второго этажа, сознания не терял. После травмы самостоятельно поднялся и при­шел в столовую, но обедать не смог ввиду появившихся сильных болей в верхнем отделе живота и грудной клетке.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, дыхание частое, поверхностное. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения и напряжения, артериальное давление — 115/70 мм рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен и более болезнен прк поверхностной пальпации. При длительной пальпации живота мышцы ослабевают, при этом рука легко входит в глубь брюшной полости и удается установить Отсутствие симпто­мов раздражения брюшины Перкуторно жидкости в брюшной по­лости не определяется.

Анализы крови и мочи без особенностей. При рентгеноскопии и рентгенографии грудной и брюшной полостей патологии не вы­явлено.

Больной оставлен под наблюдением с диагнозом: ушиб грудной клетки с ложным перитонеальным синдромом. Через несколько часов состояние его ухудшилось, появилось выраженное беспокойство. Больной мечется в постели, дыхание такое же, как и при поступ­лении. Кожные покровы обычного цвета, артериальное давление не снижается, однако пульс участился до 120 ударов в минуту, удов­летворительного наполнения.

Дежурный хирург, боясь просмотреть разрыв селезенки, опери­рует больного. Во время операции никаких патологических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного про­странства не обнаружено. Операция закончилась диагностической лапаротомией. Последовало выздоровление.

Ушибы передней брюшной стенки, симулирующие «острый живот»

Нередко ушибы передней брюшной стенки также си­мулируют мнимую картину «острого живота».

Причиной этого может быть травма нервных спле­тений, иннервирующих брюшную стенку, иногда крово­излияния в мышцы или же в предбрюшинную клетчатку. Изредка, особенно у лиц пожилого возраста, может на­ступить и разрыв мышц брюшного пресса с последую­щим кровоизлиянием и выраженным болевым синдро­мом в животе.

Обычно тщательное объективное исследование боль­ного позволяет установить правильный диагноз. Однако встречаются и ошибочные лапаротомии при подобных травмах.

Б-ной X., 38 лет, поступил в хирургическое отделение дорожной больницы с жалобами на сильные боли в нижнем отделе живота, больше слева.

Три часа тому назад больного ударили кулаком в живот и он сразу же почувствовал боль.

При осмотре общее состояние удовлетворительное, больной ак­тивен, ходит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окрас­ки, язык влажный. Пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот втянут, слабо принимает участие в акте 'дыхания. При пальпации резко напряжен и болезнен в нижнем отделе, больше по ходу левой прямой мышцы живота, которая как бы слегка выступает над пра­вой. Симптомы раздражения брюшины выражены. При исследовании через прямую кишку изменений не обнаружено.

Учитывая болевой синдром в животе, резкую мышечную защиту слева, наличие симптомов раздражения брюшины, решили произ­вести диагностическое чревосечение.

Во время операции обнаружено повреждение левой прямой мышцы живота с предбрюшинным кровоизлиянием.

Травматическая забрюшинная гематома, симулирующая «острый живот»

В диагностическом отношении очень трудно исклю­чить диагноз «острого живота» при травматических за-брюшинных кровоизлияниях, которые наблюдаются при ушибах и переломах позвоночника, переломах костей таза, ушибах и повреждениях поясничных мышц.

Забрюшинные гематомы могут быть закрытыми и от­крытыми. Те и другие могут сопровождаться выражен­ным синдромом «острого живота».

При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция — первичная хирургическая обработка раны с ревизией забрюшинного пространства. Иногда наблюдается имбибиция кровью всей забрюшинной клет­чатки.

В качестве" примера открытой забрюшинной гемато­мы можно привести следующее наблюдение.

Б-ной Т., 25 лет, 27/1X1964 г. в 10 часов вечера доставлен в клинику противошоковой бригадой «скорой помощи» под наркозом (закись азота) Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, отмечалась выраженная бледность, пульс — в пределах ПО ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст.

Через находящуюся в левой кубитальной вене иглу продолжали вливать полиглюкин. Пока больного раздевали (перед тем как пе­ревезти в операционную), он проснулся, появилось резкое двига­тельное беспокойство.

Собрать анамнез у пострадавшего не представилось возмож­ным. От окружающих лиц удалось узнать, что больному час тому назад в драке нанесено несколько ножевых ранений в область поясницы. Выехавшая противошоковая бригада застала его на мес­те происшествия в бессознательном состоянии, потерявшим много крови. Там же иа месте были начаты противошоковые мероприятия. При осмотре больного обращали внимание резкая бледность, поверх­ностное грудное дыхание без участия брюшных мышц, выраженное защитное напряжение мышц живота и резкая болезненность при пальпации. В поясничной области справа и слева обнаружены две проникающие ножевые раны, которые не кровоточили. Во время срочной операции — двусторонней люмботомии — обнаружены имби­биция кровью забрюшинной клетчатки и кровоизлияние в предбрю-шииную клетчатку передне-бскоьой поверхности живота. Брюшина, мочеточники, почки не повреждены. Забрюшинные пространства с обеих сторон дренированы, кровоточашие сосуды поясничных мыши! лигированы. Больному в послеоперационном периоде в течение 34 час. вливали внутривенно полиглюкин, кровь, 5% раствор глю­козы и физиологический раствор

На 9-й день больному сняли швы, раны зажили первичным на­тяжением, на 12-й день выписан домой в удовлетворительном со­стоянии.

В данном наблюдении больному была оказана сроч­ная операция по поводу открытой забрюшинной гемато­мы с целью остановки кровотечения. Кроме того, нельзя было исключить повреждение почки, мочеточника, а так­же внебрюшинное и даже брюшинное повреждение тол­стого кишечника.

Клиническая картина забрюшинных травматических кровоизлияний сложна и многообразна, тактика при них не выработана. В отечественной литературе этот вопрос освещен весьма скупо.

При забрюшинных кровоизлияниях ведущими при­знаками являются шок и симптомы «острого живота». Диагностика их трудна.

Часто на первый план выступают симптомы со сто­роны живота, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, рвотой, мышечной защитой. Все эти призна­ки развиваются на фоне шока, поэтому точная диагно­стика имеет первостепенное значение, так как пробная лапаротомия может усугубить и без того тяжелый трав­матический шок, который нередко является причиной смерти больных.

По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапа-ротомии по поводу «острого живота» забрюшинные ге­матомы наблюдались у 178 больных (9,4%). Тяжесть течения, плохой прогноз и трудность диагностики в та­ких случаях объясняются анатомо-физиологическими особенностями забрюшинного пространства.

В. Н. Шевкуненко доказал, что контрастная масса ^быстрее и легче распространяется в забрюшинной клет­чатке по ходу сосудов, особенно по ходу вен и нервных сплетений.

Таким образом, забрюшинные гематомы могут рас­пространяться по типу ползучего инфильтрата по забрюшинной клетчатке, а также заполнять надбрюшин-ное и предбрюшинное пространство. Появление мышеч­ной защиты и болей в животе при забрюшинных гема­томах связано с раздражением многочисленных нервных сплетений забрюшинного пространства.

Немалую роль играет париэтомоторный рефлекс по Коупу. Г. Гломер пишет, что кровоизлияние вблизи нервных стволов и позвоночника ведет к возникновению боли и паралитического илеуса, создавая картину диф­фузного разлитого перитонита, а кровоизлияние в об­ласти pi. caeliacus et pi. sacroiliacus усиливает боль. Это подтверждается экспериментальными исследования­ми Керабина.

165

По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, бо­гатая нервно-сосудистая сеть забрюшинного простран­ства является большим рецепторным полем для возник­новения патологических рефлексов и развития шока при больших забрюшинных гематомах. Следует также по­мнить о прямом воздействии травмы и кровопотери.

По данным указанных авторов, основной причиной смерти больных с травматическими забрюшинными гема­томами был шок, а диагностическая лапаротомия усугуб­ляла его течение. Причем проводимая противошоковая терапия в таких случаях (вплоть до внутриартери-ального нагнетания крови) нередко оказывалась мало­эффективной, что, естественно, наводит на мысль о на­ступившем остром воспалительном процессе в брюшной полости с прогрессирующим внутрибрюшным кровотече­нием и заставляет недостаточно опытных хирургов при­менять оперативное вмешательство, которое оказывается ошибочным.

Большое значение в правильной постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез и данные о ха­рактере травмы: закрытые повреждения органов брюш­ной полости чаще наблюдаются при непосредственном ударе в живот, сдавлении между двумя предметами, падении с высоты, резком напряжении брюшного пресса.

Забрюшинные кровоизлияния чаще возникают при непосредственном ударе в поясничную область, перело­ме костей таза, сдавлении нижнего отдела грудной клетки. Ю. А. Муромский и В. Г.* Цуман пишут, что правильная оценка клинических симптомов (нарастаю­щей анемии и коллапса) при внутрибрюшном кровоте­чении, симптомов перитонита при повреждении полого органа позволяет исключить забрюшинное кровоизлия­ние, и наоборот, наличие шока без симптомов анемии и сглаженные симптомы «острого живота», выявляющиеся через несколько часов после травмы, чаще всего свиде­тельствуют о кровоизлиянии в забрюшинное простран­ство.

Боль в животе при забрюшинных гематомах являет­ся одним из первых признаков, иногда она резко выпа­жена в первые часы заболевания и сопровождается мы­шечной защитой и симптомом Щеткина—Блюмберга. Иногда боль в животе появляется через несколько часов и сопровождается вздутием кишечника с умеренной ино­гда почти не выраженной мышечной защитой.

Боль в животе носит неопределенный характер. При пальпации чаще отмечается разлитая болезненность по всему животу. Кроме того, наблюдается боль в области поясничных мышц, иногда можно уловить их ригид­ность.

При перкуссии живота можно определить ограничен­ное притупление, не меняющее своих границ при пере­мещении тела больного. Это характерно для забрюшин-ных гематом и кровоизлияний в корень брыжейки. Впер­вые этот признак описан Джойсом. Н. Н. Самарин предложил при наличии симптома Джойса с дифферен­циально-диагностической целью производить пункцию забрюшинного пространства в поясничной области.

При ушибах поясничной области с подозрением на забрюшинную гематому обязательно нужно исключить повреждение мочевыводящих путей. С этой целью про­изводят макроскопический осмотр и анализ мочи, а так­же экстренную урографию.

При разрыве почки и ее капсулы контуры ее и кон­туры m. ileopsoas на рентгенограмме зачастую не видны. По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, смазан-ность контуров m. ileopsoas и увеличение тени почки на обычной обзорной рентгенограмме указывают на за-брюшинное кровоизлияние; кроме того, может наблю­даться ограничение подвижности диафрагмы.

Наконец, рентгенологическое исследование позволяет установить характер и локализацию переломов костей, что имеет большое значение в диагностике травматиче­ских забрюшинных кровоизлияний.

Приводим схему дифференциальной диагностики травматических забрюшинных гематом от внутрибрюш-ных кровотечений и разрывов полых органов (по Ю. А. Муромскому и В. Г. Цуману).

Обычно для забрюшинных гематом характерно тя­желое течение.

В качестве иллюстрации приведем следующее наблю­дение.

Б-ной С., 43 лет, поступил в районную больницу 7/VII 1958 г. в тяжелом состоянии, с выраженной .картиной травматического шока. При поступлении жаловался на сильные боли в животе и боль в левой поясничной области. За 2 часа до госпитализации, во время работы, был сильно ушиблен рельсой в левую поясничную область. Отмечалась кратковременная потеря сознания.

Общее состояние при поступлении тяжелое. Больной вял, ади-намичен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс — 105 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и на­пряжения. Артериальное давление — 80/60 мм рт. ст. Язык сохнет, беспокоит сильная жажда. Живот уплощен, резко напряжен и бо­лезнен при пальпации, особенно в левой половине. Отмечаются вы­раженная ригидность мышц и болезненность при пальпации в левой поясничной области, где обнаружена обширная кожная ссадина. Моча, густо окрашенная кровью, выведена катетером, на экстрен­ной урографни отмечается отсутствие контуров левой почки и та. ileopsoas. С предположительным диагнозом — разрыв левой поч-'ки — больного взяли на операционный стол.

Операция под эфирно-кислородным наркозом. Левосторонняя люмботомия. Забрюшииная клетчатка пропитана кровью. Обнажена больших размеров гидронефротически измененная и разорванная левая почка (последняя напоминает мешок с почти полным отсут­ствием почечного рисунка) Произведена нефрэктомия. Во время операции больному перелили 700 мл одногруппной крови, 500 мл 5% раствора глюкозы. Артериальное давление после операции — 100/60 мм рт. Ст

Больного перенесли в палату, где ему продолжали вводить 5%' раствор глюкозы, физиологический раствор, кровь. Однако через несколько часов после операции артериальное давление начало сни­жаться и все применяемые противошоковые средства были безус­пешны.

Заподозрено продолжающееся кровотечение, возможно, в ре­зультате соскальзывания лигатуры из почечной ножкн.

Спустя 12 час. после первой операции больного повторно взяли ва операционный стол. Рана разведена. Обнажена почечная ножка, на которой плотно держалась лигатура. Кровотечения нет. Забрю-шннная клетчатка нмбибирована кровью. Рана закрыта с подведе­нием тампонов в забрюшинное пространство. После второй опера­ции картина шока развивалась более стремительно, и все наши по­пытки остановить ее развитие не увенчались успехом. Спустя 7 час. после второй операции больной умер.

На вскрытии, вся забрюшинная клетчатка пропитана кровью. Повреждений других органов не обнаружено. Причина смерти: трав­матический и послеоперационный шок.

В данном наблюдении мы совершили ошибку — при прогрессирующем шоке подвергли больного повторной „ операции, которая, несомненно, • усугубил а тяжесть за­болевания и привела к трагической развязке.

Приведем пример ошибочной лапаротомии при за­крытой забрюшинной гематоме,

Б-ной Т., 34 лет, поступил в больницу с клинической картиной сострого живота». Заболел внезапно во время работы. В шахте получил травму — сдавление нижней части туловища.

Общее состояние, прн поступлении тяжелое, больной бледен. Пульс—102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения. Артериальное давление—100/75 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не обнаружено. Жи­вот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в нижнем отделе. Над лобком прощупывается дно мочевого пу­зыря. С момента травмы (10 час.) больной не мочился. В области промежности обширная гематома Произведена катетеризация мо­чевого пузыря резиновым катетером, последний с трудом прошел через уретру. Выпущено до 800 мл мочи, интенсивно окрашенной кровью. Заподозрен частичный разрыв промежностной части уретры, в связи с чем больной оперирован.

Промежностным разрезом обнажена уретра, которая оказалась почти полностью перервана, периферический и центральный отрезок ее удерживались небольшой перемычкой. Наложен первичный шов-уретры с цистостомией. Боли в животе после операции оставались, появилось вздутие живота с умеренно выраженной мышечной защи­той. Газы не отходят, пульс участился, язык сохнет.

Для исключения повреждения органов брюшной полости (раз­рыв кишкн) больному спустя й час. после первой операции произ­ведена диагностическая лапаротомия.

В брюшной полости обнаружена забрюшинная гематома зна­чительных размеров. Раиа брюшной полости зашита послойно наглухо. В послеоперационном периоде были выражены явления па­реза кишечника на фоне травматического шока. Больной получал противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Наступило вы­здоровление.

При забрюшинных травматических гематомах такти­ка врача должна быть следующей.

Если клинически ясно, что имеет место забрюшинная гематома без признаков угрожающего кровотечения и без повреждения внутренних органов, лечебная тактика должна быть строго консервативной и в основном на­правленной на выведение больных из шокового со­стояния.

Если обнаружена забрюшинная гематома, но не ис­ключено после всестороннего обследования попутное повреждение органов брюшной полости, показано диа­гностическое чревосечение.

В сомнительных случаях, когда попутно с забрюшин-ной гематомой наблюдается ясно выраженная картина шока при умеренно проявляемых симптомах со стороны живота, необходимо наблюдение за больным с тщатель­ным контролем пульса и давления, проведение' анали­зов крови и применение противошоковой терапии.

Если явления со стороны брюшной полости будут нарастать, необходима диагностическая лапаротомия.

При закрытых забрюшинных гематомах, подозритель­ных на разрыв почки или крупных забрюшинных сосу­дов, показана срочная люмботомия с предварительным проведением противошоковых мероприятий во время опе­рации и в послеоперационном периоде.

При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция с широкой ревизией раневого канала, остановкой кровотечения, дренированием забрюшинного пространства и применением антибактериальной те­рапии,

Ушибы и переломы позвоночника, симулирующие «острый живот»

Нередко картина «острого живота» наблюдается при ушибах и переломах позвоночника. Диагностические ошибки могут повлечь за собой неправильную тактику врача и отразиться на исходе лечения.

Иногда при травмах позвоночника симптомы со сто­роны брюшной полости являются ведущими: боль в животе, болезненность при пальпации,-выраженная мышеч­ная защита, но при длительной, настойчивой пальпации мышцы расслабляются.

Симптомы со стороны живота иногда появляются сразу, а нередко спустя несколько часов после травмы позвоночника. Причиной появления брюшных симптомов, видимо, является сопутствующая травме позвоночника забрюшинная гематома с последующим раздражением забрюшинных нервных сплетений. Непосредственный ушиб спинного мозга также может сопровождаться симптоматикой «острого живота».

Важным для диагностики является хорошо собран­ный анамнез с установлением времени и характера трав­мы, тщательное объективное исследование больного, а при необходимости — неотступное наблюдение в дина­мике с учетом пульса, давления, характера мышечной защиты, данных пальпации живота, общего вида и пове­дения больного. Большую помощь в постановке пра­вильного диагноза может оказать рентгенография брюиь ной полости, позвоночника и таза. Примером может служить следующее наблюдение.⁴

Б-пой О., 5 лет, доставлен в клинику 11/Х 1964 г. с диагнозом «острый живот». Заболел за час до поступления. Огромный ящик упал на спину ребенка, прижав его к земле.

Общее состояние при поступлении тяжелое, отмечаются выра­женная бледность, вялость, адинамия, частое, затрудненное, поверх­ностное дыхание грудного типа. Пульс—108 ударов в минуту, ритмичный, мягковат, артериальное давление — 100/70 мм рт. ст. Дви­жения в конечностях в полном объеме, все виды чувствительности сохранены. Живот уплощен, в акте дыхания участия не принимает. При пальпации напряжен и болезнен во всех отделах.

Однако при длительной пальпации, не отнимая руки, удалось погрузиться в брюшную полость и установить отсутствие симптомов раздражения брюшины. Этот факт несколько насторожил нас и предостерег от срочной лапаротомии. Ребенку назначили противо­шоковые мероприятия. Установлено неотступное врачебное наблю­дение.

Состояние больного продолжало оставаться тяжелым, несколько увеличилась бледность кожных покровов, пульс участился до 120 уда­ров в минуту, артериальное давление снизилось до 80/40 мм рт. ст. Отмечались выраженная вялость, адинамичность, полная безу­частность.

Заподозрено внутрибрюшное кровотечение и решено провести срочную лапаротомию. Анализ крови: эр.— 3 600 000, Нв.— 68%, л.— 12 000, п.—6%, с—62%, лнмф.—23%, м.—8%, РОЭ —6 мм в час.

Рока шли приготовления к операции, ребенок уснул. При осмотре в спящем состоянии было обнаружено, что личико порозовело, дыхание стало реже и ровнее, с участием живота. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, несколько лучшего наполнения. Артериальное давление — 95/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации. Операцию отложили. Произведена рентгенография по­звоночника, на которой обнаружен поперечный перелом IV—V пояс-.-• ничных позвонков. Щель перелома широкая. Ребенку продолжали ; проводить активные противошоковые мероприятия. Тщательное на­блюдение продолжалось весь день и ночь. Через сутки состояние ре­бенка заметно улучшилось, он стал активен, бодр, явления шока за­метно пошли на убыль.

Активная мышечная защита со стороны живота продолжалась более 2 суток.

Диагностическое чревосечение, несомненно, резко усугубило бы имеющийся травматический шок и прогноз мог бы стать сомни­тельным.

Таким образом, при различных травмах, сопровождающихся картиной «острого живота», диагностика мо­жет быть очень затруднительной.

Трудность диагностики объясняется шоковым состоя­нием больных, которое может симулировать клинику внутрибрюшинного кровотечения, так как и то и другое заболевание сопровождается падением артериального давления, учащением пульса, выраженной бледностью, вялостью, адинамичностью больных.

Нередко присоединяющийся парез кишечника может симулировать картину развивающегося перитонита. Больные с такой тяжелой патологией должны находить­ся под строгим неослабным наблюдением врача с обя­зательным повторным исследованием крови (Не, эртроциты).

Неусыпное наблюдение врачей за такими больными* с проведением мощных противошоковых мероприятий позволит снизить количество ошибочных операций при

данных заболеваниях, которые, усугубляя картину шока, значительно ухудшают прогноз.