3.2. Дезинфекция

Дезинфекция (обеззараживание) означает уничтожение патогенных или условно патогенных микроорганизмов (кроме их спор) в окружающей человека среде, на предметах ухода за больным, медицинском инструментарии и оборудовании. Дезинфекция имеет исключительно важное значение как для профилактики воздушно-капельной, так и контактной инфекции.

Методы и средства дезинфекции могут быть механическими, физическими и химическими.

К механическим методам относится: влажная уборка помещений и находящихся в них предметов и оборудования; побелка и окраска помещений, уборка с помощью пылесоса; смена постельных принадлежностей, одежды, белья; выколачивание матрасов подушек и т. п.; фильтрация воды, воздуха, мытье рук.

Физические методы дезинфекции - это облучение прямыми солнечными лучами, ультрафиолетовым светом, обжигание, прокаливание, кипячение, нагревание до кипения, пастеризация; тиндализация (дробная пастеризация); воздушный метод дезинфекции (сухожаровой шкаф при температуре 120^оС, экспозиция - 45 мин); паровой метод дезинфекции в специальных дезинфекционных камерах (паровоздушных) в режиме 0,5 атмосферы, (температура 90^оС, экспозиция 30 минут); ультразвук (используется для дезинфекции медицинских инструментов, аптечной и лабораторной посуды).

Химические методы дезинфекции включают применение следующих групп препаратов: хлорсодержащих, окислителей (перманганат калия, перекись водорода), дезоксона - 1, нейтрального анолита, поверхностно активных средств, альдегидсодержащих средств, спиртов, фенолсодержащих средств, гуанидинов.

3.3.Стерилизация

Стерилизация – основа асептики. Ее проводят с целью уничтожения всех микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных, в том числе и спор. Стерилизации подвергаются все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раной, контактирующие с кровью, инструменты, которые в процессе использования соприкасаются со слизистыми оболочками и могут повредить их (эндоскопы, интубационные трубки, зонды и т. п.), причем повреждения могут быть незначительными, но они достаточны для проникновения бактерий.

Методы, средства и режимы стерилизации

Существуют следующие виды стерилизации:

• термические (паром под давлением и воздушный при температуре 160 и 180^оС);

• химические (газовые стерилизаторы, растворы химических средств),

• ультразвуковой;

• радиационный.

В хирургии чаще всего используются паровой и воздушный методы стерилизации.

Стерилизация паром под давлением

Паровой метод стерилизация проводится паром под давлением в паровых стерилизаторах - автоклавах. Автоклав представляет собой цилиндр с двумя стенками (два цилиндра, вставленные один в другой) и герметически закрывающейся крышкой. В простейших вертикальных автоклавах в пространство между стенками наливается вода. Путем согревания воды до кипения и кипения ее создается повышенное давление. По мере повышения давления повышается и температура кипения воды, а соответственно и температура пара, который вытесняет воздух из стерилизационной камеры и из емкостей (биксов), в которых находится стерилизуемый материал.

Рис. 15 . Схема парового стерилизатора (автоклава).

1 - парогенератор; 2 – внешняя оболочка парогенератора; 3 – манометр; 4 - предохранительный клапан; 5 - стерилизационная камера: 6 – внешняя оболочка автоклава; 7 - паровая камера (пространство между цилиндрами); 8 – крышка, герметично закрывающая автоклав; 9 – водоуказательная колонка; 10 – электронагреватель; 11 - трехходовый кран; 12 - выпускной кран; 13 - внутренняя металлическая стенка (стенка стерилизационной камеры); 14 - наружная металлическая стенка; 15 - патрубок, по которому пар из парогенератора поступает в паровую камеру.

Используются автоклавы разных типов и конструкций, но принцип действия одинаков. На рис. 15 изображена схема горизонтального автоклава, у которого вода наливается в специальную емкость (парогенератор), где она электронагревателем доводится до кипения, а пар через патрубок поступает в паровую, а затем в стерилизационную камеру. В остальном принцип работы тот же. Автоклав снабжен манометром, предохранительным клапаном и кранами для выпускания воды и пара. При закипании воды и образовании пара в стерилизационной камере повышается давление, а соответственно и температура. Существует строгая физическая зависимость между давлением и температурой пара. При давлении в 1 атмосферу температура пара 119,6^оС, при давлении в 1,5 атмосферы – 126,8^оС и т. д. Таким образом, чем выше давление, тем выше температура.

На рис. 16 и 17 представлены современные автоклавы с вертикально и горизонтально расположенной камерой.

Рис. 16. Стерилизатор паровой Рис. 17.Стерилизатор паровой

с вертикальной камерой с горизонтальной камерой

ВК – 30 ГК-100-3М.

В последние годы промышленность выпускает автоклавы, работающие автоматически (Рис. 18, 19), а также автоклавы, режим работы которых управляется компьютером (Рис. 20).

Для стерилизации в автоклаве используются следующие режимы:

Рис. 18. Стерилизатор паровой, автоматический, медицинский, форвакуумный СПГА-100-1-НН.

1-й режим - температура 132,9^оС, давление 2 а, время стерилизации 30 мин.

2-й режим - температура 120^оС. давление 1,1 а, времястерилизации 60 мин.

Первый режим основной, предназначен для стерилизации белья и перевязочного материала, стекла, включая шприцы с пометкой “200”, изделий из коррозионно-нестойких металлов. Резиновые изделия и капрон следует стерилизовать вторым - щадящим способом. Режим стерилизации при давлении в 1,5 а (температура 126,8^оС, время стерилизации 45 мин) используется редко.

Рис. 19. Кассетный автоклав «СТАТИМ». Время стерилизации 6 мин.

Рис. 20. Настольный паровой стерилизатор. Работает в автоматическом режиме, управляется микрокомпьютером. Время стерилизации при Т=134-137^оС – 3 мин. 20 сек. При Т=121-124 ^оС – 15 мин,

Для стерилизации в автоклаве в качестве упаковки используются стерилизационные коробки круглые – биксы (Рис. 21), прямоугольные стерилизационные коробки с фильтрами (Рис.22), пергамент, оберточная бумага, упаковки из

двухслойной хлопчатобумажной ткани или крафт - пакеты из плотной бумаги ( Рис. 23).

Рис. 21. Коробка стерилиза- 22. Коробка стерилизационная

ционная круглая (КСК) – прямоугольная с фильтром

бикс Шиммельбуша. (КСПФ).

Биксы представляют собой металлические коробки круглой формы диаметром 16, 25 и 45 см (малые, средние и большие) с отверстиями по бокам и с крышкой. Отверстия по бокам закрываются ободком, который имеет прижимное устройство, обеспечивающее герметичность. Биксы могут быть с фильтром и без фильтра.

После стерилизации биксы без фильтра, а также упаковки из двухслойной х/б ткани или крафт-пакеты хранятся до 3 суток в стерильных условиях. Биксы с фильтром хранятся до 20 суток.

Биксы предложены еще в конце Х1Х века немецким хирургом Шиммельбушем и с успехом использовались почти в течение века. В настоящее время многие авторы считают биксы Шиммельбуша анахронизмом, поскольку они обладают многими недостатками.

• Малый срок сохранения стерильности (3 суток).

• Конденсируют влагу из пара, увлажняя стерилизуемые изделия.

• Открытым в перевязочной или процедурной биксом пользуются в течение всего рабочего дня, хотя уже после первого открывания материал, находящийся в нем, не может считаться стерильным.

• В биксах, извлеченных из стерилизатора, по остывании в перевязочных или операционных создается разрежение и происходит подсасывание нестерильного воздуха из окружающей среды.

а б

в

Рис. 23. Современные средства упаковки для стерилизации;

а,б) упаковочные материалы (рулоны,пакеты);

в) упаковочные машины.

• Биксы изготовлены из металла и весят значительно больше, чем находящийся в них материал. Большие биксы весят до 12 кг.

Созданные в последние годы стерилизационные коробки с фильтрами сохраняют стерильность до 20 суток, но по всем остальным параметрам их можно использовать только в операционных, где стерильный материал используется весь сразу для проведения операций. Тем не менее, КСК и КСПФ еще достаточно широко используются в отечественных лечебных учреждениях.

Для того, чтобы продлить сохранение стерильности инструментов в операционных и перевязочных предложены специальные камеры (Рис.24). Эти камеры предназначены для хранения предварительно простерилизованних медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной контаминации микроорганизмами. Они обеспечивают постоянную готовность к работе медицинских

Рис. 24. Камера для хранения стерильных инструментов в операционных и перевязочных.

инструментов в процессе их длительного (до 7 суток) хранения. Гибель и отсутствие роста патогенных микроорганизмов достигается облучением рабочей поверхности камер жестким бактерицидным УФ-излучением. Невостребованный инструмент и материалы могут храниться в камерах в течение 7 суток и быть стерильными.

Воздушный метод стерилизации в сухожаровом шкафу

Стерилизующим агентом этого метода является сухой горячий воздух. Стерилизацию воздушным методом проводят в воздушных стерилизаторах (Рис. 25 и 26) при температуре 160 и 180^оС. Время стерилизации 150 и 60 мин соответственно. Для того чтобы стерилизация была эффективной необходимо соблюдать следующие правила:

• стерилизуемые изделия необходимо укладывать горизонтально поперек пазов кассет;

• изделия распределять равномерно;

• не перекрывать продувочные окна и решетку вентиляции;

• большие предметы укладывать на верхнюю металлическую решетку, чтобы они не препятствовали потоку горячего воздуха;

• загрузку воздушных стерилизаторов производить при температуре камеры 40 – 50^оС;

Рис. 25. Стерилизатор воздушный с охлаждением ГП-8 СПУ

• отсчет времени стерилизации начинается с момента достижения необходимой температуры (160 или 180^оС в зависимости от режима стерилизации);

• выгрузка производится при температуре не выше 40 – 50^оС.

Стерилизации подвергаются сухие изделия в упаковках из

оберточной бумаги. Изделия, простерилизованные в бумаге, могут храниться трое суток; изделия, простерилизованные в открытых емкостях, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.

Контроль стерильности

Для проверки стерильности материала после автоклавирования и стерилизации изделий в сухожаровом шкафу существуют несколько методов: технический, бактериологический, термический.

Технический – проверка показателей давления и температуры в автоклаве, температуры в сухожаровом шкафу, а также размещение термометров в различных участках стерилизационной камеры и в стерилизационных коробках или пакетах. Современные конструкции стерилизаторов оснащены также записывающими устройствами, фиксирующими на специальной диаграмме температуру каждого цикла стерилизации и давление.

Бактериологический метод наиболее надежен. Берётся посев со стерильного материала и стенок бикса. Ответ можно получить только через 2 – 3 суток, в этом неудобство метода. К этому же методу относится использование неспороносной и непатогенной культуры микроорганизмов, которые погибают при определенной температуре, или биотесты, имеющие дозированное количество спор тест - культуры. Пробирки с этой культурой помещают в бикс, а после стерилизации делают посев. Результат можно получить не ранее 2 – 3 суток.

В повседневной работе возникает необходимость получить результаты контроля в ближайшие часы после проведения стерилизации. С этой точки зрения заслуживают внимания биотесты, позволяющие обнаружить наличие выживших после стерилизации микроорганизмов методом флюоресценции. Отсутствие флюоресценции свидетельствует о стерильности материала. Использование этого метода позволяет получить ответ о качестве проведенной стерилизации через 2 – 3 часа.

Рис.26. Стерилизатор воздушный ГП – 40 – 3 (Швейцария).

Термические методы контроля стерильности. Эти методы основаны на свойствах кристаллических веществ плавиться или менять цвет при определенной температуре. Для контроля стерилизации в автоклаве используют вещества, точка плавления которых – 110 – 130^оС (порошкообразная мочевина-132^оС, бензойная кислота-121^оС, антипирин -113^оС, сера - 111-120^оС), а бензойная кислота при температуре 120^о приобретает еще и фиолетовую окраску. Пробирки с небольшим количеством этих веществ кладут в середину каждого бикса.

Для контроля стерилизации в сухожаровом шкафу используют сахарозу, тиомочевину - точка плавления 180^оС, янтарную кислоту - точка плавления 180 – 192^оС.

Тем не менее, этот метод контроля нельзя считать достоверным. Многие авторы указывают, что при удовлетворительных результатах термического контроля с помощью названных индикаторов, бактериологический контроль в ряде случаев выявляет неудовлетворительный результат стерилизации. Так по данным Сироко И.А. (1972 г.) при расплавленной бензойной кислоте рост тест - культуры отмечался в 12% случаев. Это объясняется тем, что переход, используемых для контроля стерилизации веществ в другое агрегатное состояние, не дает представления о продолжительности воздействия температуры, при которой происходит их плавление.

В настоящее время для контроля режимов стерилизации используются индикаторы интегрированного действия: ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180 фирмы “Винар”, представляющие собой полоски бумаги, на одной стороне которых нанесен индикаторный слой и изменяющие окраску до цвета эталона только при воздействии на них температуры стерилизации в течение всего процесса. Каждый индикатор применяется лишь для определенного режима стерилизации. Индикаторы ИС – 120 и ИС- 132 предназначены для одновременного контроля температуры, времени стерилизации и наличия пара в паровых стерилизаторах, а индикаторы ИС – 160 и ИС – 180 – для контроля режимов в воздушных стерилизаторах. Эталон представляет собой полоску бумаги, окрашенную с одной стороны в цвет, с которым доложен совпадать цвет индикатора при условии соблюдения режима стерилизации. Отработанные индикаторы подклеивают в журнал учета стерилизации. Материал разрешается использовать, если цвет всех индикаторов, заложенных в камеру стерилизатора, соответствует или чуть темнее цвета эталона. Если цвет индикатора в какой либо точке стерилизатора светлее эталона, использование всей партии изделий запрещается.

Индикаторы изготавливаются в соответствии с ТУ 480 – 153 001 (согласовано с МЗ РФ 10 июня 1993 г.)

Разработки последних лет – индикаторы серии «МЕДТЕСТ», «СТЕРИКОНТ», «СТЕРИТЕСТ», «ИНТЕСТ», «СВИДЕТЕЛИ». Индикаторы разработаны на основании требований стандарта ГОСТ Р ИСО 11140 «Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы».

Индикаторы «СТЕРИКОНТ» предназначены для контроля паровой или воздушной стерилизации в камере стерилизатора, снаружи стерилизуемых упаковок.

Индикаторы «СТЕРИТЕСТ» - для контроля стерилизации внутри стерилизуемых упаковок.

Индикаторы серии «ИНТЕСТ» - для контроля паровой стерилизации как в камере стерилизатора, так и внутри стерилизуемых упаковок .

Индикаторы серии «СВИДЕТЕЛЬ» - для визуального отличия упаковок, прошедших стерилизацию, от нестерилизованных. Применяются при всех видах воздушной и паровой стерилизации.

Индикаторы «Медтест» предназначены для всех видов стерилизации (многопараметровые, класс 4 по ГОСТ Р ИСО 11140 -1-2000), а индикаторы серии СТИК - «Медтест» предназначены для контроля соблюдения параметров инфракрасной стерилизации.

Стерилизация растворами химических веществ

Стерилизация растворами химических веществ применяется в тех случаях, когда невозможно использовать изложенные выше методы стерилизации. Серьезным недостатком этой методики является необходимость промывать изделия после стерилизации физраствором или дистиллированной водой, что может привести к вторичному обсеменению микроорганизмами .

Для химической стерилизации используются растворы перекиси водорода 6% (время стерилизации 360 мин, температура не мене 18^оС), 1% раствор дезоксона (время стерилизации 45 мин), сайдекс (время стерилизации от 4 до 10 часов при температуре 21^оС) и другие средства (см. раздел «Антисептика»).

Для стерилизации инструментов и оптических приборов (лапароскоп, торакоскоп, цистоскоп и др.) может быть использован 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата или раствор первомура.

Стерилизация газами

Стерилизация газами осуществляется в специальном газовом стерилизаторе. Инструменты, подлежащие стерилизации, помещают в камеру, которая заполняется окисью этилена или смесью его с бромистым метиленом. Время стерилизации от 6 до 48 часов в зависимости от температуры в камере.

Использовать пары формалина для газовой стерилизации и в параформалиновых камерах в настоящее время не рекомендуется из-за недостаточной эффективности метода.

В последнее время для газовой стерилизации используется озон. Созданы специальные озоновые камеры (Рис. 27), которые состоят из генератора озона и рабочей части, где размещаются стерилизуемые объекты. Следует иметь в виду, что озон окисляет металлы и разрушает неметаллические предметы.

Рис. 27. Озоновые стерилизаторы

Стерилизующим агентом может быть газовая плазма паров перекиси водорода, которая образуется под действием электромагнитного поля. Стерилизатор работает в двух режимах: 1-й - обычный режим - 55 мин, второй - для стерилизации полых изделий и эндоскопов - 72 мин. Температура стерилизации более 46^оС. Широкое применение этого метода тормозится его высокой стоимостью.

Радиационный метод стерилизации

Для стерилизации изделий медицинского назначения из термолабильных материалов используются холодные методы. Стерилизующими агентами являются ионизирующие гамма- и бета - излучения. Используемая доза радиации значительная – 20–25 мкГр, что опасно для персонала и требуется соблюдение строгих мер безопасности. Этот метод применяется в промышленности. Инструменты и прочие материалы стерилизуются в специальных герметических упаковках, стерильность в которых сохраняется до 5 лет. Метод удобен и выгоден. Лучевая стерилизация не приводит к изменению свойств стерилизуемых материалов.