Стратегия выбора терапии аг (монотерапия или комбинированная терапия)

Применение монотерапии в качестве начальной возможно использовать в случае незначительного повышения АД, при низком или умеренном риске развития осложнений ССЗ. Следует отдавать предпочтение сочетанному применению двух препаратов в низких дозах в тех случаях, когда исходный уровень АД соответствует II или III степени АГ либо общий риск развития осложнений высокий.

Рекомендации экспертов ЕОАГ (2009г.) по комбинированной терапии:

1. У подавляющего большинства пациентов, эффективный контроль АД может достигаться только при комбинированном лечении, включающем не менее двух антигипертензивных препаратов.

2. Добавление лекарственного препарата из другого класса к первоначально назначенному препарату должно рассматриваться в качестве рекомендуемой стратегии лечения, если только первичный препарат не нуждается в выведении из лечения в связи с появлением побочных эффектов или отсутствия эффекта снижения АД.

3. Комбинирование двух антигипертензивных препаратов может быть полезным и при начале лечения, особенно у пациентов с высоким сердечнососудистым риском, для которых необходим скорейший контроль АД.

4. Когда это возможно, предпочтение отдается комбинации препаратов в фиксированной дозе (или одной таблетке), поскольку упрощение лечения имеет больше шансов к повышению приверженности пациентов.

5. По результатам исследований снижение осложнений особенно четко наблюдается при использовании комбинаций:

диуретик + ингибитор АПФ;

диуретик + БРА;

диуретик + антагонист кальция;

ингибитор АПФ + антагонист кальция;

БРА + антагониста кальция;

ингибитор АПФ + антагониста кальция

Эти комбинации рекомендуются для приоритетного использования.

Несмотря на результаты исследований, свидетельствующие о снижении частоты осложнений при использовании комбинации β-блокатор + диуретик, данная комбинация способствует развитию СД, а, следовательно, ее необходимо избегать, если нет других причин, требующих ее использования у пациентов, предрасположенных к диабету. Использование комбинации ингибитора АПФ с БРА не доказала положительного эффекта при устойчивом росте побочных эффектов.

В случае необходимости использования трех препаратов, наиболее рациональной комбинацией может быть ингибитор АПФ (БРА) + антагонист кальция + диуретик в эффективных дозах.

Комбинированная терапия расширяет круг пациентов, положительно отвечающих на терапию, и позволяет достигать целевых уровней АД более чем у 80% пациентов.

Диуретики, применяемые для длительной терапии аг

Препараты	Средние дозы (мг/сут)	Характерные побочные эффекты
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Гидрохлортиазид	12,5–50	Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия, нарушениетолерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, импотенция, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз (индапамид вызывает незначительные изменения в липидном составе крови)
Индапамид	1,25–2,5 –5
Клопамид	10–20
Ксипамид	10–40
Метолазон	2,5–5
Хлорталидон	12,5–50
Петлевые диуретики
Буметанид	0,5–4	Гипотония, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия, гипонатриемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипохлоремический алкалоз, гиперкальциурия, потеря слуха (этакриновая кислота не содержит сульфгидрильной группы и обладает наибольшей ототоксичностью)
Торасемид	2,5–10
Фуросемид	40–240
Этакриновая кислота	25–100
Калийсберегающие диуретики
Амилорид	5–10	Гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперхлоремический ацидоз То же плюс повреждение почек (редко) То же плюс гинекомастия и нарушения половой функции у мужчин и гирсутизм и нарушение менструального цикла (дисменорея) у женщин
Триамтерен	25–100
Спиронолактон	25–100