ukazaniya_po_vph_2013

91

транспортировки раненого. Проведение инфузионной терапии не должно быть причиной задержки эвакуации раненого.

7.4. Инфузионно-трансфузионная терапия в медицинской роте бри- гады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень), в многопрофиль- ном военном госпитале (3-й уровень)

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее проведения, в послеоперационном периоде, а также для предупреждения и коррекции нарушений гомеостаза у раненых. Потребность в соответствующих средствах для каждого раненого определяется индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков оказания помощи и степени кровопотери на основании клинических и лабораторных показателей.

Ориентировочное количество переливаемых плазмозамещающих растворов и крови для раненого с массой тела 70±10 кг представлено в табл.7.2.

Таблица 7.2.

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и шоке

Объем кровопотери, л	До 0,5	До 1	До 1,5	До 2		Свыше 2
Количество вводимых в первые сутки средств, л:
Кристаллоидных	до 1	1-1,5	1,5-2	2-3		3-4
растворов, л
Коллоидных растворов, л	0,5	0,5-1	0,8-1	1-1,5		Свыше 1,5
Эритроцитной взвеси	-	-	2-3	3-4		Свыше 4
(массы), доз

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо учитывать объем крововопотери и общее состояние раненого. Чем тяжелее состояние, тем более сбалансированной должна быть инфузионнотрансфузионная терапия.

Следует учитывать, что использование кровезамещающих жидкостей и инфузионных растворов сопряжено с многочисленными факторами риска: гемодилюцией и ее последствиями (пороговые значения: Hb – 60-80 г/л, Ht – 18-25%). Это: отрицательные воздействия на систему гемостаза (гемодилюционная коагулопатия, нестойкость сгустков, подавление функции тромбоцитов), активация системы комплемента (местные аллергические

92

реакции, анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации (снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии13.

Поэтому выбор кровезамещающего раствора и объем его введения

должны определяться соответствующими клиническими проявлениями (например, признаки гиповолемии, нарушения периферического кровотока, интоксикация и др.), а достаточность дозы - достижением требуемого эффекта или появлением признаков наличия факторов риска. Инфузионная терапия у раненого проводится под контролем соответствующих показателей (клинических и лабораторных) гемостаза.

Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов – сбалансированные полийонные растворы.

В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния целесообразно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае реализации

тактики многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема пер- вого оперативного вмешательства. При снижении сист.АД ниже 70 мм рт.

ст. применение метода «малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмотических, гиперонкотических, объемозамещающих растворов – натрия хлорид (7,5%), гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой 35000-45000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную поддержку.

Стабилизация водно-электролитного обмена у раненого невозможна без контроля содержания альбумина в крови (в норме ≥ 36 г/л) и коррекции гипоальбуминемии (< 28-30 г/л). При наличии показаний, струйнокапельным способом переливают изоонкотический (5%) раствор альбумина. Использование гиперонкотических (10-20%) растворов альбумина чаще реализуется капельным способом (до 2 мл/мин) и сопряжено с опасностью развития гиперволемии.

Особого контроля у каждого раненого с кровопотерей требует состоя- ние свертывающей системы крови. При этом следует учитывать факт возможного исчерпания компенсаторных возможностей, прежде всего, плазмен-

13 Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в соотношении 1:1:1) с ранней коррекцией смертельной триады (ацидоза, коагулопатии потребления, гипотермии)

93

но-коагуляционного, а в особо тяжелых случаях - и сосудистотромбоцитарного звена гемостаза. Поэтому обязательной составной частью инфузионно-трансфузионной терапии у каждого раненого с кровопотерей ≥ 30% ОЦК уже на начальном этапе является переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической помощи, наличия или отсутствия ДВС-синдрома и ряда других факторов. Достаточность переливания СЗП оценивают по клиническим и лабораторным показателям. В отдельных случаях целесообразно использовать гемостатические препараты протромбинового комплекса (протромплекс), рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в массивных гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (лучше не позднее 3 часов после ранения) внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем пациентам, нуждающимся в гемотрансфузии.

Идеальную прицельную коррекцию нарушений в системе гемостаза можно проводить под контролем тромбоэластографии.

Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере осуществляется после завершения основного этапа хирургической операции по остановке кровотечения. Критерием достаточности переливания эритроцитосодержащих компонентов и консервированной крови является устранение клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного дыхания пациента.

Следует иметь в виду, что переливание эритроцитосодержащих компонентов в первые 7-10 суток после ранения не обеспечивает выведение лабораторных показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических значений. В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной. Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии, обусловленных дефицитом газотранспортной функции крови.

При острой массивной кровопотере крайне тяжелой степени (свыше 60% ОЦК) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной донорской крови, которая в сравнении с эритроцитарной массой и эритроцитарной взвесью обладает большим гемодинамическим действием, укорачивает длительность травматического шока, уменьшает потребность в повторных гемотрансфузмях, корригирует коагулопатические нарушения. При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям допускается переливание эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а группы А(II) и В(III) - лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы).

В военных госпиталях тыла (4-5 уровень) при наличии у раненого факторов риска возникновения гемолитических осложнений (выявление антиэритроцитарных антител) обязательным является привлечение подготовленного врача-иммуногематолога для выполнения индивидуального подбора

94

эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии крови, излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет противопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа (HLA-аллосенсибилизация и др.) обязательным является исключение или максимально возможное снижение примесных клеток или белков плазмы крови. Это достигается лейкофильтрацией гемокомпонентов или их деплазмированием с ресуспендированием в растворах гемоконсервантов. Основная нагрузка в решении этой задачи лежит на производственном звене службы крови (СПК, ОЗК, ОЗПК). Если такой подход не обеспечил требуемое решение, обязательным является использование прикроватных лейкоцитарных фильтров.

Использование гемотрансфузионных (гемотерапевтических) средств в целях коррекции вторичного иммунодефицита возможно при тяжелых септических осложнениях, обусловленных стафилококком, синегнойной палочкой (иммунная плазма соответствующей специфичности), сепсисе (специфические иммуноглобулины для внутривенного введения).

7.5. Ошибки инфузионно-трансфузионной терапии у раненых

Наиболее частыми ошибками при проведении инфузионнотрансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации являются:

-переоценка информативности гематологических показателей (количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита) у раненых в первые 1-2 часа после ранения, при неустраненном обезвоживании;

-проведение инфузионно-трансфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения (АД, ЦВД), состава периферической крови (эритроциты, гематокрит, содержание белка, осмолярность плазмы, время свертывания крови и др.); в результате может иметь место недостаточное или избыточное введение инфузионных растворов;

-отказ от реинфузии крови при отсутствии абсолютных противопоказаний к ее применению;

-доставка раненых с массивной кровопотерей в лечебное учреждение без проведения инфузионной терапии;

-избыточное введение коллоидных кровезаменителей (особенно, декстранов более 1 л/сут.);

-расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими соответствующих навыков

иподготовки (при необходимости быстрого возмещения кровопотери в отсутствие возможности постановки центрального катетера необходимо катетеризировать 2-3 периферические вены, использовать венесекцию лодыжечных вен).

95

7.6. Техника переливания компонентов и препаратов крови

Перед переливанием компонентов крови врач обязан:

-удостовериться в доброкачественности переливаемой среды;

-независимо от ранее проведенных исследований проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить их групповую несовместимость;

-провести пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость, а также биологическую пробу.

Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки паспорта, герметичности сосуда и макроскопического осмотра. Паспорт (этикетка) должен содержать сведения о наименовании среды, названии учреждения-изготовителя, дате заготовки, дате окончания срока хранения, групповой и резусной принадлежности, идентификационного номера кроводачи, объеме компонента (крови), наименовании и объеме консервирующего раствора, температуре хранения. При внешнем осмотре среды не должно быть признаков гемолиза, посторонних включений, сгустков, помутнения и других признаков возможного инфицирования.

Групповую принадлежность крови донора и реципиента определяют двумя сериями стандартных сывороток или реагентами (цоликлоны анти-А и анти-В).

Для проведения пробы на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВ0) на чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 минут кровь совместима.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору проводится в пробирке с применением 33% раствора полиглюкина. На дно пробирки помещают одну маленькую каплю крови донора, затем туда же добавляют 2 капли сыворотки крови пациента и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в течение 5 минут вращают вдоль продольной оси и добавляют 2-3 мл физиологического раствора. После перемешивания двух-трехкратным перевертыванием пробирки просматривают содержимое в проходящем свете. Агглютинация указывает на несовместимость крови донора и реципиента по резус-фактору, а, следовательно, и на недопустимость переливания данного образца компонента (крови).

Биологическая проба предшествует переливанию каждой отдельной дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной несовместимости с кровью реципиента или непереносимости. Первые 50 мл среды вводят струйно тремя порциями по 10-15 мл с трехминутными перерывами между введениями. Если не появляются субъективные (боли, неприятные ощущения) и объективные (резкое изменение пульса, артериального давления и др.) признаки непереносимости, переливание

96

продолжают до конца.

Переливание компонентов крови должно проводиться из сосуда, в котором они заготовлены. Перед переливанием сосуд с трансфузионной средой необходимой подогреть, используя специальные устройства или выдерживая при температуре от +18 до +25оС в течение 30-60 мин. В ходе трансфузии врач и средний медицинский персонал контролируют самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также отсутствие реакции (осложнения). Через сутки после переливания эритроцитосодержащих сред необходимо провести анализ мочи и клинический анализ крови.

Каждый случай переливания компонентов крови записывают в историю болезни, в которой отражают: показания к гемотрансфузии, информированное согласие реципиента (при наличии сознания), название перелитой среды и ее паспортные данные, пробы, проведенные перед переливанием, метод переливания, время начала и окончания и реакцию раненого на переливание.

Контейнеры с остатками компонентов крови и растворов, добавленных к эритроцитной взвеси (массе), а также пробирки с кровью, использованной для проведения проб на совместимость, сохраняют в холодильнике в течение 2 суток для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения.

7.7. Посттрансфузионные реакции и осложнения

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии может сопровождаться пострансфузионными реакциями и осложнениями у

реципиента. Различают пирогенные, аллергические и анафилактические реакции и осложнения. Причинами их развития являются поступление бактериальных пирогенов, продуктов распада лейкоцитов, сенсибилизация реципиента к антигенам, имеющимся в составе вводимой среды. Легкие реакции выражаются в общем недомогании, повышении температуры тела, появлении кратковременного озноба у реципиента, отеков, уртикарной сыпи, зуда. Более тяжелая реакция: тошнота, рвота, мышечные боли, сильный и продолжительный озноб с повышением температуры тела до 38-39оС. При анафилактической реакции появляются удушье, одышка, цианоз, тахикардия со снижением артериального давления, а в крайне тяжелых случаях – развивается анафилактический шок.

При возникновении посттрансфузионных реакций проводится лечение, включающее постельный режим, введение сердечных препаратов (0,5-1 мл 0,6% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1,2 мл 1-2% раствора димедрола внутримышечно, 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция внутривенно); в тяжелых случаях – 60-120 мг

97

преднизолона. При анафилактическом шоке проводят комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики (коргликон, преднизолон повторно, лактасол или 0,9% раствор хлорида натрия - 0,5 л), дыхания (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы), искусственную вентиляцию легких, обязательно включают методы дезинтоксикации и стимуляции диуреза.

Осложнения возникают также вследствие неправильного определения групповой и резусной принадлежности крови донора и реципиента, неправильного проведения пробы на индивидуальную совместимость, биологической пробы, нарушения техники трансфузии; переливания недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой, замороженной, гемолизированной).

Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов возникает при переливании реципиенту крови или эритроцитосодержащих компонентов, несовместимых по системам АВ0, резус или редким групповым антигенам. Время наступления: в процессе трансфузии и в первые 4 часа. Причиной осложнений в большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методике определения групп крови АВ0 и проведению проб на групповую совместимость.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока выражаются в ознобе, появлении чувства стеснения в груди, болей в пояснице, тахикардии, снижении артериального давления, падении сердечной деятельности. При АВ0 несовместимости отмечают развитие внутрисосудистого гемолиза, анурии, гемоглобинурии, гематурии. При резус-несовместимости или наличии антиэритроцитарных иммунных антител другой специфичности преобладают признаки внесосудистого гемолиза. Позднее присоединяются явления острой печеночно-почечной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, билирубинемия, олигоанурия, гипостенурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия).

Общими принципами терапии являются: немедленное прекращение гемотрансфузии для исключения увеличения количества несовместимых эритроцитов в крови реципиента; быстрое определение степени тяжести реакции и начало лечения; поддержание почечного кровотока внутривенным введением диуретиков до завершения реанимации и стабилизации гемодинамики больного.

Лечение гемотрансфузионного шока:

1.Прекратить переливание несовместимой крови.

2.Инъекция сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств (1 мл 0.06% коргликона в 20 мл 40% глюкозы, 2-3 мл 1% димедрола, 2% супрастина или 2,5% дипразина) и глюкокортикостероидов (90-150 мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона внутривенно). При необходимости введение глюкокортикостероидов повторяют.

3.Переливание 400-800 мл гидроксиэтилкрахмала (130/0,4), 200-400 мл 5% гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции мочи при отсутствии

98

контроля КОС) или 400 мл 10% лактасола, 200-300 мл 5% глюкозы, 1000 мл 0,9% хлорида натрия.

4.Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50-70 ЕД на 1 кг массы тела в 100-150 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (при отсутствии потенциального источника кровотечения)

5.Введение фуросемида (внутривенно 80-100 мг, через час 40-60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2-4 ч). Фуросемид рекомендуется сочетать 2,4% эуфиллином, который вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час

6.Если стимуляция диуреза дает эффект, то диурез следует поддерживать в течение 2-3 суток путем внутримышечного введения фуросемида по 20-40 мг каждые 4-8 ч под строгим контролем водного баланса.

Для лечения анемии в периоде гемотрансфузионного шока показана трансфузия 500 мл свежезаготовленной совместимой донорской крови или 250-300 мл эритроцитарной массы.

Меры, направленные на выведение из организма продуктов распада эритроцитов, продолжают 1-2 суток до получения лечебного эффекта. Если осложнение выявлено в более поздние сроки или проведенное лечение не предупредило развития острой почечной недостаточности, показан гемодиализ или проведение экстракорпоральной детоксикации.

При инфекционно-токсическом шоке проводят такое же лечение, как при гемотрансфузионном, кроме того назначают антибиотики.

При эмболии воздухом или кровяными сгустками применяют комплексное лечение, направленное на восстановление гемодинамики, сердечной деятельности и дыхания, кроме того, при тромбоэмболии показано введение антикоагулянтов.

ВАЖНО:

1.До 60% раненых на поле боя умирают от кровотечения. Это основная потенциально предотвращаемая причина смерти. Умение своевременно и правильно остановить кровотечение - обязанность каждого военнослужащего.

2.Инфузия плазмозамещающих растворов должна начинаться как можно раньше. Неконтролируемое применение большого количества инфузионных сред ведет к нарушению внутренних механизмов антигенной защиты организма.

3.При тяжелой кровопотере основой ее восполнения должны служить компоненты крови. При отсутствии достаточного количества компонентов крови целесообразно переливание по жизненным показаниям одногруппной цельной крови или крови 0(I) резусотрицательной группы.

4.Реинфузия крови - ценный метод восполнения кровопотери.

5.Лабораторный контроль помогает в определении объема кровопотери, но не всегда достоверен.

99

Глава 8

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Анестезиологическая и реаниматологическая помощь является единым и специализированным видом помощи в рамках специальности «анестезиология и реаниматология» независимо от этапа оказания медицинской помощи и оказывается бригадами анестезиологии-реанимации, специалисты которой (врач-анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист) прошли профессиональную подготовку и имеют сертификат (аккредитацию) по специальности «анестезиология и реаниматология».

Анестезиологическая и реаниматологическая помощь направлена на восстановление и/или поддержание систем жизнеобеспечения пациента при их утрате или угрозе развития критического состояния вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства или других причин и включает в себя:

-комплекс лечебных мероприятий по защите и управлению жизненно важными функциями пациента при хирургических вмешательствах, перевязках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований – анестезиологическое обеспечение;

-устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами, в том числе при неизлечимых заболеваниях с помощью специальных методов;

-неотложную помощь при развитии критического состояния;

-проведение сердечно-легочной реанимации;

-интенсивное наблюдение (мониторинг);

-проведение интенсивной терапии.

Основные принципы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи представлены в Методических указаниях «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации в мирное вре-

мя» 2012 г.

8.1. Неотложная и реаниматологическая помощь Неотложную помощь при критическом состоянии или риске его раз-

вития, в том числе и сердечно-легочную реанимацию (СЛР), должны уметь оказывать как врачи всех специальностей, так и средний медицинский персонал с целью уменьшения выраженности факторов, определяющих его развитие (боль, кровотечение, асфиксия и проч.), и поддержания функций дыхания и кровообращения простейшими приемами и методами. Эта помощь оказы-

вается в рамках доврачебной (1 уровень) и первой врачебной помощи (1, 2

уровни).

100

Неотложная помощь, если таковая оказывается врачом- анестезиологом-реаниматологом, входит в состав реаниматологической помощи (2-5 уровни) и предусматривает:

-восстановление проходимости верхних дыхательных путей путем отсасывания патологического содержимого изо рта и глотки, введения воздуховода, ларингеальной маски (надгортанного воздуховода), интубации трахеи, коникотомии;

-стабилизацию функции внешнего дыхания методами оксигенотерапии, герметизацией открытого пневмоторакса;

-респираторную поддержку с помощью ручного и автоматического аппарата искусственной (вспомогательной) вентиляции легких и других технических средств;

-поддержание кровообращения с помощью наружного массажа сердца, инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применения вазопрессоров;

-уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций путем введения аналгетиков (в т.ч. наркотических) и седативных препаратов, и ингаляционных анестетиков.

Реаниматологическая помощь в медицинских частях войскового звена (2 уровень) включает в себя:

-клиническую и лабораторную оценку степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения;

-коррекцию острой кровопотери посредством инфузионнотрансфузионной терапии;

-терапию острой недостаточности кровообращения простейшими

мерами;

-комплексную терапию острых нарушений дыхания, включая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, искусственную (вспомогательную) вентиляцию легких;

-уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций анальгетическими и седативными средствами;

-терапию интоксикационного синдрома методом форсированного

диуреза;

-профилактику и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами;

-восстановление водно-электролитного баланса и кислотноосновного равновесия;

Реаниматологическая помощь госпитального звена (3-5 уровни)

предусматривает все элементы помощи, оказываемой в войсковом звене, а также:

-коррекцию расстройств дыхания применением респираторной терапии в различных режимах искусственной (вспомогательной), инвазивной и неинвазивной вентиляции легких;