ukazaniya_po_vph_2013

101

-лечение болевого синдрома, включая применение длительных регионарных блокад;

-дозированное введение сосудоактивных и кардиотропных средств при нарушениях кровообращения;

-полноценную и целенаправленную коррекцию метаболических расстройств;

-искусственное лечебное питание;

-интенсивный уход, направленный на профилактику легочных и других осложнений;

-интенсивное наблюдение (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, а также метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообращения), других видов инструментальной диагностики за состоянием пациента.

Интенсивное наблюдение (мониторинг) представляет собой комплекс мер, применяемых в процессе интенсивной терапии и направленных на раннюю диагностику изменений гомеостаза, происходящих в организме. Оно может выступать и в качестве самостоятельного компонента реаниматологической помощи и осуществляться в тех отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических и др.), где имеются больные с угрозой развития критического состояния. Им проводят традиционное для данной патологии лечение с усиленным контролем состояния основных систем жизнеобеспечения.

Интенсивная терапия предполагает профилактику и лечение тяжелых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угрожающих раненому (больному) гибелью, с использованием методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем.

Главная цель реаниматологической помощи в медицинских учреждени-

ях войскового звена заключается в выведении раненого (больного) из критического состояния и (или) проведении предэвакуационной подготовки посредством синдромальной стандартизированной интенсивной терапии с продолжением поддерживающей терапии в процессе транспортировки.

Реаниматологическая помощь госпитального звена базируется на со-

временных технологиях и соответствующем уровне подготовки (квалификации) анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала и осуществляется на основе принципов комплексности, упреждающей и индивидуальной направленности лечения.

8.2. Проведение сердечно-легочной реанимации у раненых

Раненым с признаками клинической смерти (потеря сознания, отсутствие дыхания и пульса на сонных артериях) при любой возможности должна проводиться сердечно-легочная реанимация.

102

При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР), т.е. выведе-

нии раненого из терминального состояния, выделяют первичный (базовый) и

расширенный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, наружный массаж сердца, автоматическая наружная дефибрилляция) должны уметь применять не только медицинские работники, но и все лица немедицинского состава.

Базовые реанимационные мероприятия проводятся вне лечебного учреждения, в медицинских частях догоспитального этапа, в общесоматических отделениях лечебных учреждений госпитального уровня реаниматорами (немедиками), которые прошли курс обучения по проведению сердечнолегочной реанимации, средним медицинским персоналом, врачами других специальностей (табл. 8.1.).

Таблица 8.1. Алгоритм и механизм проведения первичной (базовой) реанимации

1.Оценить обстановку с целью определения наличия возможной угрозы для собственной безопасности (поражение электрическим током, невзорвавшимися боеприпасами, отравляющими веществами и т.п.), угрозы для раненого и окружающих. При обнаружении таковых принять меры по их устранению соответствующими специалистами или при их отсутствии самостоятельно в рамках своей компетенции.

2.Вызвать (если Вы не один, дать команду вызвать) на место оказания догоспитальной помощи анестезиолого-реаниматологическую бригаду (далее - специалистов). Если место оказания помощи - общесоматическое отделение лечебного учреждения госпитального уровня, вызываются специалисты отделения анестезиоло- гии-реанимации лечебного учреждения.

3.Дать команду окружающим доставить и приготовить к работе аппарат наружной дефибрилляции (военные медицинские учреждения всех уровней).

4.Освободить ротовую полость раненого от возможных инородных тел и уложить его лицом вверх на твердую ровную поверхность.

5.Проверить реакцию раненого на Ваше громкое обращение к нему и осторожное встряхивание. Тратить время на проверку наличия пульса на артериях, равно как и выслушивание тонов сердца не требуется и не следует.

6.Если раненый на Ваше обращение не реагирует, восстановить проходимость верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара*) и оценить наличие дыхания и его эффективность.

* Запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти и открывание рта.

103

7. Если раненый без сознания, но дыхание эффективное, следует придать ему охранительное положение*, поддерживать** и постоянно контролировать проходимость дыхательных путей и эффективность дыхания до прибытия специалистов, по возможности обеспечив ингаляцию кислорода.

*На боку, на животе **Ротовой воздуховод, надгортанный воздуховод

8. Если раненый без сознания и не дышит или дыхание патологическое, следует немедленно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации, а именно провести прекардиальный удар* и далее выполнить 30 компрессий грудной клетки и 2 искусственных вдоха (30:2) чередуя последовательно в течение 2 мин.

* Нанести резкий удар локтевым краем плотно сжатого кулака по границе средней и нижней части грудины с высоты 15-20 см.

9.Включить дефибриллятор, наложить электроды (если Вы не один, не прерывать СЛР), оценить наличие и характер ритма сердца.

10.При наличии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии подать команду «Всем отойти, Никому не прикасаться» и выполнить разряд* 360 Дж (монофазный импульс) или150 - 200 Дж (двухфазный импульс).

*Расположение электродов – правая подключичная область и область верхушки сердца, обязательно использование электропроводной пасты

11.Продолжить закрытый массаж сердца и ИВЛ 30:2 в течение 2 мин.

12.Если у раненого нет признаков восстановления жизни, дать команду «Никому не прикасаться к пациенту», выполнить разряд и продолжить СЛР.

13.Если раненый начинает двигаться, открывать глаза и дышать нормально, следует прекратить СЛР, катетеризировать* периферическую вену с последующей инфузией кристаллоидных растворов капельно, если он при этом без сознания - придать ему охранительное положение и контролировать эффективность дыхания до прибытия специалистов.

*Во время проведения СЛР не следует тратить время на катетеризацию сосудов

14.В случае повторной остановки дыхания и (или) сердечной деятельности, немедленно продолжить реанимационные мероприятия и проводить их до прибытия специалистов или констатации биологической смерти.

15.По прибытии специалистов, дальнейшее проведение реанимационных мероприятий, принятие решений, ведение документации становится их прерогативой.

Расширенным реанимационным комплексом, предусматривающим использование медикаментозных средств и электроимпульсной терапии, обязаны владеть все врачи (табл. 8.2.).

Интенсивная терапия, предусматривающая использование методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем, может

104

быть осуществлена только лишь в отделениях анестезиологии-реанимации специально подготовленным персоналом (врачи-анестезиологи- реаниматологи, медицинские сестры-анестезисты).

Таблица 8.2. Алгоритм и механизм проведения расширенной реанимации

1.Оценить обстановку с целью определения наличия возможной угрозы для собственной безопасности (поражение электрическим током, невзорвавшимися боеприпасами, отравляющими веществами и т.п.), угрозы для раненого и окружающих. При обнаружении таковых принять меры по их устранению соответствующими специалистами или при их отсутствии самостоятельно в рамках своей компетенции.

2.Освободить ротовую полость раненого от возможных инородных тел и уложить его лицом вверх на твердую ровную поверхность.

3.Проверить реакцию раненого на Ваше громкое обращение к нему и осторожное встряхивание.

4.Если раненый на Ваше обращение не реагирует, восстановить проходимость верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара) и оценить наличие дыхания и его эффективность.

5.Если раненый без сознания и не дышит или дыхание патологическое, следует немедленно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации, а именно провести прекардиальный удар и далее 30 компрессий грудной клетки и 2 искусственных вдоха (30:2).Одновременно, по возможности не прерывая СЛР, накладываются электроды кардиомонитора (электрокардиографа), датчик пульсоксиметра, катетеризируется периферическая или центральная вена, проводится интубация трахеи с подключением механической ИВЛ 100% кислородом и капнографа.

6.Оценить характер сердечного ритма с целью принятия решения на дальнейшие действия*. При этом по возможности не прерывают проведение закрытого массажа сердца.

*1) при ЭКГ-картине крупноволновой фибрилляции желудочков (КФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) действуют по алгоритму выполнения мероприятий, требующих дефибрилляции.

*2) при ЭКГ-картине асистолии, электромеханической диссоциации (ЭД), мелковолновой фибрилляции желудочков (МФЖ) действуют по алгоритму выполнения мероприятий, не требующих дефибрилляции.

*1) Алгоритм действий, требующий дефибрилляции

(при КФЖ или ЖТ без пульса)

1. При регистрации КФЖ или ЖТ - приготовить дефибриллятор к выполнению разряда.

105

2.Подать соответствующую команду с целью обезопасить окружающих от поражения током. Выполнить разряд 360 Дж(монофазный импульс) или 150-200 Дж (двухфазный импульс), продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм сердца.

3.Если регистрируется КФЖ или ЖТ без пульса - выполнить второй разряд (той же мощности или больше) и продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм сердца.

4.Если снова регистрируется КФЖ или ЖТ без пульса - выполнить третий разряд* (той же мощности или больше), продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм сердца.

*После нанесения третьего разряда возможно введение лекарств (адреналин 1 мг, амиодарон 300 мг в/в, внутрикостно или внутритрахеально) параллельно с проведением СЛР.

5. При регистрации асистолии, ЭД, МФЖ - продолжать СЛР 30:2, разряды дефибрилляции не проводить. Перейти к введению адреналина по 1 мг каждые 3-5 мин до восстановления кровообращения, каждые 2 мин оценивать ритм сердца.

*2) Алгоритм действий, не требующий дефибрилляции

(асистолия, ЭД, МФЖ)

1.При регистрации асистолии, ЭД, МФЖ - продолжать СЛР 30:2, разряды дефибрилляции не проводить.

2.Внутривенно (внутрикостно, через интубационную трубку) ввести 1 мг адреналина, продолжить СЛР 30:2 в течение 2 мин. Оценить ритм сердца.

3.При регистрации асистолии, ЭД, МФЖ продолжать СЛР, каждые 2 мин оценивая ритм сердца, вводить адреналин 1 мг каждые 3-5 мин.

4.При регистрации КФЖ или ЖТ - перейти к проведению дефибрилляции (см. *1).

Во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты, вводить бикарбонат натрия в/в.

Вслучае эффективной СЛР раненый должен быть госпитализирован в ближайшее лечебное учреждение.

Вслучае неприбытия к месту оказания помощи раненому специалистов (на догоспитальном этапе) и неэффективной СЛР, констатацию биологической смерти проводит фельдшер или врач.

Факт наступления биологической смерти устанавливается по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков.

106

Достоверные признаки биологической смерти: трупные пятна и труп-

ное окоченение (начинают формироваться через 2-4 часа после остановки кровообращения).

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологиче- скую смерть до появления достоверных признаков:

1.Отсутствие сердечной деятельности и дыхания.

2.Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более

30минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.

3.Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

4.Отсутствие роговичного рефлекса.

5.Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела.

При выявлении по монитору синусового ритма сердца или появления признаков восстановления спонтанного кровообращения (уровень АД, движения, дыхание, кашель) - проводится интенсивная терапия постреанимационного периода.

8.3. Обезболивание и анестезиологическая помощь раненым

Обезболивание является составной частью неотложной медицинской помощи раненым. Оно может достигаться различными способами в зависимости от тяжести состояния пациента, характера и локализации, повреждений, уровня оказания медицинской помощи.

При оказании доврачебной помощи (1 уровень) используют табельные медицинские препараты, входящие в состав индивидуальных и групповых аптечек, а также медицинских сумок (укладок).

Обезболивание в рамках первой врачебной помощи (1, 2 уровни) достигается за счет внутривенного (внутримышечного) введения наркотического или ненаркотического аналгетика, блокад областей повреждения местными анестетиками (применяются проводниковые и футлярные блокады, блокады поперечного сечения, внутритазовая, межреберная и паравертебральные блокады).

Куменьшению боли также приводят закрытие ран первичной повязкой

итранспортная иммобилизация. Потенцирование обезболивания имеет место при купировании у раненого психоэмоционального возбуждения с помощью седации. При травматическом шоке происходят расстройства микроциркуляции, поэтому обезболивающие и седативные средства эффективнее вводить внутривенно. Следует, однако, строго контролировать состояние раненого для предотвращения осложнений (артериальная гипотензия, угнетение дыхания, рвота).

Табельные наркотические аналгетики следует применять с осторожностью, учитывая факт их назначения на предшествующих этапах оказания помощи, состояние раненого (сознание, газообмен, кровообращение). Изна-

107

чально предпочтение следует отдавать ненаркотическим препаратам и блокадам местными анестетиками.

Общая методика выполнения блокад местными анестетиками. Пе-

ред выполнением любой блокады перевязочная медицинская сестра обязательно должна показывать врачу надпись на флаконе (ампуле) с используе-

мым анестетиком (ответственность за выполнение манипуляций всегда не-

сет врач!).

Все блокады выполняются только в положении раненых лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой раствором местного анестетика низкой концентрации обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая анестетик. Перед введением требуемой дозы местного анестетика необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады, обязательно потягивают поршень шприца на себя с целью предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспи-

рационная проба).

Техника местного обезболивания должна строго соответствовать рекомендациям и сопровождаться тщательным контролем состояния раненого (клинически и инструментально).

Техника выполнения блокад местными анестетиками.

Для блокады мест переломов костей 10-20 мл 0,5% раствора ропивакаина (20-30 мл 1% раствора лидокаина) вводят непосредственно в гематому или в область перелома.

Проводниковые блокады при оказании первой врачебной помощи раненым с переломами костей нижних конечностей применяются для блокирования бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов.

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки, на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции. После этого вводится 50 мл 0,5% раствора ропивакаина (50 мл 1,0% раствора лидокаина).

Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80 мл 0,5% раствора ропивакаина (80 мл 1,0% раствора лидокаина).

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на

108

глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50 мл 0,5% раствора ропивакаина (50 мл 1,0% раствора лидокаина). Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы.

Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5 - 1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30 мл 0,5% раствора ропивакаина (30 мл 1,0% раствора лидокаина).

Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 40-50 мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина) в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество анестетика в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости.

Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводят по 40-50 мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина).

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в верхней или средней трети. Игла продвигается в сагитальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 40-50 мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина). Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5 – 1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 40-50 мл 0,2% раствора ропивакаина (50-60 мл 0,25% раствора лидокаина).

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большебеоцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 30-40 мл 0,2% раствора ропивакаина (40-50 мл 0,25% раствора лидокаина). Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 50-60 мл 0,2% раствора ропивакаина (60-70 мл 0,25% раствора лидокаина).

Блокады поперечного сечения применяются проксимальнее области повреждения (чаще на плече или предплечье ввиду большого количества фасциальных футляров). Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы

109

равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей, вводят по 20-25 мл 0,2% раствора ропивакаина (25-30 мл 0,25% раствора лидокаина) из каждой точки вкола.

Внутритазовая блокада (по способу Школьникова, Селиванова, Цо-

дыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости. Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов живота. Вводится 80-100 мл 0,2% раствора ропивакаина (100-120 мл 0,25% раствора лидокаина).

Межреберная проводниковая блокада производится при переломах ребер. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют в области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки - в этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде и возможность ее повреждения минимальна). При поднятой руке становится доступен угол четвертого ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора ропивакаина (10 мл 1,0% раствора лидокаина). С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащего ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебраль- ная блокада. У раненого в положении на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45 градусов кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1-2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора ропивакаина (15 мл 1,0% раствора лидокаина). Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора ропивакаина (15 мл 1,0% раствора лидокаина).

Анестезиологическая помощь (2-5 уровни) – комплекс лечебных ме-

роприятий (анестезиологическое обеспечение) по защите и управлению жизненно важными функциями пациента при хирургических вмешательствах, перевязках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований предусматривает:

110

1)оценку состояния пациента перед операцией, определение операци- онно-анестезиологического риска по модифицированной системе;

2)определение показаний и проведение интенсивной терапии с целью подготовки пациента к операции;

3)назначение и проведение премедикации;

4)выбор объема мониторинга, вида и метода анестезии и необходимых лекарственных средств с учетом состояния пациента и характера оперативного вмешательства;

5)проведение анестезии;

6)контроль во время анестезии состояния пациента, проведение терапии с целью профилактики и коррекции опасных для его жизни функциональных и метаболических расстройств;

7)пробуждение пациента после общей анестезии (если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна).

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств непосредственно может быть выполнено только бригадой анестезиологииреанимации в составе врача-анестезиолога-реаниматолога и медицинской се- стры-анестезиста.

Во время анестезиологического обеспечения, врачу-анестезиологу- реаниматологу, осуществляющему анестезию, запрещено оказывать медицинскую помощь другим пациентам либо выполнять иные функции, не связанные с непосредственным анестезиологическим обеспечением.

Проведение любых видов и методов анестезий в местах, не оборудованных специальной аппаратурой и техникой, запрещается.

Анестезиологическая помощь в войсковом звене (2 уровень) пред-

полагает проведение стандартизированных общей неингаляционной и ингаляционной анестезий при спонтанном дыхании или общей комбинированной анестезии с проведением искусственной вентиляции легких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента.

Для ее оказания допускаются врачи-анестезиологи-реаниматологи, прошедшие первичную специализацию в рамках интернатуры (не менее 1 года) и имеющие сертификат (аккредитацию) по специальности «анестезиология и реаниматология».

Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни)

предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения.

Для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, в операционных, перевязочных и по мере необходимости в некоторых кабинетах оборудуют рабочие места анестезиологов-реаниматологов, которые оснащают аппаратурой и принадлежностями в соответствии с требованиями действующих нормативно-правовых актов.

В предоперационном периоде анестезиологом-реаниматологом должна быть оценена полнота обследования пациента, определены тяжесть его со-