Журнал практической психологии и психоанализа
Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом практической психологиии психоанализа
#3 сентябрь 2003 г.

Психоаналитический подход к психосоматической границе^*)

Т. Волман доктор медицины, сотрудник Филадельфийского психоаналитического института, клинический профессор по психиатрии Пенсильванского университета. США. Т.Л. Томпсон доктор медицины, сотрудник Филадельфийского психоаналитического института, профессор психиатрии в медицинском колледже Джеферсона. США.

Исследования таких тяжелых состояний психосоматического происхождения, как наркомания (Krystal, 1962, Rosenfeld, 1960), синдром выживания в результате массированной психической травмы (Krystal, 1968, 1978), нарушения питания (Wilson, 1971), и серьезные заболевания у психоаналитиков (Schwartz, 1987), свидетельствуют о возрождении психоаналитического интереса к соотношению души и тела. После погружения исключительно в царство психики, некоторые психоаналитики возвращаются к пересмотру корней психосоматического взаимодействия. Эти корни можно отыскать в наиболее ранних работах Фрейда по психологии.

В настоящей главе мы представляем новую модель психосоматических состояний, базирующуюся в основном на фрейдовской концепции "актуального невроза", и затем применяем эту модель к ряду нормальных и психопатологических состояний. Несмотря на то, что работы Фрейда по актуальному неврозу многие считали не более чем историческим курьезом, в настоящее время они служат объектом повышенного внимания, поскольку позволяют пролить свет на современные проблемы в области психосоматики. Мы также обсудим вопросы патогенеза, терапии и некоторые до сих пор неразрешенные дилеммы психосоматики.

Исторический обзор

Период с 1890 до 1895 года был критической переходной стадией в эволюции Фрейда от невропатолога к основателю психоанализа (см. дискуссию Лео Рэнделла в Главе I). К 1890 году Фрейд начинает специализироваться на той категории нарушений нервной системы, которая наряду с различными соматическими жалобами включала также более четко выраженные неврозы. Некоторое время Фрейд лечил отдельных пациентов с помощью "электротерапии", а после своего коллективного открытия некоторых лекарственных свойств кокаина, пропагандировал его применение в качестве фармакотерапевтического средства при нарушениях пищеварения, утомлении, депрессии и морфиновой зависимости (Anzieu, 1986). К 1895 году Фрейд оставил соматику и сделал ставку на душевную сферу, которая стала объектом его исследований до конца жизни.

Так тесно "психическое" и "соматическое" переплетались в сознании Фрейда лишь на протяжении этого критического пятилетнего периода. В 1890 году он писал, что "состояния сознания человека проявляются, почти без исключения, в напряженности или расслабленности его лицевых мышц, аккомодации глаз, объеме крови в сосудах кожи, изменениях его голосового аппарата, движениях конечностей и, в особенности, рук" (Freud, 1905, p.286). Фрейд считал, что все психические функции имеют соматического двойника. Для аффектов это было очевидно настолько, что "некоторые психологи, - отмечал Фрейд, - даже встали на такую точку зрения, словно сущность аффектов состоит исключительно в их физических проявлениях". (Freud, 1905, p.287). Даже мысль, продолжал он, не существует "без своего физического проявления или не обладает способностью изменять соматические процессы". (Freud, 1905, р.288).

В этот период Фрейд мыслил как специалист по психосоматике, легко перемещаясь между соматической и психической оценкой одного и того же явления (Freud, 1905; Nadelman, 1990). Ранняя переписка Фрейда с Вильгельмом Флиссом иллюстрирует сотрудничество психического и соматического, - Фрейд проверял свои психологические идеи, а Флисс выражал свой взгляд на биологическую периодичность и гормональное влияние (Anzieu, 1986). В то время идея о взаимной связи сознания и тела была весьма созвучна мыслям Фрейда. Он предвосхитил современные психосоматические концепции, отметив, что "по крайней мере у некоторых из таких пациентов признаки их заболеваний берут начало ни в чем ином, как смене воздействия их сознания на их тела. (Freud, 1905, p.286). В качестве примера такого процесса он указывал на то влияние, которое сильные аффекты могут оказывать на сопротивляемость или увеличение восприимчивости к инфекционным заболеваниям, на возбуждение "заболеваний нервной системы, сопровождающихся манифестными анатомическими изменениями, а также заболеваний прочих органов" (Freud, 1905, p.287), и даже на возможность сокращения жизни.

Шаг от психо-соматики в область психического, сделанный Фрейдом в 1895 году (и закрепленный в 1900-м публикацией Интерпретации сновидений), имел важнейшие последствия для будущего психоанализа. Молодых психоаналитиков сфера психики привлекала так же, как девственные территории манят первооткрывателей. Однако психоаналитический метод, проявивший себя как исключительно чувствительный механизм в исследовании психических процессов, оказался достаточно грубым средством для изучения психосоматики. По этой причине психоаналитики стали склонны концентрироваться больше на психике, практически игнорируя соматику.

Каковы бы ни были причины достаточно пренебрежительного отношения к психосоматике, следствием этого стала некоторая недооценка психосоматической сферы психоаналитиками. Несомненно, многие психоаналитики, например, Александер, Данбар и Энгел внесли значительный вклад в лечение психосоматических расстройств, однако в тот период они, скорее, были специалистами по психосоматике, нежели психоаналитиками в строгом смысле слова. Интересно отметить, что те немногие психоаналитики (такие как Винникотт, Шур и Энгел), которые продолжали исследовать данную область, работая сохраняли тесную связь с клинической медициной. Возрождение интереса к феномену психосоматики можно рассматривать как результат расширения сферы психоанализ, поскольку раздвигает границы психического (Stone, 1954).