Современный клинический случай "актуального невроза"

Марк, 21 год, студент, рассказывал о своей тревоге как о каком-то физическом расстройстве, которое, согласно заключению врача, было лишено каких-либо эмоциональных последствий или фобической окраски. Казалось, что он относил свой недуг к той же категории, что и хроническую боль в половых органах, которую он испытывал с отрочества. Эта боль прибывала и убывала как бы в соответствии с ритмами его сексуального либидо. Она становилась сильнее, когда он возбуждался, или после эякуляции. В целом, она проявляла себя как гиперчувствительность нормальных ощущений в половом органе, и поэтому могла рассмотриаться как симптом "актуального невроза" (Freud, 1914, p.84).

Любопытно, что боль не мешала пациенту осуществлять половой акт. Вскоре после начала регулярных психоаналитических сеансов Марк впервые совершил половой акт, завершив, таким образом, длительный период сексуальной фрустрации. Однако, казалось, потеря девственности не имела для него особой значимости. Он описывал этот случай и прочие сексуальные отношения в сугубо прагматическом ключе, лишенными эротики и эмоциональной вовлеченности. Свою сексуальность он воспринимал как физическую потребность, сравнимой с голодом или жаждой.

На протяжении первого года сеансов Марк относился к своему врачу с тем же прагматическим безразличием, что и к партнершам в своих недавних сексуальных отношениях. Психоаналитик был для него всего лишь врачом из длинной очереди специалистов, которые не смогли ему помочь. Содержание первых сеансов сводилось к длительному изложению им своих симптомов и действий, которое не сопровождалось ни свободными ассоциациями, ни фантазиями или снами. Однако более красноречивым, нежели слова, был язык его тела: когда он тяжело опускался в кресло, его тело напоминало инертный "объект", ожидающий воздействия на себя извне. Перенос в данном случае представлял собой жесткое взаимодействие врача и пациента, где врачу предоставлялось пассивное тело. При этом попытки врача интерпретировать отсутствие у Марка инициативы были оставлены им без внимания.

Поворотной точкой психоаналитического процесса стал момент, когда Марк начал отождествлять свою "боль" с общей гиперчувствительностью к внешним раздражителям. Его глаза страдали от контактных линз; голова болела от музыки, доносившейся из квартиры этажом выше. Так же чувствителен он был к любым шумам в собственной квартире, чуть ли не содрогаясь от малейшего скрипа двери. Вскоре боль стала концентрироваться в его голове. Затем, без какой-либо подготовки, в один прекрасный день он перенес весь комплекс симптомов на врачебный кабинет, который отныне превратился в источник тошнотворных раздражителей. Он жаловался, что шум, проникавший через стены, новые мысли, возникающие в его голове, и даже телодвижения психоаналитика стали для него пыткой.

На этом этапе Марк переместил боли с полового члена на голову, чтобы с ней мог разобраться "головной доктор". Голова стала местом расположения нового истерического симптома in statu nascendi. Теперь Марк мог фантазировать, что боль возникала от мыслей, атаковавших его голову изнутри. Иногда он чувствовал в себе способность избавляться от этих мыслей, в буквальном смысле выпихивая их из головы. На следующем этапе он выразил идею, что устраняемые мысли поступают на хранение в голову психоаналитика. С помощью этой фантазии он отторгал психоаналитическое вмешательство, которое вызывало у него "головную боль". Такая "головная магия" представляла собой примитивное отрицание интепретативных действий психоаналитика.

В фантазии Марк и врач были связаны рядом "анатомических" взаимоотношений. Иногда, например, Марк испытывал желание управлять движениями психоаналитика, как если бы он сам был головой, а врач - телом. В других случаях Марк представлял себя телом, а врача - "головой". Первый вариант психоаналитик объяснял как желание лишить врача его интерпретаций, а второе - как желание Марка лишить себя самого средств для раздумий над интерпретациями врача. Казалось, Марк хотел сказать: "Почему я должен прилагать усилия к вербализации своих проблем, если я могу добиться всего, что захочу, с помощью своих телесных симптомов?" Это откровение привело к пониманию Марком своего психосоматического симптома как конверсии многих видов эмоционального дистресса в единое переживание физической боли.

На последних этапах работы Марк притупил к инкорпорации в свою "анатомическую" фантазию черт терапевтической позиции психоаналитика. Его внимание было полностью поглощено физическими коррелятами "положения" врача - его позой, эмоциональным отношением и уровнем активности. В данной версии фантазии Марк отводил врачу роль своего собственного пассивного "тела", а себя наделял функциями активного "сознания" врача. В других случаях он провоцировал психоаналитика непрекращающимися требованиями, проверяя его решимость отстаивать свою позицию. Такой сценарий подразумевал противопоставление бьющей через край телесной импульсивности и "умственного барьера". Таким образом, Марк продолжал исследовать разницу между собой и врачом, используя язык телесных функций.

Цель лечения Марка состояла в присоединении нового психоневроза к уже имевшемуся у него "актуальному неврозу", и достигалась в три критических этапа:

1. Прагматическое взаимодействие врача и пациента

2. Трансформация психосоматического симптома в истерический симптом

3. Реорганизация трансференции вокруг "анатомической" фантазии

4. Интерпретация, выявление связей с детскими прототипами и переработка нового психического склада

Большую часть работы с Марком можно было бы описать как борьбу с сопротивлением вербализации эмоциональных состояний. "Лечение" или "успех" такой борьбы базировался в одинаковой степени как на формировании способности к символизации, так и на уменьшении имевшегося психосоматического симптома. Подобное "лечение" часто ограничивается большим остаточным энергетическим вкладом в телесное эго, остающимся у пациентов, подобных Марку.