Проблемы, связанные с лечением психосоматических состояний3)

Вследствие сделанного Фрейдом вывода о том, что "актуальный невроз" не подвергался облегчению ни с помощью психологического анализа, ни применением психотерапии (Freud, 1895/1894), некоторые психоаналитики ставили под сомнение эффективность психоанализа при лечении психосоматических состояний. Их позиция исходит из того, что "такие пациенты просто не чувствительны к инсайтам, возникающим в психотерапии" (Krystal, 1982, p.364; см. также Nemiah, 1978; Sifneos, 1974). Кристал пишет, что "неисчислимое количество психотерапевтов обнаружили полную тщетность такого обращения к пациенту с алекситимией: "Вы не позволяете себе испытать гнев (или любовь) по отношению ко мне". С тем же успехом можно упрекать пациента с цветовой слепотой в том, что он не видит красок" (Krystal, 1982, p.375). Короче говоря, пациент не способен "видеть" (т.е. понимать и принимать к сведению) интепретации.

Вместе с тем, Кристал не настолько пессимистичен относительно общей стратегии лечения. Он выступает в пользу подготовительной фазы анализа (Krystal, 1982), которая служит следующим целям: 1) объяснение существа проблем пациенту; 2) повышение аффективной толерантности; 3) решение проблемы подавления заботы о себе рассматривая аффекты как сигналы, и 4) обозначение аффектов и поощрение вербализации. Прежде чем пациент сможет отдавать себе отчет о психических нюансах аффекта, он должен научиться идентифицировать и вербализировать свои физиологические реакции. Другие психоаналитики, включая тех, из практики которых в данной главе были продемонстрированы примеры, включают данную подготовительную фазу непосредственно в анализ, дожидаясь появления в переноса симптоматического комплекса психосоматических и психоневротических элементов, после чего приступают к интерпретации.

Вопрос об анализабельности психосоматических состояний оказался более спорным, чем казалось вначале (Thompson, 1988). Несмотря на то, что в особо тяжелых случаях пациенты зачастую не поддаются анализу, многие из них демонстрируют одновременное сочетание в разных соотношениях невротических, психосоматических и характерологических симптомов. Патология телесного Я также варьирует от почти аутистического декатексиса ⁴⁾ до чрезмерной переоценки. У некоторых из пациентов психоанализ способен инициировать настоящие психические процессы. Как бы то ни было, его применение сопряжено с риском. Описанный выше пациент МакДугалл был на грани психоза, когда врач успешно решила задачу пробуждения его дремлющей души. У отдельных пациентов вместо обучения переживания сильных эмоций могут развиваться тяжелые и даже угрожающие жизни обострения их психосоматических заболеваний (Krystal, 1982; Thompson, 1991).

Подобного рода трудности отражают путаницу в сложном взаимодействии между душой и телом и между причинами и следствиями. В прошлом психоаналитики могли объяснять язву как мстительный "укус", который пациент должен был сделать самому себе, как в наказание за свое детское желание укусить материнскую грудь (Garma, 1950). МакДугалл и другие подчеркивали, что такие объяснения путают причину со следствием. Другими словами, вымышленные конструкции, построенные вокруг физического симптома постфактум, ошибочно принимались за источник симптома. Сегодня, многие психоаналитики рассматривают вероятную вторичность соматических защит, которые можно сравнить с вторичной переработкой или вторичной выгодой. В настоящее время психоаналитики более склонны рассматривать эти явления как сложные синергетические взаимодействия между сомато-психическим и психосоматическим векторами.

Подобные вопросы и проблемы поднимают более фундаментальный вопрос о пределах психоаналитического знания. Некоторые ограничения накладывает сам психоаналитический метод. Сила психоаналитического понимания отчасти состоит в том, что оно позволяет выявлять разрушительные соматические стимулы. Лечение проводится врачом в атмосфере легкой сенсорной депривации, вызванной взаимной физической неподвижностью, тишиной, приглушенным освещением, облокачивающейся позой, нейтральным декором помещения и минимальным визуальным контактом, составляющими обычную обстановку психоаналитических сеансов. Далее, регрессия, необходимая для психоаналитической работы, на первый план выдвигает внутреннюю жизнь воображения пациента. В какие-то моменты перенос повторяет сон, маскирующий органические стимулы ради сохранения возможности спать.

Это темное пятно, связанное с психосоматическими явлениями, может рассматриваться как контрперенос в его классическом смысле. МакДугалл отмечает (McDougall, 1980, p.356), что обычный среди психоаналитиков контрперенос выражается в потере интереса к соматике, которая якобы находится вне "сферы влияния" психоаналитика. Чрезмерная психологизация - другая распространенная реакция. В этом случае врач может интерпретировать психосоматические жалобы пациента исключительно в психологическом ключе, отказываясь, таким образом, признавать их соматическую реальность для пациента. Панпсихический подход (т.е. высшая степень психического детерминизма) играет для врача ту же роль, что "цветовая слепота" - для пациента. Интересно, что Кристал связывает (Krystal, 1982) эти проблемы с невыявленной алекситимией самого специалиста.

Винникотт этот спорный вопрос представлял (Winnicott, 1949/1958) как ложную оппозицию сознания и психо-сомы. Это ложное раздвоение ведет к излишней концентрации психоанализа на мыслительной деятельности как на "вещи в себе", далеко отстоящей от телесных реалий. Энгел обратил внимание (Engel, 1962) на тот же дуализм сознания и организма в медицине. Подобно Винникотту, предостерегающему психоаналитиков от возможных соблазнов сознания, он пытается предостеречь практикующих врачей от чрезмерного увлечения биологией. Ни лагерь биологов, ни лагерь психологов не могут себе позволить игнорировать позитивное значение психосоматического симптома, поскольку он ведет "душу от сознания обратно к ее первоначальной связи с телом" (Winnicott, 1949/1958, p.254; см также Winnicott, 1966). Суть призывов этих психоаналитиков состоит в возврате к психосоматическому измерению традиционного психоанализа.

Самой главной загадкой, возможно, является то молчаливое влияние, которое психосоматики оказывает на психоанализ в целом. Существует "актуальный" компонент (или, согласно более поздней терминологии Фрейда, "соматическое соответствие") большинства, если не всех, невротических симптомов, а отдельные психосоматические симптомы могут появиться в любом психоанализе. Травматический эффект соматопсихических эпизодов также может мешать психоаналитическому процессу (Schwartz, 1987). Тем не менее, доподлинно неизвестно, являются ли эти состояния отреагированием, неудачей контейнирования аффектов (например, на пике невроза переноса), или повторным переживанием до-вербального опыта.

Наконец, все эти соображения подразумевают развитие целей психоанализа за счет включения в них реконструкции детских психосоматических состояний, последствий заболеваний и хирургического вмешательства; использования снов для выявления соматических раздражителей; поощрения осознания физиологических изменений при смене настроений и аффектов; и проникновение в ранние схемы тела. Возросшая способность к самонаблюдению соматических сигналов дополняет навыки самоанализа психосоматической компонентой. После разрушения фантазии о телесном всемогуществе, в ходе самонаблюдения открываются неожиданные отрицавшиеся резервы, способствуя тем самым улучшению тестирования реальности. Кроме того, самонаблюдение позволяет обнаружить на раннем этапе явные признаки заболевания, что способствует улучшению не только физического, но и психологического состояния.

ПРИМЕЧАНИЯ

^*) Перевод осуществлен по: T.Wolman & T.Thompson. (1996). The Psychoanalytic Approach to the Psychosomatic Interference. // (Ed.by E.Nersessian & R.Kopff). Textbook of Psychoanalysis. American Psychoanalytic Press, Inc.

¹⁾ См. соображения Мартина Силвермана в гл.6 об отличии психосоматических расстройств от психоневротических.

²⁾ Лапланш и Понталис определяют невроз переноса как "искусственный невроз, при котором происходит организация переноса" (Laplanche and Pontalis, 1973, p.462). Далее они указывают, что невроз переноса "строится на базе взаимоотношений с психоаналитиком и является новой версией клинического невроза; его разъяснение приводит к раскрытию инфантильного невроза" (p.462).

³⁾ "Психосоматическое состояние" структурно определяется в соответствии с параметрами, обсуждаемыми в данной главе (такими как затрудненность символизации эмоционального расстройства). Это определение объединяет классические психосоматические нарушения и соматоформные расстройства, включенные в DSM-IV (Американская Ассоциация Психиатров 1994).

⁴⁾ Cathexis - "явление, при котором определенная доля психической энергии ассоциирована с идеей или группой идей, частью тела, предметом, и др." (Laplanche and Pontalis, 1973, p. 62)

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994

Anzieu D: Freud's Self-Analysis. Madison, CT, International Universities Press, 1986

Bion W: Learning from experience, in Seven Servants. New York, Jason Aronson, 1962

Engel G: Is grief a disease? Psychosom Med 23:18-22,1961

Engel G: Anxiety and depression withdrawal. Int J Psychoanal 45:84-96,1962

Fain M: Prelude a la vie fantasmatique. Revue Francaise Psychanalyse 35:291-364,1971

Freud A: The role of bodily illness in the mental life of children. Psychoanal Study Child 7:69-82,1952

Freud A: The infantile neurosis: genetic and dynamic considerations. Psy-choanal Study Child 26:79-90,1971

Freud S: On the grounds for detaching a particular syndrome from neuras-thenia under the description 'anxiety neurosis' (1895[1894]), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey I. London, Hogarth Press, 1962, pp 85-117

Freud S: Heredity and the aetiology of the neuroses (1896), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 141-156

Freud S: Sexuality in the aetiology of the neuroses (1898), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 259-285

Freud S: The interpretation of dreams (1900), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4 and 5. Trans-lated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953

Freud S: Psychical (or mental) treatment (1905), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 281-302

Freud S: Analysis of a phobia in a five-year-old boy (1909), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmuftd Freud, Vol 10. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1955, pp 1-149

Freud S: On narcissism; an introduction (1914), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1957, pp 67-102

Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175

Freyberger H: Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia. Psychother Psychosom 28:337-342,1977

Garma A: On the pathogenesis of peptic ulcer. Int ] Psychoanal 31:55-125, 1950

Green A: The analyst, symbolization and absence in the analytic setting, in On Private Madness. Madison, CT, International Universities Press, 1975, pp 30-60

Jaques E: Death and the mid-life crisis. Int J Psychoanal 46:502-514,1965 Krystal H: The opiate withdrawal syndrome as a state of stress. Psycho-anal Q 36(suppl):54-65,1962

Krystal H: Massive Psychic Trauma. New York, International Universities Press, 1968

Krystal H: Trauma and affects. Psychoanal Study Child 36:81-116,1978 Krystal H: Alexithymia and psychotherapy. Am J Psychother 33:17-31,1979

Krystal H: Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 9:353-378,1982 Laplanche J, Pontalis J-B: The Language of Psycho-Analysis. Translated by

Nicholson-Smith D. New York, WW Norton, 1973 Mahler MS, Pine F, Bergman A: The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York, Basic Books, 1975 Marty P, M'Uzan M de: La pensee operatoire. Revue Francaise Psychanalyse 27:345-356,1963 McDougall J: Plea for a Measure of Abnormality. New York, International Universities Press, 1980

McDougall J: Theaters of the Mind; Illusion and Truth on the Psychoana-lytic Stage. New York, Basic Books, 1985 M'Uzan M de: Psychodynamic mechanisms in psychosomatic symptom formation. Psychother Psychosom 23:103-110,1974 Nadelman M: Centennial of an overlooked Freud paper on psychosomatics. Psychoanal Q 59:444-450,1990 Nemiah J: Alexithymia and psychosomatic illness. Journal of Continuing Education in Psychiatry 39:25-37,1978

Nemiah J, Freyberger H, Sifneos PE: Alexithymia: a view of the psychoso-matic process, in Modern Trends in Psychosomatic Medicine, Vol 3. Edited by Hill OW. London, Butterworth, 1976, pp 430-^39 Rosenfeld H: On drug addiction. Int J Psychoanal 41:467-475,1960 Schur M: The ego in anxiety, in Drives, Affects, Behavior. Edited by Loewenstein RM. New York, International Universities Press, 1953, pp 67-103 Schwartz HJ: Illness in the doctor: implications for the psychoanalytic processs. J Am Psychoanal Assoc 35:657-692,1987

Sifneos P: Reconsideration of psychodynamic mechanisms in psychoso-matic symptom formation. Psychother Psychosom 24:151-155,1974 Sperling M: Psychosis and psychosomatic illness. Int J Psychoanal 36:320-327,1955

Sperling M: Acting-out behaviour and psychosomatic symptoms. Int J Psy-choanal 49:250-253,1968

Stone L: The widening scope of indications for psychoanalysis. J Am Psy-choanal Assoc 2:567-594,1954

Thompson TL II: Psychosomatic disorders, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 493-532

Thompson TL II: Psychosomatic phenomena, in Beyond the Symbiotic Orbit: Advances in Separation-Individuation Theory. Edited by Akhtar S, Parens H. New York, Analytic Press, 1991, pp 243-261

Wilson CP: On the limits of the effectiveness of psychoanalysis: early ego and somatic disturbances. J Am Psychoanal Assoc 19:552-564,1971

Winnicott DW: Mind and its relation to the psyche-soma (1949), in Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958

Winnicott DW: Primary maternal preoccupation (1956), in Collected Pa-pers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958, pp 300-306

Winnicott DW: The theory of the parent-infant relationship (1960), in The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. New York, International Universi-ties Press, 1965, pp 37-56

Winnicott DW: Psycho-somatic illness in the positive and negative aspects. Int J Psychoanal 47:510-516,1966

Wolman T, Thompson TL II: Adult development, in Human Behavior: An Introduction for Medical Students. Edited by Stoudemire A. Phila-delphia, PA, JB Lippincott, 1990, pp 178-205