17. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия. Фармакодинамика. Препараты. Применение.

Классификация маточных средств.

I. Токомиметики.

1. Родостимулирующие (увеличивают ритмические сокращения миометрия с периодами его расслабления). Главное условие для этих средств:

• Соответствие размеров плода размерам родовых путей.

• Правильное положение плода и плаценты.

• Отсутствие многоплодной беременности.

Назначаются в I и II периоды родов.

А) гормональные препараты задней доли гипофиза (в малых дозах, т.е. в дозе 1-2 ед. (0,2-0,4 мл) и препараты его содержащие: окситоцин (питуитрин, маммофизин) и синтетические аналоги окситоцина – дезаминокситоцин (сандопарт).

Б) препараты простагландинов: динопрост, простенон.

В). Препараты разных фармакологических групп:

• антихолинэстеразные (прозерин)

• ганглиоблокаторы (пахикарпин, сферофизин)

• хинин.

• касторовое масло

• спазмолитики на шейку матки (но-шпа, промедол)

• бета -адреноблокаторы.

Г). Препараты опосредованного действия: глюкоза, витамины С, В, препараты кальция - они увеличивают макроэргические соединения

2. Утеротонические. Они вызывают тонические (спастические) сокращения матки без последующего расслабления. Т.о. в 1 и II период родов их назначать нельзя, т.к. может быть внутриутробная асфиксия плода или даже разрыв матки. А нужно в III и IV период родов, когда после отделения последа или аборта остаётся большая кровоточащая поверхность. В IV период - и для ускорения инволюции матки и при меноррагии вследствие сжатия кровеносных сосудов.

А) Гормоны задней доли гипофиза (в большой дозе, т.е. 5 ед.(2 мл.)

Б) Препараты алкалоидов спорыньи (большие маточные средства): эргометрип, эрготамин, метилэргометрип, эрготал

В) Малые маточные средства: котарнин, растительные средства (настойка листьев барбариса, экстракт травы пастушьей сумки, отвар травы калины, настой из листьев крапивы, цветков арники и др.) – эти растения обладают и гемостатическим действием.

II. Токолитики( гравидопротекторы)

Показания: невынашивание беременности, угроза преждевременных родов.

1. бета2-адреномиметики: фенотерол (партусистен, беротек), ритодрин, тербуталин(бриканил) и др.

2. Г естагены: прогестерон, туринал.

В качестве вспомогательных средств с токолитическим действием применяют препараты различных групп:

• ингаляционный наркоз (закись азота),

• неингаляционный наркоз (ГОМК),

• транквилизаторы

• MgSO

• антагонисты кальция (изоптин)

• витамины С, Е

• миотропные спазмолитики (но-шпа и т.д.)

• препараты К (аспаркам, панангин)

• индометацин(блокаторы ПГ)

Окситоцин. Это альфа1- адреномиметик на матку (в случае блокады альфа-адренорецепторов матки неэффективен). Поэтому в начальном периоде для стимуляции родов вводят эстрогены (они повышают чувствительность матки к окситоцину и способствуют образованию ПГ). В дозе 1-2 ЕД.(0,2-0,4 мл.)- родостимулятор, в дозе 5 ЕД.(1мл.) - утеротоник. Но лучше дозу подбирать индивидуально, вводя в вену капельно, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 40 капель в минуту. При введении в мышцу разрушается окситоциназой.

Показания:

1.Для вызывания родов (при переношенной беременности) на фоне предварительного введения эстрогенов.

2.При слабости родовой деятельности.

3.Послеродовые атоничные кровотечения (вводят даже в матку)

4.Для стимуляции лактации, т.к. вызывает сокращения миоэпителиальных элементов молочной железы. Особенно дезаминаокситоцин в таблетках- по 1 таб. через 30 мин.(тах.10 таб.). Используют трансбуккально. Препарат устойчив к ферментативному разрушению. Окситоцин не влияет на системное АД, но у матери может вызвать флебит, гиперреактивность матки и её разрыв, быстрые роды, эмболию роженицы околоплодными водами, внутриутробную асфиксию плода; у ребёнка- повышение уровня билирубина в плазме крови, могут быть и геморрагии в сетчатку глаза.

Питуитрин и его аналог гифотоцин- водные экстракты из задней доли гипофиза. Кроме окситоцина содержат вазопрессин, поэтому его не применяют у рожениц с гипертензией. Назначают п/к или в/м по 1 ЕД.(0,2 мл.) через 15-30 мин. до наступления эффекта (родостимуляция) или по 1 мл. в мышцу (для остановки маточных кровотечений). В комбинации с прозерином назначается при постоперациониой агонии кишечника.

Препараты ПГ обладают выраженным стимулирующим влиянием на миометрий для родостимуляции и вызывают «созревание» шейки матки (раскрытие шейки матки). Оказывают действие как на беременную (независимо от срока), так и на небеременную матку. Особенно хорошо увеличивают маточные сокращения после блокады возбуждающих рецепторов. Вводят в вену капельно как окситоцин, но и внутрь (таблетки), интрааагинально. Более эффективны ПГ при локальном введении (иитравагинально, интраамнионически). При в/в введении могут вызвать гиперреактивность матки (вплоть до тонического сокращения), а также появление тошноты, рвоты, поноса, повышение t тела, флебиты. На плод и новорождённого ПГ влияют мало, хотя в первые 48 часов - у 40% детей м.б. кровоизлияния в сетчатку глаза. Показания: 1.Родостимуляция. 2. Мед. аборт.

Прозерин активирует матку через М-холинорецепторы. Включается в некоторые схемы родостимуляции.

Ганглиоблокаторы усиливают родовую деятельность, блокируя нижний мезентеральный ганглий.

Хинин тормозит фермент окситоциназу, в результате чего накапливается и действует ОКСИТОЦИН.

Касторовое масло в тонкой кишке ведёт к образованию рициноловой кислоты с раздражающим действием. В результате висцеро- висцеральных рефлексов активируется беременная матка. В ней усиливается прилив крови, а следовательно создаются условия для накопления эндогенных и экзогенных стимуляторов.

Алкалоиды спорыньи. Спорынья содержит более 12 алкалоидов. В акушерстве используют эргометрии (и его метильное производное- метилэргометрин) и эрготамин. Препараты нельзя использовать для родостимуляции, т.к. они резко повышают ее тонус и могут сдавить пуповину, что приведет к внутриутробной гипоксии плода. При тяжёлых послеродовых кровотечениях препараты вводят п/к или в/м. В менее тяжелых случаях-внутрь (эргометрин хорошо всасывается в ЖКТ)

Показания:

1. Остановка послеродовых маточных кровотечений

2. Для ускорения инволюции матки.

3. В гинекологии при маточных кровотечениях, не связанных с родами (кровотечения после аборта, обильные менструации)

4. Эрготамин эффективен при мигрени (уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).

Эргометрин более сильный и быстродействующий препарат, эрготамин же действует более медленно, но продолжительней. Стимулирующее действие связано с альфв1-адреномиметическим действием При угнетении же альфа1- рецепторов матки (назначение роженицам а-адреноблокаторов) ни алкалоиды спорыньи, ни окситоцин не могут вызвать сокращение матки. В этих случаях эффективны ПГ, усилить их действие могут бета2- адреноблокаторы. Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос.

При остром отравлении - двигательное возбуждение, судороги, тахикардия. При длительном приёме – эрготизм - со спазмом сосудов, особенно конечностей. Специфические антидоты при эрготизме отсутствуют. Выводятся препараты молочной железой и могут вызвать у ребёнка повышение АД. Поэтому при применении препаратов спорыньи кормить ребёнка грудью нельзя.

При небольших маточных кровотечениях используют «малые» маточные средства: Котарнин- в таблетках внутрь; растительные средства- по 30 капель 3-4 раза в день За 30 минут до еды.

Одновременно с маточными средствами применяют и коагулянты, и прогестерон.

Бета2-адреномиметики. Они показаны:

1. С целью прекратить преждевременно начавшуюся родовую деятельность и продлить беременность (оптимально до 37-39 недель).

2. Для улучшения фетоплацентарного кровотока при токсикозе беременных, т.е. для устранения внутриутробной гипоксии плода.

3. Для снижения у таких женщин диастолического АД.

Препараты вводят в вену калельно с закреплением эффекта таблетками. Это симптоматическая терапия, поэтому препараты назначают длительно, т.е. на весь срок для нормального вынашивания беременности.

Побочные эффекты у матери связаны с бета-стимуляцией: тахикардия, повышение АД, гипергликемия, гиперкалийемия, особенно у женщин с патологией сердечно- сосудистой системы.

Осложнения могут быть и у недоношенного ребёнка: гипергликемия, гипоСа-емия, атоническая непроходимость кишечника. Для устранения этих побочных эффектов назначается изоптин по 1 таблетке перед бета2 -миметиками. При этом положительное влияние на матку не уменьшается. Бета-адреномиметики неэффективны при раскрытии шейки матки больше, чем на 2 см. и при сильных (до 30 сек.) и частых (более 1 раза за 10 мин.) сокращениях матки.

2. Среди гормонов предпочтение отдается туриналу. Он назначается в таблетках по определённым схемам.