Соустия печеночного протока

Образование соустий между печеночным протоком и желудком или duodenum (hepatico-gastrostomia или hepatico-duodenostomia) делается так же, как и соустия между этими органами и желчным протоком. Для гепатикодуоденостомии всегда нужна предваритель­ная мобилизация duodeni. Кроме того, в литературе описано не­сколько редких случаев, когда очень растянутый и набитый кам­нями d. hepaticus принимали за желчный пузырь, вскрывали его и вшивали в рану брюшной стенки. Graff сообщает о своем случае, где он при рубцовом сужении d. choledochi без особого труда сделал гепатикодуоденостомию. Через три года после операции больной чувствовал себя еще хорошо.

Вскрытие внутрипеченочных ходов

Под hepato-hepaticotomi'eй подразумевают вскрытие для извле­чения камней внутрипеченочных протоков через разрез в ткани печени. Эта операция производится исключительно в тех редких случаях, когда при ощупывании во время лапаротомии поверхности печени, в глубине ткани ее определяются желчные камни. К этим камням подходят разрезом покрывающей их печеночной ткани и останавливают потом кровотечение тампонадой или горячим возду­хом, или предварительно обкалывают нужный участок печеночной ткани.

Соустия с печеночными ходами hepatocholangio-enterostomia

В случае полной непроходимости печеночно-желчного протока, когда ее нельзя устранить ни радикальной операцией, ни каким-либо соустием желчных путей с кишечником, напр, при раке d. hepatici в воротах печени, или на месте confluens прибегают к на­ложению свища печени (hepatostomia) или к свищу между внутри-печеночными ходами и кишечником (hepato-cholangio-enterestomia). В подобных случаях, особенно при долго длящейся непроходимости, наступает значительное (иногда до толщины мизинца) расширение внутрипеченочных ходов. Наибольшее растяжение этих ходов за­мечается по нижнему краю печени и, по Haasler'y, часто на ле­вой доле печени. Первая операция заключается в рассечении ткани печени до вскрытия протоков в том месте, где они более всего расширены, и сшивании краев этого разреза с краями брюшной раны. Получается наружный свищ печени, из которого выделяется сначала слизисто-водяночная жидкость, а некоторое время спустя начинает выделяться желчь. В подходящих случаях эта операция заменяется теперь обыкновенно соустием между внутрипеченочными ходами и кишечной петлей или желудком. Для этой цели вскры­ваются по свободному краю печени наиболее растянутые ходы разрезом в 2 см длиной, тщательно останавливается кровотечение, и края разреза в печени сшиваются с краями разреза выбранной петли тонкой кишки. Чтобы по возможности предупредить разви­тие опасного холангита предлагают делать соустие en Y, по Мonprofit, или выше сделанного соустия накладывают Брауновский энтероанастомоз. Иногда приходится делать эту операцию и по поводу высоких Рубцовых стриктур d. hepatici. Прожигать на 2— 2¹/₂ см в глубину ткань печени Пакелэном, как это предлагает Вальцель, опаснее из-за возможного вторичного кровотечения.

Эти операции сопровождаются иногда успехом, но затем больные большею частью гибнуть или от основной болезни (рака), или от присоединяющегося со временем септического холангита.

В 1911 г. Александров¹ (В. В. Александров. Хирургический архив. 1911 г.) собрал по поводу оперированного мною случая литературу, касающуюся этого вопроса. В своей работе он дает описания 8 случаев этой операции. К этим случаям можно прибавить (включительно до 1913 г.) еще три. Это—случаи Dobe-ter'a, Anschutz'a и Lameris'a. Большинство больных погибло в течение нескольких недель или месяцев после операции от исто­щения или септического ангиохолита. От последнего умерли моя (№ 117) больная и больные Lejаr'а и Lameris'a² (Lameris. Centrb. f. Chirurg 1912. p. 1665. № 49.). Больной Garre пользовался здоровьем еще 3¹/₂ года после операции, a Anschutz³ (Anschutz. Ibidem. 1913. p. 1407. № 36.) также сообщил о своем больном, что через 2¹/₂ года после операции он находился в отличном состоянии, несмотря на легкую жел­туху.

Часовников (1925) собрал из литературы 42 случая только с пятью хорошими результатами.

Garre заложил соустие с левой долей печени, Doberer нашел расширенный желчный проток в воротах печени; большинство же 'авторов упоминают о соустиях между тонкой кишкой и правой долей печени. Ввиду удачных случаев Garre и Anschutz'a, конечно, нельзя относиться совершенно отрицательно к гепатохо-лангиоэнтеростомии, но и в случаях удачного исхода ее (в смысле отсутствия восходящего ангиохолита) остается сомнение относи­тельно дальнейшей функции соуcтия. Не сузятся ли и не заруб­цуются ли впоследствии печеночные протоки, и наконец достаточны ли по калибру отверстия печеночных протоков для того, чтобы отводить всю желчь из печени? Постоянная желтуха, оставшаяся в случае Anschutz'a, говорит, повидимому, за некоторую недоста­точность соуcтия. В виду этого, мне кажется наиболее правильным смотреть на гепатохолангиоэнтеростомию, как на ultimum refugium при том положении, когда иным путем никоим образом нельзя устранить непроходимости печеночно-желчного протока.

В 1932 г. в моей клинике была сделана вторая гепатохолангио-энтеростомия по поводу рака на месте confluens, после которой у очень сильно желтушного больного желтуха прошла через 2 ме­сяца после операции; из одного из вскрытых внутрипеченочных протоков вытекала под большим давлением, белая желчь. Потом появился окрашенный стул.

Можно также через вскрытый желчный пузырь проложить или прожечь ход в ткань печени и затем соединить с соустием пузырь с желудком или duodenum.

Подобная операция будет называться тогда — холецисто-гепатс-гастро- или дуодено-холангиостомия.

Рис. 172. Холедохотомия и введение Т-образного дренажа для дрени-рования печеночно-желчного протока (Кehr)

Дренажи печеночного протока

Я не занимался изысканиями по поводу того, кто первый предложил применять Т-образный дренаж для дренирования печеночно-желчного протока, ибо этот дренаж давно уже применялся Doyen' ом, но должен указать, что никто больше Kehr'a не настаивал на постоянном применении дренажа после холедохотомий. Дренаж печеночнoго протока (Hepaticus-dranage Kehr'a) производится при помощи Т-образной трубки, которая вводится в проток через разрез желчного протока. Короткий конец трубки обрезается настолько, чтобы с одной стороны он не упирался в стенку duodeni, а с другой проходил на 1¹/₂—2 см в печеночный проток. Разрез над коротким концом трубки в желчном протоке зашивается кэтгутом по возможности настолько плотно, чтобы желчь не просачивалась мимо дренажа. Благодаря такому дренажу, желчь легко может выделяться наружу через длинное колено дренажа и в кишку че­рез короткое. Первые дни наружу выделяется значительно большее количество желчи, но потом, и довольно скоро, почти половина всей желчи начинает итти в кишку. Это обстоятельство имеет большое значение, так как обыкновенно уже вскоре после холедо­хотомий с Т-образным дренажем в кишечник больного начинает поступать порядочное количество желчи. В дальнейшем течении,