Операции на желчном пузыре Холецистэктомия

Тысячи операций с убедительностью доказали, что удаление больного желчного пузыря, хотя он и несет некоторые физиологи­ческие функции, нисколько не отражается впоследствии на здо­ровье оперированных пациентов. Однако, это не должно служить поводом к непременному удалению желчного пузыря тотчас же по вскрытии брюшной полости. Наоборот, всякий раз, прежде чем решиться на холецистэктомию, надо путем осмотра и исследования

убедиться в изменениях стенок пузыря и пузырного протока и при­ступать к эктомии только в тех случаях, когда нельзя уже наде­яться на анатомическое и функциональное восстановление желчного пузыря. Поэтому только при гнойных, язвенных и гангренозных холециститах и при Значительном утолщении стенки пузыря или его сморщивании (рубцовом перерождении) следует предпринимать обязательно эктомию. Для водянки, эмпиемы и при подозрении на рак тоже нет другой операции более радикальной чем эктомия. По осмотре стенок пузыря обращают внимание на пузырный про­ток ¹ (На инфильтраты, сращения вокруг протока и камни в просвете его.) и стараются убедиться в его проходимости. Если через малоизмененные стенки пузыря просвечивала желчь, то путем сдавли­вания его удается иногда опорожнить его через пузырный проток. Тогда можно думать, что в пузырном протоке препятствия для прохождения желчи не имеется. Если же до вскрытия пузыря нельзя судить о характере находящейся в нем жидкости, то на проходимость пузырного протока указывает выделение из пузыря по вскрытии или проколе его светло-оранжево-желтой желчи² (Пытаться прогнать через проток очень инфицированную жидкость, напр. гной, не следует, ибо попадание гноя в d. choledochus может вызвать потом холангит.). При инфильтра­тах в области пузырного протока и шейки, желчный пузырь можно еще сохранить, но при камнях и рубцовых спайках или стрикту­рах показана только эктомия. При хроническом холецистите, хотя бы и без камней, также надо делать эктомию. Дренирование пузыря в таких случаях будет иметь только временное значение, так как он, являясь постоянно очагом для инфекции, будет поддерживать воспалительные процессы. Однако до сих пор имеются авторы, утверждающие противное и поддерживающие холецистостомию, уверяя, что последняя дает в их руках отличные результаты,— restitutio vesicae ad integrum. — (O'Day, Darner-Cullen (1923), Brenner и др.).

При острых холециститах, если пузырю не угрожает прободе­ние, возможно делать цистостомию, особенно в тех случаях, где стенка пузыря хрупка, легко рвется и общее состояние больного не позволяет затягивать операции. Вообще в настоящее время принято делать в огромном большинстве случаев холецистэктомию. Однако, прежде чем приступать к эктомии, надо убедиться еще всякий раз в проходимости желчного протока, а если он непроходим, в том, что препятствие может быть устранено операцией. При неустра­нимом, препятствии в желчном протоке, пузырь иссекать нельзя, так как этим можно лишиться наилучшего обходного пути для отвода желчи из печени. Наконец, при малых сморщенных пузырях, если они облитерированы и не содержат камней, эктомия не явля­ется необходимой. Если же такой пузырь содержит камни или гной, то следует предпринять полное или частичное иссечение этого органа, или выжечь слизистую его (mucoclase).

Таким образом, к иссечению пузыря можно приступать только после тщательного осмотра и исследования протоков и, главным образом, желчного протока. Особенно важно это при клинических явлениях непроходимости d. choledochi, resp. изменениях головки раncreatis. В таких случаях, если только не имеют дела с несомненным раком, прежде чем приступить к эктомии, нужно вскрыть желчный проток и зондированием убедиться в проходимости папиллы.

Вообще операцию надо начинать с разделения сращений и не приступать к эктомии раньше, чем пузырь не будет совершенно освобожден от них и не откроется свобод­ный доступ к lig. hepa-toduodenale и шейке желчного пузыря. Сра­щения между пузырем, желудком и кишками можно разделять ту­пым путем или скаль­пелем, не накладывая лигатур, а спайки с сальником лучше рас­секать между двумя лигатурами (рис. 132). После полного осво­бождения пузыря от спаек, его захваты­вают над шейкой и, потягиванием кверху и кнаружи, стараются натянуть шейку и с нею пузырный проток. Это обыкновенно удается, если там нет очень об­ширных инфильтратов и спаек. Тогда скаль­пелем рассекают брю­шину над шейкой, пу­зырным протоком и d. choledochus и затем тупым путем (длин­ным пинцетом и зондом) стараются обнажить пузырный проток и найти место соединения его с желчным. Как только это до­стигнуто, приступают к иссечению пузыря. Последнее делается двумя путями, т. е. иссечение начинают или от дна пузыря, или от шейки, после предварительной перевязки и рассечения пузырного протока.

Удаление пузыря (эктомия) считается в настоящее время опера­цией выбора (operation de choix) при холелитиазе, ибо главным местом образования камней и местом наиболее длительного и по­стоянного пребывания инфекции является желчный пузырь (Шееле —1922, Гунтермюллер, Гундерманн и др.).

Рис. 132. Разделение сращений между пузырем. Раз­деляется последовательно после перевязки их двой­ными лигатурами.