Опухоли протоков

Следующей причиной, тоже очень редкой, но вызывающей закупорку внепеченочных протоков, являются доброкачественные опухоли их. И здесь d. choledochus, по частоте встречающихся в нем опухолей, занимает первое место. До сих пор при опера­циях в желчном протоке встречали и удаляли: слизистые полипы, аденомы, аденофибромы, папилломатозные опухоли, липомы и

первично развившиеся в стенке его эхинококки. ¹(Встречались также закупорки протока глистами (аскаридами).) Все эти добро­качественные опухоли представляются серьезными и дают повод к операции особенно тогда, когда начинают вызывать препятствие для оттока желчи.

Злокачественные опухоли желчных путей

Рак протоков

Гораздо серьезнее и сравнительно чаще встречается первичный рак желчных протоков. Однако, он, по имеющимся статистикам, реже первичного рака желчного пузыря (около l¹/₂%). ²(По Gothlin'у и Fоrselius'y на 420 случаев раковых вскрытий б слу­чаев раков гепато-холедоха.)

Наиболее характерным симптомом рака гепатохоледоха является желтуха, появляющаяся без приступа колик. Кожа больных обычно темно-бронзовой, окраски и стул глинистый, в котором нельзя открыть следов желчи, но в очень редких случаях стул остается окрашенным, что наблюдалось при распадающихся опухолях или при опухолях не вполне обтурирующих папиллу. Иногда, до по­явления желтухи, наблюдались отсутствие аппетита и диспептические явления. Так как болезнь тянется недолго, то сколько-нибудь выраженных кахектических явлений не бывает. Температура и. субфебрильное состояние могут быть и не быть, в зависимости от качества и силы инфекции (холангита). Боли в области желудка, груди, где-то в глубине, чувство полноты в области печени и т. п. наблюдаются нередко, но приступов колик „обычно" не бывает.

Симптом Курвуазье (водянка, более значительное увеличе­ние желчного пузыря) наблюдается при раках, расположенных ниже слияния протоков (confluens) и только сморщенные (на почве холелитиаза) желчные пузыри представляют иногда исключение из общего правила. Зато раки, сидящие на месте слияния или выше него, не дают вовсе водянки пузыря или сопровождаются незначи­тельным расширением его.

Таким образом, данные клинических наблюдений дают следую­щие диагностические симптомы: 1) за новообразование говорят: по­стоянная желтуха, афебрильная т-ра, отсутствие болей и увеличе­ние желчного пузыря; за камень: переменчивая желтуха, неравно­мерная, иногда фебрильная т-ра, боли, отсутствие увеличения пу­зыря. В общем, это верно, но пo Pallin'y (1921) в каждом 5-м случае при опухолях протока желтушная окраска кожи меняется, хотя и не столь сильно, как при камнях протока; нормальная т-ра встречается только в ²/з случаев и в каждом 3-м случае наблю­дается фебрильная или субфебрильная т-ра, особенно к концу за­болевания; почти в каждом 4-м случае бывают боли и, наконец, симптом Courvoisier наблюдается, как правило, только при опухолях ниже confluens и увеличении головки pancreatis. При хро­ническом панкреатите, где тоже бывает желтуха, эта последняя

довольно переменчива и это должно играть роль в диагнозе, ибо при раке желтуха обычно очень постоянна. Кроме того, симптом Курвуазье гораздо чаще при раке. Наконец, lymphadenitis раn-creatica со сдавлением холедоха может, по Arnsperger'y (1904), затруднить диагноз между хроническим панкреатитом и раком го­ловки pancreatis или холедоха.

Гипертрофический цирроз печени, особенно при значительном увеличении ее, может тоже затруднить диференциальный диагноз от рака протоков.

При диференциальном диагнозе надо иметь также в виду и катаральную желтуху. Диагноз последней ставится легко, боль­шей частью на основании возраста больного, малой интенсивности желтухи и т. п. Но в отдельных случаях можно встретиться у лю­дей среднего возраста с сильной желтухой, не ослабевающей в те­чение месяца, и дальнейшее выжидание является тогда проблема­тичным, ибо каждая дальнейшая неделя увеличивает опасность операции. В таких случаях приходится ставить иногда вопрос о пробной лапаротомии. Патолого-анатомически можно различать медуллярные, склонные к распаду раки, скиррозные формы и раки папилломатозныё. 1-й и 3-й виды обычно более или менее отгра­ниченные опухоли, 2-й носит диффузный характер, причем проток кажется, на ощупь очень плотным и стенки его представляются утолщенными иногда на протяжении нескольких сантиметров. Вообще все опухоли протоков кажутся во время операции очень плотными, как камень, так что иногда приходится прибегать к проколу их тонкой иглой, чтобы убедиться в том, что это не камень,

Опухоли помещаются в области папиллы, в холедохе, на месте слияния протоков и в d. hepaticus. Thole, на основании литера­турных данных, полагает, что по частоте поражения первичным раком протоков первое место занимает Фатерова папилла; затем идут: confluens, свободная часть холедоха, общий печеночный про­ток и, наконец, — пузырный. Pallin (1904) имел 28 случаев раков папиллы и холедоха, 9—раков у confluens и 15—d. hepatici. Я до 1918 г. 4 раза видел рак у папиллы, три раза у confluens и один раз в воротах печени. Рак папиллы начинается кнутри от отвер­стия ее, если же он растет кнаружи от отверстия, то это часто рак duodeni. Однако, это не всегда легко определить при более зашедших в своем росте опухолях и в некоторых случаях вопрос о месте происхождения опухоли (papilla aut duodenum?) не решается даже гистологическим исследованием.

Все закрытия просвета печеночно-желчного протока, от какой бы причины, они ни зависели, влекут за собой изменения в про­токах, желчном пузыре и самой печени, причем изменения эти выражены тем резче, чем дольше длится и чем полнее закупорка. Обыкновенно, выше препятствия наступает расширение не только вне-, но и внутрипеченочных протоков, которое при многонедель­ной или месячной закупорке достигает подчас колоссальных раз­меров».